УДК: 616.314-089.819.843+616.716.8-003.93]-616.379-008.64
ФАКТОРЫ РИСКА ПРИ ДЕНТАЛЬНОЙ
ИМПЛАНТАЦИИ И НАПРАВЛЕННОЙ
КОСТНОЙ РЕГЕНЕРАЦИИ У БОЛЬНЫХ
САХАРНЫМ ДИАБЕТОМ
Кудратов Ш.Ш.
Ташкентский
государственный
стоматологический
институт
Для больных сахарным диабетом характерны патоло-
гический остеопенический синдром, низкий регенераторный
потенциал костной ткани, связанный с нарушением
микроциркуляции (ангиопатия), атеросклероз, гипоксия ткани и
повышенный уровень перекисного окисления липидов, более
агрессивное состояние пародонтопатогенной микрофлоры
полости рта [1,3,4,8]. В связи с этим у больных сахарным
диабетом необходимо изучение факторов риска гнойно-
воспалительных
осложнений
и
оптимизация
условий
репаративной регенерации [2,5-7].
Цель исследования
Разработка тактики направленной костной регенерации при
дентальной имплантации с учетом факторов риска осложнений,
приводящих к потере дентального имплантата и наращенной
костной ткани.
Для достижения намеченной цели необходимо изучить
микрофлору и местный иммунитет полости рта, морфофунк-
циональные перестройки новой сформированной костной ткани
и оценить остеоинтеграцию дентального имплантата.
Обследованы 60 больных сахарным диабетом в возрасте от
20 до 65 лет с дефектами зубных рядов и атрофией альве-
олярного отростка разной степени, которым проводили опе-
рацию дентальной имплантация с костной пластикой в соче
тании с гиалуроновой кислотой (IMPLA, Германия) и богатой
тромбоцитами плазмой (БоТП).
Обследованные пациенты набраны из числа обратившихся
за медицинской помощью в поликлинику хирургической
стоматологии Ташкентского государственного стоматологи-
ческого института и в НИИ эндокринологии М3 РУз (табл. 1).
Работа выполнена на кафедре хирургической стоматологии и
дентальной имплантологии и на кафедре нормальной и
патологической физиологии, микробиологии, фармакологии
Ташкентского государственного стоматологического института в
2014-201 б гг.
Микробиологическое исследование включало выделение
микрофлоры из слюны, собранной при полоскании полости рта
стерильным физиологическим раствором. Выделенные бактерии
идентифицированы
с
помощью
техники
анаэробного
культивирования.
Материал
забирали
восьмикратного
операции, перед и после назначения лекарственных средств.
После операции материал забирали в ранние сроки, спустя 3, 7,
14 и 30 суток после дентальной имплантации.
Таблица 1 Распределение больных по возрасту и полу.абс. (%)
Пол
Возраст больных, лет
Всего
20-30
31-40
41-50
50 и старше
Мужчины
3(5)
7(11,6)
9(15)
14(23,3)
33 (55)
Женщины
2(3,3)
4(6,6)
8(13,3)
13(21,6)
27 (45)
Всего
5(8,3)
11 (18,3)
17(28,3)
27 (45)
60 (100)
Таблица 2 Показатели микрофлоры ротовой жидкости у
больных сахарным диабетом, lg (M±m) КОЕ/мл
Группа микробов
Количество микробов в 1 мл слюны
норма
при поступлении
после приема
лекарств
Общее количество анаэробов
7,6+0,27
4,85+0,15
5,15+0,16
Лактобактерии
5,80+0,21
2,20+0,13
4,30+0,17
Пентострентококки
5,60+0,24
4,60+0,21
4,85+0,11
Общее количество аэробов
6,10+0,25
7,30+0,31
5,60+0,17
Staph, aureus
0
3,15+0,14
0
Staph, epidermidis
3,0+0,13
4,0+0,16
2,0+0,1
Str. salivarius
4,30+0,21
5,15+0,11
3,45+0,15
Str mutans
2,15+0,10
4,10+0,15
2,15+0,12
Str mitis
2,60+0,15
3,85+0,11
2,85+0,13
Протеи
1,30+0,01
3,10+0,12
1,45+0,01
Зшерихии
1,20+0,01
2,30+0,11
0
Грибы
2,0+0,15
4,10+0,21
3,0+0,15
Для назначения эффективных препаратов направленного
действия (антибиотиков) необходимо иметь четкие данные о
наличии потенциально- агрессивной микробной флоры у
пациента и ее чувствительности к различным антибактери-
альным препаратам. До проведения микробиологических и
иммунологических исследований ротовой жидкости у больных
сахарным диабетом, которым рекомендована дентальная
имплантация, оценивали эффективность использования ряда
препаратов, таких как метролин, метрогил, лоробен, сиспресс
500 для предоперационной подготовки больных в условиях in
vitro! Количественные параметры микробов в полости рта у
больных сахарным диабетом после проведения предопера-
ционной подготовки с использованием предложенных лекар-
ственных препаратов представлены в таблице 2.
31
STOMATOLOGIYA
Из таблицы видно, что все изученные группы микробов
имеют позитивный количественный сдвиг, фактически близкий к
норме, и только количество грибов рода Кандида несколько
выше, те. по-видимому, использованные препараты не обладают
антифунгицидным действием.
Следующую группу больные сахарным диабетом, которым
проведена дентальная имплантация. Микробиологические
исследования у этих больных после хирургического
вмешательства проведены в динамике: на 3-7-14-30-й дни, а
также в отдаленные сроки наблюдения - через З-б месяцев.
Результаты микробиологических исследований проведен-
ных в ранние сроки наблюдения представлены в таблице 3.
Из таблицы видно, что на 3-и сутки после хирургического
вмешательства микробная картина была несколько хуже, чем до
операции. При этом количество анаэробной флоры несколько
уменьшилось, а факультативной несколько возросла. При этом
особо настораживает появление в полости рта штаммов
патогенного стафилококка (Staph, aureus), который при
поступлении
пациентов
присутствует
в
значительном
количестве. После приёма лекарств до операции он элими-
нируется.
Str. mutans, количество грибов при поступлении превышали
норму в 2 раза. После приёма лекарств показатели
нормализовались. На 3-й день после операции количество
Staph, aureus снова возросло. К 1-й неделе после операции его
показатели нормализуется. Ко 2-й неделе количество Staph,
aureus возрастает. Это объясняется тем, что после операции
медикаментозное лечение завершается по истечении 1-й недели
после имплантации. Такая же тенденция наблюдается у Str.
mutans. Показатель Str. salivarius ко 2-й неделе увеличивается
незначительно и к 1-му месяцу нормализуется.
При оценке морфофункциональной перестройки костной
ткани после направленной костной регенерации с применения
гиалуроновой кислоты нами проводилось динамическое
наблюдение заживления раны, а также изучение структуры
костной ткани до и после дентальной имплантации.
Плотность костной ткани оценивали с помощью единиц
шкалы Haunsfield (HU) по результатам ЗО-мультиспиральной
компьютерной рентгеновской томографии Sirona-Galileos
(Германия), VOLUX-Triana (Южная Корея), MORITA (Япония),
Philips (Германия), радиовизиографии (аппарат AnyRay- ANR2-
0210, сенсорный датчик Ez Sensor-CRI, 5D-09-0020, Vatech E-
WOOTehnology, Южная Корея). Программа позволяет
установить соответствие значений серого цвета на томограмме
значениям серого цвета на мониторе, что помогает объективно
оценить структуру и плотность костной ткани.
Полученные среднестатистические показатели плотности
кости в единицах HU до и после операции сравнивали сданными
классификации Misch типов кости. 1150 единиц шкалы Haunsfield
и более по классификации Misch соответствовали типу кости D1
(плотное
гомогенное
компактное
костное
вещество,
малогубчатой ткани), 840-1150 единиц HU - типу кости D2
(плотное
гомогенное
компактное
костное
вещество,
грубозернистая губчатая ткань, с хорошо выраженным
трабекулярным строением), 330-840 единиц HU - типу кости D3
(тонкий слой кортикальной кости, мелкоячеистое губчатое
вещество с хорошо выраженным трабекулярным строением),
145-330 единиц HU - типу кости D4 (очень тонкий слой
кортикальной кости, рыхлое губчатое вещество).
Полученные данные позволяют определить тип морфо-
функциональной перестройки в период проведения дентальной
имплантации с костной пластикой и функционирования
дентальных имплантатов у больных сахарным диабетом.
Таблица 3 Характеристика микрофлоры полости рта у больных
сахарным диабетом в ранние сроки после дентальной
имплантации и костной пластики, lg (M±m) КОЕ/мл
Группа микробов
Количество микробов в 1мл слюны
перед
операцией
После имплантации
3-й день
1 нед.
2 нед.
1 мес.
Общее количество
анаэробов
5,15+016
4,30+0,15 6,15+0,18
6,0+0,15
6,10+0,21
Лактобактерии
3,30+0,17
3,0+0,14 5,11+0,15
5,0+0,17
4,60+0,16
Пептострептококки
2,85+0,11
0
2,10+0,2
0
1,0+0,01
Общее количество
5,60+0,18
6,10+
5,30+0,19
7,10+0,21 6,30+0,23
аэробов
0,18
Staph, aureus
0
2,10+0,11
0
2,10+0,1
0
Staph, epidermiclis
2,0+0,10
3,0+0,13 1,30+0,01
3,0+0,13 2,60+0,11
Str. salivarius
3,45+0,15
4,10+0,15 4,0+0,21
5,0+0,21 4,15+0,17
Str. mutans
2,15+0,12 2,0+0,11
3,0+0,15
5,0+0,8 4,0+0,15
Str. mills
2,85+0,13
2,10+0,10
0
0
3,0+0,12
Протеи
1,45+0,01
0
0
0
0
Зшерихии
1,0+0,01
0
0
1,60+0,1
0
Грибы
3,0+0,15
2,30+0,11
0
0
1,30+0,1
В результатах исследований определено пропорциональное
изменение плотности костной ткани в зависимости от давности
имплантации и функциональной нагрузки на имплантат.
Исследования показывают, что уже через год после дентальной
имплантации с направленной костной регенерацией прирост
костной ткани составляет до 95% (рисунок).
Для определения первичной стабильности имплантатов и
анализа отдалённых результатов остеоинтеграции вну-
трикостных дентальных имплантатов использовался прибор
Osstell ISQ производства фирмы Integration Diagnostics (Швеция),
настроенный на частотно-резонансный анализ RFA (Resonance
Freguency Analysis), определяющий коэффициент стабильности
имплантата.
Всем пациентам измерение ISQ (Implant stability Quotient)/
КСИ (коэффициента стабильности имплантата) проводили во
время операции, перед закрытием раны и в сроки через 1,2,
4,6,9,12 и 24 месяца.
Костный компонент интеграции обусловлен образованием
участков непосредственного контакта минерализованных
костных структур с поверхностью имплантата. Интеграция
имплантатов с костными структурами более выражена, чем в
предыдущих сроках во всех сравнительных группах.
Оптимальный показатель ISQ/КСИ для безопасной функ-
циональной нагрузки является выше 70 единиц. При оценке
остеоинтеграции точность измерений стабильности имплан-
татов, показания прибора Osstell (Швеция) при достаточно
жестком креплении деталей была установлена повторяемость с
высокой точностью. Объективный метод исследования
первичной стабильности и отдалённой остеоинтеграции
дентальных внутрикостных винтовых имплантатов позволяет
оценить первичную стабилизацию имплантатов.
Таким образом, у больных сахарным диабетом дентальная
имплантация с наращиванием костной ткани позволяет
предупредить осложнения, связанные с неверной оценкой
состояния костной ткани, микрофлоры и местного иммунитета
полости рта перед имплантацией, а также определить
морфофункциональные перестройки костной ткани и ста-
бильность имплантата в динамике, необоснованность ранней
нагрузки имплантата.
32
ХИРУРГИЧЕСКАЯ СТОМАТОЛОГИЯ
Рисунок. Клинические примеры и конструкции имплантатов для разных типов костной ткани.
Анализ полученных результатов показал, что нами разра-
ботана тактика направленной костной регенерации при ден-
тальной имплантации у больных сахарным диабетом.
Перед дентальной имплантацией появилась возможность
объективно оценить костные структуры, что позволит выбрать
адекватный метод дентальной имплантации и остеопластики.
Применение гиалуроновой кислоты активирует ингибиторы
металлопротеиназ
и,
таким
образом,
эффективно
противодействует разрушению тканей. Подобный эффект
достигается путём замедления цитокинов, которые вызывают
воспаления (напримерТЫГ-о).
Микробиологические исследования флоры полости рта и
местного иммунитета позволяют прогнозировать возможные
воспалительные осложнения в послеоперационном периоде по
видовому
составу
микроорганизмов
и
проводить
своевременную медикаментозную терапию.
Применение противомикробных препаратов способствуют
снижению
концентрации
пародонтопатогенных
ми-
кроорганизмов в области операционной раны и уменьшает
количество воспалительных осложнений после дентальной
имплантации с костной пластикой.
Исследование в динамике морфофункциональной пере-
стройки костной ткани, а также изучение в динамике коэф-
фициента стабильности имплантата (ISQ/КСИ) и отдалённой
остеоинтеграции позволяют правильно определить опти-
мальный срок протезирования с последующим уменьшением
сроков стоматологической реабилитации больных сахарным
диабетом.
Литература
1.
Адонина О.В. Клшко-рентгенологическая оценка результатов операций внутрикостной
имплантации с поднятием дна верхнечелюстных пазух: Автореф. дис.... канд. мед. наук. -
М., 2004. - С. 14.
2.
Воробьев А.А.,ШемонаевВ.И., Михальченко Д.В., Величко А.С Современные методы оценки
остеоинтеерации дентальных внутрикостных имплантатов (литературный обзор). - М.,
2006.
3.
Гунько М.В. Особенности диагностики и комплексной терапии при использовании
метода дентальной имплантации у больных системным остеопорозом: Дис.... канд. мед.
наук. - М., 2009. - С 130.
4.
Albrektsson
Т. On long-term maintenance of the osseointegrated response // J. Aust. Prosthodont. -
2003. - Suppl. 7.-P. 15-24.
5.
Albrektsson 1, Johansson C, Lundgren A.K. et al. Experimental studies on oxidized implants. A
histomorphometrical and biomechanical analysis // Appt Osseointegration. Res.-2000.-NM.-P. 21-24.
6.
DaviesJ.E. The cellular cascades of wound healing // Bone engineering. - Toronto: em squared Inc,
2000. -P.81-93.
7.
Gruber B., Varga E, Fischer M.B. et al. Platelets stimulate proliferation of bone cells: involvement of
platelet-derived growth factor, microparticles and membranes//Clin. Oral Impl. Res. -2002. - Vol. 13. -
P 529-535.
8.
Hosseini M.M. On the relationship between osteoconduction and surface texture during peri-implant
osteogenesis. - Toronto, 2011.
Резюме
У
больных сахарным диабетом имеет место низкий регенераторный
потенциал костной ткани, связанный с нарушением микроциркуляции
(ангиопатия), атеросклероза, гипоксия ткани и повышенный уровень
перекисного окисления липидов, более агрессивное состояние
пародонтопатогенной микрофлоры, в связи чем необходимо предот-
вращение гнойно-воспалительных осложнений и оптимизация условий
репаративной регенерации. При наращивании костной ткани и дентальной
имплантации у больных сахарным диабетом способность к
дифференцированию остеогенных клеток зависит также от сохранности
или восстановления кровеносных сосудов. В состоянии плохого
кровообращения в постоперационном поле наступает кислородная
недостаточность, что вместо процесса минерализации кости стиму-
лирует пролиферацию фиброзной и хрящеподобной тканей.
Summare
Given that diabetic patients have low regenerative potential of bone tissue,
which is associated with infringement of microcirculation (angiopathy),
atherosclerosis, tissue hypoxia, and increased levels of lipid peroxidation .That
leads to the urgency of this problem which lies in the optimization of reparative
regeneration conditions, providing cellular material and macromolecules in dental
implantation. It is particularly important in case of simultaneous recovery of jaw
bone tissue. The ability of diabetic patients, in the surgery with bone augmentation
and dental implantation, to differentiate osteogenic cells also depend on the
preservation or restoration of blood vessels. In the case of poor circulation in the
postsurgical field occurs oxygen deficiency, which in turn stimulates the proliferation
of fibrous and chondroid tissue instead of bone mineralization process.
33
