STOMATOLOGIYA
80
STOMATOLOGIYA
●
№4 (77)
●
2019
Key words:
oral mucosa, pathological processes,
immuno-microbiological aspects, prevention.
http://dx.doi.org/10.26739/2091-5845-2019-4-21
УДК: 616.314-089.819:615.27]-089.819.843
ПРИМЕНЕНИЕ ГИАЛУРОНОВОЙ
КИСЛОТЫ ДЛЯ ОПТИМИЗАЦИИ
РЕПАРАТИВНОЙ
РЕГЕНЕРАЦИИ В ЛУНКЕ
УДАЛЕННОГО ЗУБА ПРИ
ПОДГОТОВКЕ К ДЕНТАЛЬНОЙ
ИМПЛАНТАЦИИ
Кудратов Ш.Ш., Мухаммаджонова Д.Ё.
Ташкентский государственный стоматологический институт
Резюме. В клинических ситуациях, когда планирует
-
ся отсроченная установка дентальных имплантатов по
-
сле удаления зуба, для обеспечения оптимизации и по
-
ложительной прогнозируемости результатов операций
необходимо подготовить лунки удаленного зуба к ден
-
тальной имплантации. Для достижения полноценного
ремоделирования костной ткани в оптимальных сроках
и успешной остеоинтеграции дентального имплантата
более целесообразным считается использование осте
-
опластических материалов. Одним из перспективных
достижений в медицине в целом и в стоматологии, в
частности, стало применение гиалуроновой кислоты
для создания оптимальных условий для регенератив
-
ных процессов в ране. Авторы провели сравнительный
анализ некоторых подходов к подготовке лунки удален
-
ного зуба костной ткани при отстроченной дентальной
имплантации.
Ключевые слова:
остеоинтеграция, остеопластиче
-
ские материалы, богатыми тромбоцитами плазма, галу
-
роновая кислота.
The use of hyaluronic acid to optimize reparative
regeneration in the well of a removed tooth in
preparation for dental implantation
Kudratov Sh.Sh., Muhammadjonova D.Ye.
Tashkent State Dental Institute
Summary
In clinical situations where you plan to install the delayed
dental implants after tooth extraction, to ensure optimization
and positive results of operations predictability, you must
prepare the hole of removed tooth to dental implantation.
To achieve the full remodeling of the bone tissue in optimal
timing and successful osteointegration dental implant, it
is considered more appropriate to use osteoplasticheskih
materials. One of the promising achievements in medicine
in General, and particularly in dentistry, was the use
of hyaluronic acid to create optimal conditions for the
regenerative processes in the wound. In this review, article
the comparative analysis of some of the approaches of
preparing wells of a remote tooth the bone with dental
implant otstrochennoj.
Key words:
osteointegration, osteoplastic materials,
platelet rich plasma, hyaluronic acid.
Rezumesi
Klinik vaziyatlarda, kechiktirilgan dental implantlarini
tish ekstraktsiyasidan keyin o’rnatish rejalashtirilganda,
operatsiya natijasini optimallashtirish va ijobiy prognoz
qilishni ta’minlash uchun tish katagini tish implantatsiyasiga
tayyorlash kerak. Optimal muddatlarda suyak to’qimasining
to’liq remodellanishi va dental implantatning muvaffaqiyatli
osteointegratsiyasi uchun osteoplastik materiallarni
qo’llash yanada maqsadga muvofiq hisoblanadi. Umuman
tibbiyotda va ayniqsa, stomatologiyada yarani qayta
tiklanish jarayonlari uchun optimal sharoit yaratish
maqsadida gialuron kislotasidan foydalanish eng istiqbolli
yutuqlardan biridir. Ushbu maqolada, tish olingandan so’ng
tish katagini kechiktirilgan implantatsiyaga tayyorlashga
ba’zi yondoshuvlarning qiyosiy tahlillari o’tkazildi.
Kalit so’zlar:
osteointegratsiya, osteoplastik materiallar,
trombotsitlarga boy plazma, gialuron kislotasi.
Дентальная имплантация является одной из приори
-
тетных задач современной стоматологии. Применение
имплантатов в качестве искусственных дентальных
опор, позволяет решать многочисленные проблемы
протезирования больных с частичным и полным от
-
сутствием зубов, тем самым повышая качество жизни
пациентов. [11] Приняты хирургические алгоритмы
и устоявшиеся традиционные методы установки ден
-
тальных имплантатов. Так, наиболее надёжным и пред
-
сказуемым считается классический протокол двухэтап
-
ной имплантации, разработанный основоположником
современной имплантологии шведским ученым P.I.
Branemark. При изучении микроциркуляции в костной
ткани с применением камеры с титановым корпусом он
сделал открытие: титановая конструкция при введении
в отверстие в большеберцовой кости через некоторое
время превосходно закрепилась. Титановые детали в
итоге полностью срослись с костной тканью. Этот фе
-
номен был обозначен термином «остеоинтеграция»,
который с тех пор стал базовым в имплантологии. В
течение последующих четырнадцати лет P.I. Branemark
ОБЗОРНЫЕ СТАТЬИ
81
STOMATOLOGIYA
●
№4 (77)
●
2019
разработал и внедрил в клиническую практику денталь
-
ные имплантаты из титана, а в последующем опублико
-
вал ряд исследовательских работ, посвященных исполь
-
зованию титановых имплантатов в стоматологической
практике [7].
Согласно рекомендациям авторов анализируемых
публикаций, устанавливать имплантаты необходимо с
максимальным контактом с костными стенками лунки.
Устанавливать имплантаты необходимо в лунки зубов,
не имеющих острого или хронического воспалитель
-
ного процесса, и с осторожностью применять данный
метод при заболеваниях пародонта, а также всегда надо
учитывать состояние лунки после экстракции зубов.
Точная оценка состояние лунки зуба для дентальной
имплантации может быть сделана только сразу после
удаления зуба, поскольку повреждения костной струк
-
туры и мягких тканей происходит во время операции.
Nicholas Caplanis (2009) разработал классификацию
костного дефекта после удаления зуба для проведения
измерений топографии и размеров дефекта, что по
-
зволяет провести качественную клиническую оценку
лунки зуба сразу после удаления и определиться с ре
-
комендациями в плане хирургического восстановления
дефекта кости или зубного ряда. Данная классификация
позволяет клиницисту составить самый оптимальный
вариант лечения в каждом конкретном случае. В клас
-
сификации имеется описание состояния твердых и мяг
-
ких тканей непосредственно после удаления, до того,
как начинается процесс заживления лунки. Это помога
-
ет определить основные принципы хирургического ле
-
чения с целью достижения надежной остеоинтеграции
имплантата и обеспечения хорошего эстетического ре
-
зультата. В классификации различаются 4 типа дефек
-
тов лунки после удаления зуба.
Первый
тип. Костный дефект характеризуется как
чистая лунка удаленного однокорневого зуба с неповре
-
жденными стенками, с толстым периодонтом у сомати
-
чески здорового пациента. При первом типе имеются
неповрежденными четыре костные стенки, в том чис
-
ле вестибулярная и оральная кортикальные пластинки
толщиной более 1 мм.
Второй
тип. Ко второму типу относится любая лунка
удаленного корня с незначительным разрушением греб
-
ня альвеолярного отростка и потерей костной ткани не
более 2 мм. Как правило, наблюдается тонкий перио
-
донт, толщина щечной кортикальной пластинки менее 1
мм. Возможно разрушение только одной костной стен
-
ки лунки. При втором типе могут быть дефекты вести
-
булярной кортикальной пластинки, которые не ставят
под угрозу целостность гребня альвеолярного отростка
больше 3 мм, но не более 5 мм.
Третий
тип. При этом типе определяется умеренный
компромисс всех окружающих тканей у соматически
здорового пациента. При этом типе отмечается верти
-
кальная или горизонтальная атрофия как костной, так
и мягких тканей от 3 до 5 мм; разрушение одной или
двух костных стенок лунки; присутствие тонкого или
толстого периодонта.
Четвертый
тип. Дефект встречается у пациентов с
заболеванием тканей пародонта, ведущим к значитель
-
ному уменьшению объема альвеолярного отростка с
разрушением вестибулярной или оральной костных
стенок. Другим примером такого дефекта может быть
лунка удаленного многокорневого зуба, где потеря
костной ткани в межперегородочной зоне составляет
более 5 мм [8].
В настоящее время в дентальной имплантологии
традиционно используется отсроченная двухэтапная
методика имплантации, основным недостатком которой
являются длительные сроки лечения на время заживле
-
ния и период остеоинтеграции имплантата. В некото
-
рых случаях это неприемлемо для пациентов, особенно
когда речь идет о восстановлении зубов с костной пла
-
стикой в эстетически значимой зоне.
Непосредственная дентальная имплантация являет
-
ся методом, позволяющим значительно сократить сро
-
ки лечения и повысить функциональные и эстетические
результаты, что позволяет предотвратить атрофию кост
-
ной ткани альвеолярного отростка, а также сократить
объем хирургических и ортопедических вмешательств.
Важно учитывать некоторые нюансы, что может быть
противопоказанием к одномоментной дентальной им
-
плантации.
Из огромного количества существующих в насто
-
ящее время различных типов и систем имплантатов
только немногие были разработаны специально для не
-
посредственной имплантации. Но при непосредствен
-
ной дентальной имплантации существует проблема
правильного позиционирования имплантата в связи с
несовпадением формы и размера лунки размерам им
-
плантата, возможность возникновения костного де
-
фекта лунки. Так как при непосредственной установке
имплантат не полностью окружен костной тканью, это
может привести к отсутствию остеоинтеграции и его
потере. Возможна также преждевременная пришееч
-
ная резорбция, что ухудшает эстетический результат
лечения. Поэтому необходимо объединить имеющиеся
исследования, знания, наработки в области дентальной
имплантации, чтобы создать оптимальный алгоритм
действий при немедленной дентальной имплантации в
различных клинических ситуациях [3].
Успешная остеоинтеграция имплантатов и ремоде
-
лирование трансплантатов в тканевую среду реципиен
-
та является основным требованием восстановительной
медицины [9]. Это зависит от полноценного восстанов
-
ления костной ткани в лунке удалённого зуба.
В настоящее вопрос об остеоинтеграции дентальных
внутрикостных имплантатов в области ремоделирован
-
ной костной ткани у больных представляет наибольший
научный и практический интерес и при этом использо
-
вания остеопластических материалов весьма интерес
-
на и актуальна. Одним из приоритетных направлений
современной стоматологии являются использование и
STOMATOLOGIYA
82
STOMATOLOGIYA
●
№4 (77)
●
2019
разработка материалов, способных стимулировать реге
-
нерацию кости и мягких тканей [6].
Для повышения эффективности ремоделирования
отдельных биоматериалов или их комбинаций ряд ав
-
торов считают необходимым подготовку кости. Они
отметили более совершенный остеогенез при введе
-
нии биоматериала непосредственно внутрь кости, то
есть в губчатую кость, или укладывали пластический
материал на омываемый кровью участок челюсти. Дру
-
гие исследователи получали лучшие результаты при
смешивании биоматериала с кровью из раны [4]. В
последним прорывом в стоматологии стало внедрение
обогащенной тромбоцитами и фибрином аутоплазмы.
Во многих областях реконструктивной хирургии хоро
-
шо зарекомендовали себя различные аутоткани, к числу
которых относится и аутогенная обогащенная тромбо
-
цитами плазма. Их роль в регенерации была доказана
в ходе многочисленных исследований на животных и
человеке [1].
В 1998 году R.E. Marx и соавт. разработали методику
получения богатой тромбоцитами плазмы посредством
центрифугирования крови пациента и применили ее
в клинике (Фабьев А., 2003). В основе метода лежит
применение факторов роста (тромбоцитарный фак
-
тор роста, PDGF), которые можно получить в высокой
концентрации (приблизительно на два порядка выше,
чем в периферической крови) при центрифугировании
крови в определённых условиях. Факторы роста дей
-
ствуют локально и не существуют в крови в свободной
форме. При высвобождении в области раневого дефек
-
та они обеспечивают мобилизацию необходимых для
заживления клеток, соединяясь со специфическими
рецепторами. Факторами роста регулируются рост и
функционирование клеток. Эффект основан на высоком
содержании факторов роста и их мощном стимулиру
-
ющем воздействии на процессы регенерации, ускоряя
образование и созревание костной ткани, заполняющей
дефект. Факторами роста созревание кости ускоряется
в 2-4 раза [5].
В последние несколько лет наблюдается значитель
-
ный подъем – расширились возможности хирургиче
-
ских операций. Однако для обеспечения оптимизации
и прогнозируемости результатов операций необходимо
овладеть элементами рубцевания. Эти обстоятельства
легли в основу интенсивных исследований процессов
рубцевания на молекулярном уровне [2]. Также ослож
-
нения, вызванные замедленной регенерацией тканей в
зоне хирургического вмешательства, частые случаи ин
-
фицирования, продолжительное время излечения для
последующего этапа протезирования, обусловливают
поиск новых методов и материалов, обеспечивающих
благоприятные условия для замещения дефекта кост
-
ных и мягких тканей.
Одним из перспективных достижений в медицине
в целом, и в стоматологии, в частности, стало исполь
-
зование гиалуроновой кислоты (ГК) для создания оп
-
тимального условия для регенеративных процессов в
ране. Это относительно новая биотехнология – одно из
направлений клеточной и тканевой инженерии, кото
-
рые в настоящее время привлекают все большее внима
-
ние медицинской общественности [17].
Гиалуроновую кислоту на протяжении многих лет
успешно применяли и получали хорошие результаты в
разных отраслях медицины, и в частности в оральной
хирургии и в пародонтологии.
ГК среди биологически активных веществ природ
-
ного происхождения занимает особое место. Свойства,
которые выделяют гиалуроновую кислоту среди других
макромолекул, базируются на ее химической структуре.
Как полианион она обладает большой водоудерживаю
-
щей способностью – одна молекула гиалуроновой кис
-
лоты связывает 200-300 молекул воды. Вместе с други
-
ми протеогликанами ГК входит в состав межклеточного
матрикса. Благодаря своим физико-химическим свой
-
ствам, таким как высокая вязкость (специфическая спо
-
собность связывать воду, белки и образовывать проте
-
огликановые агрегаты) ГК способствует проявлению
многочисленных функций соединительной ткани [16].
ГК является природным полисахаридом, входящим
в группу гликозамингликанов (GSG). Молекула состоит
из повторяющихся звеньев дисахарида D-глюкуроно
-
вой кислоты и N-ацетилглюкозамина.
Производить ГК способно большинство клеток на
-
шего тела, особенно клетки соединительных тканей. ГК
образуется на клеточной мембране и передаётся напря
-
мую в межклеточное пространство (матрицу). Почти во
всех видах тканей гиалуроновая кислота является важ
-
ным компонентом внеклеточной матрицы. Функцией
гиалуроновой кислоты во внеклеточном пространстве
является связывание воды и тем самым, обеспечение
важных процессов обмена веществ и стабильной струк
-
туры ткани. Гиалуроновая кислота активирует инги
-
биторы или замедлители металлопротиеназ и таким
образом эффективно противодействует разрушению
тканей. Подобный эффект достигается путём замедле
-
ния цитокинов, которые вызывают воспаления (напри
-
мерTNF-
α
) [15].
В литературе отсутствуют какие-либо свидетельства
о том, что её использование может привести к негатив
-
ному ответу иммунный системы организма [10].
По данным L. Wolinsky, применение ГК в имплан
-
тологии для оптимизации заживления раны благо
-
даря бактериостатическому действию (в частности
Actinobacillus actionomyecetem comitans, Prevotella
intermedia, золотистый стафилококк) и противовоспа
-
лительным свойствам замедляет выработку цитокинов,
вызывающих воспаление, например TNF-
α
, и сокраща
-
ет время образование новой костной ткани благодаря
формирования остеобластов и миграции остеогенных
клеток [14]. Матрица, образовывающая ГК, предотвра
-
щает откладывание коллагенов и уменьшает образо
-
вание рубцов [12]. В исследованиях A. Ballini и соавт.
[13] было показано, что смешивание ГК с остеопласти
-
ческими материалами при наращивании костной тка
-
ОБЗОРНЫЕ СТАТЬИ
83
STOMATOLOGIYA
●
№4 (77)
●
2019
ни оптимизирует процесс распределения аугментата
и стабильность объема, а также создаёт оптимальные
условия для протекания процессу образования новой
костной ткани. Значительно улучшает индекса кровото
-
чивости (Sulcus Bleeding Index – SBI) (рисунок).
Таким образом, полученные данные свидетельству
-
ют о противовоспалительном эффекте применения ГК
и отсутствии выраженного токсического действия пре
-
паратов на нейтрофилы. Защита и ускорение процесса
заживления ран после хирургического лечения (коагу
-
лят стабилизируется благодаря гидрофильным свой
-
ствам гиалуроновой кислоты, так что регенерация тка
-
ней протекает в ускоренном темпе и без осложнений),
смешивание остеопластического материала (гранулята)
для наращивания костной ткани и ГК оптимизирует
процесс в плане распределения аугментата и ускоряет
процесс образования новой костной ткани. ГК обеспе
-
чивает защиту и профилактику послеоперационных ос
-
ложнений благодаря антисептическому и бактериоста
-
тическому воздействию в области операции.
За счет этого ткани, в которые вводится гиалуро
-
новая кислота, насыщаются водой, увлажняются,
повышается их упругость и устойчивость к внеш
-
ним воздействиям. Улучшается микроциркуляция в
деснах, усиливается обмен веществ в тканях паро
-
донта, быстрее выводятся продукты распада бакте
-
рий и токсины, за счет чего ликвидируется воспале
-
ния. Десна приобретает здоровый цвет, снимается
боль и кровоточивость. Кроме того, гиалуроновая
кислота повышает местный иммунитет в полости
рта за счет усиления противобактериальной функции
клеток и усиливает регенерацию, т.е. заживления тка
-
ней, стабилизирует межклеточное пространство, пре
-
дохраняя ткани пародонта от проникновения новых
вирусов, бактерий. Все это создает оптимальные ус
-
ловия для формирования полноценной костной тка
-
ни в краткие сроки после удаления зуба и успешной
остеоинтеграции дентальных имплантатов.
Литература
1. Абдуллаев Ш.Ю., Мирзаев М.П. Совершенство
-
вание методов устранения перфорации гаймо
-
ровой пазухи: Магистер. дис. – Ташкент, 2015.
– С. 59.
Рис. Биологические процессы при заживлении раны с применением гиалуроновой кислоты:
1-я фаза – управление воспалительной реакцией – когда повышенная клеточная инфильтрация, возрастание количества цитокинов
гиалуроновая кислота замедляет выработки цитокинов.
2-я фаза – пролиферация, миграция клеток, неоангиогенез, стимуляция митоза и отслоения клеток. За счёт увеличения
синтеза гиалуроновой кислоты или обогащения гиалуроновой кислотой гидролизованная матрица усиливает миграцию клеток,
низкомолекулярная гиалуроновая кислота способствует образованию новых сосудов.
3-я фаза – функции кератиноцитов – обогащение матрицы гиалуроновой кислотой обеспечивает пролиферацию базальных
кератиноцитов.
4-я фаза – обогащенная гиалуроновой кислотой матрица уменьшает отложение коллагена и сокращает образование рубцов [18].
STOMATOLOGIYA
84
STOMATOLOGIYA
●
№4 (77)
●
2019
2. Адда Ф. Способствование рубцеванию в пароим
-
плантологии // Стоматология. – 2003. – №6. – С.
4-26.
3. Боровский Е.В., Копейкин В.Н., Колесов A.A., Шар
-
городский А.Г. Комплексная оценка состояния ор
-
ганов полости рта. – М.: Медицина, 1987. – С. 62-
64.
4. Вортингтон Ф., Ланг Б., Лавеле В. Остеоинте
-
грация в стоматологии. – Берлин: Квинтэссенция,
1994. – С. 15-38.
5. Кудрявцева Т.В., Нейзберг Д.М., Тачалов В.В.Опыт
применения аутокрови при реконструктивных опе
-
рациях // Пародонтология. – 2005. – №1. – С. 18-20.
6. Кулаков А.А., Архипов А.В. Особенности денталь
-
ной имплантации при низкой плотности кости //
Стоматология. – 2012. – №5. – С. 31-36.
7. Куцевляк В.И., Гречко Н.Б., Алтунина С.В., Ста
-
рикова С.Л. Дентальная имплантология. Вводный
курс: Учеб. пособие. – Харьков: ХГМУ, 2005. – 183
с.
8. Морозов М.Б. Реабилитация больных после слож
-
ного удаления зубов: Автореф. дис. … канд. мед.
наук. – М., 2011. – 23 с.
9. Николенко В.Н.,Медведев Ю.А. Применение кле
-
точных технологий в челюстно-лицевой хирургии //
Стоматология. – 2013. – №4. – С. 82-84.
10. Радаева И.Ф., Костина Г.А., Змиевский A.B. Гиа
-
луроновая кислота: биологическая роль, строение,
синтез, выделение, очистка и применение (обзор) //
Прикл. биохим. микробиол. – 1997. – Т. 33, №2. – С.
133-137.
11. Федяев И.М., Никольский В.Ю. Направленная тка
-
невая регенерация кости при ранней дентальной
имплантации // Рос. вестн. дентальной имплан
-
тол. – 2005. – №3/4 (11/12). – С. 58-63.
12. Anderson I. The Properties of hyaluronan and its role
in wound healing // Prof. Nurse. – 2001. – Vol. 4, №17.
– P. 232-235.
13. Ballini A., Pilloni A. Low molecular weight hyaluronic
acid increases osteogenesis in vitro // J. Dent. Res. –
2015. – Vol. 71. – Abstract 471.
14. Horton M.R., Shapiro S., Вао C. et al. Induction
and regulation of macrophage metalloelastase by
hyaluronan fragments in mouse macrophages // J.
Immunol. – 2003. – Vol. 162. – P. 4171-4176.
15. Laurent T. Structure of hyaluronic acid // Chem. Mol.
Biol. Intercell. Matrix. – 1970. – Vol. 2. – P. 703-732.
16. Lee J.Y., Spicer A.P. Hyaluronan: a multifunctional,
megaDalton, stealth molecule // Curr. Opin. Cell Biol.
– 2000. – Vol. 12. – P. 581-586.
17. Marchini G., Marraffa M., Brunelli. C. et al. Ultrasound
biomicroscopy and intraocular-pressure-lowering
mechanisms of deep sclerectomy with reticulated
hyaluronic acid implant // J. Cataract. Refract. Surg. –
2001. – Vol. 27. – P. 507-517.
18. Wang Y., Hall S. et al. Osteoarthritis in theory and in
practice // Musculoskelet. Dis. – 2011. – №12. – P. 195.
http://dx.doi.org/10.26739/2091-5845-2019-4-22
УДК: 616.31:614.254.1
ОКАЗАНИЕ
СТОМАТОЛОГИЧЕСКОЙ
ПОМОЩИ В ПЕРИОД РЕФОРМ
ЗДРАВООХРАНЕНИЯ
Мукимов О.А., Исанова Д.Р.
Ташкентский государственный стоматологический институт
Реформирование системы здравоохранения и пере
-
ход к новым экономическим условиям не снизило, а
напротив, обострило проблему организации стомато
-
логической помощи во многих странах. Об этом свиде
-
тельствуют результаты социологических исследований
и рост стоматологической заболеваемости. Стомато
-
логические заболевания в структуре общей заболевае
-
мости составляют 20-25%, поэтому стоматологическая
помощь к наиболее массовым видам медицинской по
-
мощи [1, 2].
Рост стоматологической заболеваемости в пер
-
вую очередь является социальной проблемой. Для ее
успешного решения и предупреждения болезней необ
-
ходимы совместные усилия государства и медицинско
-
го сообщества. По нашим данным, с 2000-го по 2015
гг. структура региональной стоматологии существенно
изменилась. Сократилось количество стоматологиче
-
ских отделений и кабинетов в государственных меди
-
цинских организациях, что сопровождалось опережа
-
ющим ростом количества частных стоматологических
организаций. И, хотя производство стоматологических
услуг является одним из самых массовых и затратных в
современной медицине, именно стоматологические ор
-
ганизации всех форм собственности и их персонал, как
показало время, оказались наиболее мотивированны
-
ми к работе в условиях рынка и предпринимательства
структурами [3].
Развитие национальных программ здравоохранения
и медицинского страхования в различных странах свя
-
зано с политическими социально-экономическими ус
-
ловиями, сложившимися в этих странах. Программы
различаются по основным источникам финансирова
-
ния и формам собственности (государственные, обще
-
ственные, частные), условиям страхования, содержа
-
нию оказываемых в рамках данной программы услуг,
