109
ИННОВАЦИОННЫЕ МЕТОДЫ МЕСТНОГО ЛЕЧЕНИЯ
ЭКСПЕРИМЕНТАЛЬНЫХ ГНОЙНЫХ РАН В УСЛОВИЯХ РАННЕГО
ИЛИ ОТСРОЧЕННОГО ЗАКРЫТИЯ
Б.А. Бакиев, Э.Б. Орозобаева, А.Б. Бакиев, Д.Г. Именов
Кыргызская государственная медицинская академия им. И.К. Ахунбаева,
Бишкек
Одной из важнейших проблем,
которая
требует
своего
окончательного решения, остается
лечение
гнойно-воспалительных
заболеваний (ГВЗ) челюстно-лицевой
области и шеи. Поэтому изучение
количественного и качественного
изменения
микроорганизмов
в
содержимом гнойных полостей имеет
большое значение не только для
анализа
клинического
течения,
исхода антибактериальной терапии,
но
и
выбора
тактики
послеоперационного
лечения
[2,11,15,19,22,23].
Распространение
внутрибольничной инфекции (ВБИ)
напрямую связано с комплексом
факторов, таких как микроэкология
стационара,
циркулирующие
госпитальные
штаммы
микроорганизмов,
наличие
источников
инфекции
среди
пациентов и медицинского персонала
[1,3,7,12,17].
В
хирургических
отделениях, в том числе и челюстно-
лицевых, частота ВБИ достигает
20,8%
[6,18,20].
В
клинике
хирургической
стоматологии
и
челюстно-лицевой
хирургии
проблема ВБИ стоит особенно остро.
В связи с этим целесообразен поиск
путей уменьшения контаминации
ВБИ в послеоперационных ранах с
созданием условий абактериального
ведения и динамического контроля.
В
развитии
ГВЗ
большое
значение
имеет
не
только
качественный состав микрофлоры
гнойной раны (ГР), но и ее
количественное содержание. Таким
критическим
количественным
уровнем принято считать 10
5
-10
6
микроорганизмов в 1 г ткани.
Превышение критического уровня
бактериальной
обсемененности
предопределяет
бурное
развитие
инфекции в ране и вероятность ее
генерализации [8,14].
В последние годы благодаря
совершенствованию
операционной
техники,
появлению
новых
эффективных средств химической и
физической антисептики интерес к
проблеме раннего закрытия раны
первично-отсроченными
или
первичными
швами
значительно
возрос [9,10,13,14].
Цель работы
Экспериментальное обоснование
целесообразности и эффективности
комплексного лечения гнойных ран с
применением проточного диализа
бактерицидным
средством
(комплексон),
озонированным
раствором, аппликацией СУМС–1
(Сибирский
углеродминеральный
сорбент),
насыщенного
лидазой,
гентамицином, метронидазолом, в
110
сочетании с левомеколем, ранним
или отсроченным закрытием раны на
крючки и петли с динамическим
контролем
результатов
бактериологических исследований.
Материал и методы
Для реализации поставленных
задач
нами
разработано
бактерицидное
средство
для
лечения
ГР,
включающее
ионизированный раствор серебра и
диметилсульфоксид (в качестве
протектора и проводника для
катионов серебра), содержащее 20
мг/л ионизированного раствора
серебра и диметилсульфоксида в
соотношении 1:1, 1:2 или в
разведении в зависимости от
характера отделяемого раны [4].
Ионизированную серебряную воду
готовили
электролитическим
методом с использованием аналога
переносного аппарата ЛК-31 [16].
Разработано
оптимальное
решение
повышения
эффективности
закрытия
ран,
обеспечение
эластичного
замыкания
краев
раны
и
исключение повторного нагноения
путем закрытия раны на цельную
моноупругую
танталовую
проволоку на эластической тяге [5].
Задача решалась тем, что после
моделирования
ГР,
ревизии
содержимого,
туалета
раны
антисептиками, введения сквозного
перфорированного
трубчатого
дренажа
рану
закрывали
прошиванием ее краев, отступя на
1-1,5 см с обеих сторон, цельной
моноупругой
танталовой
проволокой
с
зацепными
крючками.
Полное
и
мягкое
соприкосновение краев раны на
всем протяжении осуществляли
эластичной резиновой тягой на
крючках.
Это
позволяло
осуществить
полноценное
фракционное промывание ГР, при
необходимости
аспирацию
содержимого, контролировать в
динамике
состояние
гнойной
полости с фрагментарным или
полным ее раскрытием путем
снятия
резиновых
колец,
профилактику
и
антисептику
возможных повторных осложнений
и
обеспечивало
хорошую
эпителизацию на всем протяжении
с образованием косметического
рубца, что очень важно при
гнойных процессах (рис. 1).
На рис. 1а показан вид сверху
цельной моноупругой проволоки с
зацепными
крючками
по
периметру, на рис. 1б – вид
закрытой раны на эластичной тяге.
Экспериментальные
исследования проведены на 45
лабораторных беспородных крысах
обоего пола. Лечение животных
начинали на 5-е сутки после
моделирования ГР по [21]. Лечение
животных по сериям эксперимента
производилось
следующим
образом. 1-я группа – животные, у
которых происходило «спонтанное
заживление»,
2-я
группа
–
«традиционное
лечение»,
3-я
группа – проточный диализ с
бактерицидным
средством
(комплексон),
озонированным
раствором
в
сочетании
с
левомеколем
и
отсроченным
закрытием раны, 4-я группа –
111
проточный
диализ
с
бактерицидным
средством
(Комплексон),
аппликацией
СУМС-1, насыщенным лидазой,
гентамицином, метронидазолом и
ранним закрытием раны [5].
Моделирование ГР проводили
следующим образом: под эфирным
наркозом в межлопаточной области
лабораторного животного по ранее
вырезанному трафарету из картона
размерами 1х1 см вырезали с
помощью скальпеля кожу. Далее
окружающие
мягкие
ткани
(подкожная жировая клетчатка и
мышцы) инъецировали скипидаром
одной степени осмоления в дозе 0,5
мл [21].
Заражение ран крыс проводили
взвесью
суточных
культур,
содержащих 10
9
микробных тел в мл.
Оптическую плотность проверяли
стандартным раствором оптической
плотности № 10 (2007) производства
ГИСК им. Л.А. Тарасевича.
Материал
засевали
на
специальные питательные среды с
целью
определения
общего
микробного числа микроорганизмов,
а также этиологического пейзажа
микроорганизмов в общей культуре.
Исследования выполнялись на 5-, 7- и
15-е сутки после заражения.
Результаты и обсуждение
При исследовании раневого
содержимого
животных
1-й
группы, у которых заживление ран
происходило спонтанно, на 5-е
сутки после заражения общая
обсемененность составила 5х10
2
КОЕ/мл, высевались ассоциации
микроорганизмов. На 7-е сутки
после
заражения
общая
обсемененность составила от 2х10
2
до 1х10
2
КОЕ/мл, обнаруживались
ассоциации микроорганизмов. На
15е
сутки
после
заражения
обсемененность раны снизилась до
6х10
1
КОЕ/мл, в этот срок
микроорганизмы
были
представлены двумя видами (рис.
2).
Крысы 2-й группы получали
традиционное
лечение.
Раневое
содержимое на 5-е сутки после
заражения
мало
отличается
от
такового в 1-й группе. На 7-е сутки
после
заражения
общая
обсемененность составила от 2х10
2
до
1х10
2
КОЕ/мл,
микроорганизмы
высевались в ассоциации. На 15-е
сутки
после
заражения
обсемененность раны снижается до
3х101
КОЕ/мл,
микроорганизмы
представлены двумя видами (рис. 3).
Раневое отделяемое опытных
крыс 3-й группы, которым проводили
проточный диализ с комплексоном,
озонированным
раствором
в
сочетании
с
левомеколем
и
отсроченным закрытием раны, на 5-е
сутки после заражения высевались
микробные
ассоциации,
общая
обсемененность
составила
3х102
КОЕ/мл.
На
7-е
сутки
после
заражения
бактериальная
обсемененность
раны
резко
снижается до 10
2
КОЕ/мл. На 7-е
сутки
для
последующей
эпителизации
раны
выполнено
отсроченное закрытие раны на
крючки и петли.
Раневое отделяемое у животных
4-й
группы,
получивших
комплексное лечение проточным
112
диализом
с
комплексоном,
аппликацией СУМС-1, насыщенным
лидазой,
гентамицином,
метронидазолом, и ранним закрытием
раны, на 5-е сутки после заражения
обнаруживались
микробные
ассоциации, общая обсемененность
составила 3х10
2
КОЕ/мл. Начиная с 7-
х
суток
после
заражения
бактериальная обсемененность раны
резко снижается до 1х10
1
КОЕ/мл. В
этот
срок
микроорганизмы
высеваются в монокультуре без
критической обсемененности (10
2
КОЕ/мл) (табл. 4, рис. 5). У животных
этой группы уже на 5-е сутки
осуществлено закрытие раны на
крючки и петли для последующей
эпителизации.
При спонтанном заживлении
ГР структура микробного пейзажа
на 5-е и 7-е сутки представлена
ассоциацией микроорганизмов, а на
15-е
сутки после количество
ассоциаций
значительно
уменьшается (рис. 6).
В раневом отделяемом крыс,
получавших комплексное лечение,
на 7-е и 15-е сутки выделена только
монокультура,
представленная
Pseudomonas aeruginosa (рис. 7, 8).
Таким образом, комплексное
лечение
(проточный
диализ
озонированным
раствором,
комплексоном
в
сочетании
с
левомеколем
и
отсроченным
закрытием раны и проточный диализ
с комплексоном с аппликацией
СУМС-1,
насыщенным
лидазой,
гентамицином, метронидазолом, и
ранним закрытием раны) оказывает
выраженное
бактерицидное
и
некролитическое дейстивие.
В раневом отделяемом животных
3-й и 4-й групп уже на 7-е сутки
после
заражения
выделяется
монокультура.
Выводы
1.
Проточный
диализ
озонированным
раствором,
комплексоном
в
сочетании
с
левомеколем
и
отсроченным
закрытием раны, а также проточный
диализ комплексоном с аппликацией
СУМС-1,
насыщенным
лидазой,
гентамицином, метронидазолом, и
ранним закрытием раны оказывают
выраженное
бактерицидное,
некролитическое и осмотическое
действие.
2.
При
использовании
инновационных
подходов
раны
сравнительно быстро очищаются от
патогенной флоры, гнездящейся как в
толще, так и на поверхности раневой
стенки. В свою очередь уменьшение
микрофлоры
указывает
на
купирование 1 фазы и является
обоснованием
для
применения
закрытых методов лечения на 2 фазе.
Литература
1. Агапов В.С., Тарасенко С.В.,
Трухина
Г.М.
и
др.
Внутрибольничные
инфекции
в
хирургической стоматологии. – М.,
Медицина, 2002. – 256 с.
2.
Артеменко
К.Л.
Антимикробная терапия больных с
абсцессами
и
флегмонами
челюстно-лицевой
области
локализации с использованием
препаратов
проникающих
в
биопленки: Автореф. дис. … канд.
мед. наук. – СПб, 2007. – 20 с.
3. Аханов С.А. Госпитальная
инфекция в клинике ЧЛХ и пути ее
113
профилактики: Автореф. дис. ...
канд.мед.наук. – Алматы, 2004. – 26
с.
4. Бакиев Б.А., Насыров В.А.,
Зурдинов
А.З.,
Бакиев
А.Б.
Бактерицидное
средство
для
лечения гнойных ран: Патент КР
№1164 от 30.06.2009 г.
5. Бакиев Б.А., Насыров В.А.
Способ лечения гнойных ран ЧЛО
и шеи: Патент КР № 1162 от
30.06.2009 г.
6.
Безрук
И.А.
Внутрибольничная
инфекция
хирургического
стационара:
Автореф. дис. … канд. мед. наук. –
Алма-Ата, 1991. – 18 с.
7.
Венцела
Р.П.
Внутрибольничные инфекции. –
М.: Медицина, 1990. – 355 с.
8. Губин М.А., Лазутиков О.В.,
Лунев
Б.В.
Современные
особенности
лечения
гнойных
заболеваний лица и шеи //
Стоматология. – 1998. – №5. – С.
15-18.
9. Думчев В.А., Карлов В.А.,
Первичный
и
первично-
отсроченный
шов
в
лечении
гнойно-воспалительных процессов
//
Инфекция
в
хирургии
и
травматологии. – М., 1977. – С.
109-111.
10. Карлов В.А. Особенности
заживления
гнойной
раны,
закрытой глухим ранним швом //
Актуальные вопросы современной
хирургии. – М., 1977. – С. 31-39.
11.
Клиника,
диагностика,
лечение
и
профилактика
воспалительных заболеваний лица
и шеи: Руководство для врачей;
Под ред. А.Г. Шаргородского. – М.:
ГЭОТАР–Мед, 2002. – 528 с.
12. Ковалева Е.П., Семина Н.А.
Профилактика внутрибольничных
инфекций. – М., 1993. – 146 с.
13.
Костюченок
Б.М.
Первичный
и
первично-
отсроченный
шов
в
лечении
гнойных
ран
и
гнойно-
воспалительного
процессов
//
Сборник научных трудов к 70-
летию А.А. Вишневского. – М.,
1976. – С. 339-343.
14. Кузин М.И., Костюченок
Б.М. Раны и раневая инфекция. –
М.: Медицина, 1990. – 592 с.
15. Кукес В.Г. Клиническая
фармакология. – М.: Медицина,
1991. – 653 с.
16. Кульский А.Н. Серебряная
вода. – Киев: Наукова думка, 1982.
– 157 с.
17. Покровский В.И., Семина
Н.А., Ковалева Е.П. Актуальные
вопросы
внутрибольничных
инфекций // Внутрибольничные
инфекции
–
проблемы
эпидемиологии,
клиники,
диагностики,
лечения
и
профилактики: Тез. докл. 2-й Рос.
науч.-практ. конф. с междунар.
участием. – М., 1999. – С. 190-191.
18.
Тарасенко
С.В.
Профилактика внутрибольничных
инфекций в клинике хирургической
стоматологии // Стоматология для
всех. – 1998. – №3. – С. 28-33.
19. Ушаков Р.В., Царев В.М.
Чувствительность
возбудителей
гнойно-воспалительных
заболеваний
челюстно-лицевой
области
и
шеи
к
антибактериальным препаратам //
114
Стоматология. – 1993. – Т. 72, №1.
– С. 13-16.
20. Филатов Н.Н., Храпунова
И.А., Матвеев С.И. Проблема
гнойно-септических инфекций в
стационаре
хирургического
профиля
//
Внутрибольничные
инфекции
–
проблемы
эпидемиологии,
клиники,
диагностики,
лечения
и
профилактики: Тез. докл. 2-й Рос.
науч.-практ. конф. с междунар.
участием. – М., 1999. – С. 254-255.
21. Чернух А.М. Воспаление. –
М.: Медицина, 1979. – 448 с.
22. Bridgman A. Wiesenfeld D.,
Hellayr A. et al. Major maxillofacial
infections // Aust. Dent. J. – 1995. –
Vol. 40, №5. – P. 281-288.
23. Dia-Tine S., Favre Y., Kone
L.
et
al.
Pterygo-cavernous
thrombophlebitis
and
temporo-
mandibular
ankylosis
in
dental
infections // Dacar. Med. – 1993. –
Vol. 38, №1. – P. 89-91.
Рис. 1. Вид открытой и закрытой с помощью цельной моноупругой
проволоки с зацепными петлями раны (схема).
115
500
200
150
100
200
0
60
0
60
0
100
200
300
400
500
ко
л
и
че
с
тв
о
ко
л
о
н
и
й
5 сутки
7 сутки
15 сутки
E. coli
S.aureus
Candida albicans
Ps. aeruginosa
Рис. 2. Количественная характеристика микрофлоры при спонтанном
заживлении гнойной раны.
500
200
150
100
200
0
30
0
60
0
100
200
300
400
500
Кол
и
чес
тво
кол
он
и
й
5 сутки
7 сутки
15 сутки
E. Coli
S.aureus
Candida albicans
Ps. aeruginosa
Рис. 3. Количественная характеристика микрофлоры гнойной раны при
традиционном лечении.
300
0
50
0
8
0
50
100
150
200
250
300
ко
л
ич
ес
тво к
о
л
о
ний
5 сутки
7 сутки
15 сутки
E. Coli
S.aureus
Candida albicans
Ps. aeruginosa
116
Рис. 4. Количественная характеристика микрофлоры гнойной раны при
комплексном лечении (проточный диализ с комплексоном, озонированным
раствором в сочетании с левомеколем и отсроченным закрытием раны).
300
0
60
0
0
0
50
100
150
200
250
300
kо
л
ичест
во
к
о
л
о
ни
й
Сутки после
заражения
E. Coli
S.aureus
Candida albicans
Ps. aeruginosa
Рис. 5. Количественная характеристика гнойной раны при комплексном
лечении проточным диализом с комплексоном, аппликацией СУМС-1,
насыщенным лидазой, гентамицином, метронидазолом, ранним закрытием
раны.
3
2
3
1
3
0
1
0
1
0
0,5
1
1,5
2
2,5
3
кол
и
чес
тво
оп
ы
тн
ы
х
м
од
ел
ей
5 сутки
7 сутки
15 сутки
E. Coli
S.aureus
Candida albicans
Ps. aeruginosa
Рис. 6. Микробный пейзаж культур, выделенных из гнойной раны, при
спонтанном заживлении.
117
3
0
1
0
1
0
0,5
1
1,5
2
2,5
3
ко
ли
ч
е
с
тв
о
о
пы
тн
ы
х
м
о
де
ле
й
5 сутки
7 сутки
15 сутки
E. Coli
S.aureus
Candida albicans
Ps. aeruginosa
Рис. 7. Микробный пейзаж гнойной раны при использовании
проточного диализа
с озонированным раствором,
комплексоном,
левомеколем и отсроченным закрытием раны.
3
0
1
0
1
0
0
0,5
1
1,5
2
2,5
3
ко
л
и
че
с
тв
о
о
п
ы
тн
ы
х
м
о
д
е
л
е
й
5 сутки
7 сутки
15 сутки
E. Coli
S.aureus
Candida albicans
Ps. aeruginosa
Рис. 8. Микробный пейзаж гнойной раны при комплексном лечении
проточным диализом с комплексоном, аппликацией СУМС-1, насыщенным
лидазой, гентамицином, метронидазолом и ранним закрытием раны.
INNOVATION METHODS OF
LOCAL TREATMENT OF
EXPERIMENT PURULENT
WOUNDS IN EARLY OR
DEFERRED WOUND CLOSING
Проанализированы
результаты
сравнительного изучения заживления
118
экспериментальной гнойной раны
при применении активных методов
дренирования
с
использованием
современных антисептиков по фазам
воспаления в условиях закрытого
ведения.
Resume:
Results of contrastive study
experiment purulent wounds healing
a
re shown in application of active
wound drainage methods using present-
day antiseptics by phase of irritation
under close introduction
УДК: 616.716.4-008.1
ЛЕЧЕНИЕ ПЕРЕЛОМОВ МЫЩЕЛКОВОГО ОТРОСТКА НИЖНЕЙ
ЧЕЛЮСТИ
У
БОЛЬНЫХ С СОЧЕТАННОЙ ЧЕРЕПНО-МОЗГОВОЙ
ТРАВМОЙ
Б.М. Яхъяев, Г.М. Кариев, Ш.Ю. Абдуллаев, Б.Т. Нормахматов
Ташкентская медицинская академия, Республиканский научный центр
нейрохирургии
В
структуре
травматизма
мирного
времени
количество
сочетанных
и
множественных
травм прогрессивно увеличивается
[1,12]
Среди
сочетанных
травм
краниофациальные
повреждения
встречаются в 13,4-20,3% случаев
[5,12]. Летальность среди таких
пострадавших остаётся достигает
70-90%
[5,6].
Между
тем,
возможности
снижения
летальности
и
инвалидизации
больных ещё далеко не исчерпаны.
Прежде всего это относится к
повреждениям челюстно-лицевой
области, сочетанным с черепно-
мозговой травмой. Этому виду
сочетанных
травм
посвящены
лишь единичные работы, которые,
естественно, не освещают всех
сложных
аспектов
данной
проблемы.
В
литературе
не
уделяется специальное внимание
особенностям
клинической
картины острого периода травмы в
зависимости
от
соотношения
степени
тяжести
повреждения
лица, органов полости рта и
головного
мозга.
Требуют
систематизации и более детальной
разработки вопросы врачебной
тактики
при
повреждениях
челюстно-лицевой
области
и
черепно-мозговой травме. Следует
также
отметить
проблему
реабилитации
больных
с
переломами
мыщелкового
отростка
нижней
челюсти,
являющуюся
одной
из
сложнейших
в
травматологии
челюстно-лицевой области. Об
этом свидетельствует большое
число осложнений, возникающих
при лечении данной патологии,
такие как деформирующий артроз,
артрит,
анкилоз
височно-
нижнечелюстного сустава и др. [6].
Следует отметить, что до
настоящего времени в литературе
чаще
рассматривается
вопрос
хирургического лечения тяжёлых
последствий травмы мыщелкового
отростка, результаты ортопедо-
функционального
лечения
анализируются реже.
