Received: 20.03.2024, Accepted: 10.04.2024, Published: 15.04.2024
УДК 616.15-006-053.2-089.5-037-072.1
ОПТИМИЗАЦИЯ СЕДАЦИИ ПРИ МАЛОИНВАЗИВНЫХ ХИРУРГИЧЕСКИХ
МАНИПУЛЯЦИЯХ У ДЕТЕЙ С ОНКОГЕМАТОЛОГИЧЕСКИМИ ЗАБОЛЕВАНИЯМИ
https://orcid.org/0009-0003-4288-8183
https://orcid.org/0009-0004-6474-2254
Нуруллаева Дилноза Нодировна
https://orcid.org/0009-0002-4231-6786
Центр развития профессиональной квалификации медицинских работников при
Министерстве здравоохранения Республики Узбекистан, город Ташкент, Мирзо Улугбекский
район, улица Паркентская, 51 Телефон: +998 (71) 268-17-44 E-mail:
Центр детской гематологии, онкологии и клинической иммунологии Республиканский
специализированный научно-практический медицинский центр гематологии Арнасай, 28/1
Чиланзарский район, Ташкент Тел: +998 (78) 113‒66‒62
Резюме
Современные
программы
лекарственной
противоопухолевой
терапии
при
онкогематологических заболеваниях у детей предполагают проведение диагностических и
лечебных процедур в условиях седации. В настоящей работе приводятся рекомендации на
основании международного опыта по выбору оптимального метода анестезии при
различных манипуляциях в онкогематологии
Ключевые слова: анестезия, седация, онкогематология, дети, дексмедетомидин,
делирий.
ONKOGEMATOLOGIK KASALLIKLARI BO
'
LGAN BOLALARDA KICHIK INVAZİV
JARROXLIK MUOLAJALARDA SEDATSIYANI OPTIMALLASH
https://orcid.org/0009-0003-4288-8183
https://orcid.org/0009-0004-6474-2254
https://orcid.org/0009-0002-4231-6786
O‘zbekiston Respublikasi Sog‘liqni saqlash vazirligi huzuridagi Tibbiyot xodimlarining kasbiy
malakasini oshirish markazi Oʻzbekiston Toshkent sh., Mirzo Ulugʻbek tumani, Parkentskaya koʻchasi
51-uy Tel: +998 (71) 268-17-44 E-mail:
Bolalar gematologiyasi, onkologiyasi va klinik immunologiya markazi Respublika
ixtisoslashtirilgan gematologiya ilmiy-amaliy tibbiyot markazi Arnasoy, Toshkent sh., Chilonzor
tumani, 28/1, Tel: +998 (78) 113‒66‒62
Rezyume
Bolalardagi onkogematologik kasalliklar uchun anti-tumor dori terapiyasining zamonaviy
dasturlari sedasiya ostida diagnostika va terapevtik muolajalarni o'z ichiga oladi. Ushbu ishda,
xalqaro tajribaga asoslanib, onkogematologiyada turli xil manipulyatsiyalar uchun optimal
anesteziya usulini tanlash bo'yicha tavsiyalar beriladi.
Kalit so'zlar:
anesteziya,
sedasiya
, onkogematologiya, bolalar, deksmedetomidin, deliryum.
OPTIMIZATION OF SEDATION DURING MINIMALLY INVASIVE
SURGICAL
MANIPULATIONS IN CHILDREN WITH ONCOHEMATOLOGICAL DISEASES
Khamraeva G.Sh.
https://orcid.org/0009-0003-4288-8183
Abdullaev Kh.N.
https://orcid.org/0009-0004-6474-2254
Nurullaeva D.N.
https://orcid.org/0009-0002-4231-6786
«Òèááè±òäà ÿíãè êóí»
4
(
66
) 202
4
51
8
ISSN 2181-712X. EISSN 2181-2187
Center for the Development of Professional Qualifications of Medical Workers under the Ministry of
Health of the Republic of Uzbekistan, Tashkent city, Mirzo Ulugbek district, Parkentskaya street, 51
Phone: +998 (71) 268-17-44 E-mail:
Center for Pediatric Hematology, Oncology and Clinical Immunology Republican Specialized
Scientific and Practical Medical Center for Hematology Arnasay, 28/1 Chilanzar district, Tashkent
Tel: +998 (78) 113‒66‒62 https://gematologiya.uz/
Resume
Current anti-tumor chemotherapy programs for pediatric oncohematological disorders treatment
imply diagnostic and therapeutic procedures under sedation. Based on the international own
experience, this paper lists recommendations for the optimal anesthesia method for different
manipulations in oncohematology.
Key words: anesthesia, sedation, oncohematology, children, dexmedetomidine, delirium.
Актуальность
пухоли кроветворной и лимфоидной тканей в детской онкологии занимают 1-е место и
включают острые лейкозы, лимфомы и опухоли гистиоцитарной макрофагальной
системы. Большое разнообразие нозологических форм требует иммуноморфологической
верификации диагноза для выбора оптимальной тактики дифференцированной терапии. Для
каждого из вариантов онкогематологических заболеваний разработаны риск-адаптированные
протоколы полихимиотерапии, предполагающие проведение биопсий, костномозговых и
спинномозговых пункций, постановку центрального венозного катетера. У детей младшего
возраста не только инвазивные диагностические/ лечебные, но и неинвазивные
диагностические процедуры (магнитно-резонансная томография [МРТ], рентгеновская
компьютерная томография [КТ], радиоизотопные исследования) проводятся в условиях
седации, седоаналгезии и общей анестезии. Для седации применяются препараты
гипнотического ряда. Седация позволяет пациенту физически и эмоционально расслабиться во
время проведения какого-либо неприятного медицинского исследования или процедуры. Если
планируется болезненная процедура, то к седации (к состоянию гипнотического сна)
добавляются препараты анальгетического ряда (седоаналгезия). Состояние седации, с одной
стороны, создает хорошие условия для работы хирурга, т. к. пациент достаточно расслаблен. С
другой стороны, учитывая, что седация по своей глубине является относительно поверхностным
состоянием, пациент при необходимости в любой момент может выполнить указания
оперирующего хирурга, что, безусловно, очень важно. Это возможно у детей старшего возраста,
контакт с детьми младшего возраста практически невозможен. Сон в седации не очень глубокий,
поэтому функция дыхания пациента в отличие от общей анестезии, как правило, не нарушается.
После седации пациент или совсем ничего не помнит о проведенной процедуре, или у него
остаются совсем небольшие воспоминания о произошедшем.
Фармакокинетика и фармакодинамика у детей
О
51
9
4 (66) 2024
«Òèááè±òäà ÿíãè êóí»
ISSN 2181-712X. EISSN 2181-2187
Технически седация может выполняться как в условиях операционной, так и вне ее.
Несмотря на кажущуюся простоту, седация требует очень внимательного и скрупулезного
подхода, такого же, как и другие виды анестезии.
Дексмедетомидин
(DEX)
представляет собой совершенно новый препарат из группы α2-
агонистов, в настоящее время дексмедетомидин разрешен в использовании в детской практике
при дозоконтролируемом применении в условиях стационара. Седация, вызванная
дексмедетомидином, имеет сходство с физиологическим сном человека, преимуществом
которой является отсутствие угнетения респираторной функции, что делает этот препарат
безопасным в использовании [
Дексмедетомидин — высоколипофильный препарат с высоким объемом распределения (ОР)
как у детей, так и у взрослых.
Дексмедетомидин преимущественно связывается с белками
плазмы в первую очередь c альбумином и гликопротеином а1. Он легко проникает через
гематоэнцефалический барьер и имеет объем распределения у детей старше 1 года,
аналогичный значениям для взрослых.
Считается, что он подходит для двухкамерной модели с
устранением первого порядка. Дексмедетомидин расщепляется печеночными ферментами
уридин-50-дифосфоглюкуронозил-трансферазой и цитохромом P450 (CYP2A6) до неактивных
метаболитов и прямого глюкуронирования, которые выводятся с желчью и почками.
Седативный эффект дексмедетомидина очень похож на естественный сон, при этом активность
ЭЭГ у детей напоминает сон 2 стадии [18].
При сравнении дексмедетомидина с мидазоламом и пропофолом у взрослых
дексмедетомидин улучшает пробуждение и сотрудничество пациента, уменьшает
продолжительность
искусственной
вентиляции
легких
и
сокращает
время
до
экстубации. Продолжительность пребывания в отделении интенсивной терапии и уровень
смертности в группах были одинаковыми [34] У детей дексмедетомидин синергичен с
пропофолом, снижая потребность в пропофоле до 50% при его использовании для процедурной
седации при эндоскопии желудочно-кишечного тракта [19]. Фармакокинетические
исследования у взрослых показывают, что DEX быстро распределяется и имеет короткий
период полувыведения - 2,0 час Исследование популяционного фармакокинетического анализа
показало, что клиренс значительно меняется с возрастом: у детей после младенческого возраста
он аналогичен описанному у взрослых (42,1 л ч1 70 кг1 против 44,8–52,5 л ч1 70 кг1). Клиренс
у новорожденных (42,4% от значений для взрослых, достигающий 84,4% к 1 году) и младенцев
снижен из-за незрелости путей выведения. Параметры созревания клиренса тесно связаны с
созреванием морфина. Интересно, что средний клиренс у детей после операции на сердце был
снижен на 27% у тех, кто получал длительную инфузию в течение 18 часов.
Это может быть
связано с низким периодом печеночной перфузии в ближайшем послеоперационном периоде.
Существует доз зависимое влияние DEX на среднее артериальное давление и частота
сердцебиения. Средняя эффективная доза (ED50) в/в. Было обнаружено, что DEX, вводимый в
течение 5 с без значительного гемодинамического нарушения, составлять 0,49 мг/кг у здоровых
детей, получающих
Тотальная внутривенная анестезия (ТВА) Подобное умеренное снижение
систолического АД происходит при использовании ингаляционной поддерживающей
анестезии. Временная DEX-индуцированный гипертензия, по-видимому, возникает чаще при
повторных больших болюсах в дозе 2–3 мг/кг и чаще встречается у младенцев чем у детей
старшего возраста.
При применении DEX у детей следует ожидать брадикардию до 30% от
исходного уровня. В большом исследовании 747 пациенты, которым в/в ДЭК использовался
как единственное седативное средство у детей, перенесших МРТ, частота развития
брадикардии была 16%. Использование антихолинергических средств для лечения
брадикардии, вызванной введением DEX, следует проводить с осторожностью, поскольку
имеются даже сообщения о глубокой транзиторной гипертензии при использовании
гликопирролата для лечения брадикардии, вызванной DEX.5 При болюсном введении DEX в
дозе 0,5 мг/кг с поддерживающей ТВА, у 71% пациентов наблюдалась ЧСС <60 уд/мин со
средним максимальным снижением 20 ударов в мин. Несмотря на эти изменения ЧСС и САД, о
гемодинамическом коллапсе или необходимости фармакологической реанимации не
сообщалось. Немедленные действия по лечению брадикардии, связанной с применением а2-
адренергических агонистов, у детей требуются только в том случае, если сопутствующие
показатели жизненно важных функций являются аномальными, если брадикардия вызвана
«Òèááè±òäà ÿíãè êóí»
4
(
66
) 202
4
5
20
ISSN 2181-712X. EISSN 2181-2187
серьезной брадиаритмией или обоими факторами. Разрешение нежелательных симптомов
происходит при прекращении или уменьшении инфузии DEX. В Таблице 1 подробно описаны
относительные противопоказания к использованию DEX у детей.
Таблица 1. Относительные противопоказания или меры предосторожности к
применению дексмедетомидин (DEX) у детей
Быстрое болюсное введение дексмедетомидина при повышенном кровяном давлении
Нарушения сердечной проводимости
Септический шок
Одновременное лечение дигоксином, b-адреноблокаторами,
блокаторы кальциевых каналов, ингибиторы моноаминоксидазы
или другие агенты, которые предрасполагают к брадикардии или
гипотония
Хроническая гипертония
Заболевания печени
Анальгетический эффект альфа-2-агонистов, таких как дексмедетомидин и клонидин,
обусловлен стимуляцией α2-адренорецепторов, расположенных как в спинном мозге, так и в
супраспинальной области [
Рисунок 1. Обновленный подход к анальгоседации (слева) по сравнению с традиционной
схемой седации на основе бензодиазепинов (справа). [22]
Оценка седации
Для обеспечения оптимальной глубины седации и ее контроля можно пользоватся шкалой
седации Ричмонда. или Ramsay
Безопасный уровень седации, который не требует динамического наблюдения со стороны
медперсонала является от 0 до -3. При этом все физиологические потребности сохраняются.
Уровень седации на уровне от -3 до -5 требует динамического наблюдения и мониторинга
витальных функций в условиях ОРИТ
Шкала оценки седации Ramsay
0 - возбужден, беспокоен
1 - бодрствует, спокоен и контактен
2 - дремлет, открывает глаза на внешние звуки
3 - дремлет, открывает глаза на оклик
4 - дремлет, открывает глаза в ответ на физическую стимуляцию
5
21
4 (66) 2024
«Òèááè±òäà ÿíãè êóí»
ISSN 2181-712X. EISSN 2181-2187
5 - спит, реагирует движениями на физическую стимуляцию
6 - не реагирует на внешние раздражители
Richmond Agitation Sedation Scale (RASS) Шкала Richmond оценки у больного состояния
ажитации и седации
Клинический сценарий
Авторами было проведено исследование, по изучению сравнения влияния инфузии
дексмедетомидина и инфузии пропофола на периоперационную гемодинамику, седативный
эффект, боль и показатели восстановления при инвазивных процедурах у пациентов с детской
онкологией. Сорок детей в возрасте 6-12 лет, I или II степени по ASA с онкогематологическими
заболеваниями были рандомизированы по проведению инфузий дексмедетомидина или
пропофола во время анестезии при диагностических или прогностических краткосрочных
процедурах. Все пациенты получали кетамин 0,5 мг/кг внутривенно перед началом
процедуры. Вводили кетамин с увеличением дозы (0,33 мг/кг внутривенно) для поддержания 5-
6 баллов седативного эффекта по шкале Ramsay. Регистрировались обычные показатели
жизнедеятельности, насыщение кислородом, время введения седативного эффекта, суммарные
дополнительные дозы кетамина, время самопроизвольного открытия глаз после прекращения
инфузии, оценка возбуждения при восстановлении и оценка боли. Результаты Время индукции
и восстановления было значительно короче в группе пропофола кетамина. Несмотря на
значительную разницу в частоте сердечных сокращений между двумя группами с более
низкими показателями в группе дексмедетомидина/кетамина, пациенты в группе
дексмедетомидина /кетамина имели значительно меньший показатель возбуждения и более
низкий показатель боли, чем пациенты в группе пропофола/кетамина [26] .
«Òèááè±òäà ÿíãè êóí»
4
(
66
) 202
4
5
22
ISSN 2181-712X. EISSN 2181-2187
Выводы
Критерием успешной седации в практике отделения интенсивной терапии Оптимальная
аналгезия и седация зависят от применения проверенных инструментов для управления
титрованием
анальгоседативных
средств
и
скрининга
синдрома
отмены
и
делирия. Оптимальная седация должна сводить к минимуму физические и химические
ограничения,
поощрять
безопасную
либеральную
активность,
способствовать
восстановительному сну и снижать частоту осложнений, приобретенных в отделении
интенсивной терапии.
Инфузия дексмедетомидина/кетамина обеспечивает стабильность
гемодинамики, снижение показателей возбуждения при восстановлении и боли, хотя время
восстановления увеличивается по сравнению с инфузией пропофола/кетамина при инвазивных
процедурах у пациентов с детской онкологией. Таким образом, он представляет собой
альтернативный выбор седоанальгетика для этой группы населения.
СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ:
1.
Amigoni A., Vettore E., Brugnolaro V., Brugnaro L., Gaffo D., Masola M., Marzollo A.,
Pettenazzo A. High doses of benzodiazepine predict analgesic and sedative drug withdrawal
syndrome
in
paediatric
intensive
care
patients. //
ActaPaediatr. 2014;103:e538–
e543.doi:10.1111/apa.12777
2.
Ávila-Alzate J.A., Gómez-Salgado J., Romero-Martín M., Martínez-Isasi S., Navarro-Abal Y.,
Fernández-García D. Assessment and treatment of the withdrawal syndrome in paediatric
intensive
care
units:
Systematic
review. //
Medicine. 2020;99:e18502.
doi: 10.1097/MD.0000000000018502.
3.
Basker S., Singh G., Jacob R. Clonidine in paediatrics—A review. // Indian J.
Anaesth. 2009;53:270–280.
4.
Blaudszun G., Lysakowski C., Elia N., Tramèr M.R. Effect of perioperative systemic α2
agonists on postoperative morphine consumption and pain intensity: Systematic review and
meta-analysis of randomized controlled trials. // Anesthesiology. 2012;116:1312–1322.
doi: 10.1097/ALN.0b013e31825681cb.
5.
Bong
CL,
Lim
E,
Allen
JC
et
al.
A
comparison
of
single-dose
dexmedetomidine or propofol on the incidence of emergence delirium in children undergoing
general anaesthesia for magnetic resonance imaging. // Anaesthesia 2015; 70: 393e9.
6.
Bong CL, Tan J, Lim S et al. Randomised controlled trial of dexmedetomidine sedation vs
general anaesthesia for inguinal hernia surgery on perioperative outcomes in infants. // Br J
Anaesth 2019; 122: 662e70
7.
Capino A.C., Miller J.L., Johnson P.N. Clonidine for sedation and analgesia and withdrawal in
critically
ill
infants
and
children. //
Pharmacotherapy. 2016;
36:1290–1299.
doi: 10.1002/phar.1850.
8.
Cimen ZS, Hanci A, Sivrikaya GU, Kilinc LT, Erol MK. Comparison of buccal and nasal
dexmedetomidine premedication for pediatric patients. // Paediatr Anaesth 2013; 23: 134e8.
9.
Chen KZ, Ye M, Hu CB, Shen X. Dexmedetomidine vs remifentanil intravenous anaesthesia
and spontaneous ventilation for airway foreign div removal in children. // Br J Anaesth 2014;
112: 892e7
10.
da Silva P.S., Reis M.E., Fonseca T.S., Fonseca M.C. Opioid and benzodiazepine withdrawal
syndrome in PICU patients: Which risk factors matter? // J. Addict. Med. 2016;10:110–116.
doi: 10.1097/ADM.0000000000000197.
11.
Dominguez K.D., Lomako D.M., Katz R.W., Kelly H.W. Opioid withdrawal in critically ill
neonates. Ann. Pharmacother. 2003;37:473–477. doi: 10.1345/aph.1C324.
12.
Erickson S.J., Millar J., Anderson B.J., Festa M.S., Straney L., Shehabi Y., Long D.A.
Dexmedetomidine sedation in mechanically ventilated critically ill children: A pilot randomized
controlled
trial. //
Pediatr.
Crit.
Care
Med. 2020;21:e731–e739.
doi: 10.1097/PCC.0000000000002483.
13.
Fisher D., Grap M.J., Younger J.B., Ameringer S., Elswick R.K. Opioid withdrawal signs and
symptoms in children: Frequency and determinants. // Heart Lung. 2013;42:407–413.
doi: 10.1016/j.hrtlng.2013.07.008.
5
23
4 (66) 2024
«Òèááè±òäà ÿíãè êóí»
ISSN 2181-712X. EISSN 2181-2187
14.
Gorges M, West N, Deyell R, Winton P, Cheung W, Lauder G. Dexmedetomidine and
hydromorphone: a novel pain management strategy for the oncology ward setting during anti-GD2
immunotherapy for high-risk neuroblastoma in children. // Pediatr Blood Cancer 2015; 62: 29e34
15.
Kaye A.D., Urman R.D., Rappaport Y., Siddaiah H., Cornett E.M., Belani K., Salinas O.J., Fox C.J.
Multimodal analgesia as an essential part of enhanced recovery protocols in the ambulatory
settings. // J. Anaesthesiol. Clin. Pharmacol. 2019;35:S40–S45. doi: 10.4103/joacp.JOACP_51_18.
16.
Madden K., Burns M.M., Tasker R.C. Differentiating delirium from sedative/hypnotic-related
iatrogenic withdrawal syndrome: Lack of specificity in pediatric critical care assessment
tools. Pediatr. // Crit. Care Med. 2017;18:580–588. doi: 10.1097/PCC.0000000000001153.
17.
Mason KP, Lonnqvist PA. Bradycardia in perspective € d not all reductions in heart rate need
immediate intervention. // Paediatr Anaesth 2015; 25: 44e51 7. Li A, Yuen VM, Goulay-Dufay¨ S et
al. Pharmacokinetic and pharmacodynamic study of intranasal and intravenous dexmedetomidine. //
Br J Anaesth 2018; 120: 960e8
18.
Mason K.P., O’Mahony E., Zurakowski D., Libenson M.H. Effects of dexmedetomidine sedation on
the
EEG
in
children. //
Paediatr.
Anaesth. 2009;19:1175–1183.
doi: 10.1111/j.1460-
9592.2009.03160.x.
19.
Mason K.P., Park R.S., Sullivan C.A., Lukovits K., Halpin E.M., Imbrescia S.T., Cavanaugh D.,
Prescilla R., Fox V.L. The synergistic effect of dexmedetomidine on propofol for paediatric deep
sedation: A randomised trial. // Eur. J. Anaesthesiol. 2020. doi: 10.1097/EJA.0000000000001350.
20.
Mason KP, Zgleszewski S, Forman RE, Stark C, DiNardo JA. An exaggerated hypertensive response to
glycopyrrolate therapy for bradycardia associated with high-dose dexmedetomidine. // Anesth Analg
2009; 108: 906e8
21.
Mason KP, Zurakowski D, Zgleszewski SE et al. High dose dexmedetomidine as the sole sedative for
pediatric MRI. // Paediatr Anaesth 2008; 18: 403e11
22.
NANCY INTERNATIONAL LTD, Дочерной издательской компании AME, из книги «Стратегии
седации у детей с острым респираторным дистресс-синдромом у детей (PARDS)» , Розенберг Л. и
Траубе К., Анналы трансляционной медицины, том 7, № 19, 2019 г.; разрешение передано через
Центр очистки авторских прав, Inc .
23.
Potts AL, Anderson BJ, Warman GR, Lerman J, Diaz SM, Vilo S. Dexmedetomidine pharmacokinetics in
pediatric intensive care d a pooled analysis. // Paediatr Anaesth 2009; 19: 1119e29
24.
Reimer E.J., Dunn G.S., Montgomery C.J., Sanderson P.M., Scheepers L.D., Merrick P.M. The
effectiveness
of
clonidine
as
an
analgesic
in
paediatric
adenotonsillectomy. //
Can.J.Anaesth. 1998;45:1162–1167. doi: 10.1007/BF03012457.
25.
Sanders RD, Xu J, Shu Y et al. Dexmedetomidine attenuates isoflurane-induced neurocognitive
impairment in neonatal rats. // Anesthesiology 2009; 110: 1077e85
26.
Shaaban, Ahmad Ramzy; Kamal, Sahar; Okasha, Mahmoud M. Comparison of dexmedetomidine versus
propofol for maintenance of anesthesia during invasive procedures in pediatric oncology patients: a
controlled randomized double-blind study. // Ain Shams Journal of Anesthesiology, 2014, Vol 7, Issue 2,
p163
27.
Souter MJ, Rozet I, Ojemann JG et al. Dexmedetomidine sedation during awake craniotomy for seizure
resection: effects on electrocorticography. // J Neurosurg Anesthesiol 2007; 19: 38e44
28.
Stuart GM, Sury MRJ. Dexmedetomidine sedation service for MRI in a UK paediatric teaching hospital.
Anaesthesia 2016; 71(9): 1115e6
29.
Tobias J.D. Dexmedetomidine to treat opioid withdrawal in infants following prolonged sedation in the
pediatric ICU. // J. Opioid Manag. 2006;2:201–205. doi: 10.5055/jom.2006.0031
30.
Tryba
M.,
Gehling
M.
Clonidine—A
potent
analgesic
adjuvant. //
Curr.
Opin.
Anaesthesiol. 2002;15:511–517. doi: 10.1097/00001503-200210000-00007]
31.
Uusalo P, Guillaume S, Siren S et al. Pharmacokinetics and sedative effects of intranasal
dexmedetomidine in ambulatory pediatric patients. // Anesth Analg 2020; 130: 949e57
32.
Weerink M.A.S., Struys M., Hannivoort L.N., Barends C.R.M., Absalom A.R., Colin P. Clinical
pharmacokinetics and pharmacodynamics of dexmedetomidine. // Clin. Pharmacokinet. 2017;56:893–
913. doi: 10.1007/s40262-017-0507-7.
33.
Yuen VM, Hui TW, Irwin MG, Yuen MK. A comparison of intranasal dexmedetomidine and oral
midazolam for premedication in pediatric anesthesia: a double-blinded randomized controlled trial. //
Anesth Analg 2008; 106: 1715e21.
34.
Хьюз К.Г., Макгрейн С., Пандхарипанде П.П. Седация в условиях интенсивной терапии. //
Клин. Фармакол. 2012 г.; 4 :53–63. doi: 10.2147/cpaa.S26582.
Поступила 20.03.2024
«Òèááè±òäà ÿíãè êóí»
4
(
66
) 202
4
5
24
ISSN 2181-712X. EISSN 2181-2187
