Received: 20.03.2024, Accepted: 10.04.2024, Published: 15.04.2024
UDK
616.714.15:616.831-001-008.82-053.2-07
OG'IR BOSH MIYA SHIKASTLANISHI BUʻLGAN BEMORLARDA
ELEKTROLITLAR
MUVOZANATINING BUZILISHI XUSUSIYATLARI
1
Krasnenkova Marianna Borisovna
https://orcid.org/0000-0003-4757-0636
2
Xamraeva Gulchexra Shaxobovna
https://orcid.org/0009-0003-4288-8183
1
Toshkent tibbiyot akademiyasi, 100109 To
shkent, Oʻzbekiston Farobiy ko’chasi 2, Tel:
2
O‘zbekiston Respublikasi Sog‘liqni saqlash vazirligi huzuridagi Tibbiyot xodimlarining kasbiy
malakasini oshirish markazi Oʻzbekiston
Toshkent sh., Mirzo Ulugʻbek tumani, Parkentskaya koʻchasi
51-uy Tel: +998 (71) 268-17-44 E-mail:
Rezyume
O
g’ir bosh miya jarohati olgan 17 nafar o'smirda kasalxonada o'lim va yomon funktsional
natijalar
bilan bog'liq buʻlgan turli Disnatriemiya variantlari aniqlangan.
Kalit so'zlar: asidoz, giponatriemiya, bosh miya jarohati
ОСОБЕННОСТИ НАРУШЕНИЯ БАЛАНСА ЭЛЕКТРОЛИТОВ У ПАЦИЕНТОВ С
ТЯЖЕЛОЙ ЧЕРЕПНО
-
МОЗГОВОЙ ТРАВМОЙ
1
Красненкова
Марианна Борисовна
https://orcid.org/0000-0003-4757-0636
2
https://orcid.org/0009-0003-4288-8183
1
Ташкентская Медицинская Академия (ТМА) Узбекистан, 100109, Ташкент, Алмазарский
район, ул. Фароби 2, тел: +99878 1507825, E
2
Центр развития профессиональной квалификации медицинских работников при
Министерстве здравоохранения Республики Узбекистан, город Ташкент, Мирзо Улугбекский
район, улица Паркентская, 51 Телефон: +998 (71) 268
Резюме
У
17 детей с тяжелой черепно
-
мозговой травмой выявлены различные варианты
диснатриемии, которые коррелировали с внутрибольничной смертностью и плохим
функциональным исходом.
Ключевые слова: ацидоз, гипонатриемия, черепно
-
мозговая травма
у детей
,
FEATURES OF ELECTROLYTE BALANCE IN PATIENTS WITH SEVERE
TRACUIOUS BRAIN INJURY
1
Krasnenkova Marianna Borisovna
https://orcid.org/0000-0003-4757-0636
2
Khamraeva Gulchekhra Shakhobovna
https://orcid.org/0009-0003-4288-8183
1
Tashkent Medical Academy 100109, Tashkent, Uzbekistan Farabi Street 2. Tel: +99878 1507825;
2
Center for the Development of Professional Qualifications of Medical Workers under the Ministry
of Health of the Republic of Uzbekistan, Tashkent city, Mirzo Ulugbek district, Parkentskaya street,
51 Phone: +998 (71) 268-17-44 E-mail:
Resume
Various types of dysnatremia were identified in 17 children with severe traumatic brain injury,
and correlated with in-hospital mortality and poor functional outcome.
Key words: acidosis, hyponatremia, traumatic brain injury in children
122
«Òèááè±òäà ÿíãè êóí»
4
(
6
6
) 202
4
ISSN 2181-712X. EISSN 2181-2187
Актуальность
лектролитный дисбаланс при тяжелой черепно
-
мозговой травме (ТЧМТ) может быть вызван
повреждением самого головного мозга или носить ятрогенный характер
[1,3].
Риск развития
электролитных нарушений у пациентов с ТЧМТ зависит
от ряда факторов: тяжести травмы,
сопутствующих заболеваний, возраста, и основной терапевтической стратегии по коррекции
внутричерепной гипертензии
[4,10].
Тип растворов для инфузионной терапии, введение
маннитола или диуретиков
и гипервентиляция для коррекции внутричерепной гипертензии
рассматриваются как потенциальные факторы, приводящие к электролитным нарушениям у этих
пациентов.
[6,9]
Наиболее изученным состоянием при ЧМТ является нарушение баланса натрия. Однако в
результате ЧМТ могут развиваться также дисбаланс и других электролитов.
[2]
Сообщается, что основным нарушением электролитного баланса при ЧМТ является
гипонатриемия
,
которая чаще всего вызвана
расстройством, известным как синдром
неадекватной секреции
антидиуретического
гормона
(SIADH). [5]
Транзиторная гипоталамо
-
гипофизарная дисфункция надпочечников и вторичная надпочечниковая недостаточность были
зарегистрированы у пациентов с ЧМТ средней и тяжелой степени тяжести, а эти условия могут
вызвать нарушения баланса натрия. [3,4] Таким образом, именно поражение головного мозга и
дисбаланс центральных механизмов регуляции водно
-
электролитного обмена в сочетании с
недостаточностью кровообращения являются основными причинами нарушений натриевого
баланса, которые свидетельствуют о высоком риске летального исхода у рассматриваемой
категории пациентов [
7, 8].
Цель исследования:
выявить
характер
электролитных нарушений у пациентов с ТЧМТ и
оценить их влияние на исходы заболевания.
Материал и методы
В исследование были включены
17
пациентов с тяжелым ушибом головного мозга,
поступивших в ОРИТ. Средний возраст больных составил
16
±
2
года
, 12
мальчиков
и
5
девочек
.
Открытую ТЧМТ диагностировали у
8
детей, закрытую ТЧМТ
-
у
9.
Степень нарушения сознания оценивали по шкале ком Глазго (ШКГ), адаптированной для
детского возраста. Среди пострадавших
у
12
уровень сознания оценивался в 8 баллов по шкале
комы Глазго (ШКГ), у
5
—7 баллов по ШКГ. Все пациенты были оперированы с целью
эвакуации
субдуральных и эпидуральных гематом различной локализации. Длительность пребывания в
ОРИТ составила от 2 до 12 суток (в среднем 7±3 дня)
.
Из
них в разное время
после травмы
скончались
3 (17,6%
) пациентов.
Нами
были изучены следующие параметры: артериальное давление
(АД), среднее АД, частота
сердечных сокращений (ЧСС), показатель сатурации кислорода (S
p
О
2
), температура тела.
Лабораторные исследования были выполнены
у всех пациентов до и после операции, включая
общий анализ крови и уровень электролитов в сыворотке.
Всем больным с момента поступления оказана немедленная помощь с коррекцией нарушений
функции жизненно важных органов, противошоковые мероприятия, протезирование дыхания,
поддержание гемодинамики вазопрессорами, инфузионная терапия соответственно
современным стандартам, по показаниям проводили хирургические вмешательства. Все дети
поступили в ОРИТ в первые 2 часа после ДТП. По показаниям респираторная аппаратная
поддержка начата сразу при поступлении, необходимость обеспечения аппаратной вентиляции
легких наблюдалась у всех больных в последующие дни наблюдения.
Интенсивная терапия проводилась по стандартной схеме
и включала мероприятия,
направленные на профилактику вторичных повреждений головного мозга, поддержку
гемодинамики, профилактику инфекционных осложнений, контроль внутричерепной
гипертензии. Всем пострадавшим проводилась искусственная вентиляция легких (ИВЛ)
в
режиме нормовентиляции. Проводили мониторинг показателей жизненно
-
важных функций.
Лабораторные исследования были выполнены у всех пациентов до и после операции, включая
общий анализ крови и уровень электролитов в сыворотке, а также показатели кислотно
-
основного состояния и газов крови. В течение первых
3-
х суток от момента поступления
Э
123
4
(6
6
) 2024
«Òèááè±òäà ÿíãè êóí»
ISSN 2181-712X. EISSN 2181-2187
оценивали уровень концентрации в плазме калия, натрия, кальция и глюкозы, в до
-
и
послеоперационном периоде.
Полученные результаты обрабатывались методом вариационной статистики на персональном
компьютере с использованием программы Excel путем расчета средних арифметических величин
(M) и ошибок средних (m). Для оценки достоверности различий двух величин использовали
параметрический критерий Стьюдента (t). Критический уровень значимости при этом
принимали равным 0,05. Доверительный интервал (ДИ) с вероятностью ошибки не более 5 %
(ДИ 95 %).
Результаты и их обсуждение:
При анализе результатов биохимических анализов гипонатриемия была определена как
уровень натрия в сыворотке ≤ 130 ммоль/л; гипернатриемия
-
сывороточный натрий ≥146
ммоль/л; гипокалиемия определялась как уровень калия в сыворотке крови <3,5 ммоль/л и
гиперкалиемия определялась как уровень калия в сыворотке >5,0 ммоль/л
и нормальный уровень
бикарбоната сыворотки от 22 до 26 ммоль/л.
У пациентов с ЧМТ из всех электролитов сыворотки наиболее часто отмечается дисбаланс
натрия, в частности, гипернатриемия. Поученные результаты отражены в нижеследующей
таблице 1.
Гипернатриемия встречается чаще, чем гипонатриемия и более выражена у пациентов с более
тяжелым ушибом головного мозга. Однако в нашем исследовании до операции гипернатриемия
отмечена у
7 (41,2
%) пострадавших, а гиперкалиемия –
у
12
пациентов (7
0,6
%). Мы также
обнаружили, что гипернатриемия чаще возникала в послеоперационном периоде
(p<0.01).
Комбинированный метаболический и респираторный ацидоз были наиболее частыми
нарушениями в дооперационном периоде, которые
были выявлены
у
13
пациентов (7
6,5
%) с
ТЧМТ.
Наиболее частым электролитным нарушением после операции была гипокалиемия и
гипомагниемия, что отмечалось у
11
пациентов (6
4,7
%). Распространенным состоянием
дисбаланса электролитов после операции была также гипернатриемия, которая сменялась
гипонатриемией и гипокалиемией в 50% случаев. Гипонатриемия была более выражена при
нарастании отека мозга, сопровождалась судорогами и энцефалопатией
(p<0.05).
Метаболический ацидоз и респираторный алкалоз наиболее часто выявлены в
послеоперационном периоде (67,5%).
Гипергликемия в периоперационном периоде отмечена у всех пострадавших детей. Так
уровень глюкозы колебался от 6,5 до 8,9 ммоль
\
л, на фоне корригирующей терапии. Что, на наш
взгляд, отражало стресс
-
реакции.
Таблица 1. Показатели электролитного и кислотно
-
щелочного баланса у пострадавших
с ТЧМТ
Исходно
После
операции
2 сутки
3 сутки
Р
Na
+
, ммоль/л
158,6±8,3
155,3±9,8
153,1±8,5
155,3±9,7
0,05
K
+
, ммоль/л
4,96±0,20
4,77±0,05
3,43±0,45
4,37±0,22
<
0,05
Ca
2+
, ммоль/л
0,61±0,05
0,87±0,04
0,81±0,05
0,94±0,04
<
0,05
РН
7,29±0,06
7,33±0,08
7,35±0,02
7,33±0,05
<
0,05
НСО
3
, ммоль/л
21,1±2,4
23,5±2,1
23,2±2,5
22,90±1,4
0,05
ВЕ, ммоль/л
-
4,6±0,04
-
1,39±0,03
1,88±0,01
-
2,44± 0,02
<
0,05
Примечание: Na
+
-
концентрация натрия в плазме,
K
+
-
концентрация калия в плазме,
Ca
2+
-
концентрация кальция в плазме
124
«Òèááè±òäà ÿíãè êóí»
4
(
6
6
) 202
4
ISSN 2181-712X. EISSN 2181-2187
Мы наблюдали увеличение длительности ИВЛ у пациентов с гипонатриемией
и, соответственно,
более длительное нахождение в ОРИТ, по сравнению с детьми с эунатриемией (р < 0,01).
Несмотря на то, что нарушение уровня натрия в сыворотке не являлось единственной причиной
электролитного дисбаланса, гипернатриемия значительно увеличивала шансы послеоперационной
смерти в первые 24 часа после ТЧМТ. Гипернатриемия, ацидоз и гипергликемия были отмечены у
всех погибших в первые 24 часа после ЧМТ
(p < 0.01).
После поправки на возраст
и
тяжесть наличие гипонатриемии
было связано с внутрибольничной
смертностью [скорректированное отношение шансов (OR) = 2,45, 95% доверительный интервал (CI)
= 1,35
–4,64, p = 0,01] и плохим неврологическим исходом (OR) = 1,64, 95% ДИ = 1,05
-
2,67, р = 0,01).
После корректировки первоначальная гипернатриемия была связана со смертностью (OR = 5,87, 95%
ДИ = 2,89–11,43, p < 0,01) и плохим исходом (OR = 2,90, 95% CI = 1,48–
5,93, p = 0,01).
Что наглядно показало высокую корреляцию исходов интенсивной терапии с уровнем натрия в
плазме и коррекцией гомеостаза.
Электролитный дисбаланс рассматривается как одна из нескольких предотвратимых вторичных
повреждающих факторов при ТЧМТ. Риск развития электролитных нарушений у пациентов с ЧМТ
зависит от тяжести травмы, сопутствующих заболеваний, возраста, и
основной терапевтической
стратегии. Методы интенсивной терапии, такие как выбор типа инфузионного раствора, введение
маннитола или гипертонических растворов хлорида натрия, применение диуретиков и
гипервентиляция также оказывают влияние на водно
-
электролитный и кислотно
-
основной состав
крови пострадавших.
Заключение
У детей с ЧМТ наличие диснатриемии было связано с внутрибольничной смертностью и плохим
функциональным исходом, особенно с гипернатриемией. Периоперационная гипернатриемия,
ацидоз, и гипергликемия значительно увеличивают риск летального исхода в первые 24 часа после
ЧМТ.
Более
глубокие исследования баланса натрия у детей с ТЧМТ и их связь с клиническими
исходами помогут улучшить результаты лечения данной категории больных.
СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ:
1.
Александрович Ю.С., Пшениснов К.В., Устинова А.С., Копылов В.В., Александрович И.В.,
Гордеев В.И. Расстройства баланса натрия у ребенка с тяжелой черепно
-
мозговой травмой.
//
Проблемы Эндокринологии
. 2019;65(1):39-45.
2.
Крамарева О.Г., Згржебловская Л.В.,
and
Малыш И.Р.. "Показатели водно
-
электролитного
баланса у пострадавших с тяжелой черепно
-
мозговой травмой"
//
Медицина неотложных
состояний, no. 2015
;1(64):114-116.
3.
Пшениснов К. В.,
and
Александрович Ю. С. "Расстройства баланса натрия и его коррекция у
детей с тяжелой сочетанной травмой"
//
Российский вестник детской хирургии, анестезиологии
и реаниматологии, 2014
; 4(2):64-71.
4.
Alharfi I.M., Stewart T. C., Foster J., Morrison G. C. et al. Central diabetes insipidus in pediatric
severe traumatic brain injury
// Pediatr. Crit. Care Med. 2013, Feb. Vol. 14, № 2. Р
. 203-239.
5.
Alharfi I.M., Stewart T. C., Kelly S.H. et al. Hypernatremia is associated with increased risk of
mortality in pediatric severe traumatic brain injury // J. Neurotrauma. 2013,
Mar 1. Vol. 30, № 5. Р
.
361-366.
6.
Chester KW, Rabinovich M, Luepke K, Greene K, Azad R, Gayed R, Johnson O, Nakajima S,
Abraham P. Sodium disorders in critically ill neurologic patients: A focus on pharmacologic
management. // OA Critical Care 2014 Jan 18;2(1):2.
7.
Lindner G, Funk GC, Schwarz C, et al. Hypernatremia in the critically ill is an independent risk factor
for mortality. // Am J Kidney Dis 2007;50:952
–
7.
8.
Rahman M, Friedman WA. Hyponatremia in neurosurgical patients: clinical guidelines development.
// Neurosurgery. 2009;65(5):925-35; discussion 35-6.
9.
Upadhyay UM, Gormley WB. Etiology and management of hyponatremia in neurosurgical patients.
// Journal of intensive care medicine. 2012;27(3):139-44.
10.
Wright WL. Sodium and fluid management in acute brain injury. // Current neurology and
neuroscience reports. 2012;12(4):466-73.
Поступила 20.03.2024
125
4
(6
6
) 2024
«Òèááè±òäà ÿíãè êóí»
ISSN 2181-712X. EISSN 2181-2187
