БИОМЕДИЦИНА ВА АМАЛИЁТ ЖУРНАЛИ
|
ЖУРНАЛ БИОМЕДИЦИНЫ И ПРАКТИКИ
|
JOURNAL OF BIOMEDICINE AND PRACTICE
№3 | 2021
29
OBSTETRICS AND GYNECOLOGY
Наргиза Мирзевна УМАРОВА
Фарида Мирзаевна АЮПОВА
Дилноза Джавдатовна САИДЖАЛИЛОВА
Республиканский перинатальный центр
Кафедра Акушерства и гинекологии №1
Ташкентская медицинская академия, Узбекистан
ЭХОГРАФИЧЕСКИЕ КРИТЕРИИ ВЫБОРА ТАКТИКИ ВЕДЕНИЯ РОДИЛЬНИЦ С
НЕСОСТОЯТЕЛЬНОСТЬЮ ШВА НА МАТКЕ ПОСЛЕ КЕСАРЕВА СЕЧЕНИЯ
For citation: N.M. Umarova, F.M. Ayupova, D.D. Saidjalilova ECHOGRAPHIC CRITERIA FOR
THE CHOICE OF TACTICS OF MANAGEMENT OF WOMEN WITH FAILURE OF THE SEAM
ON THE UTERINE AFTER CESARIAN SECTION Journal of Biomedicine and Practice. 2021, vol.
6, issue 3, pp. 29-38
http://dx.doi.org/10.26739/2181-9300-2021-3-4
АННОТАЦИЯ
Нами изучены эхографические, и эластографические показатели и особенности
гемодинамики в сосудах матки у 79 родильниц, из которых 59 родильниц после операции
кесарева сечения и 20 родильниц после самопроизвольных родов. При осложнениях
эндометритом после кесарева сечения установлено увеличение объема тела матки на 25,5 %,
повышение конечной диастолической скорости кровотока в аркуатных артериях тела матки.
Признаки воспалительного процесса в миометрии сочетались с проявлением его
анатомической несостоятельности, которая выражалась в формировании дефекта стенки со
стороны полости матки в виде «ниши» неправильной треугольной формы и выраженным
истончением ее дистальной части. После операции кесарева сечения миометрий в области
рубца на матке на 3-е сутки имел более высокие значения индекса эластичности по сравнению
с контролем.
Ключевые слова:
ультразвуковое исследование, ультразвуковая эластография,
компрессионная эластография, рубец на матке, кесарево сечение.
Nargiza Mirzayevna UMAROVA
Farida Mirzayevna AYUPOVA
Dilnoza Djavdatovna SAIDJALILOVA
Republic Perinatal center
Department of Obstetrics and Gynecology №1,
Tashkent medical academy, Uzbekistan.
БИОМЕДИЦИНА ВА АМАЛИЁТ ЖУРНАЛИ
|
ЖУРНАЛ БИОМЕДИЦИНЫ И ПРАКТИКИ
|
JOURNAL OF BIOMEDICINE AND PRACTICE
№3 | 2021
30
ECHOGRAPHIC CRITERIA FOR THE CHOICE OF TACTICS OF
MANAGEMENT OF WOMEN WITH FAILURE OF THE SEAM ON THE UTERINE
AFTER CESARIAN SECTION
ANNOTATION
We studied the echographic and elastographic parameters and features of hemodynamics in
the uterine vessels at 79 women, including 59 women by cesarean section and 20 women after vaginal
birth. In the case of complications with endometritis after cesarean section, an increase in uterine
div volume by 25.5%, an increase in the rate of end-diastolic blood flow in the arch arteries of the
uterine div was found. Symptoms of the inflammatory process in the myometrium were combined
with the manifestation of its anatomical inconsistency, which was manifested by the formation of a
wall defect in the form of an irregular triangular “thorn” by the uterine cavity and a clear thinning. its
distal part. On day 3 after cesarean delivery, the myometrium in the uterine scar area had a higher
index of elasticity than the control.
Keywords:
ultrasound, ultrasound elastography, strain elastography, uterine scar, caesarean
section.
Наргиза Мирзевна УМАРОВА
Фарида Мирзаевна АЮПОВА
Дилноза Джавдатовна САИДЖАЛИЛОВА
Республика перинатал маркази
1-сонли Акушерлик ва гинекология кафедраси,
Тошкент тиббиёт академияси, Ўзбекистон
КЕСАР КЕСИШ АМАЛИЁТИДАН КЕЙИН БАЧАДОН ЧАНДИҒИ
ЕТИШМОВЧИЛИГИ БОР АЁЛЛАРДА ОЛИБ БОРИШ ТАКТИКАСИНИ
ТАНЛАШНИНГ ЭХОГРАФИК КРИТЕРИЯЛАРИ
АННОТАЦИЯ
Биз бачадон томирларидаги эхографик ва эластографик параметрларни ва
гемодинамиканинг хусусиятларини 79 та, шундан 59 та кесар кесиш билан ва 20 та табиий
туғруқ йўллари орқали туққан аёлда ўрганиб чиқдик. Кесар кесишдан кейин ендометрит билан
асоратланган бўлса, бачадон танаси ҳажмининг 25,5% га кўпайиши, бачадон танасининг ёй
артерияларида охирги диастолик қон оқими тезлигининг ошиши аниқланди. Миометрийдаги
яллиғланиш жараёнининг белгилари унинг анатомик номувофиқлигининг, яъни бачадон
бўшлиғи томонидан тартибсиз учбурчак шаклида девор нуқсони ("ниш" белгиси) ва дистал
қисмининг ингичкалашиши шаклида намоён бўлди. Кесар кесиш операциясидан сўнг, чандиқ
соҳасидаги миометрийнинг эластиклик индекси назорат гуруҳига нисбатан 3-куни юқори
кўрсаткичларига эга эди.
Калит сўзлар:
ултратовуш текширувлар, ултратовуш эластография, компрессион
эластография, бачандондаги чандик, кесар кесиш.
Актуальность.
За последние несколько десятилетий частота кесарева сечения в мире
увеличилась более чем в два раза и в Узбекистане в среднем составляет около 24% [1].
Увеличение количества этих операций происходит в основном за счёт крупных акушерских
стационаров и перинатальных центров, где концентрируются женщины с наиболее тяжёлой
акушерской патологией, высоким материнскими и перинатальным рисками. По этой причине
возрастает популяция женщин с перенесенным КС в анамнезе. Бесспорно, основной причиной
формирования несостоятельного рубца на матке после КС и генерализации инфекции является
послеродовой эндометрит [1]. Послеродовый период даже при физиологическом течении, а
особенно при наличии факторов риска, является благоприятным для развития инфекционных
осложнений, при оперативном родоразрешении на него «накладывается» послеоперационный
период и связанные с ним дополнительные значимые факторы риска (отек, ишемия,
БИОМЕДИЦИНА ВА АМАЛИЁТ ЖУРНАЛИ
|
ЖУРНАЛ БИОМЕДИЦИНЫ И ПРАКТИКИ
|
JOURNAL OF BIOMEDICINE AND PRACTICE
№3 | 2021
31
деструкция тканей в области шва, наличие микрогематом, инородного шовного материала).
Поэтому, если частота эндометрита после самопроизвольных родов в среднем составляет 5%,
то после оперативных родов она значительно варьирует (от 2 до 54,3%), составляя в среднем
до 15% [2]. Последствия тяжелых эндометритов разрушительны для репродуктивного
здоровья женщин: это хронический эндометрит, синдром хронических тазовых болей,
нарушение менструальной функции, невынашивание, вторичное бесплодие, при этом следует
учесть, что частота бесплодных браков в Узбекистане уже превысила 15%.
По результатам III конфиденциального анализа случаев материнской смертности в
Узбекистане за 2016 - 2017гг. (НК КИСМС) «Во имя спасения жизни матерей», причиной МС
от генитального сепсиса составило 14,7%, а по данным различных авторов заболеваемость
гнойно-септическими осложнениями послеродового периода варьирует от 1 - 54,38% [2].
Особенностями течения послеродовых инфекционных заболеваний в настоящее время
также является «стертая» лабораторная картина [5]. Вопросы диагностики несостоятельного
рубца на матке остаются недостаточно изученными. Современная ситуация осложняется тем,
что пурперальный метроэндометрит у большинства больных после кесарева сечения
изначально имеет подострое, скрытое течение, приводящее к поздней диагностике. При этом
инфекционный процесс имеет тяжелое и длительное течение, сопровождается формированием
несостоятельности швов на матке и генерализацией инфекции [6].
После кесарева сечения процессы формирования передней стенки матки нарушены.
Значительное увеличение толщины миометрия передней стенки матки в нижней ее трети
связано с деформацией и отеком тканей в области послеоперационного шва. Нарушение
сократительной способности матки и сужение просвета ее полости на уровне шва определяют
затруднение оттока лохий и предрасполагают к развитию эндометрита [3]. По данным других
исследователей, гематомы в области шва на матке, в предпузырную клетчатку, в широкую
связку достигающие 3 см и более в диаметре, представляют высокий риск гнойно-
воспалительных осложнений, так как даже при клинически неосложненном течении
послеоперационного периода такие гематомы долго не подвергаются полному регрессу, что
требует клинического и ультразвукового контроля. Широкое внедрение в практику акушер-
гинеколога перевязки 3-х пар магистральных сосудов викриловыми узловатыми швами, часто
приводит к некрозу эндомиометрия в области перевязки и как следствие, к некрозу и
нарушению питания матки, хотя рекомендуется проводить перевязку магистральных сосудов
на матке хромированным кетгутом быстро рассасывающимся шовным материалом [1].
В настоящее время для оценки состояния матки в послеродовом, послеоперационном
периодах используют: ультразвуковое исследование, допплерометрию маточных сосудов,
гистероскопию,
гистеросальпингографию,
компьютерную
и
магнитно-резонансную
томографию. Эти методы оценки достаточно информативны в определении размеров матки и
состояния полости, выявлении объемных образований и дефектов стенки матки [1–4]. Однако
на основе этих исследований нельзя оценить все свойства миометрия, так как изменения
тканей не всегда коррелируют с изменениями на их диагностических изображениях [5].
В общедоступной литературе отсутствуют сведения о динамических изменениях
характера кровотока в маточных артериях в процессе острого воспаления при генитальном
сепсисе и проводимого лечения. Известно, что одним из признаков воспаления в ранних его
стадиях является реакция сосудов в виде активации артериальной гемодинамики. Острый
воспалительный процесс, в частности, послеродовые гнойно-септические заболевания,
сопровождается гиповаскуляризацией передней стенки матки, особенно оскуднение
васкуляризации в проекции п/операционного рубца. В результате этих изменений отмечается
снижение общего периферического сопротивления и повышение скорости кровотока в
сосудах. Также при определении критериев эффективности противовоспалительной терапии
не учитываются данные гемодинамики в сосудах матки, который заменяет традиционное УЗИ
и в настоящее время, в сочетании с ним является инструментом с повышенной
чувствительностью. Стертые формы эндометрита нередко характеризуются условно «чистой»
полостью матки при ультразвуковом исследовании, что затрудняет диагностику данной
БИОМЕДИЦИНА ВА АМАЛИЁТ ЖУРНАЛИ
|
ЖУРНАЛ БИОМЕДИЦИНЫ И ПРАКТИКИ
|
JOURNAL OF BIOMEDICINE AND PRACTICE
№3 | 2021
32
патологии при скрытой клинической картине. В связи с этим представляется необходимым
дальнейшее изучение возможностей ультразвуковой диагностики осложнений послеродового
периода.
В последние годы визуальная диагностика была дополнена новым развивающимся
направлением - ультразвуковой эластографией. Ультразвуковая эластография представляет
собой метод, определяющий упругие свойства биологических тканей, основанный на
определении степени их деформации в результате дозированной компрессии или определения
скорости сдвиговых волн [6, 7]. В современном акушерстве и гинекологии ультразвуковую
эластографию используют для диагностики аденомиоза и эктопической беременности,
диагностики
и
определения
распространенности
опухолей,
прогнозирования
их
злокачественности [8–10]. Новую технологию ультразвуковой эластографии называют
«электронной пальпацией», потому что она обеспечивает воспроизводимую оценку
консистенции ткани. Жесткость ткани определяется структурными свойствами ее матрицы.
Патологические изменения, такие как наличие опухоли или воспаление, изменяют состав и
структуру ткани и повышают жесткость области поражения. Оценка матки с помощью
компрессионной эластографии после самопроизвольных родов и операции кесарева сечения.
Для ранней диагностики послеродовых гнойно-воспалительных заболеваний матки мы
решили применить эластографическую методику, которая позволит своевременно начать
комплексную противовоспалительную терапию и повысить эффективность проводимого
лечения и дальнейшей реабилитации.
Таким образом, допплерометрические исследования кровотока в маточных артериях и
эластографические исследования области послеоперационного рубца на матке у родильниц,
перенесших гнойно-воспалительные заболевания матки и пуэрперальный эндометрит, а также
генитальный тазовый сепсис, представляют несомненный научно-практический интерес, что
свидетельствует об актуальности изучаемой проблемы.
Цель исследования:
Изучить эхографические, в том числе, эластографические
показатели и особенности гемодинамики в сосудах матки у родильниц с послеродовым
генитальным септическими осложнениями при несостоятельности шва на матке после
кесарева сечения.
Материал и методы исследования:
В исследование вошли 79 женщин в доношенном
сроке беременности, из них 20 после самопроизвольных родов (контрольная группа) и 59
после операции кесарева сечения (основная группа). Из 59 кесаревых сечений 38 пациенток
прооперировано в родах и 21 - до начала родов. Средний возраст пациенток, родоразрешенных
путем операции кесарева сечения, составил 32,9±5,1 (21,0–45,0) года, у пациенток со
своевременными самопроизвольными родами – 28,9±5,1 (20,0–39,0) года (P > 0,05). Кесарево
сечение проводили поперечным разрезом в нижнем маточном сегменте с восстановлением
раны непрерывным викриловым швом. Показаниями к операции в родах служили: тазово-
головная диспропорция – 18 из 59 (30,5%) случаев, упорная слабость родовой деятельности –
12 (20,3%), неправильные предлежания плода – 14 (23,7%), неубедительное состояние плода
– 11 (18,7%), выпадение петель пуповины, преждевременная отслойка нормально
расположенной плаценты – 4 (6,8%). В 20 случаях была проведена индукция родов.
Для изучения особенностей, происходящих в матке, во всех наблюдениях (контрольная
и основная группы) ультразвуковое, допплерометрическое исследование проводили на 3-е
сутки после родоразрешения и через 2 мес. Данный срок был определен, исходя из
продолжительности периода полного рассасывания шовного материала. Для ультразвукового
обследования использовали аппарат Voluson E8 expert фирмы GI с использованием
конвексного мультичастотного датчика для трансабдоминального сканирования с частотой
1,0–5,0 МГц, мультичастотного микроконвексного внутриполостного датчика 4.0 — 9.0 МГц
для трансвагинального сканирования, а также линейный мультичастотный датчик с частотой
3-9 МГц с опцией элластографии.
Мы проводили оценку эластичности тканей в реальном времени с помощью
компрессионной эластографии. Для получения эластографических изображений непрерывно
БИОМЕДИЦИНА ВА АМАЛИЁТ ЖУРНАЛИ
|
ЖУРНАЛ БИОМЕДИЦИНЫ И ПРАКТИКИ
|
JOURNAL OF BIOMEDICINE AND PRACTICE
№3 | 2021
33
применяется компрессия от руки на матку с последующей декомпрессией. Жесткость ткани
отображается в виде последовательности цветов от красного (мягкий) до зеленого (средний) и
синий (жесткий), хотя некоторые аппараты могут применять цветовую шкалу обратного вида.
Качество давления оператора контролируется числовой шкалой или синусоидальной кривой с
режимом реального времени. Измерение эластичности производили при сканировании в
сагиттальной плоскости. Измерение эластичности миометрия в области рубца на матке при
его несостоятельности, проводили по верхней его части в центре, исключая зоны попадания
шовного материала; в перешейке – на 1 см выше уровня внутреннего зева. Эластичность
передней и задней стенок матки измеряли в области максимальной толщины миометрия. Для
расчета индекса эластичности (strain ratio) исследуемую область сравнивали с эталонным
участком, которым являлась задняя стенка в месте перехода в дно матки. Индекс эластичности
(strain ratio) определялся как отношение значения эластичности двух зон (области интереса к
эталонному участку). Эталонным участком являлась задняя стенка в месте перехода в дно
матки.
Во всех 79 наблюдениях исследования проводили на 3-е сутки после родоразрешения,
а у 17 женщин после родов и 13 женщин после кесарева сечения - через 2 месяца.
Результаты исследований:
Ультразвуковое исследование, обычно проводилось на 3-
5-е сутки осложненного послеродового периода, которое позволило выявить субинволюцию
матки с увеличением длины, ширины, переднее-заднего размера и объема матки по сравнению
с данными, характерными для физиологического течения послеродового периода. При
субинволюции матки отмечается расширения полости матки и скопления в ней неоднородных
структур (старые сгустки, гной, детрит), характерным является также наличие
гиперэхогенных отложений на стенках эндометрия, гемато-пиометра (Рис.1). В переднем и
заднем дугласе скопление гноя, абсцессы, старые гематомы, подкожные нагноившиеся
серомы в виде мелкодисперсных гипер- и анэхогенных включений. Так, при осложнениях
после кесарева сечения установлено увеличение объема тела матки на 54 % при
субинволюции, на 16 % при гематолохиометре и на 25,5 % при эндометрите. У родильниц
после кесарева сечения при осложненном течении пуэрперия также было выявлено
уменьшение объема шейки матки, которое было менее выраженным при субинволюции матки
(на 12 %), наиболее значимое уменьшение было при гематолохиометре (на 16–20 %) и
эндометрите (на 21–24 %). Наибольшие значения объема миометрия в области шва на матке
при послеродовом эндометрите были связаны с более выраженным отеком этой зоны при
наличии воспалительного процесса. Наши результаты совпадали с данными С. Г. Хачкурузова
[24].
При эхографической оценке состояния шва на матке у трети женщин с эндометритом
выявили мелкие гематомы под пузырно-маточной складкой, у 42 % в воспалительный процесс
вовлекался миометрий в области швов.Как видно на рисунке (Рис.2) гематома в предпузырную
клетчатку визуализируется как анэхогенное образование с четкими границами, с
мелкодисперсной взвесью.
Рисунок 1 .
Рисунок 2.
БИОМЕДИЦИНА ВА АМАЛИЁТ ЖУРНАЛИ
|
ЖУРНАЛ БИОМЕДИЦИНЫ И ПРАКТИКИ
|
JOURNAL OF BIOMEDICINE AND PRACTICE
№3 | 2021
34
У пятой части пациенток эхографические признаки воспалительного процесса в
миометрии сочетались с проявлением его анатомической несостоятельности, которая
выражалась в формировании дефекта стенки со стороны полости матки в виде «ниши»
неправильной треугольной формы и выраженным истончением ее дистальной части (рис.3),
что подтверждалось при органосохраняющей операции – наложении вторичных швов при
несостоятельности рубца на матке (Рис.4).
Рисунок 3.
Рисунок 4
Несостоятельность шва на матке
Вторичные швы
Однако ультразвуковая картина эндометрита не всегда информативна. Нередко при
выраженной клинической симптоматике эхографическая картина не имеет специфических
признаков. В ряде случаев удается выявить тонкий слабоэхогенный эндометрий и
незначительно (всего 2-4 мм) расширенную полость.
Исследования, проведенные некоторыми учеными, показали, что эхографическая
картина матки при послеродовом периоде эндометрите отличается большим полиморфизмом
и не всегда позволяет четко дифференцировать характер внутриматочной патологии, а также
определить
наличие
воспалительного
процесса
в
матке.
Поэтому
применение
допплерометрического
исследования
внутриматочного
кровотока
должно
являться
необходимым компонентом в комплексе диагностических мероприятий у пациенток с
пуэрперальными осложнениями.
Наиболее значимые изменения нами выявлены в гемодинамике дуговых артерий матки.
У родильниц с неосложненным течением послеродового периода систолодиастолическое
соотношение (S/D) в аркуатных артериях матки в среднем составило 2,45 и индекс
резистентности (IR) составил 0,58 . Наши исследования совпали с исследованиями маточного
кровотока А.В. Логвиненко и А.П. Никонова, которые также отметили повышение конечной
диастолической скорости кровотока в аркуатных артериях тела матки при развитии
эндометрита после кесарева сечения. Точность диагностики эндометрита после кесарева
сечения на основании данных допплерометрии составила 45-75 %.
Интересно отметить, что допплерометрические показатели, полученные у пациенток,
родивших путем операции кесарева сечения, совпадали со значениями, характерными для
воспалительного процесса в матке после самопроизвольных родов. По мнению авторов, это
может быть обусловлено травмой тканей в результате оперативного вмешательства [25].
Показатели кровотока в ветвях маточной артерии в области передней стенки матки, в
дне и в области задней стенки матки показали следующие данные. Так, у пациенток с
гнойными осложнениями после кесарева сечения, локальное расстройство кровообращения в
БИОМЕДИЦИНА ВА АМАЛИЁТ ЖУРНАЛИ
|
ЖУРНАЛ БИОМЕДИЦИНЫ И ПРАКТИКИ
|
JOURNAL OF BIOMEDICINE AND PRACTICE
№3 | 2021
35
области рубца выражалось в снижении объемного кровотока и повышении индексов
сосудистой резистентности: увеличение показателя S/D до 3,5–4,8; IR до 0,67–0,85 (признаки
локальной ишемии); при показателях S/D 2,2–2,8; IR 0,34–0,44 в области верхней половины
передней и задней стенок матки. При локальном метроэндометрите выявлялись признаки
локального расстройства кровообращения: отсутствие диастолического компонента
кровотока в области рубца на матке, что свидетельствовало о резком нарушении
кровоснабжения ткани, приводящем к ее очаговому некрозу (рис.5). При тотальном
метроэндометрите выявлялось резкое снижение кровоснабжения передней стенки матки и
увеличение кровотока в области задней стенки: S/D<2,2и IR<0,3 (рис.5).
Рисунок 5.
Рисунок 6.
Допплерометрия
Уже с первых дней после операции кесарева сечения при допплерометрическом
исследовании были выявлены критерии возможной реализации гнойно-септических
осложнений: уменьшение IR в маточных артериях у родильниц с выраженным
воспалительным процессом в области разреза на матке. При этом у женщин с послеродовыми
гнойно-септическими заболеваниями индексы сосудистого сопротивления были ниже, чем у
родильниц с нормальным течением пуэрперия, они регистрировались до появления
клинических проявлений болезни и имели стойкий характер. Степень тяжести заболевания
была пропорциональна изменению гемодинамических показателей. Наличие воспалительного
процесса при допплерометрии подтверждалось данными ультразвукового исследования матки
и швов на ней в последующей динамике.
Таким образом, оценка маточного кровотока в послеродовом периоде с помощью
допплерометрии объективно отражает динамику инволюции матки и можно использовать в
качестве
доклинической
диагностики
гнойно-септических
осложнений.
Динамика
показателей S/D, IR в маточных артериях оказалась более статистически значимой по
сравнению с другими сосудами матки (в маточных артериях IR ниже 0,58 и S/D ниже 2,45, в
аркуатных IR 0,49, S/D 1,91 и в радиальных IR 0,44, ИР 1,61 (Рис.6).
Кроме вышеуказанных данных, в исследовании нами выявлено, что у родильниц с
субинволюцией матки после самопроизвольных родов отмечено увеличение индекса
васкуляризации на 43 %, с гематолохиометрой на 64 % относительно нормативных значений.
При послеродовом эндометрите выявлено снижение индекса васкуляризации на 54 %. Тогда
как, у родильниц после кесарева сечения при субинволюции матки индекс васкуляризации
был увеличен на 27 %, при гематолохиометре на 61 %. При послеродовом эндометрите индекс
васкуляризации был снижен на 44–47 %. Повышенная васкуляризация миометрия у родильниц
с субинволюцией матки может свидетельствовать о неполноценном тромбозе спиральных
артерий после отделения плаценты и является риском развития гематометры в результате
БИОМЕДИЦИНА ВА АМАЛИЁТ ЖУРНАЛИ
|
ЖУРНАЛ БИОМЕДИЦИНЫ И ПРАКТИКИ
|
JOURNAL OF BIOMEDICINE AND PRACTICE
№3 | 2021
36
недостаточной контрактильности миометрия [15]. Выраженное снижение показателей
васкуляризации миометрия у родильниц с послеродовым эндометритом и гематолохиометрой
может быть следствием экссудативного воспалительного процесса в матке, при котором
сдавление сосудистого русла происходило за счет отека окружающей ткани.
Интересные данные получены при проведении эластографического исследования. Так,
на 3-е сутки после неосложненных родов не было достоверных различий в показателе
эластичности миометрия различных отделов матки (Рис.7). Однако через 2 месяца после родов
при контрольном исследовании обнаружено достоверное увеличение индекса эластичности
рубца на матке (P < 0,05) при достоверном уменьшении его значений на уровне перешейка
матки (P<0,05). Индекс эластичности миометрия задней стенки не изменился. В результате
через 3 месяца после нормальных родов наиболее жесткой оказалась область
послеоперационного рубца (P<0,05), это обусловлено высоким содержанием соединительной
ткани (около 90% ее структуры), что подтвержденно морфологической картиной описания
макропрепарата - разрастание клеточно-волокнистой соединительной ткани в миометрии
(Рис.8)
.
Рисунок 7
Рисунок .8
Элластография области п/операц.
рубца 2 месяца
Разрастание клеточно-волокнистой
соединительной ткани
Заключение:
В отличие от матки после неосложненных родов, на 3-е сутки после
операции кесарева сечения миометрий в области рубца на матке имел достоверно более
высокие значения индекса эластичности по сравнению с областью перешейка контрольной
группы (Рис.). Эластические характеристики других отделов матки так же, как и после родов,
достоверно не различались. После 2-х месяцев после операции кесарева сечения отмечено
достоверное уменьшение индекса эластичности миометрия в области рубца на матке (P<0,05)
и его передней стенки (P<0,05). Учитывая выявленные особенности, представляет интерес
сравнение эластографической характеристики матки после неосложненного кесарева сечения
и при развитии гнойно-септических осложнений. Так, на 3-е сутки после родоразрешения
среднее значение индекса эластичности в области рубца на матке было более чем в 3,6 раза
ниже (Р<0,05), чем в соответствующей зоне после неосложненного кесарева сечения. В других
отделах матки различия были недостоверны. При контрольном исследовании в ходе терапии
было обнаружено, что, несмотря на достоверное увеличение эластичности в динамике, индекс
эластичности в области рубца на матке был по-прежнему значительно ниже, чем после
неосложненного кесарева сечения (Р<0,05). Вместе с тем значения индекса эластичности в
области шейки (Р<0,05) и передней стенки матки (Р<0,05) у женщин после осложненного
кесарева сечения были достоверно меньше, чем после кесарева сечения без осложнений. Как
показали полученные результаты, в зависимости от исхода операции кесарева сечения
основным отличием являлось увеличение/уменьшение индекса эластичности в области рубца
БИОМЕДИЦИНА ВА АМАЛИЁТ ЖУРНАЛИ
|
ЖУРНАЛ БИОМЕДИЦИНЫ И ПРАКТИКИ
|
JOURNAL OF BIOMEDICINE AND PRACTICE
№3 | 2021
37
на матке. При этом после неосложненного послеоперационного течения, значения индекса
эластичности были наиболее высокими. Через 2 месяца индекс эластичности шейки матки в
обеих группах кесарева сечения оказался достоверно меньше (P<0,05), тогда как в области
рубца на матке – достоверно больше (P< 0,05). Снижение индекса эластичности области
перешейка и послеоперационного рубца после осложненного кесарева сечения, вероятно,
связано с влиянием на нее рубца на матке и неполной репарацией. Вместе с тем обнаружено,
что у женщин, у которых было осложненное эндометритом/метроэндометритом
послеоперационный период, произошло достоверное снижение индекса эластичности
передней стенки матки (с 1,10 ± 0,50 до 0,87 ± 0,40) (P < 0,05), в результате чего он оказался
достоверно меньше, чем после неосложненного течения после кесарева сечения (P < 0,05).
Список литературы:
1.
Сборник клинических протоколов по акушерству.2019г.стр.62-63; стр156-160.
2.
II отчет по конфиденциальному исследованию случаев материнской смертности в
Узбекистане за 2013 - 2015гг. (НК КИСМС) «Во имя спасения жизни матерей».2016г., стр.-
57-61
3.
III отчет по конфиденциальному исследованию случаев материнской смертности в
Узбекистане за 2016 - 2017гг. (НК КИСМС) «Во имя спасения жизни матерей». 2020г. стр.-
5-6.
4.
Saratov Journal of Medical Scientific Research. 2014. Vol. 10, № 1. P.65-69.
5.
Roberge S., Boutin A., Chaillet N., Moore L., Jastrow N., Demers S., Bujold E. Systematic
review of cesarean scar assessment in the nonpregnant state: imaging techniques and uterine scar
defect // Am. J. Perinatol. 2012. V. 29. No. 6. P. 465-471. Doi: 10.1055/s-0032-1304829.
6.
Garra B.S. Elastography: current status, future prospects, and making it work for you //
Ultrasound Q. 2011. V. 27. No. 3. P. 177-186. Doi: 10.1097/RUQ.0b013e31822a2138.
7.
Митьков В.В., Митькова М.Д. Ультразвуковая эластография сдвиговой волной // Ультра
звуковая и функциональная диагностика. 2015. № 2. С. 94-108.
8.
Acar S., Millar E., Mitkova M., Mitkov V. Value of ultrasound shear wave elastography in the
diagnosis of adenomyosis // Ultrasound. 2016. V. 24. No. 4. P. 205-213. Doi:
10.1177/1742271X16673677.
9.
Краснова И.А., Шишкина Т.Ю., Аксенова В.Б. Ультразвуковая эластография - критерии
диагностики трубной беременности // Ультразву ковая и функциональная диагностика.
2017. № 3. С. 32-46.
10.
Гажонова В.Е., Белозерова И.С., Воронцова Н.А., Титов Д.С. Соноэластография в
диагностике рака эндометрия // Журнал акушерства и гинекологии. 2014. № 1. C. 54-58.
11.
Swiatkowska-Freund M., Preis K. Cervical elastography during pregnancy: clinical perspectives
// Int. J. Womens Health. 2017. V. 21. No. 9. P. 245-254. Doi: 10.2147/IJWH.S106321.
12.
Swiatkowska-Freund M., Preis K. Elastography of the uterine cervix: implications for success of
induction of labor // Ultrasound Obstet. Gynecol. 2011. V. 38. No. 1. P. 52-56. Doi:
10.1002/uog.9021.
13.
Mabuchi S., Sasano T., Kuroda H., Takahashi R., Nakagawa S., Kimura T. Real-time tissue
sonoelasto graphy for early response monitoring in cervical cancer patients treated with definitive
chemoradiotherapy: preliminary results // J. Med. Ultrason. 2015. V. 42. No. 3. P. 379-385. Doi:
10.1007/s10396-015-0616-6.
14.
Tessarolo M., Bonino L., Camanni M., Deltetto F. Elastosonography: a possible new tool for
diagnosis of adenomyosis? // Eur. Radiol. 2011. V. 21. No. 7. P. 1546-1552. Doi:
10.1007/s00330-011-2064-z.
15.
Londero A.P., Schmitz R., Bertozzi S., Driul L., Fruscalzo A. Diagnostic accuracy of cervical
elastography in predicting labor induction success: a systematic review and meta-analysis // J.
Perinat. Med. 2016. V. 44. No. 2. P. 167-178. Doi: 10.1515/jpm-2015-0035.
БИОМЕДИЦИНА ВА АМАЛИЁТ ЖУРНАЛИ
|
ЖУРНАЛ БИОМЕДИЦИНЫ И ПРАКТИКИ
|
JOURNAL OF BIOMEDICINE AND PRACTICE
№3 | 2021
38
16.
Nell S., Kist J.W., Debray T.P., de Keizer B., van Oostenbrugge T.J., Borel Rinkes I.H., Valk
G.D., Vriens M.R. Qualitative elastography can replace thyroid nodule fine-needle aspiration in
patients with soft thyroid nodules. A systematic review and meta-analysis // Eur. J. Radiol. 2015.
V. 84. No. 4. P. 652-661. Doi: 10.1016/j.ejrad.2015.01.003.
17.
Botar-Jid C.M. Cosgarea R., Bolboaca S.D., Senila S.C., Lenghel L.M., Rogojan L., Dudea S.M.
Assessment of cutaneous melanoma by use of veryhigh-frequency ultrasound and real-time
elastography // Am. J. Roentgenol. 2016. V. 206. No. 4. P. 699-704. Doi: 10.2214/AJR.15.15182.
18.
Ariji Y., Nakayama M., Nishiyama W., Ariji E. Applications of sonographic elastography to the
oral and maxillofacial region // J. Radiol. Radiat. Ther. 2014. V. 2. No. 2. Р. 1049.
19.
Khalil M.R., Thorsen P., Uldbjerg N. Cervical ultrasound elastography may hold potential to
predict risk of preterm birth // Dan. Med. J. 2013. V. 60. No. 1. P. A4570.
20.
Sabiani L., Haumonte J.B., Loundou A., Caro A.S., Brunet J., Cocallemen J.F., D''ercole C.,
Bretelle F. Cervical HI-RTE elastography and pregnancy outcome: a prospective study // Eur. J.
Obstet. Gynecol. Reprod. Biol. 2015. V. 186. P. 80-84. Doi: 10.1016/j.ejogrb.2015.01.016.
21.
Ami O., Lamazou F., Mabille M., Levaillant J.M., Deffieux X., Frydman R., Musset D. Real-
time transvaginal elastosonography of uterine fibroids // Ultrasound Obstet. Gynecol. 2009. V.
34. No. 4. P. 486-488. Doi: 10.1002/uog.7358.
22.
Hernandez-Andrade E., Hassan S.S., Ahn H., Korzeniewski S.J., Yeo L., Chaiworapongsa T.,
Romero R. Evaluation of cervical stiffness during pregnancy using semiquantitative ultrasound
elastography // Ultrasound Obstet. Gynecol. 2013. V. 41. No. 2. P. 152-161. Doi:
10.1002/uog.12344.
23.
Логутова Л. С., Титченко Л.И., Новикова С.В.Возможности использования новых
ультразвуковых технологий в диагностике послеродовых осложнений / // Рос. вестник
акушера-гинеколога. -2017. - № 5. - С. 24-30.
24.
Хачкурузов С. Г.УЗИ в гинекологии. Симптоматика.Диагностические трудности и
ошибки/ 12-издание.ЭЛБИ-СПб, 2019г.,стр.-126-137.
25.
Черемискин В.П. Гнойно-септические заболевания послеродового периода: комплексная
диагностика, лечение и профилактика: Автореф. дис. ... д-ра мед. наук. Челябинск, 2012,
46 с.
