Ъестниқррача, 2011. % 1, Самарканд
Карабаев Б.Х.,
НАШ ОПЫТ ЛЕЧЕНИЯ ОЖОГОВОЙ БОЛЕЗНИ У ЛИЦ ПОЖИЛОГО И
Фаязов А.Д.
СТАРЧЕСКОГО ВОЗРАСТА
РНЦЭМП (Генеральный директор - проф. Хаджибаев А.М.)
Самаркандский филиал (директор - проф. Ахмедов Ю.М.) РНЦЭМП
510 patients aged 60-92 with deep bums had been under the observation of the authors 100 burnt patients were admitted
in a shock state. They demonstrated stable hypotony. elevated CIT (Central Intraocular tension) the change in ECG and less
marked hemoconcertration.
I.T.T. in the first 24 hours resulted in hemodynamic stabilization on the background of cardiac glucosides
administration. The authors succeeded in taking 69% of burnt patients out of shock state. I.T.T. in the period of acute bum
toxaemia (in 169) and septicotoxaemia (in 184) was directed to the struggle against intoxication, anaemia, hypo and
dysproteinaemia. To tear away necrotic tissues proteolytic ferments were used, 10% solution of urea, laserotherapy, propolis
ointment and metallocomplexes. 409 patients were operated. Out of 72 persons died (17,6%).
Лечение ожоговой болезни у лиц пожилого и
старческого возраста - раздел клинической геронтологии,
представляющий
одну
из
актуальных
проблем
современной хирургии, так как термическая травма
наблюдается у 15-35% лиц данной возрастной группы
[1,2,3,10]. Показатели летальности при ожоговой болезни
у пациентов старших возрастных групп составляют от 24
до 63%. и не имеет тенденции к снижению в последнее
десятилетие [4,5,7,8.9].
Несмотря на широкое освещение этой проблемы, как
в отечественной, так и зарубежной литературе, многие ее
аспекты по- прежнему далеки от разрешения.
Противоречивым остаются взгляды на вопросы
выбора и объема инфузионных сред для лечения
ожогового шока, а также недостаточно разработаны
показания к различным видам кожной пластики, техника,
объем и сроки выполнения с момента получения
термической травмы. Существующие взгляды на выбор
ранней некрэктомии и кожной пластики у больных
пожилого и старческого возраста в еще большей степени
характеризуются отсутствием единства. Преклонный
возраст
пациентов,
тяжелые
сопутствующие
заболевания, обуславливающие на фоне термической
травмы, развитие так называемого синдрома взаимного
отягощения делают некрэктомию при обширных ожогах
для определенной группы этих больных трудно
переносимым. В то же время как вынужденное
консервативное лечение зачастую сопровождается
развитием ожогового истощения и сепсиса, приводящего
к летальному исходу более, чем 80% больных [5,6,10].
Материал и методы.
Под нашим наблюдением
находилось 510 пациентов с глубокими ожогами в
возрасте от 60 до 92 лет. Глубокие ожоги от 1 до 5%
поверхности тела были у 69 больных, от 6 до 10% - у 238,
от 11 до 20% - у 158, от 21 до 30% - у 30 и более 30%
поверхности тела у 15 пострадавших. В состоянии
ожогового шока различной тяжести поступило 100
пострадавших пожилого и старческого возраста. Тяжесть
ожоговой болезни определяли. главным образом,
площадью и глубиной поражения [11]. При этом при
индексе Франка (ИФ) до 30 ед были у 88 больных, от 31
до 60 - у 210 пострадавших, от 61 до 90 ед - у 170, от 91
до 120 ед - у 15 больных, от 121 до 150 - у 20
пострадавших и свыше 150 ед - у 7 пациентов. Лечение
пострадавших с ожогами складывалось из двух
полноправных составных частей: общего и местного.
Общие принципы лечения.
Основу общего
лечения составляет инфузионнотрансфузионная терапия
(ИТТ), имеющая свои особенности в каждом из её
периодов.
Наиболее
ответственный
этап
лечения
тя-
желообожженного,
во
многом
определяющий
дальнейший прогноз ожоговой болезни - про-
тивошоковая терапия.
Наши исследования у 100 пострадавших пожилого и
старческого возраста, поступивших в состоянии
ожогового шока показали,, что уже с первых часов у них
наблюдались стойкая гипотония (у 84), повышалось цен-
тральное венозное давление (ЦВД), существенно
изменялись показатели электрокардиограммы (у 94). Еще
одной важной особенностью течения ожогового шока по
нашим данным, является меньшая выраженность гемо-
концентрации. Так, в группе больных с ИФ до 30 ед
количество эритроцитов при поступлении составляло
4,5±0,12х10
|2
/л, у пострадавших с ИФ от 3 1 до 60 ед их
количество равнялось 5,0±0.10хЮ'7л и в группе с ИФ
более 61 ед - повышалось до 6,3±0,15x10
|2
/л. Содержание
гемоглобина соответственно составляло в первой группе
145±3,1 г/л. во второй - 146,0±3,8 г/л и в последней -
167,0±4,6 г/л.
Исходя из особенностей и тяжести течения
ожогового шока у лиц пожилого и старческого возраста
строилась тактика ИТТ. При определении количества
вводимых жидкостей мы составляли индивидуальную
схему жидкостной терапии для каждого больного с
учетом возраста, площади и глубины поражения кожного
покрова, а также функциональных возможностей
сердечно-сосудистой системы и функции внешнего
дыхания, в первую очередь вводимой жидкости в первые
сутки ожогового шока составляло в среднем 2,5-3 литра.
Во вторые сутки количество переливаемой жидкости
уменьшалось вдвое от первоначального объема,
составляя в среднем от 0,5 л при легком, и 1,5-1.7 л при
тяжелом и крайне тяжелом течении ожогового шока.
Переливание в первые сутки 2,5-3 л жидкости с темпом
<Вестни\врача,
2011. № 1,
Самарканд
11 1
введения 20-30 капель в мин на фоне применения сер-
дечных гликозидов и кардиотонических препаратов
(АТФ. кокарбоксилаза, витамины) позволило в
большинстве
случаев
добиться
стабилизации
гемодинамики. В период ожогового шока, особенно в
первые сутки, когда отмечалось наиболее значительное
падение артериального давления и ЦВД у больных с
успехом применялись переливания полиглюкина, ста-
бизола и рефортана.
Нами установлено, что у 75 больных при ожоговом
шоке в крови наблюдается повышение уровня калия
(6,3±0.4 ммоль/л) и понижение содержания натрия
(98,8±4,5 ммоль/л).
Для нормализации показателей калия и натрия в
крови переливались сбалансированные растворы,
содержащие ионы натрия (ацесоль, раствор Рингера-
Локка, раствор хлористого натрия), 10% раствор
глюкозы.
С
целью
изучения
характера
нарушений
метаболических
процессов
у
20
пострадавших
исследованы показатели кислотно-основного состояния
(КОС). При этом у всех обследуемых больных выявлен
субкомпенсированный. метаболический ацидоз. Для
коррекции нарушений КОС нами производилось
переливание щелочных растворов (4% раствор
бикарбоната натрия, лактасола). количество которых
определялось по дефицит)' оснований. В случаях
сочетания метаболического и дыхательного ацидоза,
наряду с ведением щелочных растворов, принимались
меры к улучшению функции внешнего дыхания
(оксигенотерапия, борьба с бронхоспазмом и др.).
Проведенные исследования в период шока у 88
обожженных пожилого и старческого возраста выявили
гиперкоагуляционные изменения крови. Переливание
фибринолизной плазмы с гепарином у 72 больных в дозе
10 ед. на 1 мл плазмы, всего 1000 ед в сутки способство-
вало возрастанию фибринолитической активности крови,
увеличению
времени
свертывания
крови
и
антитромбиновой активности.
У 22 пострадавших с обширными ожогами и
выраженной анемией (кол-во эритроцитов ниже
2,8±10
|2
/л), на вторые сутки в комплексе
противошоковой терапии включалось переливание
крови (эритроцитарная масса) небольших сроков
хранения.
Гемотрансфузии
способствовали
уменьшению гипоксии тканей в результате
возмещения
погибших
эритроцитов,
более
стойкому повышению показателей гемодинамики и
улучшению белкового обмена. Для получения
диуретического эффекта 42 больным вводился 15%
раствор маннитола в количестве 150-200 мл с
одновременным вливанием 2 мл 1% раствора
лазикса,
который
также
способствовал
уменьшению застойных явлений в малом круге
кровообращения.
С целью снятия спазма периферических
сосудов в период ожогового шока всем больным
вводился внутривенно 0,125% раствор новокаина в
дозе 150-200 мл, обладающий, кроме того, и
значительным обезболивающим эффектом.
На основании проведенных исследований
следует отметить, что эффективность вышеиз-
ложенных принципов лечения ожогового шока
заключается в том, что нам удалось вывеет из этого
состояния 69% больных. В период ожоговой
токсемии (у 169 больных) и септикоток- се.мии (у
184 больных) ИТТ была направлена главным
образом на борьбу с интоксикацией, анемией, гипо
и диспротеинемией.
Как известно, у стареющего организма,
проявляется снижение всех видов обмена веществ,
поэтому питание проводилось дробно 4-6 раз в
сутки, что способствовало лучшему усвоению
питательных веществ. При анорексии у 40 больных
применялось зондовое питание. В зонд капельно
ежедневно вводились белковые гидролизаты, смесь
Зонд-Ill, концентрированные растворы глюкозы,
жировые
смеси.
Суточная
калорийность
дополнительного к больничному рациону в среднем
составляла
1700-2000
ккал.
Для
лучшей
усвояемости вводимых препаратов больным
назначался комплекс витаминов В, С, инсулин и
анаболические
гормоны.
Средняя
продолжительность зондового питания составляла
24 суток и с парентеральным введением белковых
препаратов (10% альбумин, протеин, инфезол,
плазма) позволило уменьшить проявление гипо- и
дис- протеинемии.
Местное лечение. Тактика местного лечения
ожоговых ран определяется одним показателям -
глубиной
ожогового
поражения.
При
поверхностных ожогах I-11-IIla степени она
'Ъестник^&рача, 2011. '№ 1, Самарканд
должна быть направлена на скорейшую эпите-
лизацию ран, при глубоких же (1Пб-1\’степени) - на
быстрейшее очищение раны от некротических
тканей и скорейшее восстановление кожных
покровов путем ауто дермопластики.
Местное лечение ожогов, при отсутствии шока,
начинается с первичного туалета ожоговой раны. При
поверхностных ожогах используются посушивающие
средства, а также мазевые и влажно высыхающие
повязки. Вместе с тем существенная разница сроков
заживления (от 10-12 до 25 дней) и частоты осложнений
(до 2-4%) при открытом и закрытом методах лечения
поверхностных ожогов не выявлена.
Наш опыт показывает, что тактика проведения
местного лечения глубоких ожогов во многом
определяется площадью ожога. Раннее иссечение
ожогового струпа (ранняя некрэк- томия) - наиболее
целесообразный и радикальный метод, позволяющий
избавиться от некротических тканей. Для этого
необходимо хорошее анестезиологическое обеспечение и
адекватная трансфузионная терапия, при площади
глубоких ожогах 8-10% поверхности тела. Обычно,
ранняя некроэктомия проводится через 7-15 дней после
ожога, когда некротический струп теряет связь с
жизнеспособными участками подлежащих тканей и
имеется меньше риска диссеминации инфекции [4.5.6].
Самостоятельно отторжение ожогового струпа,
полное очищение раны созревание грануляций, готовых
для аутодермопластического закрытия происходит, как
правило, в течение 3-8 недель после травмы [4.7.12].
Длительное существование некротических тканей,
особенно с переходом их во влажный некроз, резко
ухудшает состояние пострадавших, поэтому нами
проведено сравнительное изучение путей более быстрого
их отторжения у обожженных пожилого и старческого
возраста. В настоящее время разработаны и применяются
различные комплексы методики местного лечения
ожогов, воздействующие как на местный раневой
процесс, так и в общем на организм. Имеющиеся
наблюдения
показывают,
что
необходимо
воздействовать на патологические процессы в ожоговой
ране с одновременным использованием нескольких ле-
чебных средств, различных по природе происхождения и
механизму действия.
В результате проведенных непосредственных
наблюдений нами накоплен практический опыт по
использованию различных методик комплексного
лечения ожоговых ран. Одним из первых примененных
нами методик было использование иммобилизованных
протеолитических ферментов (трипсина, химотрипсина и
др.) в сочетании с 10% раствором мочевины. Подобное
сочетание (у 67 больных) позволяет ускорить отторжение
некротических масс, стимулировать очищение ожоговых
ран, быстрее подготовить раны к оперативному закры-
тию. В процессе развития и углубления исследований по
повышению эффективности местного лечения в
комплекс терапевтических мероприятий было включено
и такое лечебное воздействие как полупроводниковая
лазеротерапия. Производя сравнительную оценку гелий-
неоновых (у 20 больных) и полупроводниковых лазеров
(у 55 больных), используемых в настоящее время в
медицине,
мы
отдаем
предпочтение
полупроводниковым. Они имеют более выгодные
условия работы как мобильные, портативные, способные
работать как в непрерывном так и импульсивном режиме
работы и обладающие достаточной терапевтической
мощностью.
Еще более перспективным является сочетанное
использование полупроводниковой лазеротерапии и
местного применения иммобилизированных ферментов,
в частности, такого природного биологически активного
препарата как прополис. В нашей практике (у 70 боль-
ных) нами были последовательно использованы
различные поколения прополисных препаратов: начиная
с 5-10% прополисной мази, коллитинина и до
иммобилизованного
прополиса
в
виде
полифункциональных салфеток «Колетекс». Данные
салфетки представляют собой фермент бинарного
действия, иммобилизованный на текстильном материале.
Одним из наиболее современных и перспективных
методов местного лечения ожоговых ран является
использование металлокомплексов иммобилизованных
на текстильном носителе (у 45 больных). В качестве
металла могут быть использованы различные соединения
цинка, серебра. Вышеперечисленные металлокомплек-
сы сочетают в себе как некротическое действие, так и
бактерицидное.
Рациональное
сочетание
протеолитических ферментов трипсина, химотрипсина
или коллитина, также металлокомплексов представляя
собой
своеобразный
биологический
скальпель
«расплавляют» некротические ткани путем активации
плазмина оказывают противовоспалительное действие. В
результате
снижения
активности
пенициллиназы
бактерий, разрушения фибринной оболочки бактерий
снижается резистентность гноеродной микрофлоры.
Резюмируя вышеуказанное, необходимо еще раз
отметить, применение комплексной методики местного
лечения ожоговых ран с использованием физических
факторов и химически активных препаратов ускоряет
очищение ожоговой раны, обеспечивает необходимую
регенеративную активность тканей. В результате этого
ожоговые поверхности быстрее подготавливаются к
завершающему этапу комплексной терапии - кожной
пластики.
Как при общем, так и при местном лечении ожоговой
болезни с целью профилактики и лечения различных
инфекционных
осложнений,
мы
проводим
антибактериальную терапию.
Основным
методом
восстановления
кожного
покрова при глубоких ожоговых ранах является
оперативное лечение с применением кожной пластики. С
этой целью нами у 409 пострадавших в возрасте от 60 до
92 лет с площадью глубоких ожогов от 2 % до 25% по-
верхности тела была произведена аутопластика кожи. Из
Ъестниқррача, 2011. % 1, Самарканд
них у 186 больных с площадью глубоких ожогов (от 2 до
15%) была произведена ранняя некрэктомия в сроке от 7
до 15 дней. Кожная пластика выполнена непосредственно
после удаления некротических струпов на площади до
5% поверхности тела у 116 (62,4%) больных и у 70
(37.6%) пострадавших от 5 до 15 % поверхности тела,
всего 201 аутодермопластик (от 500 до 850 см
2
).
Хорошее приживление кожных лоскутов было у 156
(83,9%) больных, частичная отслойка трансплантатов
наступила у 25 (13.4%) пострадавших и полный лизис
пересаженных лоскутов наблюдался у 5 пациентов, у
которых ранняя некрэктомия производилась на площади
10-15% поверхности тела, у которых вследствие
отторжения трансплантатов наступило ухудшение
общего состояния. Несмотря на общеукрепляющую
терапию,
состояние
пострадавших
прогрессивно
ухудшалось и через 10 дней у 2 больных наступил
летальный исход. У 171 (91,9%) постиравших операции
выполнялись в один этап, а у 15 (8,1%) - в два этапа, что
было вызвано обильным кровотечением из раневой
поверхности и недостаточно полным
удаление
некротических струпов. Второй этап
операции
производился на 6-7 день после первого с удалением
оставшихся некротических струпов. В этом случае хоро-
шее приживление отмечено у 13 больных, и у двух -
наблюдалось частичная отслойка трансплантатов. При
подготовке ожоговых ран к аутопластике у 211
пострадавших (П группа) производились этапные
щадящие некрэкто- мии, с удалением некротических
тканей по мере их отторжения.
Наряду с щадящей некрэктомией, с целью быстрого
отторжения некротических тканей у 22 больных
применялась некролитическая терапия с использованием
протеолитических ферментов и кератолитических
препаратов.
223 больным (II группа) с обширными глубокими
ожогами 10-25% поверхности тела была произведена
аутопластика кожи на гранулирующие раны. В один этап
- у 133, в два этапа - у 45 и в три этапа и более 45 больным
(383 операций).
С целью увели ения площади закрываемых ран у
больных обширными ожогами, нами у 32 больных
производилась аутопластика кожи, из них у 17
пострадавших был применен «марочный» способ и в 15
наблюдениях использовалась кожная пластика по методу
Моулем- Джексона.
Для повышения возможностей кожной пластики при
ограниченных ресурсах кожи у 102 больных были
использованы так называемые сетчатые транспланты,
которые
получились
в
результате
нанесения
специальными дерматомом насечек на взятые обычным
способом кожные лоскуты, в результате чего они
принимали вид сетки (от 500 см
2
до 1100 см
2
). Этот метод
применялся у больных с обширными глубокими ожогами
и у пострадавших с ограниченными ожогами,
протекавшими на фоне значительных нарушений
сердечной деятельности и функции внешнего дыхания, а
также у ослабленных больных, имеющих различные
осложнения (пролежны, пневмонии, гепатиты). В этих
случаях на первый план вы ступило сохранение жизни
пострадавших, иногда в ущерб функциональным
результатам. Предпочтение отдавалось сетчатым транс-'
плантатам. полученным с коэффициентом увеличения 1 :
1, 1 : 1.5, что способствовало более быстрой
эпителизации ячеек трансплантатам, т. к. более крупная
перфорация
ведет
к
медленной
эпителизации
остающихся мелких ран за счет подсыхания раны в
ячейках
трансплантатов.
Тактика
многоэтапных
аутопластиче-. ских замещений кожного покрова с
определением объема пластики в каждом отдельном
случае, в зависимости от состояния пострадавших и
подготовленности ожоговых ран, была наиболее
рациональна у этого контингента больных.
При закрытии гранулирующих ран сплошными
трансплантатами перевязки производилась на 2-3 день
после кожной пластики, а применение сетчатых
трансплантатов, обладающих хорошей дренажной
способностью, позволило отрочить первую перевязку до
5-6 дней. В наших наблюдениях из 383 аутопластик кожи
На гранулирующие раны (II группа) полное приживление
трансплантатов отмечено в 272 случаях (71,0%),
приживление 70% пере-
раженных лоскутов наблюдалось в 92 случаях (24,1%) и
полный лизис кожных лоскутов наступил лишь в 19
случаях (4.9%).
У 27 больных в послеоперационном периоде
наблюдались осложнения со стороны трансплантатов
(воспаление, отек, образование пузырей, по краям лизис),
нагноение ран донорских участков (у 32 больных), что
особенно затрудняло лечение больных при наличии бо-
лее 15% площадей ожога и дефицита донорских ресурсов
кожи.
Нами у 48 больных использовались полу-
проводниковые
лазерное
облучение
на
кожу
предполагаемого донорского участка с целью ускорения
репаративных процессов кожи. Применение данного
способа у больных, особенно с обширными ожогами,
позволило сократить срок заживления донорских ран
кожи, оставшихся после забранного расщепленного
кожного лоскута, с 16.9±0.8 до 13.1± 0.2 дня. Осложнений
со
стороны
пересаженных
трансплантатов
не
наблюдалось.
Облученные
лоскуты
служили
источниками активной эпители- зации ран.
В случае начинающего лизиса аутотрансплантата (60
случаев) с целью сохранения кожного лоскута, в раннем
послеоперационном периоде целесообразно провести
облучение трансплантата лучами лазера. Среди 409
оперированных больных умерло 72 человека, что
составляет 1'7.6%.
Таким образом, использование в комплексе
лечебных
мероприятий
лазеротерапии
позволяет
значительно улучшить результаты лечения больных с
глубокими ожогами.
Выводы
'Вестниқврача, 2011. № 1, Самарканд
1 1
л
Ожоговый шок у пострадавших 60 лет и старше
отмечается значительной тяжестью течения, что
характеризуется выраженными нарушениями сердечной
деятельности,
функции
внешнего
дыхания
и
гиперкоагуляцией крови. Основными принципами
тактики ИТТ ожогового шока у больных пожилого и
старческого возраста является снижение общего объема
переливаемых жидкостей по 2,5-3 л в первые сутки, даже
при тяжелой степени шока с темпом вливания 20-30
капель в минуту, на фоне введения сердечных гликозидов
и кар- диотропных препаратов под контролем ЭКГ, ЦВД,
АД, которая позволила в 69% случаев вывести больных
из состояния шока без выраженной перегрузки сердечно-
сосудистой и легочной систем.
Одним из путей коррекции гиперкоагуляции крови у
тяжелообожженных
является
переливание
фибринолозной плазмы с гепарином (10 ед на 1 мл
плазмы).
Для местного лечения ожоговых ран применение
физических факторов и химичес-ки активных препаратов
способствует более быстрому очищению ран от
некротических тканей.
Наилучшими методами лечения глубоких ожогов у
пожилых
считаем
многоэтапность
пластических
операций с малым интервалами между ними и
преимущественными
применением
аутопластики
сетчатыми трансплантатами.
Использование лазеротерапии на донорские участки
и в области пересаженной аутокожи позволяет усилить
регенеративные процессы у больных с глубокими
ожогами, что очень важно в пожилом старческом
возрасте.
Литература
1.
Алексеев А.А.. Крутиков М.Г.. Бобровников А.Э. Новое в профилактике и лечении инфекции у обожженных
/I
Второй конгресс
ассоциации хирургов имени Н.И.Пирогова. Материалы конгресса - Санкт-Петербург, 1998. - С. 257-258.
2.
Аминев В.А.. Тихомирова Л.Ф. Изменение некоторых функциональных показателей сердечно-сосудистой системы при ожоговом
шоке у больных пожилого и старческого возраста Лечение больных ожогами.
И
Тр. научн. конф., - Горький, 1975. - С. 120-126.
3.
Вихриев Б.С. Бурмистров Б.М. 'Ожоги". - Ленинград: Медицина 1981.
4.
Хирургическое лечение глубоких ожогов у лиц пожилого и старческого возраста / Х.К. Карабаев, Б.С. Турсунов. Б.А. Арип ов, Г.А.
Хайдаров // Актуальные вопросы хирургии пожилых. - Ташкент. 1982. - С. 26-27.
5.
Кузин М.И., Сологуб В.К.. Юденич В.В. Ожоговая болезнь. - Москва: Медицина 1982.
6.
Розин Л.Б., Баткин А.А.. Катрушенко Р.Н. Ожоговый шок. - Ленинград: Медицина 1975.
7.
Турсунов Б.С, Макарьин В.Е.. Аминов У.Х. Использование салфеток "Колетекс" при лечении ожогов// Мед. журнал Узбекистана -1997.
-
№3. -С. 73.
8.
Федоров В.Д.. Алексеев А.А., Лавров В.А. Современные принципы и методы лечения больных с обширными глубокими ожогами //
Первый конгресс ассоциации хирургов им. Н.И.Пирогова. - Ташкент. 1996. - С. 66-67.
9.
Филимонов А.А.. Королев В.Ю. Первое Б.И. Активная хирургическая тактика в лечении больных с обширными критическими ожогами
И
Второй конгресс ассоциации хирургов им. Н.И.Пирогова Мат. конгресса - Санкт-Петербург. 1998. - С. 288.
10. De Nestre N., Feller .1. "Mortality in burned patients sixty one years age and Older". Surg.GyTi.Obst. 1963.5: - P. 1041-1044.
11. Frank G. "Prognostische index" dei verbrennungsverletzungen zur genanonen Konn-zeichmmgihres und liner verablicheren sta-tischen
Answert-barkeit". Zbl. chiz., 1960. 85: - P. 272-277.
12. Melson M.. Gore D.C. Utility of aullunar allograft dennis in the care of Elderly bum patients Burn care and Rehabilitation, 1
997.1; ■ P.
> 192.
