(Вестниҳ^врача, Самарканд
2013, № 4
(Dol^tor ax6orotnomasi, Samarqarui
Ахмедов Ю.М.,
Карабаев Х.К.,
Тагаев К.Р.,
Мустафакулоя ИЛ.,
Карабаев Б.Х.,
Абдурахманов. S.M.,
Аллабердигв Н.А.
Актуальность. Несмотря на значительные успехи,
достигнутые в последние годы в хирургии заболеваний
желчевыводящей системы, проблема лечения острого
холецистита полностью сохраняет свою актуальность
[4,8].
Это Обусловлено главным образом тем, что в Рес-
публике Узбекистан так же, как и в других странах мира,
уже в течение многих лет отмечается неуклонный рост
заболеваемости острым холециститом, что связано с
увеличением числа больных желчекаменной болезнью
[1,3,6]. В сущности, проблема острого холецистита - это в
значительной мере проблема желчекаменной болезни
(ЖКБ), поскольку у 85-90% бальных с острым
холециститом в желчном пузыре имеются камни, а сам
острый приступ холецистита примерно в 2/3 случаев
является провоцирующим проявлением ЖКБ [7].
В экстренной хирургии острый холецистит занимает
второе место по частоте после острого аппендицита.
Весьма существенными сторонами проблемы острого
холецистита является сравнительно высокий процент
летальности
и
недостаточная
удовлетворенность
результатами оперативного лечения [5].
Одним из методов лечения ЖКБ, острого холецистита
является холецистэктомия. До введения лапаро-
скопическая холецистэктомия (ЛХЭ) - открытая холе-
цистэктомия являлась золотым стандартом для лечения
ЖКБ [2].
Благодаря внедрению современных методов УЗ-
диагностики, а также лапароскопических операций
результаты лечения ОХ во всем мире улучшились, что
привело к снижению летальности до 2,5-4%, а в неко-
торых ведущих центрах - до 1,1% и менее (табл. 1).
Не смотря на это, ЛХЭ, занимая достойное место в
лечении ЖКБ, не находит широкого использования в
лечении острого холецистита (ОХ).
Цель исследования. Оценить эффективность ис-
пользования лапароскопической холецистэктомии в
лечении острого калькулезного холецистита.
Материал и методы. Нами проанализирован»
результаты лечения 132 пациентов с острыми холеци-
ститом, находившихся в СФ РНЦЭМП (табл. 21 Мужчин
было 31 (23,5%), женщин 101 (76,5%). Соотношение
мужчин и женщин составило Г.3. Средний; возраст
больных - 54,5 лет.
Таблица!
ПРИМЕНЕНИЕ ЛАПАРОСКОПИЧЕСКОЙ ТЕХНОЛОГИИ
В ЛЕЧЕНИИ ОСТРОГО КАЛЬКУЛЕЗНОГО ХОЛЕЦИСТИТА
СамМИ (ректор - проф. Шамсиев А.М.),
СФРНЦЭМП (директор - проф. Ахмедов Ю.М.).
Авторы
Г оды
Страна
Число больных
Летальность. %
Meyer К.А. с соавт.
1958-1964
США
245
4,49
Ransohoff D.F. с соавт.
1960-1981
США
298
3.36
Gagic N. с соавт.
1966-1971
США
93
9,68
Girard R.M., Morin М.
1970-1986
Канада
1691
0,65
Addison N.V, Finan P.J.
1971-1990
Великобритания
236
4,66
Bedirli A. c соавт.
1991-1994
Турция
368
2,72
Gharaibeh K.I. с соавт.
1993-2000
Иордания
204
0
Кузин H.M., Кузнецов H.A.
1990-1995
Россия
4733
5,72
Гостищев В.К., Евсеев М.А.
1999-2001
Россия
197
3.3
Hafif А. с соавт.
1952-1967
Израиль
131
3,82
Gingrich R.A. с соавт.
1976-1985
США
114
32,1
Glenn F. с соавт.
1977-1987
США
655
9,92
Kalliafas S. с соавт.
1981-1987
США
27
40,74
Inoue Т., Mishima Y.
1989-1993
Япония
494
23,08
Savoca Р.Е. с соавт.
1994-1999
США
47
6,38
1
Возраст, лет
п =
62
п =
70
Муж., абс. (%)
Жен., абс. (%)
Муж., абс. (%)
Жен., абс. (%)
До 20
1 (0,8)
1(0,8) .
1 (0,8)
1 (0,8)
21-45
4(3,0)
9 (6,8)
4(3,0)
10(7,6)
46-65
5 (3,8)
20(15,1)
5 (3,8)
23 (17,4)
66-79
3 (2,3)
10(7,6)
4(3,0)
12(9,1)
80 и старше
2(1,5)
7(5,3)
2(1,5)
8 (6,0)
ИТОГО
15(11,4)
47 (35,6)
16(12,1)
54 (40,9)
Таблица 1
Летальность больных острым холециститом (по А.А. Куччиеву, 2010)
Распределение больных с острым холециститом по возрасту и полу, п=132
Контрольная группа,
Основная группа,
Вестни^эрача, Самарканд
201.3, № 4
(Doctor a^fiorotnomasi, Samarqand
55
Распределение обследованных больных по полу и
возрасту представлено в таблице 2. Как видно ic таб-
лицы, среднее значение возрастных показателей у лиц
основной и контрольной групп не отличалось большим
размахом (аг 48,5 до 49,4 года).
Все больные поступили в стационар экстренно.
Давность заболевания варьировала от 2 часов до 2 суток.
В исследование брали пациентов с калькулез- ными
формами ОХ.
Анализ результатов сканирования из 132 больных у
130 (98,5%) имелись признаки деструкции стенки
желчного пузыря. Толщина стенки желчного пузыря
превышала 4 мм, отмечалась её выраженная неодно-
родность и «слоистость», наличие анэхогенных зон и
участков, размытость и нечеткость её внутреннего
кобура. У 36 (27,3%) пациентов, кроме деструктивных
изменений стенки желчного пузыря имелись местные
перивезикальные
изменения.
Последние
ви-
зуализировались в виде гиперэхогенных зон с нечеткими
и неровными конткрами. При развитии воспалительного
инфильтрата и в виде анэхогенных участков различной
формы, в случаях появления скоплений жидкости в
подпеченочном пространстве и других отделах
брюшной полости определялась свободная
Больные были разделены на две группы.
Контрольную группу составили 62 пациента,*у которых
диагностика и лечение проводились традиционным
методом, включавшим сбор анамнеза, физикальное
обследование, лаборажидкость. Пациенты оперированы
по экстренным показаниям после предоперационной
подготовки в течение 6-8 ч после поступления.
Расхождение клинических, интраоперационных и
УЗИ данных было у 10 (7,6%) пациентов. Перитонит,
околопузырный абсцесс, инфильтрат в области гепа-
тодуоденальной связки служили показанием к холе-
цистэктомии. Больным обтурационным холециститом
после паредоперационной подготовки в течении 4-6
часов предлагалось ЛХЭ независимо от результатов
лечения. Больным с холангиолитиазом проводилась
двухэтапное лечение - выполнялись ЭРХПГ и ЭПСТ в
первые сутки после поступления и вторым этапом ЛХЭ.
Таким образом, ультрасонографические исследо-
вания обладали наибольшей диагностической ценно-
стью. С помощью УЗИ выявлено: гангренозный холе-
цистит у 36 (27,3%) пациентов, (флегмонозный - у 65
(49,2%), катаральный - у 31 (23,5%), эмпиема желчного
пузыря у 8 (6,0%), околопузырный абсцесс у 25 (18,9%),
перитонит у 17 (12,9%), холедохолитиаз у 37 (28,1%)
(табл. 3).
Оперативному лечению были подвергнуты 130
(98,5%) больных ОХ.
Таблица 3
торные анализы, УЗИ, а также РПХГ. В основную
группу включены 70 больных, у которых в комплекс
инструментальных
исследований,
помимо
перечисленных выше, были включены допплерография
и МСКТ (табл. 4).
Таблица 4
У 63 (47,7%) больных острый калькулезный холе-
цистит проявлялся в виде приступов желчной колики с
локализацией болей в правом подреберье и иррадиацией
в правую надключичную область, плечо или лопатку,
повышением
температуры
и
диспептическими
проявлениями. Периодичность болевых приступов была
различной - от многократных в течение суток до одного
приступа в течение 2-3 дней. Постоянные симптомы ОХ
- тошнота и повторная рвота, которая не приносила
облегчения, наблюдались у 66 (50,0%) пациентов.
Признаки
преходящей
гипербилирубинемии,
выражающиеся в появлении желтушности кожи и склер
и
сопровождавшиеся
обесцвечиванием
кала
и
потемнением мочи с приступообразным течением
заболевания в анамнезе отмечались у 62 (46,9%) боль-
ных. Частота пульса колебалась от 90 до 125 ударов в
минуту и более, а у 17 (12,9%) больных были признаки
перитонита.
Специфические признаки ОХ, такие как симптом
Ортнера у 43 (32,6%), симптом Мэрфи у 53 (40,2%),
Осложнение
катаральный
Холецистит
флегмонозный
гангренозный
Всего, п, (%)
Местный перитонит
-
8
9
17(12,9)
Механическая желтуха
5
21
11
37(28,1)
Паравезикальные осложнения
-
13
12
25 (18,9)
Эмпиема пузыря
-
6
2
8 (6,0)
Без осложнений
26
17
2
45 (34,1)
Метод
Контрольная группа
Основная группа Всего
Ультразвуковое исследование
62
70
132
Допплерография
-
15
15
Компьютерная томография
-
20
20
РПХГ
10
25
35
Клинико-морфологические формы острого холецистита и его осложнения, п=132
Всего, абс. (%)31 (23,5)65 (49,2)36(27,3)
132(100)
Методы инструментальной диагностики острого холецистита
(Вестниқврача, Самарканд
2013, № 4
(Dof^ior a^6orotnomasi, Samarqand
френикус-симптом у 25 (18,9%), симптом Щеткина у 16
(12,1%) были неодинаковыми, что зависело от характера
морфологических изменений в желчном пузыре и
возможном переходе воспаления на париетальную
брюшину.
У некоторых больных имелись различные сопут-
ствующие заболевания, среди которых основное место
занимали заболевания сердечно-сосудистой системы:
ишемическая болезнь сердца тлела место у 29 (21,9%)
больных, атеросклеротический и постинфаркгный
кардиосклероз у 5 (3,8%), гипертоническая болезнь у 9
(6,8). У 7 бальных отмечался сахарный диабет, у 5 -
хронические заболевания легких. Всем этим бальным
проводили соответствующую предоперационную под-
готовку.
Результаты.
Для осуществления оперативного
вмешательства при ОХ мы располагали двумя основ-
ными технологиями оперативного лечения: открытыми
(традиционными)
и
эндовидеохирургическими.
Операцией выбора при ОХ мы считаем ЛХЭ.
В контрольной группе (62 больных) тактика ведения
основывалась на традиционных подходах. Открытому
оперативному вмешательству были подвергнуты 25
(40,3%) больных контрольной группы и 14 (20,0%) -
основной. Эндовидеохирургические вмешательства в
контрольной группе выполнены 37 (59,7%), в основной -
56 (80,0%) больным.
Из 37 (59,7%) ЛХЭ контрольной группы вследствие
выраженного воспалительного инфильтрата в зоне
гепатодуоденалыюй связки, а также возникших
осложнений в виде кровотечений из ложа пузыря кон-
версия осуществлена у 2 (3 ,2%) больных.
При малоинвазивных хирургических вмешатель-
ствах в основной группе в случае вышеуказанных тех-
нических трудностей, с которыми не удалось справиться
в течение первых 20-30 мин, при возникновении
осложнений, которые не поддавались быстрой
коррекции, мы переходили на традиционный доступ,
отдавая предпочтение верхнесрединному разрезу.
Использование выработанного нами комплекса
профилактических мер по предупреждению осложнений
при ЛХЭ позволило уменьшить среднюю длительность
пребывания больного в стационаре с 10,5 до 2.5 койко-
дня.
Количество
ранних
послеоперационных
осложнений: абсцессы и гематомы подпеченочного
пространства, продолжительного желчеистече- ния из
ложа, соскальзивание лигатуры из культи пузырного
протока,
постхолецистэктомический
панкреатит
уменьшилось с 6.6 после открытой холецистэктомии до
22% после лапароскопической. Летальности за текущий
период не было.
Немаловажным моментом является то. что в фи-
нансовом отношении себестоимость ЛХЭ на несколько
порядков ниже ОХЭ.
Выводы.
Использование эндовидеохирургической
технологии в лечении больных острым холециститом
позволяет у большинства пациентов успешно выполнять
радикальную операцию при остром воспалении
желчного пузыря.
Литература
1. Акилов Х.А., Артыков Б.Я., Акбаров М.М. Современные аспекты хирургического лечения больных с острым деструктивным холециститом //
Хирургия Узбекистана. - 2004. - №2. - С. 13-15. 2. Алиджанов Ф.Б., Баймурадов Ш.Э. Лечение деструктивных форм острого калькулезногс
холецистита с применением малоинвазивных технологий // "Вахидовские чтения - 2007: Новые технологии в хирургии": Мат. Респ. научи, практ.
конф. - Ургенч, 2007.- С. 6. 3. Васильев В.В. Варианты хирургического лечения острого холецистита у больных с высоким операционным риском
// Вести, хир. им. И.И. Грекова - 2007. - т. 166, №2. - С. 31-34. 4. Гостите» В.К.. Евсеев М.А. Особенности хирургической тактики при остром
холецистите у больных старческого возраста // Хирургия. - 2001. - №9. - С. 30-34. 5. Исламов М.Т.Оптимнзация диагностики и миниин- вазивной
хирургии желчнокаменной болезни: Автореф. дис. ... камд. мед. наук. - Ташкент, - 2007. - 16 с. 6. Куччиев А.А. Современные технологии в
диагностике и лечении острого холецистита. Дис.. на соиск. уч. ст. канд. мед. наук, Ташкент, 2010. - 115 с. 7. Назыров Ф.Г., Акбаров М.М.,
Нишанов М.Ш. Лапароскопическая холецистэктомия у больных с острым холециститом. Актуальные проблемы хирургической гепатологии
Тезлокл. 14-го междунар. конгресса хирургов- гепатологов стран СНГ
И
Анналы хир. гепатол., 2007 - Т.12, Ks3, - С.92. 8. Хаджибаев А.М.,
Атаджанов Ш.К., Хакимов Б.Б. и др. Малоинвазивные вмешательства при остром холецистите, осложненном механической желтухой, у больных
пожилого и старческого возраста// Вести, хир. им. И.И. Грекова -2007. -Т. 166. №3.-С. 66-69.
Операция
Характер оперативных вмешательств
Контрольная
группа, п=62
Основная группа,
n=70
абс.
%
абс.
%
Открытая холецистэктомия
16
25,8
7
10,0
Холецистэктомия из минидосгупа
5
8,1
3
4,3
Открытые
Холедохолитотомия, дренирование холедоха по
Пиковскому
Открытая холецистэктомия, хбледохо-
2
3,2
1
1,4
(традиционные)
литотомия, билиодигестивный анастомоз
1
1,6
1
1,4
Открытая холецистэктомия, наружное
дренирование холедоха
1
1,6
2
2,9
Эндовидеохирургические
Лапароскопическая холецистэктомия Конверсия
(лапароскопическая в открытую) ____________
35
2
56,5
3,2
56
80,0
Таблица 5 у
больных острым холециститом
Характер оперативных вмешательств
