<Веста1^врача. Самарканд
2013,
Л?
4
•Doctor axporotnomasi, Samarqar.cf
ПЕРФОРАЦИЯ КРОВОТОЧАЩИХ ГАСТРОДУОДЕНАЛЬНЫХ ЯЗВ
СамМИ (ректор - проф. Шамсиев А.М.),
СФРНЦЭМП (директор -- проф. Ахмедов Ю.М.)
Актуальность. Сочетание двух тяжелых ослож-
дцатиперстной кишки. По сведениям ряда авторов,
нений, кровотечения и перфорации, является одним из
такое сочетание встречается в 2,3-16,9% по отноше-
наяболее опасных осложнений язв желудка и двена-
нию ко всем перфоративным язвам (табл 1).
Таблица 1
Частота прободения гастродуоденальных язв, осложненных кровотечением
№
Авторы
Год
п
Примечание
1
В.Р. Хесин
1912
2
2
Н.И. Гуревич
1928
1
3
А. Геллерсон
1931
2
4
М.Т. Фридман
1937
24
Мировая статистика
5
А.И. Кожевников
1941-1945
7,2%
На секционном материале
6
Э.И. Струкова
1948
1
7
Gordon-Taylor
1950
2-3%
8
Gowen et al.
1954
13%
9
И.О. Неймарк
1958
1
10 В.А. Самсонов
1958
36 (5,2%)
20 лет секционного материала
И Р. Marchand
1960
16,9%
12 Б.С. Розанов
1960
8
13 Е. Bacher
1968
40
Мировая статистика
14 В.Д. Братусь
1972
11 (1,1%)
15 А.П. Лебедев
1972
2,3%
16 А.И. Горбашко
1974
20(11,2%)
17 О.Б. Милонов с соавт.
1990
4,9%
18 А.А. Курыгин с соавт.
1999
2,7%
19 В.Н. Сацукевич с соавт.
1999
10%
20 Н.А. Ефименко с соавт.
2001
9,8%
21 Г.И. Синенченко с соавт.
2007
5,1%
22 С.Ф. Багненко с соавт.
1930-2011 104 (8,6%)
23 Наши данные
1982-2013 21 (4,9%)
Летальность при данном сочетании отмечена как одна
из самых высоких среди всех неотложных хирургических
заболеваний органов брюшной полости и составляет, по
сборной статистике 50,4% среди оперированных больных
(А.И. Горбашко, 1980). Столь неблагоприятные результат
лечения связаны с трудностями диагностики и
неоднозначным подходом хирургов к лечебной тактике,
выбору способа и объема оперативного вмешательства
(табл. 2).
Материалы и методы. В настоящей работе от-
ражен опыт лечения 21 таких больных, что составило
4.9% от всех пациентов с прободными гастродуоде-
нальными
язвами,
осложненных
кровотечением.
Мужчин было 13, женщин - 8. Возраст больных - от 27
до 75 лет. Язва локализовалась в желудке у 8 и ДПК -у
13 больных. .
Всем больным при поступлении кроме рутинных
методов исследования проведены инструментальные
методы диагностики: рентгечоп-афия брюшной полости,
ЭГДФС, УЗИ, лапароскопия, лапароцентез.
Ахмедов Ю.М.,
Карабаев Х.К.,
Тагаев К.Р.,
Мустафакулов И.Б.,
Карабаев Б.Х.,
Усаров А.М.,
Жаббаров З.И.
Яестниқврана,
2013, % 4
(Do^for aj(6orotnomasi, Samarkand (
Непосредственные результаты хирургического лечения
Таблица 2
№
Авторы
Год
% летальности
1.
Н.К. Матвеев и Н.О. Николаев
1970
90
2.
В.Д. Братусь
1972
50
3.
А.П. Лебедев
1972
50
4.
И.О. Неймарк
1972
До 80
5.
А. И. Горбашко
1974
35
6.
В.К. Холявко
1976
48,4
7.
С.Ф. Багненко с соавт.
1930-2011
49,9
Наши данные
1982-2013
47,6
Характерной особенностью больных прободными
гастродуоденальными язвами, сочетающимися с же-
лудочно-кишечным кровотечением, является клини-
ческая картина сочетания осложнений, при которой
симптомы одною из них нередко преобладают
настолько, что распознание второго бывает весьма за-
труднительным, или признаки одного из осложнений не
успевают развиться и не диагностируются вовсе. У
некоторых больных симптомы перитонита сгла-
живаются в связи с попаданием крови в свободную
брюшную полость, а признаки желудочно-кишечного
кровотечения не выявляются, что приводит к установ-
лению диагнозов, не связанных с хронической язвой и ее
осложнениями. В связи с этим оперативные вмеша-
тельства, как правило, выполняются с опозданием, не по
показаниям, или больных вообще не оперируют, а
иногда сочетание прободения с кровотечением уста-
навливают лишь во время патологоанатомического
вскрытия (у 1 бального).
Среди наших пациентов нами были выделены
следующие варианты наступления перфорации и воз-
никновения кровотечения:
в перфорация, наступившая после самостоятельной
остановки язвенного кровотечения (анамнестическое
кровотечение) (у 11 больных),
•
перфорация, возникшая на фоне продолжа-
ющегося кровотечения (у 5);
•
одновременное возникновение обоих ослож-
нений (у 3);
•
кровотечение, возникшее после прободения (У
2).
Перфоративные гастродуоденальные язвы, соче-
тающиеся с желудочно-кишечным кровотечением,
являются абсолютным показанием для оперативного
вмешательства.
По нашим данным, выбор способа операции завит в
большинстве случаев от распространенности и фазы
перитонита, тяжести кровопотери, возраста и тяжести
сопутствующей патологии, а также от локализации
прободной и кровоточащей язв.
Тактика лечения и объем оказываемой помощи
приведены по стандарту лечения Самаркандского фи-
лиала РНЦЭМП:
•
срочное оперативное вмешательство;
•
анальгетики;
•
инфузионно-трансфузионная терапия.
Эндоскопическое лечение:
•
диатермокоагуляция источника кровотечения;
•
прицельное орошение источника кровотечения
гемостатическими средствами (ЕАКК 5% - 100 мл);
•
инъекция в области очага кровотечения спирта
96%-2,0 мл;
» аппликация аэрозольных плеикообразующих
препаратов (лифузоль) на кровоточащий участок.
Оперативное лечение:
•
объем оперативного вмешательства опреде-
ляется состоянием больного, тяжестью ЖКК, сопут-
ствующими заболеваниями, анатомической локализа-
цией и характером язвы.
Летальность после паллиативных операций по по-
воду язв пилородуоденальной зоны, осложненных
одновременно перфорацией и кровотечением, составила
62,5% (из 8 умерло 5 больных). Основной причиной
смерти большинства больных был рецидив желудочно-
кишечного кровотечения, развившейся после ушивания
прободной язвы и прошивания кровоточащей.
При локализации осложненных одновременно
перфорацией и кровотечением язв в желудке 5 больным
произведена его резекция, 3 - паллиативная операция.
Резекцию желудка выполнили 3 больным в состоянии
средней степени тяжести и 2 - по причине массивного
рецидивирующего продолжающегося кровотечения в
тяжелом и крайне тяжелом состоянии.
Представляется, что, наиболее удачной паллиа-
тивной операцией является иссечение перфорировав-
шей язвы в пределах неизмененных тканей пилоро- >
дуоденальной зоны, при этом в случае кровотечения из
перфорировавшей язвы его источник удаляется, а
при кровотечении из «зеркальной» язвы хирург имеет I г
Ор
б
ашк<
,
ВОЗМОЖНОСТЬ ПрОВССТ'И реВИЗИЮ СЛИЗИСТОЙ ЭТОЙ ЗОНЫ И
24Q
с
2 Три
выполнить надежный гемостаз прошиванием крово- _
495
.
fc
точащей
язвы Z-образным швом. Из 5 умер один 202
с
4 Kvr
боЛЬНОЙ (20%).
Майстренко
После резекции желудка умерли 2 бальных. В од- руководство
ном случае смерть наступила от прогрессирующего|
с
523.555
перитонита в связи с несостоятельностью швов ra-[
999
_
4i6 с
строэнтероанастомоза, в другом - этот объем опера-
2
OQ
7
.
Ъктникурача, Самарканд
2013, № 4
<Dofyor ajtforotnomasi, Samarkand
или оказался для больного непереносимым. Операци-
онная легальность после паллиативных вмешательств
составила 66,7%. Основной причиной смерти в 2 слу-
чаях явилось возобновившееся кровотечение, при этом
его источником в 1 случае оказалась ушитая язва, в
одном -- острая язва желудка.
Лапароскопическая операция ушивания перфора-
тивных кровоточащих гастродуоденальных язв вы-
полнена у 2 пациентов (рис. 1,2, 3) с благополучным
исходом. При диагностической лапароскопии уста-
навливался диагноз с определением возможности
ушивания перфорации с использованием эндовидео-
хирургической технологии. Ушивание производилось с
помощью двухрядного шва рассасывающим матери-
алом с последующим укреплением линии швов прядью
большого сальника на ножке. Герметичность швов
оценивалась пробой с раздуванием желудка через
назогастральный зонд. Осуществлялась тщательная
санация брюшной полости с помощью лаважа
антисептическими растворами. Операция завершалась
дренированием брюшной полости с использованием 2-4
дренажей.
Выводы. Хирургическая тактика у больных с
перфоративными гастродуоденальными язвами, соче-
тающимися желудочно-кишечным кровотечением,
должна строиться на комплексной диагностике этих
осложнений, следствием которой должно быть наибо-
лее быстрое установление показаний к оперативному
вмешательству или проведению консервативной гемо-
статической терапии. Выбор способа операции должен
быть индивидуальным в зависимости от расположения
язвы и тяжести общего состояния бального, при этом
предпочтение, по нашему мнению, должно отдаваться
органосохраняющим вмешательствам. У больных с
желудочно-кишечным кровотечением в ближайшем
периоде после операций по поводу прободных язв
желудка и двенадцатиперстной кишки выбор способа
дальнейшею лечения должен основываться на данных
эндоскопического
исследования,
при
этом
первоначально необходимо добиваться эндоскопиче-
ской остановки кровотечения.
Литература
Иорбашко А.И. Острые желудочно-кишечные кровотечения. Ленинград, «Медицина», Ленинградское отделение, 1974. — 240 с. 2.
Гринберг А. А. Неотложная абдоминальная хирургия (Справочное пособие для врачей). «Триада-Х» Москва. - 2000. -495 с. 3. Ефименко
Н.А., Курыгин А. А, Стойко Ю.М. и др. Перфоративные гастродуоденальные язвы. М.; СПб, 2001. - 21)2 с. 4. Курыгин А.А., Румянцев
В.В. Ваготомия в хирургической гастроэнтерологии. - СПб: Гиппократ, 1992. - 304 с. 5. Майстрснко Н.А., Мовчун К.Н. Хирургическое
лечение язв двенадцатиперстной кишки. - СПб.: Гиппократ, 2000. - 348 с. 6. Руководство по неотложной хирургии органов брюшной
полости. Под ред. акад. В.С. Савельева. «Триада-Х», Москва, 2004. -с. 523-556. 7. Сацукевич В.Н., Сацукевич Д.В. Факторы риска острых
осложнений гастродуоденальных язв. - М.:Либерия, 1999.-416 с. 8. Хирургия острого живота: Рук-во под ред. Г.И. Синенченко, А.А.
Курыгина, С.Ф. Багненко. - СПб.: Элби- СПб,2007. -512 с. 9. Swain С.Р. Gastrointestinal hemorrhage// Clinical gastroenterology. - 2000. - V.
14. -N3. -P. 357-515.
Лапараскопическое ушивание
Лапараскопическая картина
Картина после лапараскопического ушива-
ния
