Вестницврача, 2011, № 4, Самарканд
59
Гарифулина Л.М.
СОВРЕМЕННЫЕ АСПЕКТЫ МЕТАБОЛИЧЕСКОГО СИНДРОМА У ДЕТЕЙ
И ПОДРОСТКОВ
Самаркандский медицинский институт (ректор - проф. А.М. Шамсиев)
В последние годы отчетливо прослеживается
тенденция неуклонного роста и распространения
метаболического синдрома (МС) среди населения
развитых стран в том числе и в Узбекистане [3,20].
Так, по данным многоцентровых международных
исследований распространение МС среди взрослого
населения варьирует от 10 до 40% [2,24], формируя
основные причины летальности взрослого населения.
Так по данным ВОЗ (2006) в долевом участии 10
главных факторов риска общей летальности т~ри
ведущих
места
занимают
компоненты
метаболического
синдрома:
артериальная
гипертензия, высокое содержание холестерина крови,
высокий индекс массы тела.
Вся важность проблемы заключается в том, все
чаще приходится сталкиваться с данной проблемой у
детей и подростков, ведь именно в детском возрасте
лежат
истоки
метаболического
синдрома
регистрируемые
в
дальнейшем
у
взрослых
[12,25,29,30]. Так, распространение МС в детском
возрасте колеблется по данным разных авторов от
4%до 28,7% в общей популяции и значительно выше
среди детей и подростков с ожирением [5,6,7,26].
Несмотря на разницу в методологических
подходах, клинические и эпидемиологические
исследования свидетельствуют об устойчивом росте
распространенности МС среди подростков и
молодежи
[24,26,28,30],
что
подтвердилось
многолетними исследованиями у подростков США,
которые показали рост частоты встречаемости МС за
последние 10 лет от 4,2% до 6,4% в популяции.
Впервые термин «метаболический синдром» ввел
Reaven G.M. (1988) [28] который объединил под этим
названием синдром инсу- линорезистентности (ИР),
аретриальную гипертензию (АГ), дислипидемии,
сахарный диабет 2 типа и ожирение. Это послужило
дальнейшему всестороннему изучению его у
взрослого населения и с не давних пор данная
проблема стала актуальной и для педиатров.
В многочисленных дискуссиях проводимых
педиатрами в последние годы доказывается о
приоритете то или иного признака, в качестве
ведущего симптома МС детей и подростков.
Одной из серьезных тенденций стало рас-
смотрение ожирения, а именно его висцеро-
абдоминальной формы, в качестве ключевого,
синдромообразующего компонента МС. Выбор
ожирения в качестве одной из причин развития МС не
случаен. Эта современная мировая тенденция
основана на значительных факторах. К первой группе
факторов можно отнести многочисленные данные,
доказывающие значительную, нередко ключевую
роль ожирения при формировании как отдельных
признаков, входящих в состав МС, так и самого син-
дрома. Так известно, что до 90% больных СД2,
являющимся основным, «большим» компонентом
МС, имеют ожирение [6,7,10,1]. Около 40% больных
ожирением страдают АГ - не мене значимым
маркером МС [13]. Приблизительно у 60% больных
ожирением обнаруживается МС [6.13,24]. Другим
значимым фактором является прогрессирующий,
повсеместный рост ожирения, которое, как уже было
сказано выше, не только рассматривается как
основной диагностический критерий МС, но и
способствует формированию и ускоряет развитие
основных компонентов МС, увеличивая тем самым
вероятность раннего появления сердечно-сосудистых
и других заболеваний (5, 14). Так по данным ВОЗ,
избыточную массу тела имеют до 40% взрослого
населения, а ожирения до 25%, и с каждым годом эти
показатели только растут. Среди детей и подростков
эти показатели составляют около 15%, т.е.
практически каждый 10 ребенок имеет ожирение.
Ведущую роль ожирения, а именно его аб-
доминальной формы, при диагностике подтверждает
тот
факт,
что
наиболее
авторитетные
и
востребованные на сегодняшний день принципы
диагностики
МС
(IDF,
2005,2007;
проект
рекомендации ВНОК по диагностике и лечению
МС.2009)
рассматривают
именно
критерий
абдоминального ожирения в качестве основного,
отказавшись
от
обязательного
лабораторного
подтверждения
ИР.
Висцеро-
абдоминальное
ожирение диагностируется в 10-18 лет по показателю
оружности талии (ОТ) >90 прецентиля для данного
возраст и пола. Другие авторы (9,18) предлагают
считать ожирение абдоминальным если индекс ОТ/ОБ
(объем бедер) у девочек >0,85, а у мальчиков >0,9, а
также по результатам других вспомогательных
методов
диагностики,
например
выявление
эпикардиального жира методом эхокардиографии
[18,19].
Ряд других исследователей основным и
обязательным звеном МС считают ИР - нарушение
действия инсулина на ткани мишени, приводящие к
снижению инсулинозависимой утилизации глюкозы в
первую очередь в мышцах и печени. [4,9.10.17].
Исследования Козловой Л.В. с соавт. (2009) [9]
показали, что ИР может регистрироваться при
отсутствии абдоминального ожирения у детей и
подростков, так как показатель объема талии является
непрямым критерием висцерального ожирения
(прямой метод - определение висцерального жира
методом компьютерной томографии).
О наличии ИР при проведении эпидемио-
логических исследований можно косвенно судить по
соотношению уровней глюкозы и инсулина натощак.
Это соотношение учитывается в модели гомеостаза
глюкозы ((Homeostasis Model Assessment) равный
НОМА R =G о -FNS |22,5; где Go- концентрация
глюкозы крови
Иестни\врача, 2011, № 4, Самарканд
60
натощак (ммоль/л); INSo концентрация инсулина в
сыворотке крови натощак (мкЕД/мл).
При
наличии
достоверных
клинико-
параклинических критериев МС это исследование не
должно быть рутинным, так как оно является
достаточно сложным для выполнения и дорогостояще.
Тем не менее индекс НОМА- R позволяет вычислить
показатель, характеризующий функцию [3-клеток по
значениям концентрации базального инсулина и
глюкозы.
Значение
индекса
выше
2,77
свидетельствует об инсулинорезистентности [4,17,18].
Существуют
многочисленные
исследования
посвященные изучению тонких механизмов влияния
ИР и компенсаторной гиперинсу- линемии на уровень
АД и кардиоваскулярную систему в целом [9.12].
В
норме
инсулин
обладает
сосудистым
протективным
эффектом
за
счет
активации
фофатидил-3-киназы в эндотелиальных клетках и
микрососудах, что приводит к экспрессии гена
эндотелиальной NO-синтетазы, высвобождению NO
эндотелиальными клетками и инсулин обусловленной
вазодилатации.
Нарушение
данных
процессов
приводит к развитию и прогрессированию АГ
являющуюся одним из основных компонентов МС,
которая повсеместно имеет тенденцию к увеличению.
Так данные мировой литературы приводят колебания
АГ среди детей и подростков от 0.8 до 33% [1,2,16,22].
Спорным в диагностике МС является наличие его
малых признаков, таких как микроальбуминурия и
гипертрофия миокарда левого желудочка. Изучение
этих признаков является особенно актуальными, так
как в детском и подростковом возрасте такие органы
мишени как почки и миокард особенно ранимы под
воздействием метаболических нарушений [27,30].
К дополнительным критериям МС также относят
уровень триглециридов >1,3 ммоль/л. холестерина
липидов высокой плотности < 1,03 ммоль/л у
мальчиков и <1,30 ммоль/л у девочек, общего
холестерина >5.2 ммоль/л, нарушение гликемии
натощак (5,5-6.1 ммоль/л), нарушение толернатности
к глюкозе (уровень глюкозы 7,8-11,1 ммоль/л спустя 2
ч после нагрузки), гиперурекемия ( уровень сы-
вороточной мочевой кислоты более 310 мкмоль/л у
детей и подростков 8-15 лет и более 310 мкмоль/л -
у
лиц 15-18 лет.
Активная дискуссия идет определению места и
роли гиперурекемии (ГУ) в рамках развития МС
[9,11,18,19,20]. На данном этапе проблемой является
не только вопрос приоритета МС или ГУ в природе их
отношений, но и вопрос существования между ними
связи и ее характера. ГУ у детей, это признак в
большей степени наследственно обусловленный, спо-
собствующий повышению концентрации холе-
стерина, триглицеридов и жирных кислот, а также
влияющий на транспорт глюкозы, опосредуемый
инсулином. Выявлена высокая сопряженность между
ГУ и первичной АГ, в связи с чем ГУ рассматривают
как фактор риска АГ, что связывают с подавлением
механизма эндотелиально зависимой сосудистой ре-
лаксации. Выявлена высокая сопряженность ГУ с
ожирением, атеросклерозом, сахарным диабетом 2
типа, т.е. ГУ на уровне популяции может
рассматриваться
как
индикатор
гормонально-
метаболических сдвигов атеро и диабетогенной
направленности.
В настоящее время нарушения в пуриновом
обмене при МС освещается неоднозначно, поэтому ранняя
диагностика ГУ в совокупности МС является важной научной
и практической задачей, решение которой дает возможность
по иному взглянуть на природу МС.
;
Длительное существование гормональнометаболических
изменений приводит к более раннему появлению и
клинической манифестации МС. Выделение МС на его
ранних стадиях имеет большое клиническое значение,
1
поскольку это состояние является обратимым, т.е. при
соответствующем лечении можно добиться исчезновения или
уменьшения выра- - женности его основных проявлений
[2,24.26].
Факторы риска развития МС присутствуют 8 уже с
самого раннего периода жизни. Поэтому дети и подростки
представляются оптимальным контингентом для изучения
ранних особенностей формирования заболеваний состав- II
ляющих МС. К факторам высокого риска развития МС
относят наличие висцеро- абдоминального ожирения у детей
до 10 лет, | отягощенную наследственность по заболева- ц
ниям (2 и более) ассоциированных с инсули-
норезистентностью (ИР) и пуринозами (гипертоническая
болезнь, подагра, сахарный диабет, ожирение, желче- и
мочекаменные болезни, [ сердечно-сосудистые поражения).
Принимаются во внимание срок гестации, низкая менее 1
2500 гр . либо высокая 4000 гр масса тела при рождении,
отсутствие либо непродолжительное грудное вскармливание,
ускоренные рост р и прибавка в массе в течении первого года
жизни [5,12,14,15].
21
Наряду с факторами риска в манифестации
9
отдельных компонентов МС имеет значение выраженность
провоцирующих факторов
2.
(внешнесредовых, образа жизни, питания, вредных привычек)
[5,21,29].
МС у детей говорит о повышенном риске развития у
данного контингента во взрослом периоде в первую очередь
сердечнососуди- 2i стых заболеваний. Этот риск существует у
ребенка с детства и поэтому целью исследований должны
является выявления клиниколабораторных критериев не
развернутой клинической картины МС, а его факторов риска.
Поскольку МС является комплексом взаимосвязанных
метаболических и клинических нарушений, возможность
выявления его основных компонентов должно представляться
простыми общедоступными методами, что особенно важно
для амбулаторнополиклинической службы [1,2,5].
■Вестниқврача, 2011, № 4, Самарканд
61
требует создания универсальных методов и критериев ранней
диагностики, создания оптимальной классификации для нашего
региона с помощью которой появиться возможность адекватно
формировать группы риска и проведения рациональной
профилактики и лечения детей и подростков с МС. В конечном
итоге все это будет способствовать снижению заболеваемости и
смертности
во
взрослом
возрасте,
от
таких
широко
распространенных
заболеваний
как
ИБС,
артериальная
гипертензия, атеросклероз и сахарный диабет.
Литература
1.
Александрова А.А., Розанов В.Б. Эпидемиология и профилактика
артериального давления у детей и подростков. //Российский педиатрический
журнал. - 1998. -№2. -С. 16-20
2.
Алмазов В.А.. Благосклонная Я.В., Шляхто Е.В., Красильникова Е.И. Метаболический сердечно-сосудистый синдром./ Санкт-Петербург. 1999.-С. 230.
3.
Аляви А.Л. Ташкенбаева Э.Н., Комарин С.А. Гиперурекемия в патогенезе, клинике метаболического синдрома и развитии сердечно-сосудистых осложнений.
/ Методические рекомендации. Ташкент. - 2009. - С. 26
4.
Балаболкин М.И. Инсулинорезистентность и ее значение в патогенезе нарушение углеводного обмена и сахарного диабета типа 2 // Сахарный диабет. - 2002.
- №1. - С. 10-14.
5.
Балыкова Л.А.. Солдатов О.М.. Самошкина Е.С., Пашуткина О.В., Балыкова А.В. Метаболический синдром у дегей и подростков. // Педиатрия (Россия).2010.-
№3. С. 127-132.
6.
Гинзбург М.М. Крюков Н.Н. Ожирение. Влияние на развитие .метаболического синдрома. Профилактика и лечение. Москва. 2002. - С. 89
7.
Делов И.И.. Мельниченко Г.А.. Романцева Т.Н. Патогенетические аспекты ожирения. // Ожирение и метаболизм. -
2004.
-Х»!.-С. 3-9
8.
Кобалова Ж.Д., Толкачева В.В., Караулова Ю.Л. Мочевая кислота- маркер и/или новый фактор риска развития сердечно-сосудистых осложнений.// Русский
медицинский журнал (серия кардиология). 2002. - №10. - С. 431-436
9.
Козлова Л.В.. Бекезин В.В., Козлов С.Б., Козлова И.С., Пересецкая О.В., Коваленко О.М. Метаболический синдром у детей и подростков с ожирением:
диагностика, критерии рабочей классификации, особенности лечения // Педиатрия (Россия).2009.- Х»6. С. 142-150.
10.
Зимин 10.В., Метаболические расстройства в рамках метаболического синдрома X (синдрома инсулинорезистентно- сти): необходимость строгого
применения критериев диагностики синдрома. //Кардиология. -1999 -№8,- С. 37-41
11.
Мадянов И.В., Балаболкин А.А. Экспериментальная оценка диабетогеннных эффектов мочевой кислоты// Проблемы эндокринологии. - 1997. - Х«1. - С. 36-
37.
12.
Малявская С.И. Педиатрический метаболический синдром: состояние высокого рискаэ/ Педиатрия (Россия).2010,- №4. С. 119-121.
13.
Ме.титицкая А.В. Взаимосвязи повышенной массы тела метаболичеких нарушений и артериального давления у детей под росткового возраста. Автореферат.
Дисс.... канд мед наук. Уфа. 2006. С 22
14.
Метаболический синдром у дегей и подростков./ Под редакцией Козловой Л.В. Москва. 2008. С. 96
15.
Морено И.Г., Неудахин Е.В., Гурьева Е.Н., Дударева Й.С., Елагина Г.И.. Мизерницкая А.А. Метаболический синдром у детей и подростков: вопросы
патогенеза и диагностики // Педиатрия (Россия ).2О1О.- №4. С. 116-118.
16.
Мусаджанова Л.Х. Характеристика адаптивных и пограничных состояний сердечно-сосудистой системы у детей. Автореферат дисс... док. мед. Наук. Ташкент
1998. С 36
17.
Ройтберг Г.У., Ушакова Т.И., Дорош Ж.В. Роль инсулинорезистентности в диагностике метаболического синдрома. // Кардиология. - 2004. - №3. - С94-101
18.
Ровда Ю.И., Миняйлова Н.Н., Казакова Л.М. Некоторые аспекты метаболического синдрома у детей и подростков
И
Педиатрия (Россия).2010.- Х»4. С. 111-
115.
19.
Ровда Ю.И., Миняйлова Н.Н., Казакова Л.М. Вопросы лечения и профилактики метаболического синдрома у детей и подростков.
И
Педиатрия. -2010. - Х»5.
-С. 150-155.
20.
Ташкенбаева Э.Н. Гиперурекемия в патогенезе, клинике метаболического синдрома и развитии сердечно-сосудистых осложнений. Дисс... докт. мед наук.
Ташкент. 2010.
21.
Трушкина И.В.. Филиппов Г.П.. Леонтьева И.В. Прогнозирование развития метаболического синдрома в подростковом возрасте. 7 Педиатрия (Россия).2010,-
№5. С. 33-35.
22.
Тургунов К.И. Факторы риска артериальной гипертензии в популяции сельских школьников Ферганской долины. Автореферат дисс.... канд. мед наук.
Ташкент 1990. С 20.
23.
Хамраева Н.А. Клинико-генеалогическая характеристика, соматометрия и дерматоглифика у детей Узбекской популяции. больных сахарным диабетом и
ожирением. Дисс... канд. мед наук. Ташкент. 1987.
24.
Щербакова М.Ю.. Синицын П.А. Современные взгляды на диагностику, классификацию, принципы формирования групп риска и п одходы к лечению детей
с метаболическим синдромом. // Педиатрия (Россия).20Ю.- №3. С. 123-127.
25.
Metabolc svndrome in childhood; Association with birth weight, maternal obecity and gestational diabetes melits. Pediatrics.
2005.
115(30/290-296
26.
Zimmet P., Alberti KG., Kaufman F. Et all. IDF Consensus Group. The metabolic syndrome in children and adolescents - an IDF consensus report. Pediatrics Diabetes.
2007.8(5). 299-306.
27.
Caicuterra V.. Klersy C. Prevalence of metabolic syndrome (MS) in children and adolescents with varyning degress of obesity. Clinic endocrinol.2008. 68 (6). 868-872.
28.
Reaven GM. Syndrom X 10 ears after. Lancet. 1988. 58 19-20.
29.
Wang X.. Liang L„ Junfen F.U. Metabolc svndrom in obese children bom large for gestational age. Indian J. Pediatrics. 2007. 74.(6). 561-565.
30.
Sinha R.. Fish G., Teagu B. Prevalence of inpaired glucose tolerance among children and adolescents with marced obesity. N. Eng. J. Med. 2002. 346.~802-810
Несмотря на многочисленные исследования МС
детей и подростков во всем мире, в отечественной
педиатрии имеются лишь
узконаправленные
исследования
по
изучению
его
отдельных
составляющих, которые в условиях изменившейся
экологии, характера питания, образа жизни,
стрессовых воздействий являются устаревшими и не
исчерпывают всей важности вопроса.
Особенности национального быта, образ жизни
могут существенно влиять на критерии диагностики
МС у детей и подростков и существенно отличаться
от других стран. Все это
