Доктор ахборотномаси № 4 (97)—2020
150
DOI: 10.38095/2181-466X-2020974-150-154 УДК 616.33-008.3-039.13:618.2
ТОШНОТА И РВОТА БЕРЕМЕННЫХ:
НОВЫЕ АСПЕКТЫ ДИАГНОСТИКИ И ЛЕЧЕНИЯ
Г. П. Балтаниязова, Ю. Г. Расуль-Заде
Ташкентский педиатрический медицинский институт, Ташкент, Узбекистан
Ключевые слова:
тошнота, рвота, неукротимая рвота, беременность, лечение.
Таянч сўзлар:
кўнгил айниш, қайд қилиш, тинимсиз қайд қилиш, ҳомиладорлик, даволаш усули.
Key words:
nausea, vomiting, hyperemesis gravidarum, treatment.
Обзор посвящен одному из актуальных разделов современного акушерства тошноте и рвоте беремен-
ных. В данной обзорной статье обобщены данные последних лет об антенатальной диагностике тошноты и
рвоты, приведена современная классификация тяжести патологии, описаны осложнения чрезмерной рвоты
беременных. В статье проанализированы различные варианты лечения тошноты и рвоты, в том числе базиру-
ющиеся на обновленных рекомендациях AGOG.
ҲОМИЛАДОРЛИКДАГИ КЎНГИЛ АЙНИШ ВА ҚАЙД ҚИЛИШ:
ДИАГНОСТИКА ВА ДАВОЛАШНИНГ ЯНГИ АСПЕКТЛАРИ
Г. П. Балтаниязова, Ю. Г. Расуль-Заде
Тошкент педиатрия тиббиѐт институти, Тошкент, Ўзбекистон
Таҳлилий мақола замонавий акушерликнинг долзарб масалаларидан бири бўлган ҳомиладорлик пайти-
да кўнгил айниш ва қайд қилиш масалаларига бағишланади. Қуйида берилган таҳлилий мақола сўнгги йил-
ликдаги ҳомиладорликда кечадиган кўнгил айниш ва қайд қилиш антенатал диагностикасини ўзида умум-
лаштиради, кўнгил айнишлик патологиясининг жиддийлиги ҳақида замонавий таснифлар беради, ҳаддан
ташқари кўп қайд қилишнинг асоратларини тавсифлайди. Мақолада ҳомиладорликда кечадиган кўнгил айниш
ва қайд қилишни даволашнинг турли вариантлари таҳлил қилинади, мақола AGOG нинг янгиланган тавсияла-
рига асосланади.
NAUSEA AND VOMITING OF PREGNANT WOMEN:
NEW ASPECTS OF DIAGNOSIS AND TREATMENT
G. P. Baltaniyazova, Y. G. Rasul-Zade
Tashkent pediatric medical institute, Tashkent, Uzbekistan.
The review is devoted to one of the most relevant sections of modern obstetrics - nausea and vomiting of preg-
nant women. This review article summarizes recent data on the antenatal diagnosis of nausea and vomiting, provides a
modern classification of the severity of the pathology, and describes the complications of excessive vomiting in preg-
nant women. The article analyzes various treatment options for nausea and vomiting, including those based on updated
AGOG recommendations.
Тошнота и рвота беременных – сложный клинический синдром, наиболее распростра-
ненная патология беременности с частотой встречаемости, по данным различных авторов,
от 50 до 90% [5,19,11]. Помимо значительной распространенности, эта патология характе-
ризуется широким спектром клинических проявлений и связанных с ними негативных по-
следствий.
Поскольку на сегодняшний день нет единого мнения о причинах и механизмах разви-
тия тошноты и рвоты, соответственно не выработаны универсальные подходы к лечению
данной патологии.
В современной литературе определение «тошнота и рвота» используется как единое
словосочетание, однако не всегда может отражать клиническую картину. К примеру, одни
женщины могут испытывать лишь тошноту, другие - только рвоту, возможен и комбиниро-
ванный вариант состояния. Некоторые пациентки после эпизода рвоты могут испытывать
облегчение, для других предпочтительнее испытывать длительную тошноту без рвоты. [5].
Описаны рецидивы синдрома тошноты и рвоты при последующих беременностях, ча-
стота которых колеблется в пределах 15-81% [16].
Некоторые женщины (менее 2%), уже на ранней беременности – от 4 недель с момен-
та задержки последней менструации), - имеют проявления так называемой «утренней слабо-
Обзор литературы
Доктор ахборотномаси № 4 (97)—2020
151
сти» (morningsickness), но превалирующее число (90%) женщин испытывают тошноту и
рвоту с началом симптомов между четвертой и седьмой неделями гестации, достигающих
пика приблизительно к девятой неделе и исчезающих к 20-й неделе (RGOG). В случае более
позднего появления тошноты и рвоты, следует исключить хронические заболевания желу-
дочно-кишечного тракта либо иные причины.
Для классификации степени тяжести тошноты и рвоты беременных используется объ-
ективный и подтвержденный индекс тошноты и рвоты –уникальная шкала количественной
оценки тошноты и рвоты беременных -Pregnancy-Unique Quantification of Emesis (PUQE) .
Параметры шкалы PUQE коррелируют с уровнем качества жизни, что демонстрирует еѐ
клиническую приемлемость и для оценки состояния пациента при проведении лечения в
динамике [14].
Тяжесть симптомов определяют путем суммирования баллов, полученных при ответах
на вопросы:≥6 баллов – легкие симптомы, 7–12 – умеренные, 13 и более – тяжелые. При
легких симптомах лечение проводится в амбулаторных условиях, при среднетяжелом вари-
анте вопрос о госпитализации решается в индивидуальном порядке. Тяжелая рвота, особен-
но hypepemesis gravidum, требует срочной госпитализации [15].
Неукротимая рвота – hyperemesis gravidarum (HG) относится к наиболее тяжѐлым про-
явлениям тошноты и рвоты, на долю которой приходится 0,3–3 % всех беременностей. Не-
укротимая рвота характеризуется тяжелой, многократной, персистируюшей рвотой, поэто-
му – это скорее клинический диагноз исключения. Наиболее частые проявления - упорная
рвота, не связанная с другими причинами; тяжелая кетонурия (следствие острого голода-
ния); потеря по меньшей мере 5% массы тела. HG может осложняться нарушениями элек-
тролитного баланса, функции щитовидной железы (транзиторный гипертиреоз) и печени
(повышение трансаминаз) [17].
Между тем, к чрезмерной рвоте проблематично отнести случаи, сопровождающиеся
постоянной длительной и мучительной тошнотой, отказами от приема пищи, при том, что
у беременной не наблюдается ни единого эпизода рвоты [19]. Иным примером атипичной
симптоматики являются ситуации, сопровождающиеся чрезмерной рвотой, но без ощуще-
ния тошноты. Постоянное присутствие тошноты у беременной обусловливает развитие
дистресса и функциональных ограничений, что очень важно для расстановки правильных
акцентов при прогнозировании рисков [16].
С эпидемиологической точки зрения HG, по-видимому, представляет собой крайнюю
степень тяжести тошноты и рвоты беременных. Эта патология – одна из наиболее частых
причин госпитализации, после преждевременных родов. HG при отсутствии лечения бере-
менных несет серьезную угрозу здоровью и жизни матери и плода [6 ].Установлено, что
нарушения функции печени в той или иной степени наблюдаются примерно у 50% женщин,
госпитализированных по поводу чрезмерной рвоты беременных [23]. По результатам ряда
исследований сделан вывод, что чрезмерная рвота в целом является причиной нарушенных
печеночных тестов на всех сроках гестации у каждой третьей беременной и почти у каждой
пациентки с HG в первом триместре беременности [18].
Характерным является факт, что до 60% женщин с чрезмерной рвотой беременных
переживают вторичную депрессию, при этом некоторые из пациенток приходят к мысли о
необходимости прервать беременность. В одном из проспективных исследований, охватив-
шем 223 женщины, показано значительное снижение, по сравнению с нормой, оценок физи-
ческой активности, болевой чувствительности, эмоционального статуса. Результаты оказа-
лись неожиданными: оценки психического здоровья у женщин с чрезмерной рвотой бере-
менных были схожи с оценками больных депрессией [4].
При тошноте и рвоте беременных в патологический процесс вовлекается ряд органов
и систем организма: наибольшим функциональным изменениям подвергаются центральная
нервная система, развиваются сосудистые расстройства и нарушения обмена веществ [7,2].
Точная причина и механизмы развития рвоты беременных окончательно не установле-
Г. П. Балтаниязова, Ю. Г. Расуль-Заде
Доктор ахборотномаси № 4 (97)—2020
152
ны, но имеются очень многие факторы, влияющие на развитие этого синдрома.
На основании ряда исследований было установлено, что синдром тошноты и рвоты
беременных чаще встречается у молодых, первородящих, некурящих и тучных женщин
[13]. Повышенный риск развития тошноты и рвоты в первом триместре также был отмечен
у женщин с многоплодной беременностью по сравнению с женщинами, беременными од-
ним плодом (87% против 73%) [9].
В качестве иных рисков тошноты и рвоты рассматриваются вестибулярные наруще-
ния (синдром укачивания) и мигренозные головные боли, тошнота при приеме эстрогенсо-
держащих оральных контрацептивов и препаратов железа в анамнезе [24].
В одном из когортных исследований показано, что беременные женщины чаще испы-
тывали тошноту и рвоту при локализации желтого тела в правом яичнике. Авторы исследо-
вания предположили наличие связи с различиями в венозном дренаже между левым и пра-
вым яичником и более высокой концентрацией половых стероидов при правостороннем
расположении желтого тела [21].
Широко признано, что гестационная рвота является результатом различных метаболи-
ческих и эндокринных факторов, многие из которых имеют плацентарное происхождение.
К примеру, пик продукции ХГЧ (12 - 14 недели) совпадает с пиком выраженности рвоты
беременных.
Поскольку у большинства женщин с индексом PUQE ≤ 6 рвота или
позывы на рвоту отсутствуют им рекомендуют изменение режима дня и режима питания,
включая применение имбиря. Амбулаторный уход показан пациентам в случаях, если пока-
затель PUQE составляет более 7, но менее 13 баллов. Стационарное лечение должно рас-
сматриваться, если присутствует хотя бы одна из ситуаций: неэффективность оральных
противорвотных средств в купировании тошноты и рвоты; стойкая кетонурия; потеря более
5% массы тела на фоне приема пероральных противорвотных средств; наличие подтвер-
жденной или подозреваемой сопутствующей патологии (например, инфекция мочевыводя-
щих путей и непереносимость пероральных антибиотиков).
Запоздалое принятие решения о целесообразности лечения тяжелой рвоты может спо-
собствовать прогрессированию данной патологии до неукротимой рвоты беременных (HG).
Ряд исследований посвящен анализу исходов беременности, осложненной тошнотой и рво-
той. В работах приводятся наблюдения о таких ассоциированных с материнской летально-
стью осложнениях HG, как энцефалопатия Вѐрнике, разрыв селезенки, разрыв пищевода,
пневмоторакс и острый тубулярный некроз [22,10]. Повторяющиеся госпитализации, вслед-
ствие рецидивов HG, приводят к расстройствам психо-эмоциональной сферы пациентки
(депрессивные симптомы/депрессия) и к необходимости принятия решения о прекращении
гестации [1].
HG оказывает негативное влияние на развитие эмбриона и плода. В систематическом
обзоре, сфокусированном на проблемеHG, продемонстрирована более высокая частота рож-
дения детей с малой к сроку гестации массой тела, синдромом ограничения роста плода и
недоношенных детей [6,3].
При легком течении тошноты и рвоты показан немедикаментозный вариант лечения:
изменение образа жизни, сбалансированная диета с частым дробным питанием, регидрата-
ция (не менее 2,5 л/сутки), имбирь [11].
В медикаментозном лечении тошноты и рвоты первую линию терапии составляет ви-
тамин B6 (пиридоксин) в сочетании с доксиламином. С точки зрения безопасности, приме-
нение во время беременности пиридоксина в дозе 1,9мг/сутки, по классификации FDA, от-
носится к категории А. Согласно клиническим наблюдениям, противорвотный эффект пи-
ридоксина проявляется в дозах от 30 до 75 мг/сут, что значительно превышает рекомендо-
ванную дозу. В прегестационный прием женщинами поливитаминов за 1 месяц до зачатия
может снизить частоту и тяжесть тошноты и рвоты во время беременности[8].
Хорошо зарекомендовали себя антагонисты дофамина в лечении тошноты и рвоты
Обзор литературы
Доктор ахборотномаси № 4 (97)—2020
153
беременных. Так, применение метоклопрамида во время беременности не повышает риск
врожденных пороков развития.
К наиболее часто используемым в лечении тошноты и рвоты относятся антигистамин-
ные препараты. К числу широко назначаемых при тошноте и рвоте беременных относятся
антигистаминные средства (Н1-блокаторы). Мета-анализ этих исследований показал, что
риск развития врожденных аномалий плода в группе женщин, получавших антигистамин-
ные препараты, сопоставим с группой не принимавших их беременных [12].
Метилпреднизолон эффективен в некоторых случаях HG, резистентной к лечению. Из
антагонистов серотониновых рецепторов официально зарегистрированным препаратом для
лечения HG является ондансетрон. При его применении в I триместре беременности не вы-
явлено тератогенных эффектов (категория В) [20]. Имеются публикации, освещающие слу-
чаи его эффективности у женщин с HG, у которых лечение иными препаратами не было
успешным.
При развитии транзиторного гипертиреоза беременным с HG не следует назначать ан-
титиреоидные средства - гипертиреоз, как правило, разрешается к 20 неделе беременности
без специальной антитиреоидной терапии [16].
У женщин с признаками дегидратации и развитием дефицита натрия лучшим препара-
том для регидратационной терапии является изотонический раствор натрия хлорида для
внутривенного введения, при необходимости в сочетании с калия хлоридом и тиамином.
Беременным противопоказаны жидкости для внутривенного введения, содержащие глюко-
зу, так как их применение связано с повышенным риском развития энцефалопатии Вернике
[22,10].
Женщинам с HG, госпитализированным в стационар, при развитии дегидратации по-
казано проведение тромбопрофилактики с использованием низкомолекулярного гепарина
( при отсутствии противопоказаний).
В 2018 году AGOG выпущены обновлѐнные рекомендации по лечению тошноты и
рвоты. Согласно данным рекомендациям, раннее лечение тошноты и рвоты может предот-
вратить развитие чрезмерной рвоты. Врачи, в качестве профилактической меры, должны
поощрять прием женщинами пренатальных витаминов за 1 месяц до зачатия, что может
способствовать сокращению частоты и тяжести тошноты и рвоты во время беременных.
Использованная литература:
1. Вишневская Е.Е., Мозговая Е.В., Петрова Н.Н. Характеристика личностно-психологических особенностей
и психического состояния беременных с ранним токсикозом. //Журнал акушерства и женских болезней.
2014. Т. 63. № 5. С. 22-28.
2. Грицак Е.Е., Рогожина И.Е. Характер системных метаболических расстройств при токсикозе 1 половины
беременности. //Фундаментальные исследования. 2010. № 9. С. 111-114.
3. Зданкевич И.И. Влияние рвоты беременных на течение и исход беременности. В сборнике: Актуальные
проблемы современной медицины и фармации - 2017 //Сборник материалов LXXI Международной научно-
практической конференции студентов и молодых учѐных. Белорусский государственный медицинский
университет. 2017. С. 50-55.
4. КиселеваМ.К., Марков И.С., Аскерова М.Г., Бакуринских А.Б., Граф К.А. Чрезмерная рвота беременных и
неврологические расстройства (клинический случай). //Norwegian Journal of Development of the International
5. Маринкин И.О., Соколова Т.М., Киселева Т.В., Кулешов В.М., Макаров К.Ю., Якимова А.В., Зенина Ю.В.,
Поздняков И.М. Рвота беременных. //Экспериментальная и клиническая гастроэнтерология. 2018. № 7
(155). С. 142-145.
6. Стрижаков А.Н., Игнатко И.В. Ранние сроки беременности: осложнения и прогнозирование перинаталь-
ных исходов. //Вопросы гинекологии, акушерства и перинатологии. 2012. Т. 11. № 5. С. 5-12.
7. Ailamazyan E.K., Serov V.N., Radzinsky V.E., Savelyeva G.M. (2013) Akusherstvo: nationalnoe rukovodstvo
kratkoe izdanie [Obstetrics: national guidelines] Moscow: GEOTAR – Media, pp. 187–196.
Г. П. Балтаниязова, Ю. Г. Расуль-Заде
Доктор ахборотномаси № 4 (97)—2020
154
8. Bondok R., Sharnouby N., Eid H. et al. Pulsed steroid therapy is an effective treatment for intractable hyperemesis
gravidarum // Crit. Care Med. – 2006; 34:2781–2783.
9. Brandes JM. First trimester nausea and vomiting as related to outcome of pregnancy. Obstet Gynecol. 1967;30:427
–431
10. Di Gangi S, Gizzo S, Patrelli TS, Saccardi C, D‘Antona D, Nardelli GB. Wernicke‘s encephalopathy complicating
hyperemesis gravidarum: from the background to the present. JMaternFetalNeonatalMed2012;25:1499–504.
(LevelIII)
11. EinarsonA., BoskovicC., KorenG. Treatmentofnauseaandvomitinginpregnancy. An updated algorithm // Canadian
Family Physician. – 2007; 53: 2109–2111
12. King T., Murphy P. Evidence-Based Approaches to Managing Nausea and Vomiting in Early Pregnancy // J. Mid-
wifery Womens Health. – 2009; 54 (6):430–444.
13. Klebanoff MA, Koslowe PA, Kaslow R, et al. Epidemiology of vomiting in early pregnancy. Obstet Gyne-
col. 1985;66:612–616.
14. Koren G, Piwko C, Ahn E, Boskovic R, Maltepe C, Einarson A, et al. Validation studies of the Pregnancy Unique-
Quantification of Emesis (PUQE) scores. J ObstetGynaecol2005;25:241–4. (Level II-3)
15. Lacasse A, Rey E, Ferreira E, Morin C, Berard A. Validity of a modified Pregnancy-Unique Quantification of Em-
esis and Nausea (PUQE) scoring index to assess severity of nausea and vomiting of pregnancy. Am J ObstetGyne-
col, 2008;198:71.e1–7. (Level II-2)
16. Magtira A, Schoenberg FP, MacGibbon K, Tabsh K, Fejzo MS. Psychiatric factors do not affect recurrence risk of
hyperemesis gravidarum. J ObstetGynaecol Res 2015;41:512–6. (LevelII-3)
17. Malek NZ, Kalok A, Hanafiah ZA, Shah SA, Ismail NA. Association of transient hyperthyroidism and severity of
hyperemesis gravidarum. HormMolBiolClinInvestig 2017;30(3). (Level II-3)
18. Matthews A, Haas DM, O‘Mathъna DP, Dowswell T. Interventions for nausea and vomiting in early pregnan-
cy.Cochrane Database of Systematic Reviews 2015, Issue 9. Art. No.: CD007575. DOI: 10.1002/14651858.
CD007575.pub4. (Systematic Review) Science.2019. № 10-2 (35). С. 17-20.
19. Miller F. Nausea and vomiting in pregnancy: the problem of perception—is it really a disease? Am J ObstetGyne-
col, 2002;186 Suppl2:S182–3
20. Pasternak B, Svanström H, HviidA.Ondansetron in pregnancy and risk of adverse fetal outcomes.NEng J Med.
2013;386:814-823.
21. Samisoe G, Crona N, Enk L, et al. Does position and size of corpus luteum have any effect on nausea and vomit-
ing? ActaObstetGynecol Scand. 1986;65:427–429
22. Spruill SC, Kuller JA. Hyperemesis gravidarum complicated by Wernicke‘s encephalopathy. ObstetGyne-
col2002;99:875–7. (Level III)
23. Wallstedt A, Riely CA, Shaver D, et al. Распространенность и особенности дисфункции печени при hyperem-
esisgravidarum. ClinRes. 1990;38-970А.
24. Whitehead S, Holden W, Andrews P. Maternal susceptibility to nausea and vomiting of pregnancy: is the vestibu-
lar system involved? Am J Obstet Gynecol. 2002;186:S204–S209.
Обзор литературы
