Доктор ахборотномаси № 1—2020
150
DOI: 10.38095/2181-466X-2020931-150-156 УДК: 61.616.1.618.3
ТЕЧЕНИЕ БЕРЕМЕННОСТИ У БОЛЬНЫХ С ИДИОПАТИЧЕСКОЙ
ТРОМБОЦИТОПЕНИЧЕСКОЙ ПУРПУРОЙ
М. А. Юсупова, З. К. Ходжаева
Ургенчский филиал Ташкентской медицинской Академии, Ургенч, Узбекистан
Ключевые слова:
идиопатическая тромбоцитопеническая пурпура, беременность, новорожденные,
кровотечение, тромбоцитопения новорожденных
Таянч сўзлар:
идиопатик тромбоцитопеник пурпура, ҳомиладорлик, чақалоқлик, қон кетиш, янги туғилган
чақалоқнинг тромбоцитопенияси.
Key words:
idiopatic thrombocytopenic purpura, pregnancy, newborn, bleeding, thrombocytopeniya of the newborn.
ИДИОПАТИК ТРОМБОЦИТОПЕНИК ПУРПУРА КАССАЛЛИГИ БИЛАН
ҲОМИЛАДОРЛИКНИНГ КЕЧИШИ
М. А. Юсупова, З. К. Ходжаева
Тошкент Тиббиѐт Академияси Урганч филиали, Урганч, Ўзбекистон
PREGNANCY COURSE IN PATIENS WITH IDIOPATHIC THROMBOCYTOPENIC PURPURA
M. A. Yusupova, Z. K. Khodjayeva
Urgench branch of the Tashkent Medical Academy, Urgench, Uzbekistan
Введение.
По данным литературы, распространенность идиопатической тромбоцито-
пенической пурпуры (ИТП) среди взрослых и детей колеблется от 1 до 13 на 100000 чело-
век. Известно, что среди больных ИТП преобладают женщины в соотношении 3,9:1, а в ре-
продуктивном возрасте это соотношение возрастает до 9:1. в акушерской и гематологиче-
ской практике [6]. Фертильность у больных с ИТП обычно не страдает, однако тяжелые
обострения заболевания и использование при их лечении высоких доз кортикостероидов
или цитостатических иммуносупрессоров (азатиоприна, циклофосфамида и др.) вызывают
олиго- и аменорею. Данные о влиянии на фертильность других лекарственных препаратов,
обычно используемых при лечении ИТП, отсутствуют. По данным К. Gill (2000), среди
женщин детородного возраста ИТП встречается с частотой 1:59 на 1000 родившихся живы-
ми, что составляет около 3% всех случаев материнской тромбоцитопении при родах [12].
По данным А. Faridi, тромбоцитопения (<150 000/мкл) является нередкой находкой, частота
которой при беременности составляет 7-8% [18]. Уровень тромбоцитов, как правило, воз-
вращается к нормальным значениям в течение двух месяцев после родов.
Тромбоцитопения усложняет 10% всех беременностей, при этом она имеет множество
потенциальных причин [1,9]. По результатам обзоров монографий и медицинских статей,
все причины тромбоцитопении у беременных можно разделить на следующие: в 79,5% слу-
чаев - это доброкачественная гестационная тромбоцитопения, в 16% случаев - обусловлена
преэклампсией, в 2,5% случаев - ассоциирована с НЕНР-синдромом, в 1% случаев - с ВИЧ-
инфекцией и только в 1% случаев - это иммунная тромбоцитопения [7,10].
У женщин с ИТП в 2-3 раза возрастает частота развития таких осложнений, как угроза
прерывания беременности в I и во II триместрах, самопроизвольные выкидыши, угроза
преждевременных родов, ранний токсикоз и преэклампсия. Частота акушерских кровотече-
ний обычно небольшая и лишь подтверждает то, что тромбоцитарное звено гемостаза дуб-
лировано плазменным.
Основным риском для женщин с ИТП является кровотечение во время родов, особен-
но, если количество тромбоцитов меньше 20,0 · 109/л. Однако за прошедшие 20 лет не сооб-
щалось о случаях материнской смертности [8, 12], а осложнения у матери бывают мини-
мальными, если проводится соответствующая терапия во время беременности и родов.
Осложнения во время беременности и родов развиваются преимущественно у женщин с
клинико-гематологическими признаками обострения хронической рецидивирующей формы
болезни. Сравнительно редко во время беременности ИТП протекает по типу острой формы
Обзор литературы
Доктор ахборотномаси № 1—2020
151
болезни Верльгофа, проявляющейся внезапно в виде тяжелого и длительного геморрагиче-
ского синдрома с множественными подкожными кровоизлияниями, обильными носовыми и
десневыми кровотечениями в сочетании с высокой летальностью.
Чаще у беременных наблюдается обострение хронической рецидивирующей тромбо-
цитопенической пурпуры. По данным И.А. Кассирского, Г.А. Алексеева (1970), рецидивы
ИТП, вне зависимости от исходного количества тромбоцитов, отмечаются у беременных в
50% случаев, причем у 1/3 из них - после 30-35 нед. беременности. По данным других авто-
ров [2, 3], с наступлением беременности проявления тромбоцитопенической пурпуры не-
редко уменьшаются и даже исчезают, особенно во II и III триместрах, что, вероятно, связа-
но с увеличением количества и продолжительности циркуляции кортикостероидных гормо-
нов в материнском организме вследствие замедления метаболизма кортикостероидов и
началом функционирования надпочечников плода. Течение беременности и родов у жен-
щин, больных ИТП, за исключением острых случаев, обычно благоприятное. Как правило,
тромбоцитопеническая пурпура не отягощает родовой деятельности, а кровопотеря в родах
вне обострений болезни не превышает обычной. Напротив, прерывание беременности
(аборт или кесарево сечение) может привести к угрожающему кровотечению. Поэтому, ес-
ли только нет явного ухудшения геморрагических явлений в связи с беременностью, тром-
боцитопеническая пурпура не является противопоказанием как к вынашиванию беременно-
сти, так и к самопроизвольным родам. Беременность может быть противопоказана боль-
ным, страдающим рефрактерной, постоянно рецидивирующей формой ИТП с частыми тя-
желыми кровотечениями.
При ИТП ретикулоэндотелиальная система матери разрушает комплексы тромбоциты
- антитромбоцитарные антитела, а антитромбоцитарные антитела проникают через плацен-
ту. Неонатальная иммунная тромбоцитопения возникает в результате материнской иммуни-
зации фетальными специфическими антигенами тромбоцитов (подобно резус-конфликту).
У матери может наблюдаться нормальное число тромбоцитов, в то время как у ребенка мо-
жет определяться тромбоцитопения [6]. Число случаев неонатальной смерти при ИТП у ма-
тери составляет менее 1%, поэтому ранние рекомендации по оперативному родоразреше-
нию всех пациенток с ИТП, основанные на старых показателях (до 1960 г.) неонатальной
смерти - от 12 до 21% из-за родовой травмы и внутричерепных кровоизлияний, в настоящее
время не оправданы [4].
Тромбоцитопения у новорожденного - клинически более существенная проблема. Эта
патология отмечена у 20-30% детей, родившихся у женщин с ИТП [1]. Тромбоцитопения
развивается чаще (в 60%) у детей, родившихся у матерей с тяжелой формой ИТП, в то вре-
мя как при легкой форме ИТП у матери - лишь в 20%. Тромбоцитопения чаще встречается
среди маловесных детей (в 18-35%). В рандомизированном исследовании показано, что низ-
кие дозы глюкокортикоидов (бетаметазон 1,5 мг/сут), назначаемые беременным, не оказы-
вают положительного действия на число тромбоцитов плода (G. Christiaens и соавт., 1990).
Число тромбоцитов у плода или новорожденного не коррелирует с числом тромбоцитов у
матери, уровнем антител или проведением у матери спленэктомии [6]. Не рекомендуется
пытаться определять число тромбоцитов плода до родов. Проведение с этой целью кор-
доцентеза в 1-2% сопровождается гибелью плода (в основном из-за внутричерепных крово-
излияний) [6]. Во время родов должны быть исключены мероприятия, увеличивающие риск
геморрагических осложнений у плода (установка электродов в области волосистой части
головки плода с целью прямой электрокардиографии, заборы крови у плода, вакуум-
экстракция и акушерские щипцы).
После родов должно быть определено число тромбоцитов в пуповинной крови [7].
Внутримышечные инъекции, например, витамина К должны быть исключены пока не опре-
делено количество тромбоцитов. У новорожденных с количеством тромбоцитов менее 50,0
· 109/л должна быть проведена транскраниальная ультрасонография. Хотя лечение в неона-
тальный период проводится редко, у детей с внутричерепными кровоизлияниями или коли-
М. А. Юсупова, З. К. Ходжаева
Доктор ахборотномаси № 1—2020
152
чеством тромбоцитов менее 20,0 · 109/л рекомендуется однократное (при необходимости -
повторное) внутривенное введение иммуноглобулина человека нормального в дозе 1 г/кг
массы тела, быстро вызывающее увеличение количества тромбоцитов. При угрожающих
жизни кровоизлияниях могут быть использованы трансфузии тромбомассы в комбинации с
иммуноглобулином.
Большие проспективные исследования показали, что выраженная тромбоцитопения с
количеством тромбоцитов менее 50,0 · 109/л отмечается у 8,9-14,7% новорожденных, а чис-
ло случаев неонатальных церебральных геморрагий - от 0 до 1,5% у тех детей, матери кото-
рых лечились с использованием высоких доз иммуноглобулина [R. Burrows, J. Kelton, 1990].
Внутричерепные кровоизлияния у новорожденных при ИТП у матери составляют менее
2,3% [4], а при развитии этих осложнений у новорожденного у него должна быть исключена
аллоиммунная тромбоцитопения.
Аллоиммунная тромбоцитопения встречается в 0,1% от всех беременностей. Причи-
ной ее является разрушение тромбоцитов плода материнскими антителами к IgG в отсут-
ствие патологии у матери. Интракраниальные геморрагии у плода при этом заболевании
встречаются в 30% с летальностью 10% [3].
Отсутствуют данные о большей безопасности кесарева сечения, проводимого при
тромбоцитопении у плода, по сравнению с неосложненными родами через естественные
родовые пути, которые обычно безопасны для матери. Наиболее часто кровоизлияния в
постнатальном периоде встречаются в течение 24-48 ч после родов.
Тромбоцитопения у ребенка в неонатальном периоде, вызванная ИТП у матери, обыч-
но через несколько дней или месяцев уже не выявляется. Однако в тех случаях, когда тром-
боцитопения сохраняется и через 4-6 нед после родов, необходимы вторичное внутривенное
введение иммуноглобулина и исключение аллоиммунной тромбоцитопении. Аллоиммунная
тромбоцитопения при последующих беременностях протекает тяжелее [8].
Диагностика ИТП.
Диагноз ИТП ставят на основании типичной клинической карти-
ны и характерного синдрома - тромбоцитопенической пурпуры при полной сохранности и
даже некоторой гиперплазии мегакариоцитарного аппарата костного мозга.
Поставить диагноз ИТП во время беременности сложнее, так как порой это заболева-
ние трудно отличить от тромбоцитопении беременных, но при этом не требуется проводить
специальные лабораторные анализы. Целесообразно определить функциональное состояние
печени, а больных с факторами риска развития ВИЧ-инфекции необходимо обследовать для
выявления соответствующих антител.
Поскольку в настоящее время мы не располагаем простыми, надежными и специфиче-
скими методами распознавания иммунной природы тромбоцитопений, за основу дифферен-
циального диагноза между иммунными и неиммунными формами болезни Верльгофа (в
широком плане) следует признать следующие критерии: 1) анамнез; 2) диссонанс между
выраженной тромбоцитопенией и повышенным или нормальным мегакариоцитозом костно-
го мозга; 3) исключение других заболеваний, протекающих с тромбоцитопенией: диффуз-
ных заболеваний соединительной ткани, вирусных инфекций (в том числе гепатитов), им-
мунодефицитов - СПИДа и т.д.
Особое внимание при сборе анамнеза должно быть обращено на возможные професси-
ональные и бытовые вредные факторы, перенесенные инфекции, облучение, прием лекар-
ственных препаратов. Особые трудности в некоторых случаях может представить диффе-
ренциальная диагностика болезни Верльгофа с апластическими и системными заболевания-
ми крови. Известно, что острый лейкоз нередко дебютировал с явлений острого симптомо-
комплекса Верльгофа, что неоднократно служило причиной ошибочного диагноза и даже
направления больного на операцию спленэктомии. Во всех этих случаях большое диагно-
стическое значение приобретают два симптома: 1) увеличенная плотная селезенка - при-
знак, более характерный для системных заболеваний, чем для болезни Верльгофа; 2) ане-
мия, особенно макроцитарного типа, неадекватная кровопотере. В этом случае следует
Обзор литературы
Доктор ахборотномаси № 1—2020
153
предполагать не тромбоцитопеническую пурпуру, а другие заболевания системы крови
(лейкоз, апластическая анемия).
Лечение беременных с ИТП.
В 1997 и 2010 гг. опубликованы принципы терапии
ИТП, в том числе у беременных [10, 11]. ИТП является незлокачественным заболеванием
системы крови с низкой летальностью (в настоящее время не более 1%), но с чрезвычайной
вариабельностью течения. В клинической практике схематически выделяются три формы:
- легкая форма, протекающая почти без геморрагических проявлений или с периоди-
ческим синдромом (на коже), при которой количество тромбоцитов не снижается до менее
50,0 · 109/л, но периодически держится в диапазоне 100,0 · 109/л. Трудоспособность боль-
ных сохранена, не рекомендуется работа, связанная с профессиональными вредными факто-
рами, в горячих цехах;
- среднетяжелая форма, при которой 1 раз в 1-2 года наступает очень выраженная
тромбоцитопения (20,0-30,0 · 109/л) с геморрагическим синдромом, иногда носовыми, дес-
невыми и маточными кровотечениями, купирующимися общепринятыми методами тера-
пии, которые проводят только во время обострения;
- тяжелая форма, характеризующаяся практически непрерывно рецидивирующим те-
чением на фоне различных видов терапии, развитием резистентности к терапевтическим и
хирургическому методам лечения, превалированием побочного действия лечебных средств
над их клинической результативностью, количеством тромбоцитов менее 10,0-20,0 · 109/л
мкл, лишь иногда, кратковременно - более 50,0 · 109/л.
Беременные с легкой формой ИТП в лечении не нуждаются. Контроль анализа крови
проводится ежемесячно, а после перенесенных инфекций - обязательно. Даже при транзи-
торном снижении количества тромбоцитов до 20,0-30,0 · 109/л ограничиваются назначени-
ем сосудистых протекторов.
Лечение показано всем беременным с числом тромбоцитов менее 10,0 · 109/л, а также
тем, у кого оно менее 20,0-30,0 · 109/л во II или III триместрах беременности и при этом от-
мечается выраженное кровотечение из слизистых оболочек (или имеются факторы риска
его развития, такие как гипертония, язвенная болезнь или повышенная вероятность травм).
В качестве препарата первой линии предлагаются глюкокортикоиды (например, преднизо-
лон) [17]. В рекомендациях, опубликованных в 2010 г. и основанных на принципах доказа-
тельной медицины, отмечено, что у беременных возможно использование преднизолона в
низких дозах (10-20 мг/сут) с дальнейшим снижением дозировки при достижении благопри-
ятного клинического и гематологического эффектов, которые могут отмечаться в сроки от
нескольких дней до нескольких недель. В рекомендациях подчеркивается, что короткие
курсы преднизолона в низких дозах эффективны и безопасны для матери [21].
Преднизолон метаболизируется в плаценте под действием 11b-гидроксилазы, однако
его высокие дозы могут оказывать влияние на плод.
Так как у пациенток со среднетяжелой формой заболевания на фоне предшествующе-
го (до беременности) приема глюкортикоидов часто отмечается снижение чувствительности
к этим препаратам, мы обычно назначаем на 2 нед. средние дозы (0,5-0,7 мг/кг) с постепен-
ным (при купировании обострения и стабилизации числа тромбоцитов до более 30,0-50,0 ·
109/л) снижением дозировки [2].
При резистентности к преднизолону и присоединении геморрагического синдрома мы
рекомендуем до беременности проведение короткого или полного курса внутривенного вве-
дения иммуноглобулина в дозе 400 мг/кг массы тела. Во время беременности был использо-
ван короткий курс из 2-3 внутривенных введений, еще 2 внутривенных введения проводили
в родах. На этом фоне продолжалась терапия малыми дозами преднизолона (15-10 мг/сут).
Гемостатический эффект был нами отмечен у всех пациенток, а повышение количества
тромбоцитов более критического уровня - у 80% [2]. Рекомендации Американского обще-
ства гематологов (ASH) и Британского комитета по стандартам в гематологии (BCSH) 2007-
2010 гг. по лечению ИТП у беременных также предлагают рассматривать в качестве препа-
М. А. Юсупова, З. К. Ходжаева
Доктор ахборотномаси № 1—2020
154
рата первой линии у этих больных иммуноглобулин человека нормальный, вводимый внут-
ривенно [12]. При неэффективности терапии кортикостероидами, наличии побочных эффек-
тов или необходимости быстрого роста числа тромбоцитов может быть использован внут-
ривенно иммуноглобулин [11].
Во II и III триместрах беременности возможно использование безопасного для матери
и плода моноклонального анти-Rh0(D)-иммуноглобулина G 50 мг/кг [15]. Однако в России
этот препарат не разрешен для внутривенного введения, а может быть использован внутри-
мышечно или подкожно. Пациентки с числом тромбоцитов менее 20,0 · 109/л и кровотече-
нием из слизистых оболочек нуждаются в госпитализации. Больным с массивным или угро-
жающим жизни кровотечением наряду с лечением ИТП необходимо проводить традицион-
ную неотложную терапию. Лечение ИТП у таких больных должно включать внутривенное
введение высоких доз глюкокортикоидов (например, метилпреднизолона по 1 г/сут в тече-
ние 3 дней), иммуноглобулина человека нормального для внутривенного введения. Транс-
фузии тромбоцитарной массы допустимы и необходимы при массивных кровотечениях у
беременных с ИТП, особенно при развитии резистентности к высоким дозам глюкокортико-
стероидов [9].
Следует отметить, что спленэктомия считается показанной только во II триместре для
пациенток с рефрактерной к лечению тромбоцитопенической пурпурой и выраженной
тромбоцитопенией, сопровождаемой кровотечениями. Предпочтительной является лапаро-
скопическая спленэктомия, хотя после 20-й недели беременности она может быть техниче-
ски трудновыполнима. В таких случаях используется трансторакальный доступ к удаляемой
селезенке.
Спленэктомию в качестве начальной терапии не следует рекомендовать больным без
признаков кровотечения, с минимальными симптомами пурпуры, а также больным с крово-
течениями из слизистых оболочек или влагалищными кровотечениями. Спленэктомия часто
показана при кровотечении (например, носовом или маточном), если после 4-6 нед лекар-
ственной терапии количество тромбоцитов по-прежнему сохраняется менее 30,0 · 109/л.
При планируемой спленэктомии у больных с количеством тромбоцитов менее 20,0 · 109/л с
профилактической целью в предоперационном периоде целесообразно назначение имму-
ноглобулина человека нормального внутривенно или глюкококортикоидов перорально в
отсутствие к ним рефрактерности. При количестве тромбоцитов 10,0 · 109/л в предопераци-
онном периоде предпочтение следует отдавать внутривенному введению иммуноглобулина
человека нормального (или моноклонального анти-Rh0(D)-иммуноглобулина G внутримы-
шечно или подкожно) или глюкокортикоидов, а не переливанию тромбоцитарной массы,
поскольку геморрагические осложнения после спленэктомии минимальны.
Женщин детородного возраста с ИТП и количеством тромбоцитов менее 10,0 × 109/л
после проведения спленэктомии, а также в отсутствие эффекта от другого лечения следует
предупреждать об опасности вынашивания беременности для их здоровья и жизни. Пер-
спективными являются клинические исследования (в США, Канаде, странах Западной и
Центральной Европы; в том числе в России, Японии, Китае) по применению непептидного
агониста рецептора тромбопоэтина для перорального использования элтромбопага [14],
стимулирующего продукцию клетками костного мозга предшественников тромбоцитов -
мегакариоцитов. Исследований по безопасности применения элтромбопага у беременных
пока не проводилось.
Родоразрешение.
Способ родоразрешения определяется исходя из акушерских пока-
заний. Считается, что если число тромбоцитов у женщины более 50,0 · 109/л, то этого до-
статочно, чтобы предотвратить осложнения, обусловленные повышенной кровоточивостью
во время самопроизвольных родов или при выполнении кесарева сечения.
Использование тромбоцитарной массы не может быть профилактическим (срок функ-
ционирования перелитых тромбоцитов 2 сут.): переливание тромбоцитов проводят непо-
средственно перед или во время операции, если имеются выраженный геморрагический
Обзор литературы
Доктор ахборотномаси № 1—2020
155
синдром и повышенная кровопотеря. При родоразрешении per vias naturalis в случае боль-
шой кровопотери и предшествующих кровотечений на фоне резко выраженной тромбоцито-
пении (менее 10,0 · 109/л) препаратом первой линии является иммуноглобулин человека
нормальный для внутривенного введения, хотя допустима и трансфузия тромбоцитов, игра-
ющая роль «гемостатической пробки».
Ряд авторов считают, что в некоторых ситуациях беременным с ИТП следует прово-
дить кесарево сечение. Циркулирующие антитела могут проходить трансплацентарный ба-
рьер, вызывая иммунную тромбоцитопению у плода и новорожденного и увеличивая риск
развития внутричерепного кровоизлияния [18]. Более того, некоторые исследователи с це-
лью минимизации травмы плода во время прохождения по родовым путям рекомендуют
выполнение родоразрешения путем кесарева сечения у всех женщин с иммунной тромбоци-
топенической пурпурой. Тем не менее показано, что проведение кесарева сечения при им-
мунной тромбоцитопении не предотвращает кровотечений у новорожденных. В исследова-
нии J. Bussel и соавт. [8] показано, что среди 474 детей, рожденных матерями, страдающи-
ми иммунной тромбоцитопенией, осложнения наблюдались у 29% новорожденных при
родоразрешении через естественные родовые пути по сравнению с 30% осложнений у ново-
рожденных, родившихся путем кесарева сечения. Поэтому в настоящее время родоразреше-
ние per vias naturalis выглядит предпочтительнее.
Анестезиологическое пособие.
Идеальным является проведение регионарной анесте-
зии, однако при снижении числа тромбоцитов возрастает риск развития эпидуральной гема-
томы и неврологических осложнений [5]. Анестезиологи, работающие в акушерстве, счита-
ют возможным проведение эпидуральной анестезии при количестве тромбоцитов не менее
75,0 · 109/л, в то время как гематологи считают безопасным для кесарева сечения количе-
ство тромбоцитов более 50,0 · 109/л. Однако, учитывая отсутствие данных, позволяющих
определить минимальное безопасное количество тромбоцитов, каждый случай, при котором
риск, связанный с процедурой (образование эпидуральной гематомы), соответствует ее по-
ложительному действию (обезболивающий эффект, лучший контроль артериального давле-
ния, исключение общей анестезии), должен быть рассмотрен индивидуально. В отсутствие
кровоизлияний, кровотечений в анамнезе, изменений противосвертывающей системы
(нормальные значения международного нормализованного отношения - отношения про-
тромбинового времени больной к протромбиновому времени стандартной плазмы, активи-
рованного частично тромбопластинового времени и фибриногена - и количества тромбоци-
тов не менее 75,0 · 109/л анестезиологи пришли к соглашению о возможности проведения
спинальной анестезии [16]. При более низких уровнях тромбоцитов в каждом случае реко-
мендуется проведение консилиума для оценки риска развития эпидуральной гематомы [6].
Использование для оценки гемостаза при ИТП других методов (например, тромбоэлласто-
граммы) нецелесообразно. Грудное вскармливание при ИТП не противопоказано.
Таким образом, ИТП - приобретенное аутоиммунное заболевание, характеризующееся
изолированным снижением количества тромбоцитов в периферической крови, повышенным
или нормальным числом мегакариоцитов в костном мозге, укорочением жизненного цикла
тромбоцитов у больных без клинических проявлений или факторов, способных вызвать
тромбоцитопению. Наступление и вынашивание беременности на фоне клинико-
гематологической ремиссии при ИТП не приводит к ухудшению течения заболевания и не
влияет на прогноз течения гестации и метод родоразрешения. Обострение ИТП может ока-
зывать неблагоприятное влияние на течение беременности и жизнеспособность плода в ви-
де развития акушерских осложнений, приблизительно в 2-3 раза превышающих количество
осложнений в общей популяции.
М. А. Юсупова, З. К. Ходжаева
Доктор ахборотномаси № 1—2020
156
Использованная литература:
1. Васильев С.А., Виноградов В.Л., Мазуров А.В., Маркова М.Л. Тромбоцитопении. Акушерство, гинеко-
логия и репродукция. 2014; 2: 112-125.
2. Дадак К., Макацария А.Д., Блинов Д.В., Зимовина У.В. клинические и биохимические аспекты приме-
нения препаратов магния в акушерстве, гинекологии и перинатоло-гии. Акушерство, гинекология и
репродукция. 2014; 2: 69-78.
3. Краснова Н.Ю. Оптимизация тактики ведения беременности у женщин с идиопатической тромбоцито-
пенической пурпурой: авто-реф. дис. ... канд. мед. наук. М. 2007; 24 с.
4. Макацария А.Д., Бицадзе В.О., Акиньшина С.В. Тромбозы и тромбоэмболии в акушерско-
гинекологической практике: Молекулярно-генетические механизмы и стратегия профилактики тром-
боэмболических осложнений. Руководство для врачей. М. 2009; 1064 с.
5. Соколова М.Ю. Беременность и роды у женщин с идиопатической тромбоцитопенической пурпурой:
автореф. дис. ... докт. мед. наук. М. 2004; 50 с.
6. Шевченко Ю.Н., Савченко А.А., Грицан Г.В. Особенности метаболического статуса тромбоцитов у бе-
ременных с гестозом различной степени тяжести. Сибирское медицинское обозрение. 2009; 4 (58): 38-
40.
7. Andersson P.O., Olsson A., Wadenvik H. Reduced transforming growth factor-beta1 production by mononu-
clear cells from patients with active chronic idiopathic thrombocytopenic purpura. Br. J. Haematol. 2012 Mar;
116 (4): 862-7.
8. Borna S., Borna H., Khazardoost S. Maternal and neonatal outcomes in pregnant women with immune throm-
bocytopenic purpura. Arch Iran Med. 2016 Apr; 9 (2): 115-8.
9. Brychtová P., Procházka M., Lattová V., Lubusky M., Procházková J., Slavík L., Úlehlová J., Simetka O. Oc-
curence, etiology and clinical significance of trombocytopenia in pregnancy. Ceska Gynekol. 2013 Dec; 78 (6):
560-5.
10. Burrows R.F., Kelton J.G. Low fetal risks in pregnancies idiopathic associated with thrombocytopenic purpura.
Am. J. Obstet. Gynecol. 1990 Oct; 163 (4 Pt 1): 1147-50.
11. Burrows R.F., Kelton J.G. Pregnancy in patient s with idiopathic thrombocytopenic purpura: as sessing the
risks for the infant at delivery. Obstet Gynecol. Surv. 1993 Dec; 48 (12): 781-8.
12. McMillan R. The pathogenesis of chronic immune thrombocytopenic purpura. Semin. Hematol. 2017 Oct; 44
(4 Suppl 5): 3-11.
13. Michel M., Novoa M.V., Bussel J.B. Intravenous anti-D as a treatment for immune thrombocytopenic purpura
(ITP) during pregnancy. Br. J. Haematol. 2009 Oct; 123 (1): 142-6.
14. Olsson B., Andersson P.O., Jernás M., Jacobsson S., Carlsson B., Carlsson L.M., Wadenvik H. T-cell-mediated
cytotoxicity toward platelets in chronic idiopathic thrombocytopenic purpura. Nat. Med. 2013 Sep; 9 (9): 1123-
4.
15. Subbaiah M., Kumar S., Roy K.K., Sharma J.B., Singh N. Pregnancy outcome in patients with idiopathic
thrombocytopenic purpura. Arch Gynecol. Obstet. 2014 Feb; 289 (2): 269-73.
16. Suri V., Aggarwal N., Saxena S., Malhotra P., Varma S. Maternal and perinatal outcome in idiopathic thrombo-
cytopenic purpura (ITP) with pregnancy. Acta Obstet Gynecol Scand. 2009; 85 (12): 1430-5.
17. Yassaee F., Eskandari R., Amiri Z. Pregnancy outcomes in women with idiopathic thrombocytopenic purpura.
Iran. J. Reprod Med. 2016 Sep; 10 (5): 489-92.
Обзор литературы
