Доктор ахборотномаси № 1—2018
116
CASE FROM PRACTICE
СЛУЧАЙ ИЗ ПРАКТИКИ
УДК 616.37-006.6
ОСЛОЖНЕННОЕ ТЕЧЕНИЕ РАКА ГОЛОВКИ ПОДЖЕЛУДОЧНОЙ ЖЕЛЕЗЫ
Г
.
А
.
Хакимов, Х
.
И
.
Жуманиѐзов, Ш
.
Ш
.
Кадыров, Ш
.
В
.
Зияев, Д
.
Р
.
Дьякина.
Ташкентский педиатрический медицинский институт,
Курс «Онкология, детская онкология»,
Ташкентский городской онкологический диспансер
Ключевые слова:
Поджелудочная железа, билиопанкреатодуоденальная зона, диагностика.
Таянч сўзлар:
Ошқозон ости бези, билиопанкреатикодуоденал худуд,
ташҳисот.
Key words:
Рancreas, biliopancreatoduodenal zone, diagnosis.
Данный описываемый нами случай является ярким примером сложности, касательно скрупулезной диагности-
ки при опухолях гепатопанкреатодуоденальной зоны и демонстрирует высокий процент диагностических
ошибок.
Результат.
Больному на высоте осложненного течения онкологического процесса поджелудочной железы
оказана высококвалифицированная специализированная помощь путем выполнения адекватной онкологиче-
ской операции.
Рак головки поджелудочной железы может впервые проявляться в виде профузного желудочно – кишечного
кровотечения, что не всегда позволяет установить правильный диагноз и выстроить адекватную тактику веде-
ния пациентов.
Мы надеемся, что данный клинический случай повысит бдительность хирургов общей лечебной сети, что опу-
холи гепатопанкреатодуоденальной зоны могут впервые проявляться в виде осложнения основного заболева-
ния, тем самым уменьшит процент диагностических ошибок и улучшит качество, оказываемой высокоспециа-
лизированной помощи онкологическим больным на высоте осложнения онкопроцесса.
ОШҚОЗОН ОСТИ БЕЗИ БОШ ҚИСМИ САРАТОНИНИНГ АСОРАТЛИ КЕЧИШИ
Ғ.А
.
Хакимов, Х
.
И
.
Жуманиѐзов, Ш
.
Ш
.
Қадиров, Ш
.
В
.
Зияев, Д
.
Р
.
Дьякина
Тошкент педиатрия тиббиѐт институти,
Онкология ва болалар онкология курси,
Тошкент шаҳар онкология диспансери
Бизнинг қаламимизга мансуб ушбу мураккаб клиник ҳолат шуни кўрсатадики, гепатопанкреатодуоденал
худуд ўсмаларини аниқ ташҳислашни қай даражада мураккаблигига ѐрқин мисол бўла олади ва шу каби
ҳолатларни ташҳислашда хатоларнинг фойизи юқорилигини намойиш этади.
Беъморга ошқозон ости бези онкологик касаллигининг юқори асоратланган кечишида, адекват онкологик
жарроҳлик амалиѐти йўли билан юқори савияли тиббий ѐрдам кўрсатилди.
Ошқозон ости бези бош қисми саратони дастлаб ошқозон ичак трактидан кучли қон кетиш асорати билан
намоѐн бўлиб, шу каби ҳолатда беъморларга аниқ ташҳис қўйиб ва уларни тўғри олиб бориш имконини
бермайди.
Биз ушбу клиник ҳолат орқали, умумий тармоқда фаолият юритаѐтган жарроҳларни хушѐрликга чорлаб,
гепатопанкреатодуоденал худуд хавфли ўсмалари асосий касалликнинг асорати сифатида ҳам намоѐн
бўлишини эътиборга олиб, шу каби ҳолатларни ташҳислашда бўладиган хатолар фойизи камайишини,
асоратли кечган онкологик беъморларга юқори савияли тиббий ѐрдам кўрсатилиш сифати яхшиланишини
хоҳлар эдик.
COMPLICATED COURSE OF PANCREATIC HEAD CANCER
G.A. Khakimov
,
Kh.I. Jumaniyozov
,
Sh.Sh. Kadirov
,
Sh.V. Ziyayev
,
D.R. Dyakina
Tashkent pediatric medical institute,
Department of oncology, children's oncology,
Tashkent city Oncology center
This case described by us is a striking example of complexity, concerning scrupulous diagnostics at tumors of a
gepatopankreatoduodenal zone and shows high percent of diagnostic mistakes.
Result.
The patient at height of the complicated course of oncological process of a pancreas was given highly skilled
specialized help by performance of adequate oncological operation.
The cancer of a head of a pancreas can be shown for the first time in the form of profuze stomach-intestinal bleeding
that not always allows to establish the correct diagnosis and to build adequate tactics of maintaining patients.
We hope that this clinical case will increase vigilance of surgeons of the general medical network that tumors of a
gepatopankreatoduodenal zone can be shown for the first time in the form of complication of the main disease, thereby
will reduce percent of diagnostic mistakes and will improve quality, the given highly specialized help to oncological
patients at height of complication of an onkoprocess.
Случай из практики
Доктор ахборотномаси № 1—2018
117
Опухоли органов билиопанкреатодуоденальной зоны составляют 15% всех злокаче-
ственных новообразований желудочно – кишечного тракта.
Статистика последних лет свидетельствует о неуклонном росте заболеваемости и
смертности от рака поджелудочной железы [2,3,5,6,9].
В настоящее время, этиопатогенез и клиника, диагностика, лечение данной патологии
достаточно изучены, однако на протяжении последних 30 лет онкологам клиницистам не
удается достичь больших высот в лечении этого фатального заболевания [1,4,7,8,10].
При этом, если даже при плановой работе ведущих онкологических коллективов, ре-
зультат лечения рака поджелудочной железы остается не совсем удовлетворительным, то
какого исхода нам следует ожидать, когда мы сталкиваемся с профузным кровотечением,
вследствие прорастания рака головки поджелудочной железы в двенадцатиперстную кишку
или в желудок.
Данный описываемый нами случай является ярким примером сложности в плане уточ-
ненной диагностики при опухолях гепатопанкреатодуоденальной зоны и особенно демон-
стрирует высокий процент диагностических ошибок, когда главное место имеет фатальное
осложнение рака гепатопанкреатодуоденальной зоны- профузное кровотечение.
Задача нашей публикации повысить онконастороженность среди врачей общей лечеб-
ной сети, а конкретно среди коллег хирургов, оказывающих ургентную помощь при неот-
ложных состояниях онкологических пациентов.
Из анамнеза 05.04.2014 года, больной Паронин Е.А.- 1979 г.р., в экстренном порядке
был госпитализирован в Республиканский центр экстренной медицинской помощи с диа-
гнозом: профузное желудочно-кишечное кровотечение. Больному срочно была оказана пер-
вая помощь, направленная на остановку кровотечения.
После относительной стабилизации общего состояния пациента, ему были проведены
следующие обследования: УЗИ, МРТ органов брюшной полости, ирригография; был уста-
новлен диагноз: Опухоль забрюшинного пространства. После консультации онколога
10.04.2015 года, пациент был переведен в хирургическое отделение торакоабдоминальной
онкологии Ташкентского городского онкологического диспансера.
Общее состояние при поступлении было тяжелым. Тяжесть состояния обусловлена
опухолевым процессом, выраженной постгеморрагической анемией и интоксикационным
синдромом. Активность по шкале Карновского 60%. EGOG- 2 балла.
Status localis:
В правом подреберье брюшной полости пальпируется опухолевидное
образование без четких контуров, ограниченно смещаемое, приблизительно размерами
12,0х11,0х8,0см. Асцита нет. Симптомов раздражения брюшины нет.
Лабораторно-инструментальные данные:
МРТ (08.04.2014):
В забрюшинном пространстве эксцентрично справа определяется
неправильной формы объемное образование, оттесняющее головку поджелудочной железы
кпереди, нисходящий отдел 12-перстной кишки (без четких границ) кпереди и латеральнее,
частично охватывающее брюшную аорту, оттесняющее и деформирующее нижнюю полую
вену и брыжеечные артерии. Образование с нечеткими контурами, неоднородной структу-
ры, переходными гиперинтенсивными на Е2 ВИ и гипоинтенсивными на Е1 ВИ сигнальны-
ми
характеристиками.
Размерами
(переднезадний,
поперечный,
вертикальный)
7,2х10,0х9,5см. Поджелудочная железа с неровными контурами, сохраняет дольчатое строе-
ние. Переднезадний размер тела- 2,0 см, хвост- 1,9 см, структура однородная. Панкреатиче-
ский проток не расширен.
Заключение: МРТ
признаки объемного образования забрюшин-
ного пространства с признаками прорастания в нисходящий отдел 12-перстной кишки.
УЗИ органов брюшной полости (08.04.2014): Заключение:
опухоль забрюшинного
пространства, прорастающая в нижнюю полую вену, печень?
Ирригография (08.04.2014): Заключение:
опухоль брюшной полости, прорастание и
сдавление петель тонкой кишки? Прорастание в 12-перстную кишку.
ЭФГДС:
Рефлюкс эзофагит.
Г
.
А
.
Хакимов, Х
.
И
.
Жуманиѐзов,...
Доктор ахборотномаси № 1—2018
118
24. 06.2014 года больной взят на операцию. Ревизия: в проекции головки поджелудоч-
ной железы: определяется опухолевый конгломерат, включающий в себя пилорический от-
дел желудка, головку поджелудочной железы, двенадцатиперстную кишку, брыжейку пече-
ночного изгиба ободочной кишки, забрюшинную клетчатку, нижнюю полую вену, паране-
фральную клетчатку, брюшную аорту. Со стороны печени, брыжейки тонкой кишки види-
мых патологических изменений не выявлено. В петлях тонкой кишки обнаружена жидкость
геморрагического характера.
Процесс признан местнораспространенным, осложненным.
Для окончательного установления резектабельности процесса первым этапом начата
мобилизация нижней полой вены, брюшной аорты, верхней брыжеечной артерии и вены, и
правого мочеточника.
Решено выполнить операцию типа расширенной панкреатогастродуоденальной резек-
ции.
У места развилки подвздошных сосудов, брюшная аорта интимно была спаяна с кон-
гломератом забрюшинных лимфатических узлов.
Опухолевый конгломерат мобилизован острым путем с перевязкой и пересечением
питающих сосудов. Антропилорический отдел желудка мобилизирован острым путем с пер-
вязкой и пересечением правой желудочной, правой желудочно-сальниковой артерий. Желч-
ный пузырь мобилизирован острым путем. На малую кривизну желудка наложен аппарат
УО 60 и желудок резецирован, выполнена холецистэктомия. Головка поджелудочной желе-
зы резецирована, двенадцатиперстная кишка тотально иссечена, на тонкую кишку в проек-
ции верхней брыжеечной артерии наложен аппарат УО 60. Препарат включающий в себя
желчный пузырь, антропилорический отдел желудка, 12-перстную кишку, головку подже-
лудочной железы, забрюшинную клетчатку, конгломерат увеличенных узлов удален в еди-
ном блоке. Гемостаз. Линия танталовых скрепок дополнительно перитонизирована атравма-
тическими швами. Сформирован: панкреато-еюно, гастро-еюно, холедохо-еюно, и энтеро-
энтеро анастомоз.
Брюшная полость санирована и дренирована в обеих подреберьях и в правой под-
вздошной области. Послойное ушивание раны.
Макропрепрепарат:
Желчный пузырь, дистальный отдел холедоха, антропилориче-
ский отдел желудка, двенадцатиперстная кишка, головка поджелудочной железы, забрю-
шинная клетчатка с лимфатическими узлами и сосудами. Размер опухолевого конгломерата
12х10,0х9,0 см. На разрезе забрюшинная опухоль напоминает «рыбье мясо».
Патогистологическое заключение № 7537-56 – Аденокарцинома G 4.
Иммуногистохимическое исследование, отделение патологической анатомии ФГБУ
«РОНЦ» им Н.Н. Блохина г.Ташкента № 21383\2014:
Заключение:
Иммуноморфологиче-
ская характеристика новообразования соответствует низкодифференцированной протоко-
вой аденокарциноме поджелудочной железы.
Послеоперационное течение гладкое, заживление раны первичное. Пациент выписан
из стационара в относительно удовлетворительном состоянии.
Приведенный клинический случай, показывает, что осложненное течение рака голов-
ки поджелудочной железы с кровотечением встречается редко, и диагностика бывает за-
труднительна.
Не стоит забывать, что рак головки поджелудочной железы может впервые проявлять-
ся в виде профузного желудочно- кишечного кровотечения, что не всегда позволяет устано-
вить правильный диагноз и выстроить адекватную тактику введения пациентов.
Этот случай еще раз показывает трудности, встречающиеся в клинической практике
не только касательно лечения, но и дооперационной точной диагностики, особенно если
имеет место осложненное течение опухолевого процесса, т.е. в ургентных ситуациях.
Мы надеемся, что наш пример повысит бдительность хирургов общей лечебной сети,
что опухоли гепатопанкреатодуоденальной зоны могут впервые проявляться осложнениями
Случай из практики
Доктор ахборотномаси № 1—2018
119
основного заболевания, тем самым будет способствовать уменьшению процента диагности-
ческих ошибок и повышению качества оказываемой высокоспециализированной помощи
онкологическим больным на высоте осложнения онкопроцесса.
Использованная литература:
1. Алибегов Р.А., Касумьян С.А., Бельков А.В. и др. Профилактика осложнений панкреатодуоденальных
резекций// Хирургия поджелудочной железы на рубеже веков: Тез. докл. российско- германского сим-
позиума. Москва, 24-25 мая, 2000. С. 5-6.
2. Блохин Н.Н., Итин А.Б., Клименков А.А.. Рак поджелудочной железы и внепеченочных желчных путей.
М., Медицина, 1982, С. 272.
3. Дaнилов М.В., Федоров В.Д.. Хирургия поджелудочной железы: Руководство для врачей. М.: Медици-
на, 1995. Стр. 512.
4. Патютко Ю.И., Котельников А.Г., Косырев В.Ю., Сагайдак И.В.. Пути улучшения переносимости га-
стропанкреатодуоденальной резекции // Хирургия. 2002. №10. С. 29-32.
5. Патютко Ю.И., Котельников А.Г.. Рак поджелудочной железы: диагностика и хирургическое лечение
на современном этапе. Анналы хирургической гепатологии. Том 3. С. 98-105.
6. Ширяев С.В., Чистякова О.В., Титова И.А., Кукушкин А.В., Медведева Б.М.. Комплексная диагностика
опухолей билиопанкреатодуоденальной зоны. Практическая онкология. Т.5, №2. 2004. С. 77-84.
7. Ambramson M.A., Swanson E.W., Whang E.E.. Surgical resection versus palliative chemoradiotherapy for the
management of pancreatic cancer with local venous invasion: A decision analysis. J gastrointest surg. 2008 Oct
23.
8. Kubowaka Y., Ariyama J. Diagnosis of tsl pancreatic cancer( abstract). Suizo-J. Jpn. Pancreas soc.,
1995:10:153.
9. Shaib Y., Davila J., El-Serag H. The epidemiology of pancreatic cancer in the United States: changes below the
surface. Aliment Pharmacol Ther. 2006: 24: 87-94.
10. Shibata A., Mack T.M., Paganini-Hill A., Ross R.K., Henderson B.E.. A prospective study of pancreatic cancer
in the elderly // Int. J. Cancer. 1994. Vol. 58, № 1. P.46-49.
Г
.
А
.
Хакимов, Х
.
И
.
Жуманиѐзов,...
