Вестн ақврача, 2012, '№ 1, Самарканд
ПОПЫТКА УЛУЧШЕНИЯ РЕЗУЛЬТАТОВ ЛЕЧЕНИЯ РАКА
МОЛОЧНОЙ ЖЕЛЕЗЫ, ОСЛОЖНЕННОГО РАСПАДОМ
Ташкентский городской онкологический диспансер. Ташкентский Педи-
атрический Медицинский институт, Ташкент, Узбекистан
Актуальность темы.
Проблема рака молочной
железы является одной из значимых в онкологии. В
течение последних 20 лет РМЖ занимает первое место
в структуре онкологической заболеваемости женского
населения и второе место — в структуре смертности.
Ежегодно в России регистрируется более 40 000
новых случаев злокачественных новообразований
молочной железы. Прирост заболеваемости РМЖ
составляет 5.8% в год (Чиссов В.И., Старинский В.В..
Петрова Г.В., 2008).
Несмотря на улучшение диагностики, проведение
лечебно-профилактических
и
образовательных
мероприятий, большое число пациенток обращается
уже на поздних стадиях заболевания. По данным
российской статистики на долю третьей и четвертой
стадии РМЖ приходится 39,4% (Давыдов М.И.,
Аксель Е.М., 2007 г.). Аналогичный показатель в
странах Европейского Союза и США составляет 15-
20% и вопреки значительным финансовым вливаниям
не меняется в течение последних 10 лет.
Среди больных РМЖ у 15% отмечается ос-
ложненное течение болезни в виде распада, и хотя
этот вид осложнения известен онкологам давно,
лечение этой сложной группы пациенток остаётся
актуальной проблемой. Актуальность проблемы
заключается
в
отсутствии
каких-либо
фундаментальных работ, обобщающих своеобразное
течение
заболевания,
закономерность
и
последовательность развития осложнений, отсутствие
единой тактики лечения. Все это приводит к
появлению разногласий в тех немногих публикациях,
посвященных лечению пациенток с распадающимися
формами РМЖ.
По мнению Портного С.М. (2006) проведение
оперативного
этапа
лечения
у
больных
с
распадающимися формами РМЖ должно проводиться
в рамках соблюдения максимальной радикальности,
несмотря на наличие распада опухоли и кровотечение.
С момента активного внедрения в клиническую
практику цитостатиков прошло чуть более 30 лет.
Первой свою эффективность показала схема CMF,
которую называли схемой XX века номер один.
Лечение в данном режиме получило наибольшее
количество женщин. Позднее были получены лучшие
результаты при лечении антрациклин-содержащими
схемами. А в 90-х годах прошлого столетия в практику
вошли Таксаны. Однако никто не отказывается от
«старых» схем. Они продолжают звучать в
рекомендациях мировых онкологических сообществ.
Современные
препараты,
показывая
лучшую
непосредственную
эффективность,
оказывают
относительно небольшое влияние на безрецидивную и
общую выживаемость (Fossati R. el al. 1998).
Открытия в области биологии опухолевого роста
привели к новому направлению в лечении РМЖ.
Нашли свое применение так называемые гаргетные
препараты с конкретной точкой приложения
(Трастузумаб, Бевацизу- маб, Тайверб и др.). Подбор
такой терапии осуществляется в зависимости от
варианта опухоли. Делаются первые шаги применения
биологических
характеристик
злокачественного
новообразования для выбора тактики лечения, в т. ч.
для подбора цитостатиков (Семи- глазов В.Ф.. 2000;
Duffy M.J., 2004).
По всему миру широко исследуются новые
лекарственные средства, проводятся многоцентровые
рандомизированные исследования но изучению
эффективности и безопасности препаратов. Это
привело к расширению спектра используемых
препаратов и усложнило выбор клинициста при
лечении конкретного пациента. Между тем, в
современных условиях медицина неотрывно связана с
экономикой. Ограниченность финансовых ресурсов,
невозможность угнаться за всеми нововведениями
диктуют необходимость создания регионарных
стандартов лечения, соответствующих с одной
стороны современным представлениям о лечении
РМЖ, а с другой экономическим возможностям
региона.
Помимо
клинических
преимуществ
организаторам
здравоохранения
приходится
учитывать и финансовую, составляющую при
формировании заявок на лекарственные средства
(Поддубная И.В.. 2001; Воробьев П.А.. 2004).
Все вышеизложенное определило, что ис-
пользование современных схем лечения и разработка
новых подходов в лечении этой группы больных
позволит улучшить непосредственные и отдалённые
результаты лечения больных данной категории.
Цель работы
-
оценить эффективность
различных методов лекарственного лечения и выбор
оптимального подхода в лечении рака молочной
железы, осложненного распадом.
Материал и методы.
В анализ вошли истории
болезни 90 больных раком молочной железы,
осложненного распадом, находившиеся на лечении в
хирургическом отделении опухолей молочной железы
городского онкологического диспансера г.Ташкента
за период с 2006 по 2010 гг. Возраст больных
колебался от 41 до 73 лет (в среднем -56,3±лет). Всем
больным проводились комплекс диагностические
мероприятий: рентген-маммография, УЗИ молочной
железы, УЗИ брюшной полости, УЗИ малого таза,
рентгенография органов грудной клетки в 2
проекциях, пункция образования молочной железы и
регионарных лимфатических узлов (в случае их
увеличения), трепанобиопсия образования молочной
железы под УЗИ контролем до начала лечения (для
ИГХ исследования), в случае нарушений целостности
кожи над опухолью т.е. распад производили биопсию
опухолевой
ткани
с
захватом
здоровой,
бактериологическое
исследование
флоры
на
чувствительность к антибиотикам, ЭКГ, осмотр
гинеколога и терапевта. Лабораторные исследования
включали общий анализ крови, общий анализ мочи,
биохимическое исследование крови. При наличии
клинических
подозрений
на
метастатическое
Хакимов Г.А.,
Мадалимов А.К..
Шаюсупов Н.Р.. Пак С.В.,
Джуманиёзов Х.И.,
Михеева Л.П., Валиев А.Г.
Фестник^врача, 2012, № 1, Самарканд
поражение, назначались УЗИ периферических
лимфатических узлов, сцинтиграфия костей скелета и
МРТ
головного
мозга.
Оценка
первичного
опухолевого
процесса
проводилась
по
международной классификации TNM (5-е издание,
1997 г.).
Таблица 1
Распределение больных в зависимости от стадии опухолевого процесса
Группа больных T4N0M0T4N1.M0 T4N1-2M0 T4NI-3M1"
1
4
8
12
6
II
3
10
12
5
III
-
3
7
20
_____ Всего
7
21
31
31
При изучении стадии опухолевого процесса у
исследуемых пациентов T4N0M0 регистрировано у 7
(7.8%) больных: T4N1M0 у 21 (23,3%);T4N1-2MO и
T4N1-3M1 - 31 (34,4%) соответственно.
При патогистологическом исследовании ткани
первичной
опухоли
регионарных
групп
лимфатических узлов полученном в результате
трепанбиопсии, открытой биопсии при распа-
дающейся опухоли с нарушением целостности кожи,
операционного материала, картина была следующая: в
1
группе
у
13
(43,3%)
больных
была
инфильтрирующая карцинома I-I1,
у
10 (33,3%)
больных была инфильтрирующая карцинома II-IIJ
степени
злокачественности,
инфильтрирующая
протоковая карцинома у 7 (23,3%) больных.
Метастатические поражения регионарных групп
лимфатических узлов были обнаружена у 26 (86.6%)
больных. Во II группе у 9 (30%) больных была
инфильтрирующая карцинома 1-11, у 11 (36,6%)
больных П-Ш степени злокачественности, инфильтри-
рующая протоковая карцинома у 10 (33,3%) больных.
Метастатические изменения регионарных групп
лимфатических узлов были обнаружена у 27 (90%)
больных. В III группе у 16 (53,3%) больных была
инфильтрирующая карцинома I-II и у 11 (36.6%)
больных
П-111
степени
злокачественности,
инфильтрирующая протоковая карцинома у 3 (10%)
больных.
При анализе отдаленных метастазов в трёх
исследуемых группах, было зарегистрировано, что: из
30 больных в I группе у 2 (6.6%) метастазы
локализовались в легких, у 1 (3.3%) - в печени, у 4
(13.3%) - в костях скелета, у 3 (9.9%) кожные
метастазы в виде сателлитов, у 1 (3.3%) больной
метастаз в яичниках. В II группе из 30 больных было
отмечено у 1 (3.3%) метастаз в легких, у 2 (6.6%) - в
печени, у 4 (13.3%) - в костях скелета, у 7 (23,3%)
кожные метастазы в виде сателлитов, у 3 (9.9%)
метастаз в яичниках.
В менопаузе находились 62 женщины (68,8%). из
них 56 - в естественной, а 6 - в индуцированной. т. е.
после
хирургической
или
медикаментозной
кастрации.
При проведение комплексных диагностических
мероприятий
у
анализируемых
пациенток
регистрировались
следующие
разновидности
сопутствующих заболеваний: ИБС, стенокардия
напряжения I-II ст. у 15, ПИКС у 6, хронический
холецистит у 23, анемия 1-11 ст. у 69, анемия III ст. у
21, варикозное расширение вен нижних конечностей у
17, язвенная болезнь желудка и 12 п.кишки у 5,
гипертоническая болезнь у 20, ожирение у 8. сахарный
диабет у 7 больных.
Индивидуальный план лечения составлялся
совместно хирургом-онкологом, радиологом и
онкологом - химиотерапевтом с учётом локализации,
распространённости
и
морфологии
опухоли,
чувствительность к антибиотикам, а также возраста,
репродуктивного, соматического и социального
статуса пациентки.
В зависимости от тактики ведения пациентов
были распределены на III группы.
В 1 группе 30 (33,3%) больным была проведена
предоперационная химиотерапия по схеме Кселода +
Доксорубицин - 4 курса, в последующем было
выполнено радикальное оперативное вмешательство и
послеоперационная химиолучевая терапия. Во II
группе 30 (33,3%) больным в первом этапе
проводилась химиотерапия по схеме CAF 4 курса, с
последующим радикальным оперативным вмеша-
тельством и химиолучевая терапия. В третью группу
вошли 30 (33,3%) больных, которым на первом этапе
была проведена по вынужденным соображением
простая мастэктомия с последующей химиолучевой
терапией.
Контрольные
осмотры
и
обследование
проводились после каждых 2 курсов и по окончанию
лечения. В процессе динамического наблюдения
пациентки обследовались 1 раз в 3 месяца в первый
год, 1 раз в 6 месяцев во второй и третий годы,
дополнительно - при возникновении жалоб. Перед
начатом каждого курса химиотерапии в обязательном
порядке выполнялись общий и биохимический
аназизы крови.
Фестниқррача, 2012, № 1, Самарканд
Таблииа2
Характеристика пациенток с раком молочной железы, осложненным распадом
Показатель
Число
%
Число пациентов
90
100
Возраст (годы) Минимальный Максимальный
56,3 ±2,83
41-73
Менопауза (естественная, медикаментозная или после оварэктомии)
62
68,8
ER+PR+ ER+PR-ER-PR+ Итого гор.монозависимые
53
58.8
Triple negative (ER-PR-HER2/neu-)
37
41,2
HER2/neu+
7
7,7
G: 1- высоколифференцированный
7
7.9
2 - умереннодифференцированный
42
46,4
3 - низкодифференцированный
41
45,7
Лучевая терапия:
90
100
Адъювантная химиотерапия:
60
66,6
Адъювантная гормонотерапия
53
58,8
Радикальное оперативное вмешательство
60
66.6
Простая мастэктомия _
__ ________ _____________________ __ _
30
100
У пациенток во всех группах оценивался
непосредственный клинический эффект химио-
терапии, гистологический лечебный патоморфоз (при
проведении
неоадъювантной
химиотерапии),
побочные эффекты, безрецидивная выживаемость,
время
до
прогрессирования,
двухлетняя
безрецидивная выживаемость, одногодичная и
двухлетняя общая выживаемость.
При оценке морфологических изменений на фоне
предоперационного
лечения
сопоставлялся
гистологический
материал,
полученный
при
трепанобиопсии опухоли до начала лечения, и
материал, полученный в ходе операции. Пато-
морфозом первой степени считали незначительные
дистрофические изменения в клетках опухоли с
возможными очагами некроза. Данные изменения
могут быть спонтанными и являются следствием
процессов, происходящих в опухоли, необязательно
вызванных действием химиопрепаратов. Ко второй
степени патомор- фоза относили выраженные
дистрофические повреждения в клетках опухоли с
обширными очагами некроза. Третья степень
лечебного па- томорфоза характеризуется наличием
фиброза,
лимфоидно-плазмоклеточной
инфильтрацией. Опухоль сохраняется в виде
единичных железистых структур с выраженной
дистрофией клеток.
При анализе клинической эффективности схем
лечения использованы следующие показатели: время
до прогрессирования, безрецидивная и общая
выживаемость.
Использовались традиционные параметрические
методы вариационной статистики с вычислением
средних величин, ошибки средней, квадратичного
отклонения. Показатель достоверности различий
определен по таблицам Стыодента-Фишера. Различия
считались достоверными при р <0,05.
Результаты и обсуждение.
В I группе больные,
получившие
4
курса
предоперационную
полихимиотерапию по схеме Доксорубицин +
Кселода, у 9 больных отмечена уменьшение опухоли
до 50%, у 19 больных - более 50%, у 2 больных
наблюдалась стабилизация процесса. Во II группе
больные, получившие 4 курса предоперационную
полихимиотерапию по схеме САҒ, у 7 больных
отмечено уменьшение опухоли до 50%, у 15 больных
более 50%, у 8 больных наблюдалась стабилизация
процесса.
Всем больным 1 и В группы было произведено
оперативное вмешательство в объеме радикальная
мастэктомия в различных модификациях. В I группе
ранние
послеоперационные
осложнения
не
наблюдались, а поздние наблюдались у двоих
пациентов в виде частичного расхождения швов, за
счет высокого натяжения кожных лоскутов. Во II
группе у четверых пациентов отмечалось нагноение
раны в раннем послеоперационном периоде и частич-
ное расхождение швов. Больные I-II группы в
послеоперационном периоде получили 4 курса
адъювантной ПХТ по схеме, так же проведена лучевая
терапия по радикальной программе. В III группе
больным изначально по вынужденным соображениям
произведена операция в виде простой мастэктомии. У
девяти больных отмечалось нагноение раны в раннем
послеоперационном периоде и частичное расхожде-
ние швов. Всем больным из этой группы проведена 6
курсов адъювантной ПХТ по схеме СМҒ и лучевая
терапия по радикальной программе.
У всех пациенток на фоне ПХТ в режимах ҒАС и
Кселода-Доксорубицин наблюдалась алопеция. При
проведении обеих схем с одинаковой частотой
отмечалась общая слабость (70% и 40%), тошнота и
рвота (53,3% и 15%), стоматит (23.3% и 6,0%). В
группе пациенток «ҒАС» чаще встречалась диарея
(10%). Необходимо отметить, что все побочные
эффекты были I-П степени (CTC-NC1C), не
приводили к отказу от проводимого лечения, не
зребовази
дополнительной
госпитализации.
Нейтропения I-II степени встречалась у 23,3% и II1-IV
степени у 13,3% пациен- лок после схемы ҒАС. после
схемы Ксело- да+Доксорубицин 13,3% и 3%
соответственно. Флебиты подкожных вен верхних
конечностей в местах введения цитостатиков
встречались в обеих группах (5,2% и 3,0%).
Аллергических реакций на фоне ПХТ не огмечалось.
Сопоставляя побочные эффекты, можно сделать
вывод об от-
Фестниқррача, 2012, № 1, Самарканд
носительно удовлетворительной переносимости схемы Кселода+Доксорубиция (табл. 3).
Таблица 3
Побочные эффекты химиотерапии
FAC(N=30)
Кселода+Доксорубицин (N=30)
1-11 ст
II1-IV ст
1-11 ст
Ш-IV ст
Нейтропения
7 (23,3%)
4(13.3%)
4(13,3%)
1 (3%)
Диарея
3 (10%)
0
0 (0%)
0
Стоматит
7 (23,3%)
0
2 (6%)
0
Тошнота, Рвота
16(53,3%)
0
5 (15%)
0
Общая слабость
21(70%)
0
12 (40%)
0
При центральной и медиальной локализации опухоли
всем больным облучали надключичную и парастернальную
зону на стороне поражения Воздействие на лимфатические
узлы, расположенные по ходу a. mammaria interna,
осуществлялось с одного парастернального поля 4x12 см
электронным излучением, энергию которого подбирали в
соответствии с толщиной грудной стенки (чаще 10 Мэв или
15 Мэв).
Надключичные лимфатические узлы облучали с
одного надключичного поля, как правило, 8x10 см. при
энергии пучка 22 Мэв. Облучение зон регионарного
лимфооттока
проводили
в
обычном
режиме
фракционирования дозы до СОД-44-50 Гр.
Выводы.
Распад при местнораспространенном раке
молочной железы не является признаком диссеминации
опухолевого процесса. При правильной выработке тактики
введения подобных пациенток можно достичь довольно
хороших непосредственных и отдаленных результатов.
Применение режима Доксорубицин + Кселода в лечении
РМЖ, осложненного распадом обладает преимуществом
перед схемой FAC, без дополнительного увеличения
частоты побочных эффектов и ухудшения качества жизни.
Литература
1.
1 рапезников Н.П. Аксель Е М. Статистика рака молочной железы. // В кн: Новое в терапии рака молочной железы, под
рсд. проф. Н.И. Переводчиковой - Москва - 1998 г. - с. 6-J0.
2.
Харченко В. П.. Хмелевский Е. В.. Паньшин Г. А. Местная эффективност ь различных вариантов комплексного лечения
рака молочной железы III стадии /' Материалы научно-практической конференции «Актуальные вопросы маммологии».
- Ижевск - 1998 -- с. 197-203
3.
Харченко В.П., Кешелава В.В, Паньшин Г.А., с соавт. Комбинированная лучевая терапия при комплексном лечении
местораспространенного рака молочной железы. // Материалы 2-ой международной научно-практической конференции
«Медицинские и экологические эффекты ионизирующей радиации» - Северск -Томск - 2003 - с. 220-221.
4.
Викманис У.Э. Лечение первично распространённого рака молочной железы: Лвтореф. Дис... к.м.н.-М.. 1975.
5.
Ионеску Н„ Драганеску К.. Палое С., Деметриу Ф. Сочетание химиотерапии с хирургией при лечении рака молочной
железы и яичников// В: VIII Междунар. Противорак. Кошресса.-Том 6.-286-288.
6.
Огнсрубов Н.А., Бялик А.Я., Соловьёв А.И. и лр. Выживаемость больных местно-распространённым раком молочной
железы в зависимости от обьёма хирургического вмешательства//1 съезд онкологов стран СНГ- 3-6 декабря 1996.-М.-
часть 11.-506 с.
7.
Полевая Е.Б. Лечение распространённого рака .молочной железы у молодых женщин: Тезисы симпозиума- Л.. 1975.-С.
95-96.
8.
Портной С.М. Лечение местно-распространённого рака молочной железы,- В кн.: Новое в терапии рака молочной
железы/ Под ред. проф. Н И. 1 1ерсводчиковой.-М., 1998. С. 36-42.
9.
Портной С.М. Рак молочной железы: (факторы прогноза и лечение): Дисс. Д-р мед. Наук.-М.. 1997.-306с.
10.
Санчакова А.В. Возможности комбинированного лечения диффузно-инфильтративных форм рака молочной железы//
Вопр. онкол-1972. N 4 -С. 6-10.
11.
Семиглазов В.Ф. Роль хирургического вмешательства в паллиативном лечении рака молочной железы// III ежегодная
Российская онкологическая конференция 29 ноября - I декабря 1999 г. СПб: С. 134.
12.
Соколова И.Г. Предоперационная иолихимиозерапия в комплексном лечении местно распространённого рака мо-
лочной железы. Дисс.... канд. мед. Наук,-М., 1983,-143 с.
13.
Холдин С. А., Дымарский Л. Ю.. Бавли Я. Л. Лечение распространённых и инфильтративных форм рака молочной
железы. Новости онкологии,-Л., 1971 -С. 61-65.
14.
Шомова М.В. Местно распространённый рак молочной железы (лечение и факторы прогноза): Автореф. дис.... д-р
мед.наук.-М. 1999.-45 с.
В послеоперационном периоде в плане ком-
плексного лечения больным проводилась адъю-
вантная лекарственная терапия. Использовались те
же схемы, что и при неоадъювантной лекарственной
терапии.
У всех больных в глубокой постменопаузе в
качестве адъювантного лечения применяли ан-
тиэстрогены в суточной дозе 20 мг. причем
гормональную терапию у згой категории больных
продолжали длительно. Менструирующие женщины
полу чачи в качестве адъювантного лечения золадекс
3,6 мг подкожно 1 раз в 28 дней на протяжении 2 лет
(или им проводилась овариэктомия) с последующим
включением схему терапии антиэстрогенбв на
протяжении 3 лет.
После
окончания
хирургического
этапа
комплексного лечения больным с местнорас-
пространенным раком молочной железы проводилась
стандартная дистанционная гамма- терапия. В объем
облучаемых тканей включали переднюю грудную
стенку на стороне операции и все зоны регионарного
лимфооттока. Лечение проводили в режиме мелкого
фракционирования дозы, до СОД на грудную стенку
до 44-50 Гр. а на зоны регионарного лимфооттока -
40-44 Гр.
