<Вестни\врача, 2012, № 2, Самарканд
X
УДК 616.61+616-089+617.5.
РЕЗУЛЬТАТЫ ХИРУРГИЧЕСКОГО ЛЕЧЕНИЯ РАКА ПОЧКИ С
НАЛИЧИЕМ ОПУХОЛЕВОЙ ВЕНОЗНОЙ ИНВАЗИИ
Республиканский онкологический научный центр онкологии М3 РУз,
Ташкентский городской онкологический диспансер*,
Ташкентский Педиатрический медицинский институт*
Ташкентский Институт усовершенствование врачей**
Введение.
По данным ВОЗ рак почки (РП)
составляет до 3 % всех злокачественных ново-
образований [1]. Ежегодно в мире регистриру-
ется 189,1 тыс. новых случаев рака почки, и эта
цифра продолжает возрастать, в то время как
результаты лечения имеют лишь незначительную
тенденцию к улучшению [2].
Смертность от рака почки повышается па-
раллельно росту заболеваемости: в 1995 г. умерло
от рака почки 84 тыс. человек в мире, в 2005 г. -
142 тыс. [5]. Среди опухолей мочеполовой
системы, рак почки занимает второе место, а по
смертности находится па первом месте. В РФ
стандартизованный показатель заболеваемости
раком почки в 2007 г. составил 7,75 на 100 тыс.
населения, а прирост заболеваемости с 1996 по
2007 гг. - 53,66 %. При первичном обращении у
55
%
больных
диагностируется
местнораспространенный рак почки или имеются
отдаленные метастазы, у 45 % больных
выявляются локализованные опухоли в почке
[4,5,8,9].
В Узбекистане за последнее десятилетие
также отмечается устойчивый рост заболевае-
мости раком почки, которая составила в 1998 г.
0,7. а в 2010 г. - 1,4 на 100 тыс. населения [3].
Рак почки имеет тенденцию к формированию
опухолевых
тромбов
с
распространением
последних по почечной и НПВ (нижняя полая
вена) вплоть до правого предсердия [1,2,6,7].
Считается, что поражение почечной вены имеет
место в 25-30 % наблюдений при поражении
правой почки, а распространение в нижнюю
полую вену - 4-10 % случаев [9,10]. Активный
хирургический подход к больным с опухолевым
тромбом НПВ является эффективным методом
лечения, а радикальное удаление тромба любой
протяженности дает шанс на продление жизни
большинству больных [7,8]. В прогностическом
отношение,
наличие
венозного
тромба
расценивается неоднозначно. В отношении
данной
проблемы
существует
множество
противоречивых заключений различных научных
исследований, хотя в мировой литературе в
настоящее время уже сложилось мнение об
отсутствии влияния опухолевого тромба на
выживаемость. Во многих исследованиях
показатели 3- и 5-летней выживаемости у
пациентов с тромбом не отличаются от таковых у
больных без венозного вовлечения и варьируют в
пределах 47-68 % [8] .
Цель исследования:
изучить результаты
хирургического лечения рака почки с наличием
опухолевой венозной инвазии.
Материалы и методы.
Работа основана на
ретроспективном анализе амбулаторных карт,
историй болезни и справок из отделов ЗАГСа 70-
больных с раком почки с опухолевой венозной
инвазии почечной и нижней полой вены, из
которых
26
пациентов
находились
на
стационарном лечении в хирургическом отде-
лении Торакоабдоминальной онкологии ГОД г
Ташкента, и 44- в отделении онкоурологии РОНЦ
М3 РУз за период 2000-2007 гг, из них 28 (40%)
женщин, 42 (60) Мужчин. Возраст больных
колебался от18 до73 лет (в среднем 58).
Всем больным проводились комплекс ди-
агностических мероприятий: рентгенография
легких, УЗИ брюшной полости, забрюшинного
пространства,
ультразвуковое-доплеровское
исследование, экскреторная урография, фиб-
рогастродуоденоскопия, компьютерной томо-
графии, ЭКГ, осмотр терапевта.
Лабораторные исследования включали об-
щий анализ крови, общий анализ мочи, биохи-
мические исследования крови. При наличии
клинических подозрений на метастатические
поражение костей скелета проводились сцин-
тиграфия костей скелета и МРТ исследования.
Оценка первичного опухолевого процесса
проводилась по международной классификации
TNM UICC 2002 г (6-пересмотр).
Таблица 1
I от стадии опухолевого процесса
Хакимов Г.А
Тилляшайхов М.Н*.,
Вахабов О. У*.,
Газиев Л.Т.,**
Джуманиёзов Х.И. **.
Валиев А.Г. **.,
Ниезалиев У.Ш. **.
Группы
тзьммо
T3bN0Ml
T3bNlMl
T3cN0Ml
T3cNlMl
1
14(35%)
9 (22,5%)
15 (37,5%)
1 (2,5%)
1 (2,5%)
11
10(33,3%)
7 (23,4%)
10(33,3%)
1 (3,3%)
2 (6,6%)
Распределение больных в завис!
При изучении стадии опухолевого процесса
у исследованных пациентов T3bNlM0 - 24
<Лестнш{врача, 2012, № 2, Самарканд
(34,2%), T3bN0Ml - 16 (22,8 %), T3bNlMl - 25
(36%), T3cN0Ml - 2 (2,8 %), T3cNlMl - 3 (4,2 %)
наблюдений.
При патогистологическом исследовании ткани
первичной
опухоли,
регионарных
групп
лимфатических узлов операционного материала,
картина была такова: в обеих группах был
обнаружен светлоклеточный вариант ПКР - у 36
(51,4%) больных и 25 (35,8%) соответственно, а в
остальных случаях отмечены несветлоклеточные
варианты.
Таблица 2
по степени дифференци-
Количество больных
Степень дифференцировки
Г руппа I Группа 11
абс
% абс
%
G1, высокодифференцированный
2
5
1
3.3
G2, умереннодифференцированный
20
50
19 63.3
G3, низкодифференцированный
18
45
10 33.3
Всего 40
100
30
100
По степени дифференцировки опухоли обеих
групп, умеренная степень дифференцировки
составляла: в группе I - 50%, в группе II - 63,3%
случаев,
низкодифференцированный
ПКР
выявлен в группе I - 45 %. в группе II- 33,3%, а
также высокодифференцированный ПКР в
группах I и II, 5 % и 3,3% случаев соответственно.
В исследованных группах преобладали опухоли
размером более 7 см в наибольшем измерении.
Средний размер опухоли составил в I группе
9,3±0,7 см, в II группе 8,7±1,0 см. Средняя длина
тромба составила 8,6±0,4 см.
Таблица 3
Распределение больных раком почки с опухолевой венозной инвазией по длине опухолевого
тромба (%)
Длина тромба, см
Всего
Количество больных
Г руппаI Группа II
абс %
абс
%
1-2
18
18 45
-
-
3-5
16
10 25
6 20
6-12
34
12 30
22 73.4
>12
2
-
•
2 6.6
Всего
70
40 100
30 100
В своей работе мы использовали классифика- мости от вида опухолевой венозной инвазии цию
опухолевых тромбов Bihrle R., Libertino представлено в таблице 4.
J.A. 1986 г. Распределение больных в зависи-
Таблица4
Распределение больных в зависимости от вида опухолевой венозной инвазии (%)
Количество больных
Вид опухолевой инвазии
локализация
Гру
абс
ппа
1
%
Груз
абс
ina II
%
периренальный 13
32,5
7
23,3
поддиафрагмальный
подпеченочный 16
40
9
30
ретропеченочный
9 22,5
12
40
наддиафрагмальный
надпеченочный
2
5
2
6.7
итого
40
100 30
100
При анализе отдаленных метастазов в двух
исследуемых группах единичные отдаленные
метастазы встречались в 80 - 94,4%, а множе-
ственные 20 - 4,6% случаев.
Распределение больных раком почки с опухолевой венозной инвазией
ровки опухоли (%)
<В£стнигўврача, 2012. JC
S
2, Самарканд
1
Таблица 5
Распределение больных раком почки с опухолевой венозной инвазией по характеру и локали-
зации метастазов (%)
Количество метастазов
Группа I
Группа II
Локализация ________________________________ 2 -------------------
единичные множест- единичные множественные венные
абс
%
абс %
абс %
абс %
легкие
7
38.8
I
50
16 72,8
4 100
печень
4
22,2
1
50
4
18.1
-
кости
3
16.6
-
-
2
9.1
-
надпочечники
О 11,2
-
-
-
-
другие органы
2
11,2
-
-
-
-
всего
18 100
2
100
22
100
4 100
При проведении комплексных диагности-
ческих мероприятий у анализируемых больных
регистрировались следующие разновидности
сопутствующих
заболеваний:
ишемическая
болезнь сердца 16 (22,8%) больных, сахарный
диабет - 4 (5,7%), язвенная болезнь желудка и 12
п.к. у 3 (4,2%), хронический ге- патохолецистит
- 4 (4,23%). артериальная гипертензия - 17
(24,2%), миома матки - 2 (2,8%), хронический
бронхит - 5 (7.1%), варикозное расширение вен
нижних конечностей у 6 (8,5%) больных.
Результаты и обсуждение:
В зависимости
от тактики ведения пациентов, они были рас-
пределены на II группы: 1 группа (основная) - 40
(57%) больных, со стадией опухолевого процесса
ТЗб-cNO-l МО-1, которым была выполнена
нефрэктомия с тромбэктомией и II группа
(клинического сравнения) - 30 (43%) со стадией
опухолевого
процесса
ТЗб-cNO-lMO-l,
у
которых объем операции ограничился лишь
нефрэктомией.
Распределение больных в зависимости от объема оперативного пособия (%)
Г руппы Объем оперативного пособия
N %
I
Нефрэктомия + тромбэктомия
40 100
II
Паллиативная нефрэктомия
30 100
Из 40 больных основной группы, 36 больным
было проведено хирургическое вмешательство в
объеме
нефрэктомии
с
тромбэктомией
в
классическом варианте, т.е удаление тромба из
просвета почечной вены, а в четырех случаях из-за
распространенности опухолевого тромба по
просвету почечной вены и НПВ с инвазией
венозных стенок, тромбэктомия осуществлялась с
резекцией стенок НПВ. и в конечном итоге
операция
завершалась
нефрэктомией
с
последующим
восстановлением
целостности
стенок НПВ атравматическими сосудистыми
швами.
У 30 больных с раком почки с опухолевой
венозной инвазией составляющих 11 группу,
интраоперационно установлено распространение
опухолевой инфильтрации по стенкам НПВ. что
технически не представляло воз-
Общая
выживаемость
больных раком
можности
осуществления
тромбэктомии даже с резекцией стенок НПВ, что
заставляло выполнить вынужденную
нефрэктомию с оставлением опухолевого тромба.
Статистическая обработка материала
производилась с помощью компьютерной про-
граммы Statistica.6, используя непараметриче-
ские критерии, рекомендуемые для медико-
биологических исследований с малыми выбор-
ками.
Послеоперационные осложнения в I и II
группах составляли 6,7% (кровотечение - у I
больного, нагноение послеоперационной раны -
у 1) и 16.7% (кровотечение - у 1 больного,
нагноение послеоперационной раны - у 2, ге-
матома ложи удаленной почки - 1, эвентрация у
одного больного).
Таблица 6
Группы ________ ____ Общая выживаемость ____ _____
1-летняя 2-летняя 3-летняя 4-летняя 5-летняя
1
II
83.3
53.3
33,3
6,7
13.3
3,3
-
-
-
Таблица 7
почки с опухолевой венозной инвазией
Фестниқврача, 2012, № 2, Самарканд
При изучении общей выживаемости больных было установлено, что наибольшее количество
умерших от рака почки приходилось на первый и второй годы жизни после оперативного лечения.
Медиана продолжительности жизни у больных I группы составила 24 ± 12,3 мес., в II группе - 5,0 ±
6,5 мес. Установлено, что 3- и 4- летняя общая выживаемость достигнута только в I группе.
У больных II группы раком почки с опухолевой венозной инвазией, которым выполнена
паллиативная нефрэктомия, достигнута лишь 2-летняя общая выживаемость и различия являются
статистически значимыми по сравнению с I группой.
Проведенный анализ показал, что протяженность опухолевого тромба является важным
прогностическим фактором в определе нии продолжительности жизни пациентов раком почки с
опухолевой венозной инвазией.
Выводы
1.
Адекватным объемом оперативного лечения при раке почки с опухолевой венозной инвазией
является расширенная нефрэктомия с тромбэктомией. Активная хирургическая тактика является
эффективным и перспективным видом хирургического вмешательства, дающая больному шанс на
выздоровление или продление его жизни.
2.
Выживаемость больных после нефрэктомии с тромбэктомией достоверно коррелирует с
протяженностью тромба, степенью дифференцировки опухоли (G), наличием метастазов в
лимфатических узлах и полнотой удаления всей видимой опухоли.
3.
Наличие солитарных метастазов не является противопоказанием к выполнению радикальной
нефроэктомии с тромбэктамией.
Литература
1.
Матвеев Б.П. Клиническая онкоурология. Москва, 2003.
2.
Аляев Ю.Г. Расширенные, комбинированные и органосохраняющие операции при раке почки. Дисс. на со- иск.
уч.хт.доктора медицинских наук. Москва. 1989.
3.
Наврузов С.Н., Гафур-Ахунов М.А., Заболеваемость раком почки по Узбекистану. 2010.
4.
Дворниченко В.В. Результаты хирургического лечения больных раком почки, осложненного венозной инвазией
/ В.В. Дворниченко, О.В. Бакланова, Р.И. Расулов // Актуальные проблемы клинической медицины: Материалы
XIII итоговой науч.-практ. конф. Иркутского ГИУВа. - 2008. - С. 117.
5.
Дворниченко В.В. Хирургическое лечение рака почки, осложненного венозной инвазией. / В.В. Дворниченко,
О.В. Бакланова, Р.И. Расулов / Актуал. пробл. клинич. и эксперимент, медицины: материалы межрегион, науч.-
практ. конф, молодых ученых Сибири. - 2008. - С. 38.
6.
Переверзев А.С. Оперативное лечение рака почки с инвазией опухолевого тромба в нижнюю полую вену. У
рол. и нефрол., 1995, 6:10-16.
7.
Scinner D.G., Pritchett T.R., Leiskovsky G., Boyd S.D., Stiles Q.R. Vena caval involvement by renal cell carcinoma.
Surgical resection provide meaningful long-term survival. Ann Surg 1989 Sep 210:3 387-92.
8.
Nelson J.B., Marshall F.F. Surgical treatment of locally advanced renal cell carcinoma. ln:Genitourinary Oncology.
NJ.Vogelzang, P.T. Scardino, W.U. Shipley, D.S.Coffey Eds., pp. 183-201. Lippincott Williams&Wilkins, Phila-
delphia, 1999.
9.
Novick A.C., Streem S.B. Surgery of the kidney. In Walsh P.C., Retie A.B., Stamey T.A.&Vaughan E.D. (Eds):
Campbell’s Urology-6th ed., p. 2413-2500. W.B. Saunders, Philadelphia, 1992.
10.
Marshal F.F., Reitz B.A. Technique for removal of renal cell carcinoma with suprahepatic vena cava thrombus. Urol
Clin North Am; 13:551-57, 1986.
