Doktor axborotnomasi
№
3 -
2015
34
Актуальность
темы
.
Острая
почечная
недостаточность
(
ОПН
)
сложная
,
тяжелая
,
быстро
разви
-
вающаяся
(
порой
в
течение
нескольких
часов
)
патология
,
которая
всегда
является
следствием
какой
-
то
значительной
агрессии
и
характеризуется
резким
нарушением
электролитного
обмена
,
кислотно
-
щелочного
состояния
,
выделением
из
организма
продуктов
метаболизма
,
со
значительным
наруше
-
нием
кровообращения
и
лимфообращения
в
почках
,
с
дальнейшим
развитием
азотемии
и
уремии
.
Характеризуется
резким
нарушением
всех
функций
почек
и
высокой
летальностью
(
до
40-50%).
Удельный
вес
ОПН
,
вызванной
патологией
беременности
и
родов
в
регионе
Приаралья
чрезвычайно
высок
и
составляет
30-40%
всех
причин
ОПН
.
Наиболее
частой
и
непосредственной
причиной
гибели
больных
от
острой
почечной
недостаточ
-
ности
являются
острые
расстройства
гемодинамики
.
Подобные
осложнения
зачастую
возникают
при
потенциально
обратимых
изменениях
в
почках
.
Целью
исследования
являетсяизучение
состояния
сердечно
-
сосудистой
системы
у
больных
ост
-
рой
почечной
недостаточностью
на
разных
стадиях
заболевания
,
выявление
факторов
,
способствую
-
щих
развитию
расстройств
кровообращения
,
прогнозирования
,
ранняя
диагностика
и
разработка
мер
по
предупреждению
этих
осложнений
,
а
также
выбор
оптимальных
режимов
гемодиализа
у
больных
ОПН
на
основании
мониторинга
за
водными
секторами
организма
.
Материалы
и
методы
исследования
.
Как
правило
,
больные
ОПН
поступают
в
специализиро
-
ванные
нефрологическое
и
реанимационное
отделения
,
со
значительными
расстройствами
водно
-
электролитного
баланса
(
ВЭБ
)
и
кислотно
-
щелочного
состояния
(
КЩС
).
Характер
указанных
рас
-
стройств
далеко
неоднозначен
.
При
выраженной
интерстициальной
гипергидратации
могут
иметь
место
гиповолемия
и
внутриклеточная
дегидратация
.
Тотальная
гипергидратация
может
сопровож
-
даться
выраженной
гиповолемией
.
Все
это
не
может
не
сказаться
на
выборе
режиме
гемодиализа
(
ГД
),
ибо
в
противном
случае
последний
дает
целый
ряд
осложнений
гемодинамического
плана
,
многие
из
которых
могуть
оказаться
фатальными
для
больных
.
Обследование
было
динамичным
и
проводилось
по
унифицированной
схеме
.
УДК
: 616.61.002: 234-036-11
МОНИТОРИНГ
ВОДНЫХ
СЕКТОРОВ
ОРГАНИЗМА
У
БОЛЬНЫХ
С
ОСТРОЙ
ПОЧЕЧНОЙ
НЕДОСТАТОЧНОСТЬЮ
В
ПРОЦЕССЕ
РАЗЛИЧНЫХ
РЕЖИМОВ
ГЕМОДИАЛИЗА
© 2015.
1
К
.
Н
.
Мамбетов
,
2
Ж
.
Б
.
Жайбергенова
,
2
З
.
У
.
Кунназарова
,
2
Г
.
С
.
Абдирашитова
1
Республиканский
многопрофильный
медицинский
центр
,
г
.
Нукус
;
2
Нукусский
филиал
ТашПМИ
O’TKIRBUYRAKETISHMOVCHILIGIBEMORLARDAGEMODIALIZJARAYONINING-
HARHILREJIMLARIDAORGANIZMNINGSUVSEKTORLARIMONITORINGI
O’tkirbuyraketishmovchiligixomiladorlikvatug’ishdavripatologiyasidakelibchiqadiganog’irasoratlardanbirihisoblanadi. 18-39 yo-
s h o r a s i d a g i 2 1 b e m o r d a o ’ t k i r b u y r a k e t i s h m o v c h i l i g i n i n g o l i g u r i y a d a v r i x o m i -
ladorlikvatug’ishdavripatologiyasidankelibchiqqanvatug’ishjarayoniko’rsatmagaasosanekstrakorporalgemodializigemofiltratsiyareji
mi, ultrafiltratsiyavaoddiygemodializrejasidaolibborildi. Klinikamaliyotdagemodinamikaningqo’llanishio’tkirbuyraketish-
movchiligibo’lganbemorlarnidavolashdayangidavrniochibberdi. Uningyordamidaqisqavaqtichidaorganizmdagiortiqchaqoldiqa-
zotqotishmalarichiqariladi, elektrolittarkibikorrektsiyaqilinadivakislotaishqormuvozanatisaqlanadi.
MONITORING OF THE WATER SECTORS OF THE ORGANISM IN PATIENTS WITH ACUTE RENAL FAILURE
IN THE VARIOUS MODES OF HAEMODIALYSIS
K.N. Mambetov, J.B. Jaybergenova, Z.U. Kunnazarova, G.S. Abdirashitova
Acute Kidney Failure (AKF) is one of the hard complications of the most deseases, especially challenged by the pathology of preg-
nancy and birth. The most often and of direct reason of ruin patiens with AKF is acute perturbation of haemodynamics such com-
plications often arise in potential back alterations in kidneys. 21 patients age of 18 till 39 at the Acute Kidney Failure in the stage of
oligakiuria challenged by the pathology of pregnancy and birth. All the patients had geances of extracorporal haemodyalisis by the
testimony in the regimes: haemodyafiltration, ultrafiltration and ordinary haemodyalisis. Inculcation to the clinical practice of
haemodyalisis openel a new era in treatment the patiens Acute Kidney Failure. Owing to this we succeed to remove from organism
of nitrogenuous slagg from for a few time.
Tayanchso’zlar:
O’tkirbuyraketishmovchiligi, bemor, gemodinamika, qoldiqazotqotishmalari
Keywords:
acute kidney failure, patient, haemodynamic, nitrogenuous slagg
35
Doktor axborotnomasi
№
3 -
2015
Для
изучения
фона
мы
провели
комплексное
исследование
функционального
состояния
почек
,
показателей
центральной
гемодинамики
(
ЦГ
)
и
гомеостаза
,
определение
уровня
мочевины
с
помо
-
щью
набора
реактивов
,
клубочковой
фильтрации
по
клиренсу
эндогенного
креатинина
и
канальце
-
вой
реабсорбции
,
исследование
биохимических
анализов
крови
и
мочи
,
проводили
рентгенологиче
-
ское
и
ультразвуковое
исследования
почек
.
Результаты
и
их
обсуждения
.
В
нефрологическом
отделении
,
отделении
гемодиализа
и
реани
-
мационном
отделении
Республиканского
многопрофильного
медицинского
центра
г
.
Нукуса
обсле
-
довано
21
больных
с
острой
почечной
недостаточностью
(
ОПН
),
возникшей
во
время
беременности
и
родов
в
возрасте
от
18
до
39
лет
.
Все
больные
поступили
в
стадии
олигоанурии
с
высокими
значе
-
ниями
уремической
интоксикации
и
нуждались
в
проведении
экстракорпорального
гемодиализа
(
ЭГД
)
по
показаниям
,
в
режимах
:
гемодиафильтрации
(
ГДФ
),
ультрафильтрации
(
УФ
)
и
обычный
гемодиализ
,
во
время
которых
осуществляют
мониторинг
массы
тела
,
состояния
центральной
гемо
-
динамики
по
М
.
И
.
Тищенко
,
водных
секторов
организма
.
Тяжесть
состояния
больных
соответствовала
тяжелой
и
крайне
тяжелой
.
У
всех
больных
отмеча
-
лась
анемия
Нв
- 71,3+ 2,7
г
/
л
,
эритроциты
(2,42+ 0,09
12
/
л
),
Н
t 22,5+ 2,0%.
У
всех
больных
при
поступлении
отмечена
гиперазотемия
,
содержание
мочевины
и
креатинина
в
сыворотке
крови
составило
23,9+ 2,1
ммоль
/
л
и
454,7+ 29,9
мкмоль
/
л
.
Гиперазотемия
объясняется
относительно
поздней
госпитализацией
,
составившей
в
среднем
4,4+ 0,7
суток
.
Объем
циркулирующей
крови
(
ОЦК
)
исследованной
у
18
больных
практически
выявил
гипово
-
лемию
за
счет
как
плазменного
,
так
и
глобулярного
объемов
,
ОЦК
составив
в
среднем
51,3+ 1,
мл
/
кг
,
бал
на
12-15%
меньше
должных
величин
.
Снижение
ОЦК
было
целиком
связано
с
имеющейся
гипопротеинемией
(
гипоальбуминемией
)
со
снижением
альфа
глобулярного
коэффициента
до
0,87+
0,03,
общий
белок
в
среднем
47,0+ 2,4
г
/
л
.
Практически
все
изученные
параметры
интегральной
реографии
тела
(
ИРГТ
)
былы
подвержены
изменениям
у
больных
при
поступлении
в
отделение
нефрологии
,
гемодиализа
и
реанимации
.
Име
-
ют
место
снижение
показателей
разовой
и
минутной
производительности
сердца
,
тахикар
-
дия
,
гипергидратация
.
Количество
«
лишней
»
жидкости
составляет
более
20%,
о
чем
свидительствует
показатель
балан
-
са
(
ПБ
).
Весьма
важна
роль
дыхания
в
формировании
сердечного
возврата
крови
.
Умеренное
повы
-
шение
тонуса
резистивных
сосудов
,
как
и
снижение
разовой
производительности
сердца
,
отчасти
связано
с
констатированной
гиповолемией
и
,
в
большой
степени
,
с
имеющей
у
них
место
выражен
-
ной
сердечной
недостаточностью
,
умеренной
недостаточности
кровообращения
согласно
вероятно
-
сти
по
М
.
И
.
Тищенко
.
Из
показателей
центральной
гемодинамики
(
ЦГ
)
определяли
сердечный
индекс
(
СИ
),
состояние
суммарного
артериального
тонуса
-
коэффициент
интегральной
тоничности
(
КИТ
),
объем
циркули
-
рующей
крови
(
ОЦК
)
обращаем
внимание
на
такой
показатель
как
V-
объем
внеклеточной
(
интерстициальной
)
жидкости
.
Определение
указанных
параметров
осуществляем
в
динамике
-
после
«
забора
»
заполнение
диализатора
кровью
больных
,
на
60,120,180
минутных
и
после
гемодиа
-
лиза
(
ГД
).
Зная
массу
тела
больного
и
её
изменение
в
каждый
срок
измерения
,
объем
циркулирую
-
щей
крови
и
V
конкретно
(
объем
внутриклеточной
жидкости
)
в
сроки
исследования
мы
могли
судить
о
состояниях
всех
водных
секторов
организма
,
включая
и
внутриклеточный
сектор
.
Приводим
данные
мониторинга
изучаемых
показателей
у
больной
А
.
Ж
., 25
лет
,
в
процессе
осу
-
ществляемого
ей
гемодиализа
в
режиме
гемодиафильтрации
:
Как
видно
из
приведенных
данных
,
у
больной
имеет
место
внеклеточная
гипергидратация
с
гипо
-
волемией
,
значительное
нарушение
суммарного
артериального
тонуса
,
централизация
кровообраще
-
ния
.
Учитывая
это
,
в
преданализной
подготовке
влито
100
мл
раствора
реополиглюкина
,
после
чего
показатели
ЦГ
относительно
улучшились
.
После
«
забора
»
крови
уменьшается
ОЦК
за
счет
кровоте
-
чения
в
аппарат
гемодиализа
,
усугубляя
имеющуюся
гиповолемию
.
Дефицит
массы
тела
соответст
-
вует
количеству
уменьшения
ОЦК
.
На
60
мин
ОЦК
-
увеличивается
на
0,095
л
объем
внеклеточной
жидкости
,
на
0,05
л
дефицит
в
весе
составляет
0,405,5
л
отнимая
выше
изложенное
от
дефицита
массы
тела
мы
можем
предполагать
сколько
жидкости
ушло
из
клеточного
сектора
: 0,8- 0,405=
0,395.
Соответственно
таким
путем
можно
рассчитать
на
120
и
180
минуте
.
Экопресность
получае
-
мых
данных
позволяет
осуществить
целенаправленную
инфузионно
-
трансфузионную
терапию
,
ме
-
нять
режимы
ГД
,
прогнозировать
возможные
гемодинамические
осложнения
,
своевременно
преду
-
Doktor axborotnomasi
№
3 -
2015
36
преждать
их
.
Указанный
подход
способствовал
значительному
снижению
числа
гемодинамических
осложне
-
ний
в
процессе
проводимого
гемодиализа
.
Об
адекватности
«
очищения
»
организма
от
интоксикации
при
ГД
,
на
наш
взгляд
,
нельзя
судить
только
на
основании
исследованной
плазмы
крови
,
снижение
показателей
азотемии
в
крови
не
все
-
гда
может
являться
критерием
«
очищения
»
организма
.
Оно
зависит
от
адекватности
перфузии
тка
-
ней
,
показателей
периферического
сосудистого
сопротивления
и
степени
централизации
кровообра
-
щения
.
Учитывая
выше
изложенное
,
можно
сказать
,
что
больные
ОПН
со
склонностью
к
увеличе
-
нию
показателей
коффициента
интегральной
тоничности
требуют
специфической
корригирующей
терапии
в
преддиализном
периоде
,
вовремя
ГД
и
после
него
,
направленной
на
снижение
тонуса
ре
-
зистивных
сосудов
,
улучшение
перфузии
микроциркуляторного
русла
с
целью
«
вымывания
»
в
цир
-
куляторную
систему
.
Выводы
.
Особое
значение
в
лечении
острой
почечной
недостаточности
(
ОПН
)
занимают
методы
внепочечного
очищения
–
гемодиализа
,
которые
могут
применяться
в
любой
из
периодов
ОПН
.
Экстракорпоральный
гемодиализ
-
это
метод
выведения
из
крови
веществ
с
относительно
низким
молекулярным
весом
через
полупроницаемую
мембрану
в
специальном
аппарате
,
называемом
гемо
-
диализ
.
Внедрение
в
клиническую
практику
гемодиализа
открыло
новую
эру
в
лечении
больных
ОПН
.
При
помощи
его
удается
за
короткий
промежуток
времени
удалить
из
организма
избыток
азо
-
тистых
шлаков
,
провести
коррекцию
электролитного
состава
и
кислотно
-
щелочного
равновесия
(
КЩР
)
внеклеточного
сектора
,
удалить
избыточное
количество
воды
путем
ультрафильтрации
.
По
-
казания
к
гемодиализу
определяются
на
основании
данных
клинико
-
лабораторных
исследований
.
Использованная
литература
:
1.
Аваков
В
.
Е
.
Острая
почечная
недостаточность
при
патологии
беременности
и
родов
,
некоторые
вопросы
её
интенсивной
терапии
и
профилактики
.-
М
., 1984.
2.
Каримова
Д
.
Ф
.
Острая
почечная
недостаточность
при
патологии
беременности
и
родов
. –
М
.,1991.
3.
Рахманкулов
Б
.
У
.
Состояние
центральной
гемодинамики
,
волемии
и
водного
баланса
у
больных
ОПН
аку
-
шерской
этиологии
в
процессе
различных
режимов
гемодиализа
.-
Т
., 1995.
4.
Тареева
И
.
Е
.
Нефрология
(
руководство
для
врачей
).-
Москва
, 2000.
5.
Цой
А
.
М
.
Комплексная
оценка
центральной
гемодинамики
у
больных
ОПН
.-
М
., 1984.
Показатели
Единица
измер
.
Значение
в
норме
Исходные
данные
После
под
-
т
Забор
60
мин
.
120
мин
180
мин
После
ГД
СИ
Л
.
М
М
2
3,4±0,5 2,31 2,4 2,36
2,27
2,3
2,24
2,38
КИТ
….. 7,5±1,3
80,1
79,2
71,5
75,5
74
79
68,5
V
ОЦК
литр
литр
6,36
2,61
7,3
2,95
7,2
2,307
7,2
2,015
67
2,16
65
2,06
59
2,12
580
2,30
Масса
тела
дефицит
сектор
Кг
Кит
литр
-
-
46,1
-
46,1
-
45,7
-
44,0
0,385
44,0
0,46
43,5
0,58
43,1
-
