®естни\врачи., Самарканд
2012, № 3
Doctor axborotnomasi, ^amarqand
45
Давлатов С.С.
ГНОЙНЫЙ ХОЛАНГИТ: ЭТИОЛОГИЯ, ПАТОГЕНЕЗ, КЛАССИФИКАЦИЯ,
ДИАГНОСТИКА И ОСОБЕННОСТИ ХИРУРГИЧЕСКОЙ ТАКТИКИ (ОБЗОР
ЛИТЕРАТУРЫ)
Самаркандский медицинский институт (ректор - проф. Шамсиев А.М.)
Частота гнойных осложнений воспалительных за-
болеваний желчных путей, несмотря на пристальное
внимание исследователей к этой проблеме, остается в
высшей степени актуальной. Воспалительный процесс в
данной локализации характеризуется не только местным
гнойно-деструктивным процессом, но и системными
расстройствами, быстро приводящими к тяжелой
эндогенной интоксикации и выраженной органной
дисфункции. Такое состояние чаще всего рас-
сматривается как холангит, тяжесть морфологических и
клинических проявлений которого весьма разнообразна.
Гнойный холангит (ГХ) - это одно из наиболее
частых и тяжелых осложнений доброкачественных и
злокачественных заболеваний желчных путей, прояв-
ляющееся комплексом органических и функциональных,
общих и местных патологических изменений в организме
в результате развития инфекционного процесса в
желчных протоках, вызванных нарушением их
проходимости.
Летальность, по данным различных авторов, по-
прежнему остается высокой, достигая до 30%. У ста-
риков, отягощенных серьезными сопутствующими
заболеваниями, острый холецистит, осложненный
гнойным холангитом, представляет наиболее сложную
проблему диагностики и лечения [4, 12, 13, 18, 43]. При
этом холедохолитиаз в сочетании со стенозом
терминального отдела холедоха вызывает наиболее
тяжелое нарушение пассажа желчи и является наиболее
частой причиной гнойного холангита [3, 7. 12, 17.
26,28,50].
В.К. Гостищев и соавт. (2004) приводят результаты
хирургического лечения 320 больных с острым
холециститом, осложненным механической желтухой и
гнойным холангитом [18].
Нередко причиной обструкции могут быть также
доброкачественные стриктуры желчных протоков,
опухали БДС и стриктуры БДА [5,6, 18.33, 37,41,43, 54].
Ф.Г. Назыров и соавт. (2012) представили анализ
хирургического лечения 153 больных с рубцовыми
стриктурами магистральных желчных протоков после
ятрогенных повреждений. Ведущими клиническими
симптомами стриктуры было холангит, который выявлен
у 102 (66,7%) больных [23].
Существует мнение, что если желчное дерево сво-
бодно открывается в кишку, то инфицирование желчных
путей не возникает. Эго не всегда подтверждается у
больных с билиодигестивными анастомозами. Холангит
может выступать как осложнение реконструктивных
операций на желчных протоках, например при
наложении анастомоза холедоха или общею печеночного
протока с тонкой кишкой с недостаточно широким
отверстием или при развитии рубцового стенозирования
анастомоза [2,3,7,9,21,24,36,40,51].
Ф.Г. Назыров и соавт. (2011), анализируя результаты
реконструктивных операций десятилетнего архивного
материала, в 29,5% случаев выявили стеноз анастомоза
культи печеночного протока и тонкой кишки,
выключенной по Ру, у которых доминирующим
симптомом
был
рецидивирующий
холангит.
Рецидивирующий
холангит
и
стеноз
билио-
дуоденального анастомоза явились причиной повторных
операций у 33,3% больных [22].
Причиной бактериобилии могут быть также внут-
ренние желчные свищи - у большинства больных син-
дромом Мириззи обнаруживается холангит [19, 27, 43].
Проведя анализ результатов хирургического лече-
ния 56 бальных ЖКБ осложненной синдромом Мириззи,
З.Б. Курбаниязов и соавт. (2011) предлагают
дифференцированный подход лечения в зависимости от
типа этой патологии и характера воспалительного
процесса желчного протока [19].
Согласно представлениям других авторов, другой
путь попадания бактерий в желчь - это их поступления .в
воротный кровоток из тонкой кишки. В норме эти
бактерии поддерживают определенный тонус иммунной
системы организма благодаря реакции на них
лимфоузлов кишечника и фиксированных макрофагов
печени [2,12, 18,43,49].
При повышении протокового давления до 300 - 450
мм.вод. ст. возникает холангиогенный и холан-
гиолимфатический рефлюкс, в результате которого
бактерии и эндотоксин из инфицированной желчи
попадает в системный кровоток. Также при холестазе
нарушается функция купферовских клеток и снижа- егся
их фагоцитарная активность. На этом фоне при развитии
синдрома ахолии повышается проницаемость кишечной
стенки для бактерий и эндотоксина и в крови воротной
вены
увеличивается
их
концентрация
[1,2,
7,12,18,21,44.53].
Таким образом, по двум путям - через билиарную
сисгему и через воротную вену - в центральную вену
синусоида попадают эндотоксин и бактерии, откуда они
поступают в центральный кровоток. Это обусловливает
развитие
иммунной
реакции,
сопровождаемой
выделением цитокинов, простагландинов, пептидов
обладающих вазоактивными свойствами и вызывающих
характерную сосудистую и общую реакцию.
Классификация. Единой общепринятой класси-
фикации холангита до настоящего времени не сущест-
вует [2, 4, 18, 43]. Однако большинство авторов при-
держиваются следующего деления гнойного холангита:
три формы гнойного холангита - острый, острый
рецидивирующий и хронический [1, 2, 4, 18, 26, 53]. Так
как чаще всего течение болезни обусловлено гнойными
осложнениями они различают гнойный холангит без
гнойных осложнений с септицемией и септикопиемией.
По степени поражения паренхимы печени выделяют
следующие формы гнойного холангита: с поражением
паренхимы печени, с перихолан- гито.м. с поражением
портальных трактов, билиарный цирроз печени. По
характеру воспаления выделяют катаральный, гнойный,
фиброзный, фиброзно-гнойный, фиброзно-язвенный,
гангренозный холангит. По типу возбудителя холангит
может быть аэробным, анаэробным и смешанным. По
клиническому
течению
предложено
выделить
следующие формы холангита: 1. острый холангит с
благоприятным течением; 2. ост-
Ъестниқорача. Самарканд
2012, № 3
Doctor a%6orotnomasi, Samarqatuf
рьгй гнойный холангит; 3. септическая форма острого
холангита; 4. хронический холангит с субклиническим
течением; 5. хронический холангит с септическим те-
чением [2,18,26,50].
В зарубежной литературе встречается несколько
синонимов острого гнойного холангита: острый обту-
рационный холангит, токсический холангит, острый
обтурационный холангит с печеночной недостаточно-
стью, острый септический холангит, острый гнойный
абсцедирующий холангит [18, 33. 39, 42, 43. 48, 50. 53].
Диагностика гнойного холангита. Результаты
лечения заболеваний, осложнившихся возникновением
гнойного холангита, в первую очередь, зависят от
своевременной и точной диагностики характера желтухи,
уровня и причины обтурации ЖВП.
Так, у ряда больных с гнойным холангитом вначале
возникают тяжелые расстройства ЦНС, а классическая
триада Charcot проявлялась в более поздние сроки
заболевания.
Иногда
бывает
не
выраженная
температурная реакция, лейкоцитоз отсутствует, а на
операции находят тяжелый холангит с множественными
абсцессами печени. Описаны случаи, когда острый
гнойный холангит стимулировал такие заболевания
органов брюшной полости, как острый холецистит,
острый панкреатит, прободная язва желудка и
двенадцати перстной кишки. Диагноз не вызывает со-
мнения только в тех случаях, когда его клинические
проявления объективно подтверждаются полной не-
проходимостью желчных протоков.
Наряду с характерной клинической картиной за-
болевания, важную роль в диагностике ОХ принадлежит
ряду биохимических показателей сыворотки крови
(общего билирубина и его фракций, Ал АТ, АсАТ,
щелочная фосфатаза, гамма-глугамилтранспеп- тидаза и
др.)
При лабораторном исследовании периферической
крови обнаруживаются выраженный лейкоцитоз со
сдвигом влево, тромбоцитопения, высокая степень
увеличения СОЭ, нарастает анемия. Билирубин при
остром гнойном холангите чаще находится в пределах 85
- 120 мкмоль/л, но изредка отмечается гипербили-
рубинемия до 300 мкмоль/л. которая обычно свиде-
тельствует о тяжести гнойного холангита. Всегда имеет
место повышение активности щелочной фосфатазы.
Частота бактериемии составляет 40-60%. При по-
ложительном результате посева крови выделенная флора
совпадает со штаммами, полученными из желчи.
Бактсриобилия встречается в 85-100% случаев, при чем
чаще (60-70%) в ассоциации микроорганизмов, реже (15-
25%) в виде монокультуры [2, 12, 17,21, 49].
Внедрение
в
хирургическую
практику
фистулохолангиоскопии (ФХС) значительно расширило
представления о частоте, степени выраженности и
распространенности холангита. ФХС позволило ди-
агностировать холангит у 74.1%. ФХС показала, что она
является наиболее эффективным способом определения
характера и распространенности патологического
процесса в желчных путях при холангите. Данная
методика у больных холангитом помимо выяснения
причины механической желтухи позволяет визуально
оценить содержимое холедоха и забрать материал для
исследования. Кроме того, ее проведение является
весьма действенным средством санации желчных
протоков
путем
промывания
их
растворами,
содержащими антибиотики, что обеспечиваю меха-
ническое удаление гноя и доставку антибиотиков к очагу
воспаления. [8,10,15,21,44,52].
Инструментальные методы исследования (УЗИ,
эндоскопическая ультрасонография, ЭРПХГ, компью-
терная томография, магнитно-резонансная холангио-
графия, интраоперационная холангиография и др.)
являются заключительным этапом диагностики пато-
логических изменений гепатикохоледоха и позволяют с
достаточно высокой точностью выявлять конкременты
общего желчного протока [3, 8, 10, 18, 21, 32, 48].
Ультразвуковое исследование у больных холан-
гитом направлено на выявление признаков желчной
гипертензии, определения уровня причины обструкции
биллиарного дерева, диагностику' сопутствующей
патологии печени и желчного пузыря. Информативность
УЗИ в выявлении формы холецистита, холеци-
столитиаза и признаков желчной гипертензии при-
ближается к 100%. Возможности метода в определении
уровня и причины обструкции желчных путей
составляют от 22 до 88% [2, 8, 18,]. УЗИ как неинва-
зивный, быстро выполняемый и легко переносимый
больными метод предлагается применять
у
всех паци-
ентов с подозрением на гнойный холангит. Признаки
холангита при УЗИ - утолщение стенки холедоха, на-
личие в его просвете пристеночного осадка и эхопози-
тивных включений размерами от 2 до 5 мм без аку-
стической тени (хлопья гноя, пленки фибрина, замазка)
определяются не более чем в 18% случаев. По
совокупности показателей совместно с нагрузочными
пробами можно определить функциональное состояние
печеночной ткани и ее резервные возможности [4,
8,29,37,41].
Компьютерная томография является высокоин-
формативным методом диагностики патологии печени,
желчевыводящих путей и поджелудочной железы. С его
помощью можно определить билиарную гипертензию и
уточнить причину обтурации билиарного тракта.
Нерасширенные внутрипеченочные желчные протоки
при компьютерной томографии на "нативных сканах" в
норме не видны. Однако КТ обладает рядом недостатков.
К
ним
относятся:
необходимость
применения
рентгеновского
облучения,
инва-
зивность.
обусловленная необходимостью введения контрастных
препаратов; ограниченные возможности применения у
пациентов
с
аллергическими
реакциями
на
йодсодержащие контрастные вещества); наличие "шага"
томографа делает процедуру зависимой от выбора
программы; невозможность характеристики движения и
пульсации структур. Особую ценность данный метод
приобретает в выявлении холангиоген- ных абсцессов
печени [2, 4, 18, 48, 53]. Имеющиеся единичные
сообщения об использовании спиральной КТ в
диагностике заболеваний внепеченочных желчных путей
особых преимуществ данного способа перед обычной
мелодикой КТ не выявили.
Магнитнорезонансная томография (МРТ. ЯМРТ) -
методика визуализации желчных и панкреатических
протоков. МРТ обеспечивает высокую степень
достоверности в диагностике хирургических за-
болеваний печени, билиарного тракта и поджелудочной
железы, дает возможность определить уровень
протяженности, причину обструкции, позволяют оце-
нить характер содержимого внутрипеченочных желчных
протоков (сладжированные пристеночные массы,
хлопья). Возможность построения трехмерного изо-
бражения желчных протоков и выяснения соотношения
их с портальной системой, позволяет определить
Вестниқврача, Самарканд
2012, № 3
dDofaor aatforotnomasi, Samarqand
безопасный доступ и вид декомпрессии билиарного
гракта [4,18,26,34,39].
Информативность данного метода, сопоставима с
КТ, однако имеет ряд преимуществ по сравнению с ним:
неинвазивность,
отсутствие
лучевой
нагрузки,
трехмерный характер получения изображений, естест-
венный контраст от движущейся крови, отсутствие
артефактов от костных тканей, высокая дифференциация
мягких
тканей,
возможность
выполнения
МР-
спектроскопии для прижизненного изучения метабо-
лизма тканей in vivo. При холедохолитиазе, как основной
причине развития гнойного холангита, чувствительность
и специфичность МРТ составляет 81-98%. Ограничивает
ее применение невозможность, надежного выявления
камней кальцинатов, достаточно высокая стоимость
оборудования, невозможность обследования больных с
искусственными
водителями
ритма,
крупными
металлическими имплантантами.
Ведущее значение в установлении причин нару-
шения желчеотгока у больных с механической желтухой
и холангитом придается методам прямого контра-
стирования желчных путей, таким как чрескожная-
чреспеченочная
холангиография,
эндоскопическая
ретроградная панкреато-холангйография [3. 10, 21. 32,
39,44,52].
Эндоскопическая
ретроградная
панкреатохо-
лангиография (ЭРПХГ) получила наибольшее рас-
пространение при холедохолитиазе, что обусловлено
прежде всего возможностью завершения исследования
лечебными манипуляциями эндоскопической па-
пиллосфинктеротомией, назобилиарным дренированием,
билиарным эндопротезированием. При визуальном
осмотре слизистой двенадцатиперстной кишки и
фатерова соска характерным признаком острого хо-
лангита является увеличение размера большого дуо-
денального соска, гиперемия устья, утолщение ворсин
окружающих его, а также поступление в двенадцати-
перстную кишку гноя или мутной желчи с примесью
фибрина и детрита. Для ЭРПХГ применяют различные
водорастворимые рентгеноконстрастные препараты:
верографин, урографин, ангиографии, тразограф и др.
Основными показателями к проведению ЭРПХГ
являются наличие у больного заболеваний поджелу-
дочной железы и желчных протоков и их осложнений.
Выделены рентгенологические признаки острого хо-
лангита. К ним относятся: стергостъ, размытость и
узурация контуров желчных протоков и дефектов на-
полнения. Наиболее убедительными они становятся при
применении
высококонцентрированных
растворов
контраепгых веществ. С помощью ЭРХПГ можно
установить этиологию гнойного холангита и уровень
блока холедоха. Информативность ЭРХПГ в диагностике
"доброкачественных" болезней внепеченочных желчных
путей с составляет от 80 до 95% [2,3,10,21, 37,38,52,54].
Однако применение ЭРХПГ при гнойном холангите
опасно, если до ее осуществления или после не будет
произведена декомпрессия желчных путей (эн-
доскопическая папиллосфинктеротомия или назоби-
лиарное дренирование). Без декомпрессии после ЭРХПГ
воспалительный процесс в желчных путях обостряется,
становится .малоуправляемым. Кроме того, каждая
ЭРХПГ, с целью предупреждения восходящего
холангита
и
сепсиса,
должна
сопровождаться
антибиотикопрофилактикой.
причем
наибольшее
предпочтение большинство авторов отдают антибио-
тикам группы фторхинолонов [3, 10,21,28,38,54].
Чрескожную чреспеченочную холангиографию
(ЧЧХГ) впервые предложили выполнять в 1952 году
Cartel' R..F. и Saypol G.M. путем чрескожной чреспече-
ночной пункции желчных протоков. О целесообразности
его назначения существует различное множество
мнений. Одни авторы считают, что этот метод трудно-
выполним у больных с сепсисом и даже противопоказан,
так как повышение давления в желчных протоках
способствует диссеминации бактерий, развитию сеп-
тицемии, а иногда провоцирует септический шок; другие
связывают успешное применение с возможностью
достижения максимальной аспирации гнойного со-
держимого желчных протоков, до и после контрасти-
рования. осутцествления декомпрессии желчных путей
[2, 8, 18, 21, 40]. Для предупреждения возможных ос-
ложнений и получения хороших результатов необходимо
специальное техническое оснащение: ангиографическая
установка, оснащенная рентгенотелевиде- нием и
видеомагиитной записью средства для транспеченочных
эндобилиарных вмешательств.
Удается получить контрастирование протоков в 85-
100% случаев, осложнение при этом исследовании
отмечаются в 3-4% случаев. Применение ЧЧХГ дает
возможность определить характер желтухи и точно
установить уровень обтурации желчных протоков [4,
8,15,21,32,41,54].
Лечение. В настоящее время неудовлетворительные
результаты хирургического лечения гнойного холангита
обусловлены
сложностью
определения
лечебной
тактики, включающей два основных фактора: с одной
стороны, прогрессирующая печеночная недостаточность
и
эндотоксикоз
требуют
незамедлительного
оперативного вмешательства с целью декомпрессии
желчных путей, с другой, выраженная полиорган- ная
недостаточность
значительно
повышает
степень
операционного риска при выполнении радикальных
вмешательств, что делает' необходимым проведение
интенсивной коррекции функциональных и метаболи-
ческих нарушений и целенаправленной антибактери-
альной терапии.
Дифференцированный подход лечения гнойного
холангита В.И. Мисник и соавт. определяли в зависи-
мости от характера процесса и выраженности эндо-
токсикоза. Авторы считают, декомпрессия желчных
путей с последующей их санацией имеет первостепенное
значение, так как после декомпрессии улучшается
тканевая гемоперфузия печени, увеличивается базальный
кровоток по воротной вене, функциональный резерв
печени,
прекращается
усиленное
поступление
эндотоксина в кровяное русло и создаются оптимальные
условия для восстановления нарушенных функций
печени, других органов и систем.
Несмотря на высокий уровень хирургической тех-
ники, анестезиологической и реанимационной помощи,
традиционные операции представляют серьезную травму
для больных, обуславливают нарушение
топографо-анатомических взаимоотношений органов,
что ведет к функциональным и органическим наруше-
ниям. Кроме того, они сопровождаются большим ко-
личеством осложнений и высокой летальностью, осо-
бенно у больных старших возрастных групп с тяжелой
сопутствующей патологией.
Широкое внедрение в клиническую практику новых
тактических и технологических схем с применением
шадяших методов декомпрессии и санации жел-
чевыводящих путей позволило существенно улучшить
(Вестниқврача, Самарканд
2012, № 3
Doctor cL>(6orotnomasi, Sainarqanif
результаты лечения больных гнойным холангитом [3.
12.15.34,38,41,46,52].
Преимуществом минимально инвазивных хирур-
гических технологий является сочетание высокой ди-
агностической и терапевтической эффективности с
малой травматичностью, а также быстрое получение
эффекта «клинической выгоды» (уменьшение функ-
циональных нарушений, улучшение состояния здоровья,
снижение интенсивности болевого синдрома и
увеличение массы тела).
Показания к применению того или иного метода
декомпрессии необходимо устанавливать строго ин-
дивидуально, в зависимости от клинической ситуации,
характера, уровня и протяженности препятствия оттоку
желчи, с учетом результатов прямых рентгено-
контрастных исследований желчных путей.
Современные минимально инвазивные техноло-
гические методы восстановления желчеоттока делятся на
эндоскопические
ретроградные,
чрескожные-чрес-
печеночные, операции из мини-доступа или видеоэн-
доскопическим способом.
Эндоскопические методы.
Наиболее целесообразно
проведение эндоскопических методов желчест- ведения
при холангиолитиазе (особенно холедохоли- тиазе) и
поражениях терминального отдела общего желчного
протока. ЭРХПГ предшествует всем эндоскопическим
методам желчеотведения. Ее высокая диагностическая
эффективность выгодно сочетается с возможностью
выполнения
лечебных
процедур
(па-
пиллосфинктеротомия, литэксгракция и литотрипсия,
назобилиарное дренирование, санация желчных про-
токов, установка эндопротезов и др.). Лечебно-диагно-
стическая эффективность ЭРХПГ во многом зависит от
уровня квалификации специалиста и достигает 90%.
В большинстве наблюдений исследование закан-
чивают эндоскопической папиллосфинктеротомией либо
супрадуоденальной холедоходуоденостомией, что менее
выгодно. Папиллосфинкгеротомия является методом
выбора для 75-86% пациентов с гнойным холангитом,
резвившимся на фоне холангиолитиаза и механической
желтухи. Эта процедура относительно безопасна даже у
пациентов старших возрастных групп с тяжелыми
сопутствующими заболеваниями (частота осложнений в
ведущих клиниках не превышает 5-7%, а летальность -
0,5%) [18,50].
Назобилиарное дренирование тонким катетером, как
правило, является завершающим этапом эндоско-
пических вмешательств. Широкие возможности назо-
билиарного дренирования позволили повысить эф-
фективность эндоскопических методов лечения и
уменьшить число возможных осложнений. Назобили-
арное дренирование имеет большое значение для про-
ведения эндопротеза, лечения наружного желчного
свища и холангиогенных абсцессов, аспирации желчи
для биохимического, цитологического и бактериоло-
гического исследований, а также временного дрениро-
вания желчных протоков при невозможности эндо-
протезирования.
Чрескожно чреспеченочная холангиостомия впер-
вые была описана К. С. Weichel в 1964 году и с тех пор
рассматривается как способ декомпрессии желчных
путей перед хирургическим вмешательством. Следует
только помнить, что сама эта процедура может являться
источником
таких
осложнений
как
сепсис
и
эндотоксический шок. С внедрением теста на эндотоксин
было выявлено, что после ЧЧХС у больных наблюдается
эндотоксемия, которая была связана с увеличением
внутрипротокового
давления
и
билиовенозным
рефлюксом при контрастировании протоков [4.15,
18,50,53].
Этот метод имеет преимущество перед другими
способами и заключается в том, что перемещение
пункционной иглы можно наблюдать в реальном
времени и по отношению к сосудам и протокам печени.
Этот метод исключает необходимость предварительного
чрескожного контрастирования протоков с увеличением
внутрипротокового давления и риском развития
билиовенозного рефлюкса с эндотоксемией.
С помощью ЧЧХС возможно как наружное
отведение
желчи,
так
и
наружновнутреннее
дренирование
при
проведении
дренажа
ниже
препятствия или гранспапиллярно. При внутрипе-
ченочном стенозе и литиазе, вызывающем билиарный
сепсис, методом выбора является ЧЧХС. Через
холангиостому
возможно
проведение
баллонной
дилатации стриктур, ультразвуковой и лазерной
литотрипсии,
фиброхоледохоскопии
с
внутрипротоковыми манипуляциями [14,21,38,53].
Нередко пациентам после срочной декомпрессии
билиарного тракта с применением малоинвазивной
технологии
выполняется
радикальная
операция:
холецистэктомия, холедоходуоденостомия, или же
холецистодуоденосгомия, или холецистоеюностомия, в
более редких случаях - холецистогастростомия. В
отдельных случаях наружное дренирование билиарного
тракта с применением малоинвазивной технологии и без
нее явились окончательным методом лечения. В
основном это пациенты с онкологическими и тяжелыми
сопутствующими заболеваниями.
Часто больные поступают в клинику в тяжелом
состоянии
после
ряда
повторных
операций,
обусловленном синдромом механической желтухи,
явления холангита, вторичным билиарным циррозом
печени, портальной гипертензией. При обследовании у
таких больных выявляются высокие рубцовые стрикгуры
желчных протоков, вследствие травматического их
повреждения при неоднократных повторных операциях,
и
стрикгуры
билио-
дигестивного
анастомоза
[8,15,25,31,47].
В тех случаях, когда у больных наступаю рубцовое
сужение билиодигестивного анастомоза выполняется
реканазизация
анастомоза
с
последующим
транспеченочным дренированием. При рубцовом
сужении протоков операция завершается созданием
билиодигестивного анастомоза с гранспеченочным
дренированием.
Хирургу- при высокой окклюзии желчных путей
'Лестниқврача, Самарканд
2012,
Л5 3
Doctor axfiorotnomasi, Samarqanrf
49
приходится
решать
вопрос,
когда
произвести
одностороннее и двустороннее дренирование. Есть
мнение, что в тех случаях, когда двенадцатиперстная
кишка или петля тонкой кишки анастомозируется с
культей общего желчного протока, достаточно
одностороннего
транспеченочного
дренирования.
Двустороннее транспеченочное дренирование показано
при рубцовом сужении или повреждении на уровне
бифуркации печеночных протоков и проксимальнее ее.
Проксимальные и дистальные концы транспеченочных
дренажей выводятся наружу.
При выполнении
анастомоза между желчными путями и 12-персгной
кишкой дистальные концы транспеченочных дренажей
выводятся
через
микрогастростому.
Если
в
формировании
билиоди-
гестивного
анастомоза
принимает участие петля тонкой кишки, то дистальный
конец транспеченочного дренажа выводится через
микроэнтеростому.
Транспеченочные
дренажи
необходимо систематически промывать не реже одного
раза в неделю [3,18,21,35,53].
Одной из важнейших проблем в лечении холангита
является выбор адекватной антибиотикотерапии. После
декомпрессии антибактериальная терапия играет
вспомогательную роль. Однако полной стерильности
желчи (при взятии посева из Т-дренажа) достичь не
удается.
К
тому
же
установлено,
что
без
антибиотикотерапии тигр микробных тел в желчи после
декомпрессии не уменьшается. Учитывая тот факт, что
при наружном дренировании бактериальная флора
меняется, определение количества микроорганизмов в
желчи считается трудоемким и непрактичным делом.
После
эндоскопической
ретроградной
холангиопанкреатикографии холангит возникает в 0,8%,
после чрескожно чреспеченочной холангиографии - в
1%случаев, а бактериемия - в 2,5%. Добавление в
контрастное вещество антибиотиков эффекта не дает,
поэтому рекомендуется профилактическое внутривенное
введение антибиотиков перед эндоскопическим и
эндобилиарными вмешательствами [8, 9, 18, 28, 38, 50].
Факторами, влияющими на экскрецию антибиотиков
в желчь, являются молекулярная масса препарата, его
полярность, метаболизм в печени. Роль каждого из этих
факторов не уточнена и абсолютных правил нет. Между
тем установлено, что антибиотики с молекулярной
массой ниже 500-600 в желчь поступают с трудом и в
основном выделяются с мочой. Так, рифамид
(молекулярная
масса
8110)
и
эритромицин
(молекулярная масса 734) хорошо выделяются в желчь, а
циклосерин (молекулярная масса 102) не выделяется,
хотя оксигенация меняет полярность растворимых в
жирах антибиотиков, а образование их глюкуронида
увеличивает молекулярный вес [1,2,18,43,50].
Большинство авторов рекомендуют при остром
обтурационном холангите начинать терапию еще до
получения данных исследования чувствительности к
антибиотикам с применением уреидопенициллина
(мезлоциллина О и цефалоспоринов (цефотаксима).
Необходимо добавление препаратов метронидазола.
Так как в основе главных осложнений холангита
лежит эндотоксемия, естественно возникает вопрос
специфической терапии.
Патогенетически
обосновано
применение
энтеросорбции, при которой сорбент связывает
накопившийся в кишечнике эндотоксин и ограничивает
его проникновение в портальный кровоток [2,18,53].
Целенаправленная детоксикация показана больным
со средней и тяжелой гнойной интоксикацией. Причем
эффективность детоксикации зависит от полноты
декомпрессии
желчных
путей.
Детоксикация,
проведенная до операции, дает непродолжительный
эффект [4, 11,12,38,52].
Исходя из положения, что в основе главных
осложнений при механической желтухе (почечная
недостаточность, нарушения коагуляции, желудочно-
кишечные кровотечения, нарушения заживления раны)
лежит эндотоксемия, возникло мнение, что введенные до
операции вовнутрь желчные кислоты связывают в
просвете кишечника эндотоксин. Желчные кислоты
предупреждают развитие почечной недостаточности,
задерживают
рост
грамотрицательной
флоры.
Дигидроксижелчные
кислоты,
диоксихолат
и
хенодиоксихолат,
обладают
наибольшим
антиэндогоксическим действием.
Важную роль занимают аспекты интенсивной
терапии:
нутритивная
поддержка,
иммунозаместительная терапия, коррекция нарушений
гемокоагуляции и профилактика тромбоза глубоких вен
и тромбоэмболических осложнений, профилактика
стресс - язв и возникновения желудочно-кишечных
кровотечений у больных сепсисом [2,16, 18,43].
Инфузионная
терапия
принадлежит
к
первоначальным
мероприятиям
поддержки
гемодинамики и, преаде всего, сердечного выброса.
Основными задачами инфузионной терапии у больных
холемическим
эндотоксикозом
являются:
восстановление
адекватной
тканевой
перфузии,
нормализация клеточного метаболизма, коррекция
расстройств
гемостаза,
снижение
концентрации
медиаторов септического каскада и токсических
метаболитов; При билиарном сепсисе с полиорганной
недостаточностью и септическом шоке необходимо
стремиться к быстрому достижению (первые 6 часов
после постуттления) целевых значений следующих
параметров: ЦВД 8 - 12 мм рт ст., АД ср более 65 мм рт
ст., диурез 0,5 мл/кг/ч, гематокрит более 30%, сатурация
крови в верхней полой вене или правом предсердии не
менее 70%. Использование данного алгоритма повышает
выживаемость при септическом шоке и тяжелом сепсисе.
Для инфузионной терапии, в рамках целенаправленной
интенсивной терапии сепсиса и септического шока,
практически с одинаковым результатом применяют
кристаллоидные и коллоидные инфузионные растворы.
Низкое перфузионное давление требует немедленного
включения препаратов повышающих сосудистый тонус и
инотропную функцию сердца. Допамин и норадреналин
являются
препаратами
первоочередного
выбора
коррекции гипотензии у больных с септическим шоком
[2,11,18,29,36,42,43,52].
Развитие синдрома полиорганной недостаточности
при сепсисе, как правило, сопровождается проявлением
гиперметаболизма.
В
этой
ситуации
покрытие
энергетических потребностей происходит за счет
деструкции собственных клеточных структур, что
усугубляет имеющуюся органную дисфункцию и
усиливает
эндотоксикоз.
Поэтому
проведение
искусственной питательной поддержки является крайне
важным компонентом лечения и входит в комплекс
обязательных лечебных мероприятий. Включение
энтерального питания в комплекс интенсивной терапии
предупреждает
транслокацию
микрофлоры
из
кишечника,
развитие
дисбактериоза,
повышает
функциональную активность энтероцита и защитные
Феапниқврача, Самарканд
2012,
3
<Dol(tor ax6orotnomasi, Samarqaiuf
50
свойства
слизистой
оболочки,
снижая
степень
эндотоксикоза и риск возникновения вторичных
инфекционых осложнений [2,11,16, 18,43,49,53].
Важным аспектом комплексной интенсивной
терапии тяжелого сепсиса является постоянный контроль
уровня гликемии и инсулинбтерапия. Необходимо
стремиться к поддержанию уровня гликемии в пределах
4,5-6,1 ммоль/л. При уровне гликемии более 6,1 ммоль/л
должна проводиться инфузия инсулина (в дозе 0,5 -1
Ед/час) для поддержания нормогликемии (4,4 - 6,1
ммоль/л).
Нарушение
функции
почек
при
синдроме
полиорганной недостаточности вызывает быструю
декомпенсацию органной недостаточности вследствие
нарастания эндотоксемии, обусловленной развитием
синдрома
системной
воспалительной
реакции,
массивного цитолиза, патологического протеинолиза
приводящих
к
развитию
выраженных
водно-
секгоратьных
нарушений
с
генерализаиионным
повреждением эндотелия, нарушениями гемокоагуляции
и
фибринолиза
увеличением
проницаемости
капиллярного русла и, в итоге к быстрой декомпенсации
органной недостаточности [1. 7,18,43].
В последние годы для активного выведения ток-
сических веществ из кровеносного русла и тканевых депо
все большее распространение получили экстра-
корпоральные методы детоксикации организма. Пред-
ложены внутрипортатьное введение лекарственных
препаратов, обменное переливание крови, плазмаферез,
гемодиализ и перитонеальный диализ, лимфологические
методы. Эффективность каждого из них обсуждается до
настоящего времени, так как нередко количество
осложнений при их использовании превосходит
приносимую пользу. В частности, не нашли широкого
применения в практике артериализация портальной
крови,
перекрестное
кровообращение,
обменное
переливание крови и некоторые другие, что связано как с
техническими сложностями проведения методик, так и с
опасностью развития грозных осложнений. Основная
масса токсических веществ, накапливающихся в крови
при печеночных дисфункциях, связана с белками плазмы
крови, в частности с альбуминами, однако ряд веществ
(аммиак, креатинин) с белками не связаны и являются
водорастворимыми [11, 16, 26. 30, 50]. Исходя из этого,
метод очищения крови при печеночной недостаточности
должен соответствовать следующим требованиям:
обеспечить
выведение
белковосвязанных
и
водорастворимых токсинов; поддерживать в норме
показатели
кислотноосновного
и
электролигного
баланса; сохранять эффективность процедуры при
длительном ее проведении; вызывать минимальное
количество побочных эффектов и осложнений.
Плазмаферез
-
наиболее
эффективный
и
патогенетически обоснованный метод, при котором
удаляется накопившийся в плазме эндотоксин,
цитокины,
активные
пептиды,
циркулирующие
иммунокомплексы и продукты их метаболизма.
Плазмаферез при печеночной недостаточности и
механических желтухах, свидетельствует о высокой
эффективности метода и широких возможностях его
использования в клинической практике. Авторами
отмечается улучшение состояния пациентов, умень-
шение признаков холемической интоксикации, редукция
явлений
гепатоцеребральной
недостаточности,
подтверждаемые объективно снижением уровня би-
лирубина крови, концентрации средних молекул,
уменьшение активности трансаминаз и щелочной
фосфатазы [II, 16,29,43,50,53].
Применение плазмафереза при механических
желтухах, обусловленных холедохолитиазом, по мнению
многих авторов, имеет выраженный детоксикационный
эффект, улучшающий прогноз лечения. Но наряду с этим
еще имеется много вопросов, касающихся количества
сеансов плазмафереза в доопераци- онном и
послеоперационном периодах, состояния иммунной и
антиоксидантной системы организма при механической
желтухе. Однако основной проблемой остается
адекватное восполнение эксфузированной плазмы
белковыми компонентами. Кроме того при трансфузии
донорской плазмы имеется риск возможных иммунных
реакций, риск инфицирования пациента вирусами.
Исходя из выше изложенного, совершенствование
методов детоксикации больных гнойным холангитом
является актуальным. Применение регенерированной
аутоплазмы до минимума сократит потребность в до-
норских белковых препаратах, снизит риск возможных
иммунных и трансфузионных реакций, риск ин-
фицирования пациента вирусами.
Таким образом, резюмируя выше изложенное,
конкретными задачами лечения острого холангита и
билиарного сепсиса являются: неотложная миниинва-
зивная декомпрессия желчных протоков, которая уст-
раняет источник инфекции, адекватная антибактери-
альная терапия, гемодинамическая и респираторная
поддержка, иммунокоррекция, нутритивная поддержка и
способы экстракорпоральной детоксикации.
Литература
1 Ахаладзе Г.Г. Гнойный холангит, вопросы патофизиологии и лечения /! Consilium medicum. 2003. Т. 5. С. 4.2. Багненко С.Ф.. Шляпников
СА,
Корольков
А.Ю.Современные подходы к этиологии, патогенезу и лечению холангита и билиарного сепсиса
И
Бюллетень сибирской медицины. 2007. № 3, С.27-32.
3. Бикгагиров Ю.И., Рахлина Е.С. Регроградная панкреатохолангиография и эндоскопические вмешательства на большом дуоденальном соске в лечении
больных механической желтухой доброкачественного генеза.
И
7-й Московский конгресс по эндоскопической хирургии. - М., 2003. С. 43-46.4. Борисов
А.Е. Руководство по хирургии печени и желчевыводящих путей. - СПб.; Скифия, 2003. - Т. I. - С. 293; Т. 2. - С. 524-529. 5. Бурпевич 3.3., Тимошина Е.В.,
Крель П.Е. и др. Первичный склерозирующий холангит, сочетающийся с аутоиммунным гепатитом // Терапевтический архив2005. Т. 73. № 2. С. 61-63.
6. Вишневский В.А., Тарасюк Т.Н. Хирургическое лечение рака проксимальных желчных протоков // Анналы хирургической гепатологи и. - 2003. Т. 8.
№ 22. С. 33-42. 7. Гальперин Э.И., Кстовский А.Е. Лечение больных
Вестник^врача, С'амар*&н,
2012,
Л5 3
'Doctor
ajtfiorotnomasi, Samarkand
желчекаменной болезнью, осложненной механической желтухой и холангитом. Пленум эндоскопической хирургии СПб., 2003. - С. 56-60. 8. Гальперин
Э.И., Ахаладзе Г.Г., Чевокин А.К)., Прокофьев О.А. Чрескожные вмешательства под контролем УЗИ в хирургии печени и поджелудочной железы //
Анналы хирургической гепатологии. Материалы пленума правления Ассоциации хирургов-гепатологов России и стран CHI'. - Пермь, 2001. - С. 93-94.9.
Гальперин Э.И., Дюжева Г.Г., Чевокин А.Ю., Гармаев Б.Г. Причины развития, диагностика и лечение стриктур долевых и сегментарных печеночных
протоков // Хирургия. - 2005. - № 8. С. 64-70. 10. Гращенко С.А. Эндоскопические и диагностические вмешательства при остром холангите:
Авторефсрагдиссертации кандидата медицинских наук. - М., 2003 - С. 20. II. Давлатов С.С., Курбаниязов З.Б., Бабажанов А.С., Кушмурадов H.fi.
Усовершенствованный метод плазмафереза в лечении больных холемическим эндотоксикозом. // Проблемы биоло1ии и медицины 2011. Т .66. №3 С. 48-
50. 12. Даненко Б.М. Обтурационная желтуха - патогенетическая основа развития гнойного холангита и билиарного сепсиса. // В1сник вшницького
нашонапыюго медичного ушвсрситету. 2010. Т.1 №14. С. 14-19. 13. Дудакова И.В., Сысолятин А.А., Смолин В.Г. Выбор хирургической тактики при
холсдохолитиазе, осложненном механической жел тухой у пациентов пожилого и старческого возраста // Тихоокеанский медицинский журнал. 2009. №
2. С. 94-96. 14. Ившин В.Г., Лукечов О.Д. Малоинвазивные методы декомпрессии желчных путей у больных механической желтухой. - Тула, 2007. С.
122-160. 15. Ившин В.Г., Якунин А.Ю., Лукичев О.Д. Чрескожные диагностические и желчеотводящие вмешательства у больных механической желтухой.
- Тула, 2005. С. 312. 16. Иофс|)с И.В., Потеряхин В.П. Применение плазмафереза в комплексном лечении обтурационной желтухи, обусловленной
холедохо.титиазом. //Клййчна xipypria. 2009. № 3. С. 53-56. 17. Кондратенко П.Г., Царульков Ю.А., Гурьянов В.Г. Летальность при остром холангите:
факторный анализ и пути снижения риска фатального исхода. //Укршнський Журнал Xipyprit № 5. 2009. С. 115-120. 18. Корольков А.Ю. Острый холангит
и билиарный сепсис (патогенез, диагностика, профилактика и лечение): Диссертация доктора мед. наук. Санкт -Питербург. 2009. С. 227.19. Курбаниязов
З.Б., Махмудов Т.Б., Сулаймонов С.У.. Давлатов С.С., Аскаров П.А. Профилактика билиарных осложнений в хирургическом лечении синдрома Мириззи.
// Проблемы биологии и медицины 2011. Т. 67. № 4. С. 48-50.20. Курбаниязов З.Б., Давлатов С.С. Способ детоксикации организма при холемическом
эндотоксикозе. // UZ Официальный бюллетень. 2011. -№ 5. - С. 10-11.21. Лотов А.Н., Машинский А.А., Встшев П.С. Минимальноинвазивные технологии
в .диагностике и лечении обтурационной желтухи // Тихоокеанский медицинский журнал. 2004, № 1. Р. 11-18.22. Назыров Ф.Г., Акбаров М.М.,
Курбаниязов З.Б., Нишанов М.Ш., Рахманов К.Э. Хирургическое лечение больных со ’‘свежими” повреждениями магистральных желчных протоков.
//Вестник ВОП 2012. №1 С. 16-20. 23. Назыров Ф.Г, Акбаров М.М., Курбаниязов З.Б., Нишанов М.Ш, Рахманов К.Э. Повреждения магистральных
желчных протоков: частота и причины их возникновения, факторы риска, классификация, диагностика и хирургическая тактика. // Хирургия Узбекистана
2011. № 4. С. 66-73. 24. Нечитайло М.Б., Скумс А.В. Лечение больных с повреждениями желчных протоков при традиционной и лапароскопической
холецистэктомиях // Анналы хирургической гепатологии.-2007. - Т.4, № 1. С. 49-55. 25. Панченков Д.Н., Мамалыгина Л.А. Ятрогенные повреждения
внепеченочных желчных протоков: диагностика и хирургия на современном этапе// Анналы хирургической гепатологии. 2007. -№ 1. С. 156-163.26.
Руководство по хирургии печени и желчевыводящих путей/ Под ред. А£. Борисова - СПб., 2003. С. 295-501. Савельев В.С., Ревякин В.И. Синдром Мирили
(диагностика и лечение). - М.: Медицина.2003. С. 208. 27. Сажин В.П., Савельев В.М. и др. Роль транспапиллярных реигено-эндоскопических методов на
этапах диагностики и лечения механической желтухи. 7-й Московский конгресс по эндоскопической хирургии. - М., 2003. С. 353-355. 28. Сепсис в начале
XXI века. Классификация, клинико-диагностическая концепция, лечение. Патолого-анатомическая диагностика: Пракгичсское руководство. М.:
Издательство НЦССХ им. А.Н. Бакулева РАМП. 2004. С. 67. 29. Слухай Г. Ю.. Шойхет Я. Н. Профилактика и лечение гнойно-септических осложнений
при остром холангите. // Анналы хирургической гепатологии. 1999. Т. 4. №1 С. 78-82. 30. Шаловальянц С.Г. и др. Эндоскопические методы в лечении
рубцовых послеоперационных стриктур желчевыводящих протоков //Анналы хирургической гепатологии. - 2007. Т. 7. № 2. С. 70-77. 31. Ярема Н.В..
Шевченко В.П. и др. Некоторые аспекты эндоскопической диагностики и лечения больных механической желтухой неопухо.левого гене за //
Эндоскопическая хирургия. - М., 2003. С. 306.32. Alvarez L., Jara Р.. Sanchcz-Sabate Е. et al. Reduced hepatic expression of tamesoid X receptor in hereditary
cholestasis associated to mutation in ATP8B1 // Hum. Mol. Genet. 2004. - Vol. 13(20). - P. 2451-2460. 33. Brini C., Boglioto G., Pietropaolo V. et al. It
rioiodeilasfincterotomiaendoscopicanellacalcolosicoledocica // G. Chirurgia. - 2006. - Vol. 21. - P. 121-123. 34. Braillon G, Roche M. Traitmentchirurgicalipalliatif
des icteresneoplasiques. A Propos d'euneserie retrospective de 100 malades // Lyon. Chirurgia. 2007. - Vol. 84(2). 35. Caroli-Bose Fr.-X., Demarquay J.-F., Peten
E.P. et al. Endoscopic management of sump syndrome after choledochoduodenostomy: retrospective analysis of30 cases// Gastrointest. Endoscopy. - 2006. - Vol.
51.-P. 152-156, 36. Chowbey P.K., Soni V., Shanna A.' et al. Laparoscopic hcpaticojejunostomy for biliary strictures: the experience of 10 patients // Surg. Endosc.
- 2004. Dec. 9. P. 212-221.37. Coppola A., Riccioni M.E. et al. Analysis of complicacions of endoscopic sphincterotomy for billiary stones in a consecutive scries
of 546 patiens // Surgical endoscopy. - 2006. N 11. P. 120-132. 38. Tommaso A.M., Santos D.S., Bessel G. Caroli's disease: 6 case studies//Actual Gastroenterology'.
Latino America. - 2008. Vol. 33(1). - P.47-51.39. Ferlisch A., Oestcrreicher C, Dumonceau J.M. et al. Diamond Stents for Papillation of Malignant Bile Duct
Obstruction: A Prospective Mullicentcr Evaluation. - 2008. Vol. 33(8). - P. 645-650.40. Fjaer A.B., Bruu A.L., Nordbo S.A. Extrahepatic bile duct atresia and viral
involvement /Pediatr. Transplant. - 2005. Vol. 9(1). - P. 68-73.41. Flynn O.M., NijjarS., I lubscher S.G. et al. The role of Notch receptor expression in bile duct
development and disease//J. Pathol. -2004. Vol. 204(1). - P. 55- 64.42. Gall B.M., Madziga A.G.. Hamid A.U. Choledochal cyst: a case report and review of literature
// Niger J. Med. - 2004. - Vol. 13(3). - P. 295-299.43. Hui C.K., Lai K.C. et al. A randomized controlled trial of endoscopic sphincterotomy in acute cholangitis
without common bile duct stones //Gut. - 2007. Vol. 51. - P 287-289 44. Jia J., Li L., Liu G.. Huang L.M. Total cyst exicision with ultrasonic scalpel under the
laparoscope for choledochal cyst // ZhonghuaWaiKeZaZhi. - 2004. Vol. 42(17). P. 1056-1059. 45. Kurbaniyazov
7...
Akbarov M., Nishanov M„ Raxmanov K.
Improvement of surgical treatment of intraoperative injuries of magistral bile ducts //.Medical and health Science Journal. -2012. Vol. 10. P. 41-46.46. Li L., Feng
W., Jing-Bo F. et al. l.aparoscopic-assisted total cyst excision of choledochal cyst and Roux-cn-Y hepatoenterostomy // J. Pediatric Surgery. - 2004. - Vol. 39(11). -
P. 1663-1666. 47. McSherry C.K., Gleen F. Biliary Tract Obstruction and Duodenal Diverticula // Surg. Gynec.2007 - Vol. 21, № 2. - P. 175-180.48. Rerknimitr R.,
Fogel E.L, Kalaicy C. et al. Microbiology of bile in patients with cholangitis or cholestasis// Gastrointestinal Endoscopy: - 2002. Vol. 56. №6.P. 12.49. Sugiyama
M., Atomi Y. Pyogenic hepatic abscess with billiary communication // Amer. .1. Surg. - 2002. Vol. 183. P. 2. 50. Sugimoto L., Yamagiwa L., Obata K. et al.
Choledochal cyst and duodenal atresia: a care combination of malformations // Pediatric Surgery Int. - 2004. Vol. 20(9) P. 724-726.51. Saito M.,Tsuvuguchi T,
Yamaguchi T. et alt Longterm outcome of endoscopic papillotomy for. choledocholithiasis with cholecystolilhiasis // Gastroenrelrol. Endosc- 2000. V. 51№ 5.P.
540-545. 52. Yusoff I.F., Barkun JS., Barkun A. N. Diagnosis and management of cholecystitisana cholangitis // Gastroenterology Clinic - 2003. Vol. 32. P. 4.53.
Zheng L.X., Jia H.B., Wu D.Q. Experience of congenital choledochal cyst in adults: treatment, surgical procedures and clinical outcome in the Second Affiliated
Hospital of Harbin Medical University //J. Korean MedicalScience - 2004. Vol. 19(6). P. 842-847.
