(Вестниқврача, Самарканд
2012. № 3
'Dol(tor axfiorotnomasi, Samarqancf
мента протока и высоком расположении повреждения
целесообразно сформировать площадку за счет рассе-
чения левого печеночного протока. Прецизионный
желчно-кишечный анастомоз накладывали однорядным
узловым
швом
узелками
наружу,
используя
атравматические иглы с монофиламентной нитью
пролен 5—6'0, которое имеет большое значение.
Бытует мнение, что подтекание желчи по кон-
трольному дренажу, наблюдаемое некото-рыми авто-
ракш почта у каждого чет вертого больного после бес-
каркасного формирования БДА, неопасно. Однако в
наших наблюдениях у большинства больных, у кото-
рубцевания анастомозов. Подтекание желчи по кон-
трольному дренажу после формирования БДА всегда
свидетельствует о частичной несостоятельности ана-
стомоза и является плохим прогностическим признаком
развития рубцовой стриктуры.
Чтобы дать оценку отдаленным результатам раз-
личных вмешательств при ятрогенных повреждениях
желчных протоков, по нашему мнению, должно пройти
не менее года после удаления дренажей.
Таким образом, рассматривая факторы, влияющие
на выбор операции и се результаты при повреждениях
МЖП. можно констати-ровать, что главными из них
являются: характер повреждения протоков, его локализация и
квалификация хирурга.
Литература
I.
Аптиперович О.Ф., Назаренко Г1.М. Осложнения при лапароскопической холеиистэктомиии и их профилактика Д' Эндоскопическая хирургия. 2001.
Т, 7, №3. С. 26. 2. Артемьева Н.Н., Коханенко Н.Ю. Лечение ятрогенных повреждений желчных протоков при лапароскопической холецистэктомии.
И
Анналы хирургической гепатологии. 2006. том 11, №2. С.49-56. 3. Балалыкин А.С., Крапивин Б.В., Алимов 11. и др. О повреждениях магистральных
желчных протоков в лапароскопической хирургии. // Эндоскопическая хирургия, 2000, №2. С. 8-9. 4. Борисов А.Е.. Левин Л.А.. Кубачев К.Г.. Лисицын
А.А. Осложнения лапароскопической холецистэктомии // Эндоскопическая хирургия. 2001. Т. 7. No 3. С. 34. 5. Вишневский В.А., Кубышкин В.А., Ионкин
Д.А., Вуколов А.В. Особенности хирургической тактики при повреждениях желчных протоков во время лапароскопической холецистэктомии. // Анналы
хирургической гепатологии. 2003. Т. 8. №2. С. 85-86. 6. Гальперин Э.И.. Чевокин А.Ю.. Кузовлев Н.Ф. и др. Диагностика и лечение различных типов
высоких рубцовых стриктур печеночных протоков // Хирургия. 2004. № 5. С. 26-31. 7. Гальперин Э.И., Кузовлев Н.Ф и др. Лечение рубцовых стриктур
печеночных протоков.// Материалы Пленума Правления Ассоциации Эндоскопической Хирургии. С.-П. 2003, С. 105. 8. Гальперин Э.И., Чевокин А.Ю.
Факторы, определяющие выбор операции при «свежих» повреждениях магистральных желчных протоков.
И
Анналы хирургической гепатологии, 2009,
том 14. № 1. С. 49-56. 9. Гальперин Э.И.. Дюжева Т.Г., Чевокин А.К., Гармаев Б.Г. Причины развития, диагностика и хирургическое лечение стриктур
долевых и сегментарных печеночных протоков //Хирургия. 2005. № 8. С. 64-70. 10. Майстренко Н.А., Стукалов В.В., Шейко С.Б. Новые технологии в
реконструктиШгой хирургии «свежих» повреждений желчных протоков. // Анналы хирургической гепатологии. 2005. Г. 10. № 2. С. 59 II. На- зыров Ф.Г.,
Хаджибаев А. М., Алтыев Б. К., Девятов А. В., Атаджанов Ш.К. Операции при повреждениях и стриктурах желчных протоков // Хирургия. 2006. №4.
С.46-52. 12. Нечай А.И., Новиков К.В. Ятрогенные повреждения желчных протоков при холецитэктомии и резекции желудка.// Анналы хирургической
гепатологии, 2006, том 11, №4. С.95-100. 13. Ничи- тайло М.Е., Скумс А.В. Хирургическое лечение повреждений и стриктур желчных протоков после
холецистэктомии.
И
Альманах Института хирургии имени А В. Вишневского. ТЗ, №3. 2008. С. 71-76. 14. Олисов О.Д. Посттравматические стриктуры
желчных протоков, диагностика, лечение, результаты: диссертация ... кандидата медицинских наук. Москва, 2006,- 135 с.: ил. 15. Чернышев В.Н., Романов
В.Е., Сухоруков В.В. Лечение повреждений и рубцовых стриктур внепеченочных желчных протоков. // Хирургия. 2004. №11. С. 41-49. 16. Шаповальянц
С.Г., Орлов С.Ю., Будзинский С.А.. Федоров Е.Д., Матросов А.Л.. Мыльников А.Г. Эндоскопическая коррекция рубцовых стриктур же лчных протоков.
// Анналы хирургической гепатологии, 2006, том 11, № 2. С. 57-64. 17. Эмилио Итала. Атлас абдоминальной хирургии: Г. 1. Хирургия печени. желчных
путей, поджелудочной железы и портальной системы: пер. с англ, под редакцией проф. Ю.Б. Мартова/ М.: Мед. лит., 2006. С. 134-182. 18. Aduna М. Bile
duct leaks after laparoscopic cholecystectomy: value of contrast-enhanced MRCP //
J. Radiol. 2007. V. 100. N 2. P. 61-69. 19. Bismuth H., Majno P.E. Biliary strictures: classification based on the principles of surgical treatment // Wrld J. Surg.
2001. V. 25. N 10. P. 1241-1244. 20. Schiano Di Visconte m. Analisis of patogenetic mechanisms of common bile duct iatrogenic lession during laparoscopi c
cholecystcctomy/ZMinerva Chir. 2002. V. 57. № 5. P. 663-667. 21. Slater
K. Strong RW. Wall PR, Lynch SV.Iatrogenic bile duct injury: the scourge of laparoscopic cholecystectomy. ANZ J Surg.2002 Feb;72 (2):83-8. 22. Stewart L.,
Way L.W. Bile duct injuries during laparoscopic cholecystectomy//Arch. Surg. 1995. V. 130. P. 1123-1129.
ВЫБОР ХИРУРГИЧЕСКОЙ ТАКТИКИ
ПРИ СИНДРОМЕ МИРИЗЗИ
Самаркандский Государственный медицинский институт (ректор -
проф. А.М. Шамсиев)
Частота синдрома Мириззи, выявляемая при опе-
ративном вмешательстве по поводу ЖКБ, варьирует от
0,4 до 3,6% случаев [1,3,7,11,17]. В клинической
практике, данная патология относительно редко диаг-
ностируется до операции, несмотря на применение таких
современных методов исследования, как ультразвуковое
исследование (УЗИ), компьютерная томография и
эндоскопическая
ретроградная
холангиопан-
креатография (РХПГ) [2,4,5].
Частота перехода на "открытую" операцию в ходе
лапароскопической холецистэктомии варьирует от 3,6%
до 6,9% случаев [6,8,9,12], в то время как у больных с
синдромом Мириззи этот показатель возрастает до 20-
40% [13,14.15].
Большой спор и разногласия, вызывают методики
операционного подхода к различным типам синдрома
рых после операции отмечали подтекание желчи, в
отдаленном периоде появлялись признаки холангита и
Курбаниязов З.Б., Махмудов Т.Б.,
Судаймонов С.У., Бабажанов A.C.,
Давлатов С.С., Кушмурадов Н.Ё.,
Раджабов Ж.П., Рахматова Л. Т.
Вестни^врача, Самарқано
2012, № В
Doctor aj(borotnomasi, Samarqand
Мириззи, что приводит к затруднению выработки
единого тактического подхода.
Цель работы: оценка результатов диагностики и
хирургического лечения синдрома Мириззи I и II типа.
Материал и методы. Исследование проводилось на
базе клиники Самаркандского медицинского института.
В основе работы лежит клиническое наблюдение за
56 пациентами с синдромом Мириззи. проопериро-
ванными с 2001 по 2010 год.
Основную группу больных составляли женщины - 52
(92,8%), мужчин было- 4 (7,2%), в возрасте от 43 до 72
лет.
При проведении исследования мы руково-
дствовались классификацией McSherry (1982), в которой
предложено разделять синдром Мириззи на два типа: I
тип-стриктура обусловленная сдавлением желчного
протока вколоченным камнем пузырного протока или
шейки желчного пузыря;
II тип
-
холеци-
стохоледохеатьный свищ, формиро-вание которого
происходит в результате длительного нахождения
конкремента в шейке желчного пузыря или в пузырном
протоке. Среди исследуемых больных преобладали
пациенты с I типом синдрома Мириззи -48(85,7%), со II
типом было 8(14,3%) пациентов.
Ультразвуковое исследование было проведено всем
больным. Для диагностики нами были применены
признаки, позволившие заподозрить синдром Мириззи
при УЗИ предложенные Майзельс Е.Н (2010 г.).
1.
Камень пузырного протока с незначительным
расширением общего печеночного протока (ОПП):
2.
Расширенный пузырный проток с конкрементом;
3.
Расширенный пузырный проток с низким его
впадением;
4.
Сморщенный желчный пузырь - расширение
внутрипеченочных протоков - нерасширенный общий
желчный проток (ОЖП);
5.
Вклиненный камень шейки желчного пузыря +
расширение желчных протоков + холедохолити- аз;
6.
Сморщенный желчный пузырь + расширение
желчных протоков -холедохолитиаз;
7.
Сморщенный желчный пузырь + расширение
желчных протоков -гхоледохолитиаз + сужение в
области ОПП.
При этом в дооперационном периоде, по клиниче-
ским и УЗИ данным, диагностировать синдром Мириззи
1 типа удалось у 34 (60,7%) пациентов, синдромом
Мириззи II типа у 2 (3,6%), у остальных 20 (35,7%) -
синдром был выявлен во время оперативного вмеша-
тельства.
Механическая желтуха в дооперационном периоде
наблюдалась у 17 (30,3%) больных, холангита у 6
(10,7%).
Результаты клинического материала статистически
обрабатывали на персональном компьютере ЗГгерц с
помощью программного пакета Microsoft Office Excel -
2003, включая использование встроенных функций
статистической обработки. Использовались методы
традиционной вариационной параметрической и не
параметрической статистики и расчётом средней
арифметической изучаемого показателя (М) её
стандартной ошибки (т), показателей достоверности (Р).
Достоверность отличий между группами по изучаемым
признакам определяли с помощью t^recra Стьюдснта
достоверными
считали
отличия
при
значении
t>2,0=P<0,05.
Результаты и обсуждение. Варианты оперативных
вмешательств определялись в зависимости от типа
синдрома Мириззи. Виды и количество оперативных
вмешательств представлены в табл. 1.
Таблица I
Виды оперативных вмешательств, выполненных при синдроме Мириззи
Операции
Лапароскопическаяхолецистэктомия
6 10,7%
Минилапаротомнаяхолецистэктомия
31 55,3%
Минилапаротомнаяхолецистэктомия с дренированием ОПП (общий печеночный про-
щ
ток).
’
0
Субтотальная холецистэктомия с пластикой стенки холедоха лоскутом желчного пузыря и дренированием ОПП. ->,4/о
Холецистэктомия + наложением гепатикодуоденоанастомоза Холецистэктомия + наложением
гепатикоеюноанастомоза по Ру. Всего
Хирургическое лечение больных с синдромом
Мириззи I типа, имеет свои технические особенности,
связанные с трудностью удаления вклинившегося
конкремента в шейку желчного пузыря.
Так, при лапароскопической холецистэктомии,
производилось вскрытие кармана Гартмана и удаление
камня через его просвет с последующей холеци-
стэктомией, что было выполнено в 6 наблюдениях. При
невозможности
лапароскопического
удаления
вклинившегося в шейку желчного пузыря камня мы
производили переход на минилапарстомнуюхолеии-
стэктомию в 5 наблюдениях, а при диагностике син-
дрома Мириззи Птипа, переходили на лапаротомию - 2
наблюдениях.
При применении минилапаротомной холецистэк-
томии производили вскрытие дна желчного пузыря, с
удалением его содержимого и затем проводили удаление
вклинившегося в шейку желчного пузыря конкремента
Данным способом нам удалось удалить конкремент и
произвести холецистэктомию у 23 пациентов с I типом
синдрома Мириззи. Если же даже после вскрытия дна
желчного пузыря нам не удавалось уда-
лить вклинившийся конкремент мы производили
дальнейшее вскрытие стенки желчного пузыря по на-
правлению к его шейке совместно со вскрытием Гарт-
мана, что намного облегчало удаление вклинившегося
конкремента - 8 случаях.
У 11 пациентов мы сочетали данную методику
операции с дренированием общего печеночного протока
по Холстеду - 7, по Вишневскому - 4. Это было связано
с наличием у данной группы больных сочетания
синдрома Мириззи I типа с механической желтухой.
Конверсия во время выполнения минилапаротом-
ной холецистэктомии, при диагностировании синдрома
Мириззи 11 типа, была произведена в 6 случаях, путем
расширения минилапаротомной раны.
Основную сложность, как в плане диагностики, так
и в плане оперативного лечения составляли больные со
II типом синдрома Мириззи.
При диагностировании данного типа синдрома нами
производились: при дефекте не более 1/3 окружности
общего желчного протока (ОЖП) в 3 случаях, пластика
2
3,5%
3
5,4%
56 100%
(Вестниқврача, Самарканд
20] 2, № 3
Doctor ax6orotnomasi, Samarqancf
патологического соустья тканями пузырного протока
после холецистэктомии и наружное дренирование
общего желчного протока; при дефекте более 1/3
окружности ОЖП производились реконструктивные
операции, в 2 - гепатикодуоденоа- настомоз и в 3 -
гепатикоеюноанастомоз по Ру.
У больных с синдромом Мириззи 1 типа осложнения
в послеоперационном периоде наблюдались в 3 (6,25%)
случаях. В 2 случае желчеистечение из дренажной
трубки, которое самопроизвольно остановилось на 4-11
сутки и в 1 случае желчный перитонит, больному была
произведена
релапаротомия
причиной
явилась
несостоятельность культи пузырного протока.
В отдаленном периоде, при синдроме Мириззи II
типа, осложнения наблюдались в 3 (37,5%) случаях, у 2
больных после наложения
гепатикодуоденоанастомоза,
в
послеоперационном
периоде наблюдался рефлюкс холангит, по поводу чего
больные неоднократно лечились консервативно. У 1
больного после пластики патологического соустья
тканями пузырного протока развилась стриктура ОПТ!,
что потребовала повторной реконструктивной операции,
наложения гепатикоеюноанастомоза по Ру.
Таким образом, в большинстве случаев синдром
Мириззи 11 типа является интраоперационной находкой.
Предпочтение при наличии синдрома Мириззи! типа
необходимо
отдавать
минилапаротомной
холе-
цистэктомии. позволяющей сохранить основные пре-
имущества миниинвазивного доступа, а при необхо-
димости позволяющие совершить конверсию с рас-
ширением данного доступа и осуществлением необ-
ходимого спектра оперативных вмешательств на гепа-
тобилиарной системе.
Преимуществом предложенного нами лечения, в
отличие от других методик при синдроме Мириззи II
типа является, наложение широкого прецизионного
билиодигестивного анастомоза без натяжения и без
применения съёмного транспечёночного дренажа.
Необходимо отдавать предпочтение данному методу при
дефекте занимающим более 1/3 окружности ОЖП.
Литература
1.
Ахалидзе Г.Г., Чевокин А.Ю.. Унгуряну Т.В., Гальперин Э.И. Ятрогенные повреждения желчных протоков при
синдроме Мириззи. /7 Анналы хирургической гепатологии.- 2006; 11: 3: 68.
2.
Балалыкин А.С., Хабурзания А.К.. Гвоздик В.В. и др. Синдром Мириззи в свете современной эндоскопической
хирургии. // Анналы хирургической гепатологии,- 2006; 11:3:70.
3.
Гринев Р.Н. Диагностика и хирургическая коррекция синдрома Мириззи. // Вестник Харьковского национального
университета,- 2004;614: 52-54.
4.
Кохаренко Н.Ю., Артемьева Н.Н. Повреждения желчных протоков при холецисто-холедохеалъном свище-
синдроме Мириззи. //Анналы хирургической гепатологии.- 2006:11:3:93.
5.
Назыров Ф.Г., Акбаров М.М., Нишанов М.Ш. Диагностика и лечение синдрома Мириззи. // Журнал хирургия -
2010;4: 67-73
6.
Beorlegui S. J. et al. New diagnostic and surgical approach to Mirizzi svndrome. // An Med interna 2007:24:6:281-284.
7.
Diana K., Karkaaltinkaba M. et al. MRCP diagnosis of Mirizzi syndrome in a peadiatrie patient: importance of TI weighted
gradient echo images for diagnosis. /7 Pediatric Radiol.- 2006; 36:980-982.
8.
Gomez D., Rahman S.H.et al. Mirizzi syndrome-resultis from a large western experience. //Journal Hepatobiliary
Pancreatic Surgery - 2006; 8:474-479.
9.
Liza N., Leopardi G., Maddern .1. Surgical history’: Pablo Luis Mirizzi the man behind symdrome. // ANZ Journal of
surgery. -2007:77:1062.
