Выбор метода операции при «свежих» повреждениях магистральных желчных протоков

CC BY f
89-96
22
6
Поделиться
Курбаниязов, З., Нишанов, М., Рахманов, К., Аскаров, П., Давлатов, С., & Рахматова, Л. (2022). Выбор метода операции при «свежих» повреждениях магистральных желчных протоков. Журнал вестник врача, 1(3), 89–96. извлечено от https://inlibrary.uz/index.php/doctors_herald/article/view/9650
Crossref
Сrossref
Scopus
Scopus

Аннотация

Повреждение магистральных желчных протоков является одним из наиболее грозных осложнений билиарной хирургии и не имеет тенденции қ уменьшению несмотря на постоянно совершенствующуюся технику холецистэктомии

Похожие статьи


background image

Вестниқврача, Самарканд

2012,

As 3

(DofyoT axporotnomasi, Samarkand

ВЫБОР МЕТОДА ОПЕРАЦИИ ПРИ «СВЕЖИХ» ПОВРЕЖДЕНИЯХ

МАГИСТРАЛЬНЫХ ЖЕЛЧНЫХ ПРОТОКОВ

Республиканский специализированный Центр хирургии им. акад. В.Вахидова (1),
Самаркандский медицинский институт

Повреждение магистральных желчных протоков

является одним из наиболее грозных осложнений би-
лиарной хирургии и не имеет тенденции қ уменьшению
несмотря на постоянно совершенствующуюся технику
холецистэктомии [3,5.6,7,9. 11,12.14.15,16. 17,18.20].

Авторы, занимающиеся данной проблемой отме-

чают, что внедрение лапароскопической холецистэк-
томии повлекло за собой заметное увеличение частоты и
тяжести повреждений желчных протоков. Принимая
среднюю частоту травм магист ральных желчных
протоков (МЖП) за 0,5 - 1% в Узбекистане от подобного
осложнения страдают от 50 до 100 человек вгод
[2,3,4,5.6,8,9,11.17, 18, 19].

Лечение травмы желчных протоков исключительно

сложно,

требует

дорогостоящих

лечебно-

диагностических манипуляций, приводит к серьезной
инвалидизации бальных. Летальность составляет 8- 17%,
осложнения при операциях возникают до 47% случаев,
развитие

посттравматических

стриктур

желчных

протоков - до 35-55% [1,6.10,12,13,15].

Какие факторы влияют на результаты операций при

повреждениях желчных протоков? От чего зависит
тактика хирурга при ранении МЖП? До сих no^ нет
точного ответа на эти вопросы, которые дискутируются
в течение нескольких десятилетий.

Характер повреждения имеет большое значение в

определение показаний к различным операциям. М.Е.
Нечитайло и соавт. (2008) представили анализ резуль-
татов хирургического лечения полного пересечения
протока путем восстановления протока анастомозом по
типу "конец-в-конец". Авторы наблюдали высокую
частоту рубцевания соустья и необходимость повторной
операции в сроки от 6 месяцев до четырех лет у 91%
больных [12].

Несомненно, локализация полного пересечения

играет большую роль в определении методики рекон-
структивной операции. Н.Н. Артемьева и соавт. (2006)
приводят результаты лечения 54 больных, с повреж-
дениями ВЖП после ЛХЭ. Для определения уровня
повреждения авторы используют классификацию S.M.
Strasberg - Н. Bismuth. По их данным, чем выше уровень
повреждения, тем более целесообразно использование
каркасных дренажей в различных модификациях [2].

На выбор оперативного вмешательства в зависи-

мости от распознавания времени повреждения МЖП
обращают внимание В.Н. Чернышев и соавт. Авторы
наблюдали наилучшие отдаленные результаты лечения у
больных с полным пересечением, у которых
реконструкция желчных путей выполнялась сразу после
обнаружения ятрогенного повреждения желчных
протоков на операционном столе. Реконструктивные
операции на желчных протоках при пересечении
выявленных в послеоперационном периоде, необходимо
производить в максимально ранние сроки после травмы,
после ликвидации явлений желчного перитонита и
других гнойных осложнений, т.е. применять двухэтапное
лечение [14]. Н.Н.Артемьева и соавт. (2006г.) так же
придерживаются подобного принципа лечения. Любые

восстановительные и реконструктивные операции в
условиях

перитонита

завершаются

рубцеванием

анастомозов [2].

Э.И. Гальперин и А.Ю. Чевокин (2009) считают, что

основным положительным фактором в лечении ранений
протоков является присутствие хирурга, который имеет
опыт в реконструктивной хирургии желчных путей. Он
может успешно провести операцию при узком протоке и
тонкой стенке, при бифуркационном и долевом
повреждении печеночных протоков в условиях
перитонита и при наличии желчных затеков [8].

L. Stewart и L.W. Way сообщают об успехе вме-

шательства лишь у 17% больных при продолжении
операции хирургом, который пересек проток. G. Nuzzo et
al. приводят данные о 27 больных с пересечением
печеночного протока, которым операцию продолжал
хирург, выполняющий холецистэктомию, у 26 из них
результат был плохой и потребовалась повторная опе-
рация [8.22].

Материал и методы исследования. Проведен анализ

результатов хирургического лечения 103 больных со
«свежими» повреждениями МЖП в период 2000 - 2010
гг. В наших собственных наблюдениях повреждения
МЖП отмечены у 38 (0,58%) больных на 6521
холецистэктомий. 65 пациентов поступили из других
стационаров повреждениями МЖП.

У 78 больных было пересечение (9), иссечение (38)

и иссечение с лигированием проксимальной культи
гепатикохоледоха (31), у 11 - пристеночное краевое
ранение, у 14 - клипирование или лигирование без
пересечения протока. Локализация повреждения: общий
желчный проток (ОЖП) - у 14 больных, общий
печеночный проток (OI111) - у 48, ОПП и область би-
фуркации - у 31, ОПП с разрушением конфлюэнс - у 10.

У 28 (27.2%) больных повреждения МЖП выявлены

интраопераоионно. У подавляющего большинства - 75
(72,8%) больных повреждения выявлены в раннем
послеоперационном

периоде:

нарастающую

механическую желтуху наблюдали у 34 больных,
желчный перитонит - у 20, желчеистечение - у 10 и
сочетание двух и более осложнений у 11 больных.

При

интраоперационном обнаружении повре-

ждений МЖП

из 28 бальных 17 выполнены восста-

новительные и 11 больным реконструктивные операции.

Пересечение и иссечение желчных протоков.

11

больным из этой группы выполнены реконструктивные
операции: из них 9 - гепатикоеюноанастомоз (Ге- пЕА) с
выключенной по Ру петлей тонкой кишки и 2 больным
наложен ГепДА. Восстановительная операция (ББА) с
пересечением (4) и иссечением (3) ОЖП и ОПП была
произведена 7 больным.

Курбаниязов З.Б.,

Нишанов М.Ш. (1),

Рахманов К.Э.,

Аскаров П.А.,

Давлатов С.С.,
Рахматова Л. Т.


background image

Фестницврача, Самарканд

2012, № 3

(Doctor аҳбопНпотая, Samarqand

Краевое ранение гепатикохоледоха.

Краевое ра-

нение наблюдали у 10 (35,7%) больных. У 2 был по-
врежден ОПП и у 8 - ОЖП. Всем больным произведены
восстановительные операции: на стенку протока
наложены 2-3 шва (пролен 5/0) на дренаже Кера.

Виды операций больным со «свежими» по-

вреждениями

МЖП

которые

выявлены

ин-

траоперационно представлен в таблице 1.

Таблица 1

Виды операций при повреждениях МЖП выявленных инграоперационно (ИО) и в раннем послеоперационном

периоде (РПОП)

ИО

РПОП

Вид операции

it

%

п

%

Гепатикоеюноанастомоз по Ру

9 32,1 38

50.7

Г'епатикодуоденоанастомоз

2

7,1

8

10,7

Билиобилиарный анастомоз

7 25,0 12

16,0

Снятие лигатуры или клипс

-

-

12

16,0

Ушивание дефекта протока на дренаже Кера

10 35,7 1

1,3

Наружное дренирование желчного протока

-

-

4

5,3

Всего

28

100 75

100

В

раннем послеоперационном периоде повреж-

дения

МЖП выявлены у 75 (72,8%) больных, причем

пересечение и иссечение у 60 (80%) больных, клипи-
рование или лигирование без пересечения у 14 (18,7%) и
краевое повреждение у 1 (1,3%) пациента. Повреждение
«+2» было у 13 больных, «т-1» - 31. «0» - у 15, «-1» - у 9
и «-2» - у 7 больных.

35 больным восстановительно - реконструктивные

операции выполнены одноэтапно. при отсутствии
воспалительно-инфильтративных изменений в подпе-
ченочном пространстве и печеночно-почечной недос-
таточности (ППН).

>

Из 14 больных с клипированием или лигированием

протока 12 выполнено снятие клипс или лигатуры и 2
бальным наложен ББА. При иссечении с лигированием
проксимальной культи ГХ (20 больных) 8 наложен
ГепЕА, 2 - ГепДА. 10 наложен ББА. При краевом
ранении 1 пациентке произведено ушивание дефекта
протока на дренаже Кера.

Результаты исследования. После коррекции ин-

траоперациопно обнаруженных повреждений

МЖП

в

ближайшем

послеоперационном

периоде

спе-

цифические осложнения выявлено у 3 больных. У 2
больных отмечали частичную несостоятельность ана-
стомоза после наложения ГепЕА и ГепДА (соответст

При наличии перитонита, воспалительно-ин-

фильтративного процесса и ППН вследствие механи-
ческой желтухи и холангита 40 пациентам первым
этапом дренированы желчные протоки (реконструкция
выполнена вторым этапом).

В этой группе 3 больных умерли после первой

операции из-за запушенного перитонита и полиорган-
ной недостаточности. 1 пациент отказался от второго
этапа операции.

После коррекции воспалительно-инфильтративного

процесса в брюшной полости и клиники ППН 6 больным
был наложен ГепДА и 30 больным наложен ГепЕА, из
них 27 анастомоз был наложен на ТПКД: по Прадери-
Смиту (2), Сейпол-Куриану (21) и Гальперину (4).
Показанием ТПКД было высокое поражение желчных
протоков, узкий диаметр протока.

Виды операций больным со «свежими» повреж-

дениями МЖП выявленных в раннем послеопераци-
онном периоде представлен в таблице 1.

венно по 1 больному). Желчеистечение наблюдати по
страховочному дренажу, которая самостоятельно пре-
кратилась на 8 и на 10 сутки. У 1 пациентки после на-
ложения ГепЕА на ТПКД в послеоперационном периоде
по каркасному дренажу наблюдали желчь с примесью
крови, которая не причинила катасгрофи-

Тип операции

Кол- во

Осложнения

Число б-ных

О/ /0

Методы лечения

Ушивание дефекта на

дренаже Кера

10

-

-

0

-

ББА

7

-

-

0

-

ГепДА

2

Частичная несостоя-

тельность Б ДА

желчеистечение

1

50

Консервативно

ГепЕА

ТПК

д

7

Частичная несостоя-

тельность БДА

желчеистечение

1

14,3

Консервативно

с ТПКД

2

Гемобилия

1

50

Консервативно

Всего

28

3

10,8

3-консервативно

Таблица 2

Виды осложнений в ближайшем послеоперационном периоде и методы их лечения в первой группе больных


background image

■Вестниқврача, Самарканд

2012,

Л6 3

Doctor axborotnomasi, Samarkand

ческих угроз жизни больной. Гемобилия купировалась
после консервативного лечения (табл. 2).

В отдаленном послеоперационном периоде в 10

случаях (35,7%) выявлено рубцовые стриктуры желчных
протоков и БДА (табл. 3).

У 7 больных после наложения ББА было выявлено

рубцовая стриктура желчных протоков. Этим больным
потребовались повторные вмешательства: 5 больным
наложен ГепЕА; 1 - ГепДА (в анамнезе перенесла
резекцию желудка по Б-П); 1 - стентирование желчного
протока с удовлетворительным результатом лечения.

У больных после наложения ГепДА в отдаленном

послеоперационном периоде периодически наблюдали
атаки холангита и стриктуру БДА из них 1 больной
наложен ГепЕА и 1 пациентка периодически принимает
сеансы баллонной дилатации и диатерморасширения
области анастомоза.

После наложения ГепЕА из 9 больных у 1-го на-

блюдали стриктуру анастомоза. Ему выполнено анте-
градное бужирование с удовлетворительным резуль-
татом лечения.

Таблица 3

Отдаленные результаты и виды повторных вмешательств в первой группе больных

Операций

Кол-во

Стриктура ЖП и

БДА

%

Повторные вмешательства

Ушивание дефекта на дренаже

Кера

10

-

ББА

7

7

100

5-ГепЕА, 1-ГепДА, 1-стентирование

протока

ГепДА

2

2

100

1-ГепЕА, 1-РЭБВ

безТПКД

7

-

- 11,1

РЭБВ

ГспЕА

с

ТПКД

2

1

Всего

28

10

35,7

6-ГепЕА, 1-ГепДА, 2-РЭБВ, 1 -

стентирование протока

Таблица 4

Виды осложнений в ближайшем послеоперационном периоде и методы их лечения во второй группе больных

Тип операции

Кол- во

Вид осложнения

Число б-

ных

%

Методы лечения

Из них

умерло

%

Снятие лигатуры или

клипс

12

-

4

-

0

ББА

12

ОППН

2

16,7

Консервативно

2

100

Ушивание дефекта на

дренаже Кера

1

-

-

ГепДА

8

Частичная несостоя-

тельность БДА

желчеистечение

2

25

Консервативно

оссн

1

12,5

-

1

100

без ТПКД

4

Частичная желч-

несосто-ть ние

БДА

л

билома

2

75

Консервативно

Дренирование под

контр. УЗИ

ГепЕА

гемобилия

ОППН

1
2

2.9

5,9

Релапаратомия
Консервативно

ТПКД

34

Нагноение раны

3

8,8

Консерва тивно

Нагноение раны с

эвентрацией кишеч.

1

2,9

Релапаратомия

Наружное дренирование

желчного протока

4

Перитонит ПОН

3

75

Консер вагивно

3

100

Всего

75

18

24

6

33,3

Бальным с повреждениями МЖП обнаруженных в

раннем послеоперационном периоде

осложнения

наблюдали в 24 % случаев в ранние сроки после по-
вторных операций. Летальный исход наблюдали у 6 (8%)
больных: у 2 больных вследствие ОППН, '1 - вследствие
острой сердечно-сосудистой недостаточности, 3 из-за
запущенного

перитонита

и

полиорган-

ной

недостаточности.

В ближайшем послеоперационном периоде у 5

больных после наложения ГепЕА (3 больных) и Геп- ДА
(2 больных) наблюдали частичную несостоятельность
БДА, которая в 4 случаях проявилось наружным
желчеистечением по страховочному дренажу и 1 би-


background image

'Вестниуврача, Самарканд

2012, №

3

■Dof^tor ayforotnomasi, Samarqand

ломой подпеченочной области. Желчеисгечение само-
стоятельно остановилось на 7-15 сутки после операции,
а билома была дренирована под контролем УЗИ.

У 1 больной после наложения ГепЕА в ближайшем

послеоперационном периоде наблюдали гемоби- лию,
которая не поддавалась консервативной терапии и
потребовала релапаратомию (табл. 4).

Во второй группе

больных у 43 (63,2%) пациентов

отмечен удовлетворительный результат из 68 больных
прослеженных в отдаленном периоде. В 25 (36,8%)
наблюдениях выявлены рубцовые стрикзу-ры желчных
протоков и БДА.

У 15 больных после восстановительных операций

развилась рубцовая стриктура желчного протока и им
потребовались повторные вмешательства: 12 больным
наложен ГепЕА; 1 пациенту ГепДА, 2 - стентирование
желчного протока. Из этой группы больной после
наложения ГепДА, периодически принимает курсы
рентгенэндобилирного вмешательства (РЭБВ) из-за
рецивидируюшего холангита и стеноза БДА.

Все 7 больных с ГепДА подверглись повторным

операциям или эндоскопической коррекции: 2 больным
выполнено разобщение БДА и наложен ГепЕА. 5
больных периодически получают сеансы РЭБВ.

У 3 больных после наложения ГепЕА наблюдали

стеноз БДА. 1 больному повторно выполнено ГепЕА, а 2
периодически получают консервативную терапию по
поводу' рецидивирующего холангита (табл. 5). Всего в
ближайшем послеоперационном периоде осложнения
развились у 24 (20,4%) больных. В отдаленном периоде
неудовлетворительный результат (развитие стеноза)
наблюдали у 35 (33,9%) больных: у 13 (37,14%) и 22
(62,86%), соответственно после реконструктивных и
восстановительных операций. Повторные оперативные
вмешательства потребовались 33 (32,03%) больным.

Обсуждения. При обсуждении мы посчитали це-

лесообразно остановиться на нескольких факторах,
которые могли повлиять на выбор операции при «све-
жих» повреждениях МЖП.

Таблица 5

Отдаленные результаты и виды повторных вмешательств во второй группе больных

Операций

Кол-во

Стриктура ЖП

и БДА

%

Повторные вмешательства

Снятие лигатуры

12

5

41,7

5-ГепЕА

или клипс

ББА

Ушивание дефекта

10

1

10

100

п

7- ГепЕА, 2 - стент, 1 -ГепДА (РЭБВ)

на дренаже Кера

ГепДА

7

7

Л

100

2 - ГепЕА, 5 - РЭБВ

без

г с

. ТПКД

ГепЕА

4

2

7,9

1 - 1 епЕА, 1 - консервативная терапия

ТПКД

34

1

1 - консервативная терапия

Всего

68

25

36,8

15-ГепЕА, 1-ГепДА, 5-РЭБВ, 2-стент, 2-

консервативная терапия

Факгорами, влияющими на выбор операции при

«свежих» повреждениях МЖП по нашему мнению
являются:

1.

Характер повреждения;

2.

Локализация повреждения;

3.

Сроки выявления повреждения (интрао-

перационно или в раннем послеопераионном периоде);

4.

Наличие или отсутствие хирурга владеющий

опытом реконструктивной хирургией в билиарном
тракте и адекватного технологического обеспечения.

Характер повреждения - это один из важных

факторов, влияющих на результаты хирургического
лечения больных «свежими» повреждениями МЖП.
Анализ результатов хирургического лечения полного
пересечения протока путем восстановления протока
анастомозом по типу "конец-в-конец" показывают
высокую частоту рубцевания соустья, которая требует
повторные оперативные вмешательства в сроки от 6
месяцев до четырех лет у 89,5% больных. В то время
ушивание протока на дренаже Кера при краевом ранении
протока выполненные во время холецистэктомии или в
раннем послеоперационном периоде даже у больной с
воспалительными изменениями в гепато- дуоденальной

связки, сопровождались хорошими результатами.

В отличие от краевого ранения при полном пере-

сечении и иссечении ГХ нарушается аксиллярное кро-
воснабжение желчного протока, что приводит к руб-
цовой стриктуре, также анастомоз в этих случаях на-
кладывается с натяжением.

Неблагоприятные результаты в основном выявлены

у больных с нарушением аксиллярного кровообращения
гепатикохоледоха(рис. I.).

При краевом ранении протока в ближайшем и от-

даленном послеоперационном периоде неблагоприят-
ных результатов не наблюдали. При пересечении всего в
3 случаях выполнено ГепЕА по Ру в одном случае
выполнено ГепДА и в остальных 5 случаев произведено
ББА,

чем

объясняется

высокий

процент

не-

удовлетворительных результатов в отдаленном периоде
и меньшим количеств осложнений в ближайшем


background image

■Вестницйрача, Самарканд

2012, № 3

(Dofyor axtiorotnomasi, Samar qand.

послеоперационном периоде. При иссечении и лиги-
ровании проксимальной культи высокий процент не-
удовлетворительных результатов 'после восстано-
вительно - реконструктивных операций опять таки
связываем с выполнением ББА в 8 и выполнения Геп-
ДА в 2 случаев. При лигировании без пересечения
неблагоприятные результаты выявлено в 50% случаев в
отдаленном послеоперационном периоде, хотя больные
быстро

реабилитировались

после

выполненных

воссгановительных операций как показывают удовле-

творительные результаты в ближайшем послеопера-
ционном периоде. Эти больные нуждались в повторных
вмешательств, в частности наложения гепатикое-
юнонастомоза. Тем больным, которым был наложен
гепатикоеюноанастомоз по Ру в ближайшем после-
операционном периоде наблюдали больше специ-
фических осложнений чем у больных после наложения
ББА. А в отдаленном послеоперационном периоде
особых неблагоприятных результатов не наблюдали,
которые потребовали бы повторных вмешательств.

® Осложнения в ближайшем

послеоперационном

периоде

Неблагоприятные

результаты в отдаленном

послеоперационном

периоде

Рис. 1. Неблагоприятные результаты в зависимости от характера повреждения

Несомненно, локализация повреждения играет

большую роль в определении методики реконструк-
тивной операции, что тем и является основным факто-
ром, который влияет на результаты хирургического
лечения «свежих» повреждений МЖГ1.

Бифуркационные повреждения (типа "0") и по-

вреждения "+1" и "-1" требуют применения специальной
техники — рассечения долевых протоков — для
увеличения площадки и создания широкого гепати-
косюноанастомоза. Особенно это относится к повреж-
дениям долевых и сегментарных печеночных протоков
(повреждения типа "-2" и "-3"), когда для реконструкции
площадки должны применяться специальные приемы.

При повреждениях на уровне «+1» , «0» площадку

для наложения анастомоза создавали за счет рассечения
левого печеночного протока обнажая ее подхилиарной
пластинкой (метод Hepp-Couinaud).

В случаях, когда повреждение происходило с раз-

рушением конфлюэнс (уровень «-2»), чтобы сформи-
ровать единый анастомоз с тощей кишкой, площадку

создавали за счет параллельного сшивания остатков
долевых протоков по их медиальным стенкам, рассекая
перегородку между ними (метод Cattell). После того как
неоконфлюэнс был сформирован, дополнительно
рассекали оба долевых протока, что значительно
увеличивало диаметр будущего соустья.

При высоких бифуркационных повреждениях

больше требовало применения ТПКД, что и являлось
причиной рубцевания БДА после удаления его в отда-
ленном послеоперационном периоде.

При низком уровне повреждения основному кон-

тингенту больным выполняли восстановительные
операции, которые поступили рубцовыми стриктурами в
отдаленном послеоперационном периоде. Начиная с «0»
уровня повреждения всем больным выполняли
реконструктивные операции в частности наложение
ГепЕА по Ру. Неудовлетворительные результаты в
ближайшем и отдаленном послеоперационном периодах
наблюдали по мере нарастания кривой уровня
повреждения как показана на рисунке 2.





На результаты хирургического лечения больных

«свежими» повреждениями МЖП влияет и сроки

выявления

повреждений

-

при

оперативном

вмешательстве или в послеоперационном периоде.

—Ж— IX ^благоприятные

1тульт«ты к отдаленном noc-uonep

aoKowfKMf пе-ркодхе

... Остожнення п ближайшем г» о с,л.е« ir.fr р п

илж

о ином периоде

Рис. 2. Кривые неблагоприятных результатов в зависимости от локализации повреждении


background image

Ъестник^врача, Самарканд

2012, № 3

(Doctor arforotnomasi, Samarqand'

Наши наблюдения, как и исследования других ав-

торов, свидетельствуют о том, что наилучшие резуль-
таты лечения в ближайшем послеоперационном периоде
выявлены у тех больных, у которых операции
направленные на восстановление желчеоттока выпол-
нялась сразу после обнаружения ятрогенного повреж-
дения желчных протоков на операционном столе.

Менее удовлетворительные результаты наблюдали

у больных, которых повреждения выявлены в раннем

послеоперационном периоде из-за склерозирования
тканей и присоединения инфекции.

В отдаленном послеоперационном периоде процент

неудовлетворительных

результатов

лечения

по-

вреждений выявленных интраоперационно сравнился с
результатами лечения повреждений выявленных в
раннем послеоперационном периоде, из-за выполнения в
основном восстановительных операций при полных
пересечениях (рис. 3).

Если повреждение МЖП выявлено в по-

слеоперационном периоде, результаты хирургического
лечения будут зависеть от нескольких факторов, таких
как:

Наличие у пациентов признаков механической

желтухи, вызванной перевязкой с пересечением или без
пересечения

гепатикохоледоха.

Чтобы

добиться

хороших результатов оперативное вмешательство
необходимо произвести до развития печеночной не-
достаточности, которая явилось причиной летального
исхода в ближайшем послеоперационном периоде в 2
случаях этой группы.

При

желчеистечении

за счет декомпрессии

желчного дерева приводят к утменьшению диаметра
желчных протоков, что затрудняет наложение широкого
билиодигес-тавного анастомоза и предрасполагает к
развитию

осложнений.

Кроме

того,

наружное

желчеистечение - это «входные ворота» для
инфицирования желчного дерева, которое так же
способствует развитию осложнений [4].

Наконец, основным положительным фактором в

лечении ранений протоков является присутствие хи-
рурга, который имеет опыт в реконструктивной хи-
рургии ЖП и который может успешно провести опе-
рацию при узком протоке и тонкой стенке, при бифур-
кационном и долевом повреждении печеночных про-
токов в условиях перитонита и при наличии желчных

Перитонит

значительно усложнял тактику. В

большинстве подобных наблюдений (85%) перитонит
был выявлен в течение 1-3 сут. 5 пациента поступили
клиникой желчного перитонита после попыток вос-
становительно-реконструктивных операций. Несмотря
на отсутствие рубцовых сращений при перитоните,
стенки протока бывают инфильтрированными, рых-
лыми. лигатуры легко прорезываются. Поэтому вос-
становительные и реконструктивные операции окан-
чиваются неудачей. В наших наблюдениях в 3 (2,9%)
случаях был летальный исход из-за запущенного пе-
ритонита.

затеков. Об этом свидетельствует наш опыт лечения
"свежих" повреждений МЖП.

В наших наблюдениях в 79.2% случаев был не-

удовлетворительный результат после коррекции по-
вреждений МЖП при продолжении операции хирургом,
который пересек проток.

Многие пациенты приходят на операцию после

нескольких неудачных попыток хирургического вос-
становления желчеоттока. Не следует отказывать им в
новой попытке, потому что в некоторых случаях успех
приходит после нескольких предыдущих неудач. В
случае подобного успеха нельзя забывать, что у паци-
ента, повторно оперированного для восстановления
желчеоттока, желчеотводящие протоки становятся
короткими, склерозированными и окруженными

Клинические признаки по-

вреждений в раннем по-

слеоперационном периоде

В ближайшем послеоперационном

периоде

В отдаленном послеоперационном

периоде

К-во

Неблагоприятные

результаты

%

К-во

Неблагоприятные

результаты

%

Механическая желтуха

34

4

11.8

32

18

56.2

Перитонит

20

9

45

16

5

31,2

Желчеистечение -*■ механиче-

И

18.2

11

2

18.2

ская желтуха желчеистечение

10

3

30

9

0

Всего

75

18

24

68

25

36,8

20

Рис. 3. Неблагоприятные результаты в зависимости от сроков выявления повреждений

6.8«Неблагоприятныерезультат

ы в отдаленном

послеоперационном периоде

Осложнения в ближайшем

послеоперационном периоде

Интраоперационно

обнаруженное

Выявленные в раннем

послеоперационном периоде

Таблица 6

Неблагоприятные результаты в зависимости от клинических признаков повреждений МЖП выявленных в
раннем послеоперационном периоде


background image

Ъестниқ^рача, Самарканд

2012, №

3

■Doctor o-xporotnomasi, Samarkand

спайками. Это затрудняет выполнение хирургической
операции и является причиной неблагоприятных ре-
зультатов даже у самых опытных хирургов, по нашим

данным в 17,7 и 21,05% случаев, соответственно в
ближайшем и отдаленном послеоперационном периодах
(табл.7).

Таблица 7

Неблагоприятные результаты в зависимости от опыта хирурга в реконструктивной гепатобилиарной хирургии

Опыт хирурга

В ближайшем послеоперационном

периоде

В отдаленном послеоперационном

периоде

К-во

Неблагоприятные

результаты

%

К-во

Неблагоприятные

результаты

%

Хирург не владеющий

реконструктив-

24

7

29,2

20

19

95

ной хирургией ЖГ1

Хирург владеющий

реконструктивной

79

14

17,7

76

16

21,0

хирургией ЖП Всего

103

21

20,4

96

35

36,5

Указанные факторы влияли на выбор операции. Ре-
зультаты хирургического лечения «свежих» повреж-
дений МЖП зависели от типа выбранного оперативного
вмешательства (рис. 4,5.).

Желание хирурга восстановить непрерывность

желчного протока по типу «конец-в-конец» вполне

объяснимо, однако это делать нежелательно: вероят-
ность образования рубцовой стриктуры после билио-
билиарного анастомоза очень велика (70—100%, по
данным зарубежных авторов). 19 больным нами был
наложен ББА на Т-образном дренаже.

Рис. 5. Неблагоприятные результаты в отдаленном
послеоперационном периоде (п=96).

Рубцовая стриктура образовалась через 6—9 ме-

сяцев после удаления Т-образного дренажа у 17 боль-
ных. Основные факторы, способствующие рубцеванию
билиобилиарного анастомоза: натяжение из-за диастаза
концов протока; небольшой диаметр протоков (если не
было

предшествующей

желчной

гипертензии);

нарушение кровоснабжения в проксиматьном сегменте
ОЖП. т.к. гепатикохоледох имеет аксилляр- ный
восходящий тип крово-снабжения.

Более

целесообразно

сформировать

билио-

дигестивный анастомоз, причем не с двенадца-
типерстной кишкой, а с сегментом тонкой кишки длиной
80 см, выключенным по Ру.

Выполнение билиодуоденоанастомоза считается

менее травматичной операцией. Одним из серьезных
недостатков гепатикодуоденостомии является посто-
янный дуодено-билиарный рефлюкс, способствующий
поддержанию хронического холангиогепатита и,

нередко, возникновению множественных абсцессов
печени. Рецидивирующий холангит и стеноз анастомоза
явилось причиной наложения ГепЕА и РЭБВ у 33,3% и
66,7% больных соответственно.

Небольшой диаметр поврежденного протока и

тонкая его стенка создают большие трудности нато-
жения ГепЕА. После наложения ГепЕА из 47 больных
плохие результаты наблюдали у 13 и 4 больных, соот-
ветственно в ближайшем и отдаленном послеопераци-
онном периоде. Причиной неудачи, по нашему мнению
являлось малый диаметр протока, формирование узкого
соустья и неоправданный отказ от применения ТПКД.

При небольшом диаметре проксимального сег

Рис. 4. Осложнения в ближайшем

послеоперационном периоде (п=103).

18

16

14

12

10

8

6

4 2

0

ББА ГепДА ГепЕА Зез ГепЕА с Снятие ТПКД ТПКД

клипс или

лигатуры


background image

(Вестниқврача, Самарканд

2012. № 3

'Dol(tor axfiorotnomasi, Samarqancf

мента протока и высоком расположении повреждения
целесообразно сформировать площадку за счет рассе-
чения левого печеночного протока. Прецизионный
желчно-кишечный анастомоз накладывали однорядным
узловым

швом

узелками

наружу,

используя

атравматические иглы с монофиламентной нитью
пролен 5—6'0, которое имеет большое значение.

Бытует мнение, что подтекание желчи по кон-

трольному дренажу, наблюдаемое некото-рыми авто-
ракш почта у каждого чет вертого больного после бес-
каркасного формирования БДА, неопасно. Однако в
наших наблюдениях у большинства больных, у кото-

рубцевания анастомозов. Подтекание желчи по кон-
трольному дренажу после формирования БДА всегда
свидетельствует о частичной несостоятельности ана-
стомоза и является плохим прогностическим признаком
развития рубцовой стриктуры.

Чтобы дать оценку отдаленным результатам раз-

личных вмешательств при ятрогенных повреждениях
желчных протоков, по нашему мнению, должно пройти
не менее года после удаления дренажей.

Таким образом, рассматривая факторы, влияющие

на выбор операции и се результаты при повреждениях
МЖП. можно констати-ровать, что главными из них

являются: характер повреждения протоков, его локализация и
квалификация хирурга.

Литература

I.

Аптиперович О.Ф., Назаренко Г1.М. Осложнения при лапароскопической холеиистэктомиии и их профилактика Д' Эндоскопическая хирургия. 2001.

Т, 7, №3. С. 26. 2. Артемьева Н.Н., Коханенко Н.Ю. Лечение ятрогенных повреждений желчных протоков при лапароскопической холецистэктомии.

И

Анналы хирургической гепатологии. 2006. том 11, №2. С.49-56. 3. Балалыкин А.С., Крапивин Б.В., Алимов 11. и др. О повреждениях магистральных
желчных протоков в лапароскопической хирургии. // Эндоскопическая хирургия, 2000, №2. С. 8-9. 4. Борисов А.Е.. Левин Л.А.. Кубачев К.Г.. Лисицын
А.А. Осложнения лапароскопической холецистэктомии // Эндоскопическая хирургия. 2001. Т. 7. No 3. С. 34. 5. Вишневский В.А., Кубышкин В.А., Ионкин
Д.А., Вуколов А.В. Особенности хирургической тактики при повреждениях желчных протоков во время лапароскопической холецистэктомии. // Анналы
хирургической гепатологии. 2003. Т. 8. №2. С. 85-86. 6. Гальперин Э.И.. Чевокин А.Ю.. Кузовлев Н.Ф. и др. Диагностика и лечение различных типов
высоких рубцовых стриктур печеночных протоков // Хирургия. 2004. № 5. С. 26-31. 7. Гальперин Э.И., Кузовлев Н.Ф и др. Лечение рубцовых стриктур
печеночных протоков.// Материалы Пленума Правления Ассоциации Эндоскопической Хирургии. С.-П. 2003, С. 105. 8. Гальперин Э.И., Чевокин А.Ю.
Факторы, определяющие выбор операции при «свежих» повреждениях магистральных желчных протоков.

И

Анналы хирургической гепатологии, 2009,

том 14. № 1. С. 49-56. 9. Гальперин Э.И.. Дюжева Т.Г., Чевокин А.К., Гармаев Б.Г. Причины развития, диагностика и хирургическое лечение стриктур
долевых и сегментарных печеночных протоков //Хирургия. 2005. № 8. С. 64-70. 10. Майстренко Н.А., Стукалов В.В., Шейко С.Б. Новые технологии в
реконструктиШгой хирургии «свежих» повреждений желчных протоков. // Анналы хирургической гепатологии. 2005. Г. 10. № 2. С. 59 II. На- зыров Ф.Г.,
Хаджибаев А. М., Алтыев Б. К., Девятов А. В., Атаджанов Ш.К. Операции при повреждениях и стриктурах желчных протоков // Хирургия. 2006. №4.
С.46-52. 12. Нечай А.И., Новиков К.В. Ятрогенные повреждения желчных протоков при холецитэктомии и резекции желудка.// Анналы хирургической
гепатологии, 2006, том 11, №4. С.95-100. 13. Ничи- тайло М.Е., Скумс А.В. Хирургическое лечение повреждений и стриктур желчных протоков после
холецистэктомии.

И

Альманах Института хирургии имени А В. Вишневского. ТЗ, №3. 2008. С. 71-76. 14. Олисов О.Д. Посттравматические стриктуры

желчных протоков, диагностика, лечение, результаты: диссертация ... кандидата медицинских наук. Москва, 2006,- 135 с.: ил. 15. Чернышев В.Н., Романов
В.Е., Сухоруков В.В. Лечение повреждений и рубцовых стриктур внепеченочных желчных протоков. // Хирургия. 2004. №11. С. 41-49. 16. Шаповальянц
С.Г., Орлов С.Ю., Будзинский С.А.. Федоров Е.Д., Матросов А.Л.. Мыльников А.Г. Эндоскопическая коррекция рубцовых стриктур же лчных протоков.
// Анналы хирургической гепатологии, 2006, том 11, № 2. С. 57-64. 17. Эмилио Итала. Атлас абдоминальной хирургии: Г. 1. Хирургия печени. желчных
путей, поджелудочной железы и портальной системы: пер. с англ, под редакцией проф. Ю.Б. Мартова/ М.: Мед. лит., 2006. С. 134-182. 18. Aduna М. Bile
duct leaks after laparoscopic cholecystectomy: value of contrast-enhanced MRCP //
J. Radiol. 2007. V. 100. N 2. P. 61-69. 19. Bismuth H., Majno P.E. Biliary strictures: classification based on the principles of surgical treatment // Wrld J. Surg.
2001. V. 25. N 10. P. 1241-1244. 20. Schiano Di Visconte m. Analisis of patogenetic mechanisms of common bile duct iatrogenic lession during laparoscopi c
cholecystcctomy/ZMinerva Chir. 2002. V. 57. № 5. P. 663-667. 21. Slater
K. Strong RW. Wall PR, Lynch SV.Iatrogenic bile duct injury: the scourge of laparoscopic cholecystectomy. ANZ J Surg.2002 Feb;72 (2):83-8. 22. Stewart L.,
Way L.W. Bile duct injuries during laparoscopic cholecystectomy//Arch. Surg. 1995. V. 130. P. 1123-1129.

ВЫБОР ХИРУРГИЧЕСКОЙ ТАКТИКИ

ПРИ СИНДРОМЕ МИРИЗЗИ

Самаркандский Государственный медицинский институт (ректор -
проф. А.М. Шамсиев)

Частота синдрома Мириззи, выявляемая при опе-

ративном вмешательстве по поводу ЖКБ, варьирует от
0,4 до 3,6% случаев [1,3,7,11,17]. В клинической
практике, данная патология относительно редко диаг-
ностируется до операции, несмотря на применение таких
современных методов исследования, как ультразвуковое
исследование (УЗИ), компьютерная томография и
эндоскопическая

ретроградная

холангиопан-

креатография (РХПГ) [2,4,5].

Частота перехода на "открытую" операцию в ходе

лапароскопической холецистэктомии варьирует от 3,6%
до 6,9% случаев [6,8,9,12], в то время как у больных с
синдромом Мириззи этот показатель возрастает до 20-

40% [13,14.15].

Большой спор и разногласия, вызывают методики

операционного подхода к различным типам синдрома

рых после операции отмечали подтекание желчи, в
отдаленном периоде появлялись признаки холангита и

Курбаниязов З.Б., Махмудов Т.Б.,
Судаймонов С.У., Бабажанов A.C.,
Давлатов С.С., Кушмурадов Н.Ё.,
Раджабов Ж.П., Рахматова Л. Т.

Библиографические ссылки

I.Аптиперович О.Ф., Назаренко Г1 .М. Осложнения при лапароскопической холеиистэкто.миии и их профилактика Д' Эндоскопическая хирургия. 2001. Т, 7, №3. С. 26.

Артемьева Н.Н., Коханенко Н.Ю. Лечение ятрогенных повреждений желчных протоков при лапароскопической холецистэктомии. И Анналы хирургической гепатологии. 2006. том 11. №2. С.49-56.

Балалыкин А.С., Крапивин Б.В.. Алимов 11. и др. О повреждениях магистральных желчных протоков в лапароскопической хирургии. // Эндоскопическая хирургия. 2000. №2. С. 8-9.

Борисов А.Е.. Левин Л.А.. Кубачев К.Г.. Лисицын A.А. Осложнения лапароскопической холецистэктомии// Эндоскопическая хирургия. 2001. Т. 7. No 3. С. 34.

Вишневский В.А.. Кубышкин В.А., Нонкин Д.А.. Вуколов А.В. Особенности хирургической тактики при повреждениях желчных протоков во время лапароскопической холецистэктомии. // Анналы хирургической гепатологии. 2003. Т. 8. №2. С. 85-86.

Гальперин Э.И.. Чевокин А.Ю.. Кузовлев Н.Ф. и др. Диагностика и лечение различных типов высоких рубцовых стриктур печеночных протоков .7 Хирургия. 2004. № 5. С. 26-31.

Гальперин Э.И.. Кузовлев Н.Ф и др. Лечение рубцовых стриктур печеночных протоков.// Материалы Пленума Правления Ассоциации Эндоскопической Хирургии. С.-П. 2003, С. 105.

Гальперин Э.И.. Чевокин А.Ю. Факторы, определяющие выбор операции при «свежих» повреждениях магистральных желчных протоков. И Анналы хирургической гепатологии. 2009. том 14. № 1. С. 49-56.

Гальперин Э.И.. Дюжева Т.Г.. Чевокин А.К.. Гармаев Б.Г. Причины развития, диагностика и хирургическое лечение стриктур долевых и сегментарных печеночных протоков //Хирургия. 2005. № 8. С. 64-70.

Майстренко Н.А., Стукалов В.В.. Шейко С.Б. Новые технологии в реконструктиШгой хирургии «свежих» повреждений желчных протоков. // Анналы хирургической гепатологии. 2005. Г. 10. № 2. С. 59

На- зыров Ф.Г., Хаджибаев А. М.. Алтыев Б. К.. Девятов А. В.. Атаджанов Ш.К. Операции при повреждениях и стриктурах желчных протоков // Хирургия. 2006. №4. С.46-52.

Нечай А.И.. Новиков К.В. Ятрогенные повреждения желчных протоков при холецитэктомии и резекции желудка.// Анналы хирургической гепатологии. 2006. том 11. №4. С.95-100.

Ничи- тайло М.Е., Скумс А.В. Хирургическое лечение повреждений и стриктур желчных протоков после холецистэктомии. //Альманах Института хирургии имени А В. Вишневского. ТЗ. №3. 2008. С. 71-76.

Олисов О.Д. Посттравматические стриктуры желчных протоков, диагностика, лечение, результаты: диссертация... кандидата медицинских наук. Москва. 2006.- 135 с.: ил.

Чернышев В.Н.. Романов B. Е., Сухоруков В.В. Лечение повреждений и рубцовых стриктур внепеченочных желчных протоков. // Хирургия. 2004. №11. С. 41-49.

Шаповальянц C.Г.. Орлов С.Ю.. Будзинский С.А.. Федоров Е.Д.. Матросов А.Л.. Мыльников А.Г. Эндоскопическая коррекция рубцовых стриктур желчных протоков. // Анналы хирургической гепатологии. 2006. том 11. № 2. С. 57-64.

Эмилио Итала. Атлас абдоминальной хирургии: Г. 1. Хирургия печени, желчных путей, поджелудочной железы и портальной системы: пер. с англ, под редакцией проф. Ю.Б. Мартова/ М.: Мед. лит., 2006. С. 134-182.

Aduna М. Bile duct leaks after laparoscopic cholecystectomy: value of contrast-enhanced MRCP//J.Radiol. 2007. V. 100. N 2. P. 61-69. 19. Bismuth H.. Maj no P.E. Biliary strictures: classification based on the principles of surgical treatment // Wrld J. Surg. 2001. V. 25. N 10. P. 1241-1244.

Schiano Di Visconte m. Analisis of patogenetic mechanisms of common bile duct iatrogenic lession during laparoscopic cholecystcctomy/ZMinerva Chir. 2002. V. 57. № 5. P. 663-667.

Slater K. Strong RW. Wall PR. Lynch SV.Iatrogenic bile duct injury: the scourge of laparoscopic cholecystectomy. ANZ J Surg.2002 Feb;72(2):83-8.

Stewart L., Way L.W. Bile duct injuries during laparoscopic cholecystectomy/ZArch. Surg. 1995. V. 130. P. 1123-1129.

inLibrary — это научная электронная библиотека inConference - научно-практические конференции inScience - Журнал Общество и инновации UACD - Антикоррупционный дайджест Узбекистана UZDA - Ассоциации стоматологов Узбекистана АСТ - Архитектура, строительство, транспорт Open Journal System - Престиж вашего журнала в международных базах данных inDesigner - Разработка сайта - создание сайтов под ключ в веб студии Iqtisodiy taraqqiyot va tahlil - ilmiy elektron jurnali yuridik va jismoniy shaxslarning in-Academy - Innovative Academy RSC MENC LEGIS - Адвокатское бюро SPORT-SCIENCE - Актуальные проблемы спортивной науки GLOTEC - Внедрение цифровых технологий в организации MuviPoisk - Смотрите фильмы онлайн, большая коллекция, новинки кинопроката Megatorg - Доска объявлений Megatorg.net: сайт бесплатных частных объявлений Skinormil - Космецевтика активного действия Pils - Мультибрендовый онлайн шоп METAMED - Фармацевтическая компания с полным спектром услуг Dexaflu - от симптомов гриппа и простуды SMARTY - Увеличение продаж вашей компании ELECARS - Электромобили в Ташкенте, Узбекистане CHINA MOTORS - Купи автомобиль своей мечты! PROKAT24 - Прокат и аренда строительных инструментов