I Конгресс детских врачей Республики Узбекистан
с международным участием
«Актуальные вопросы практической педиатрии»
267
ЭФФЕКТИВНОСТЬ КОМПЛЕМЕНТ
-
БЛОКИРУЮЩЕЙ ТЕРАПИИ
ПРИ АТИПИЧНОМ ГЕМОЛИТИКО
-
УРЕМИЧЕСКОМ
СИНДРОМЕ У ДЕТЕЙ
Эмирова Х.М., Орлова О.М., Абасеева Т.Ю., Музуров А.Л., Панкратенко
Т.Е., Генералова Г.А., Мстиславская С.А., Широнина Н.В.
ФГБОУ ВО МГМСУ им. А.И.
Евдокимова МЗ РФ, 2ГБУЗ ДГКБ св. Владимира
ДЗМ, 3ФГБОУ ДПО РМАНПО МЗ РФ, 4ГБУЗ МО МОНИКИ
им. М. Ф.
Владимирского МЗ РФ
АКТУАЛЬНОСТЬ
Атипичный ГУС –
орфанное
заболевание с прогрессирующим течением
и неблагоприятным прогнозом, в основе которого лежит хроническая
неконтролируемая активация альтернативного пути комплемента
наследственной (мутации генов, кодирующие белки комплемента) или
приобретённой природы (антитела к фактору Н), ведущая к развитию
системной комплемент
-
опосредованной тромботической микроангиопатии
(ТМА)
с
генерализованным
тромбообразованием
в
сосудах
микроциркуляторного русла. Терапевтический подход к аГУС был
радикально усовершенствован с открытием и внедрением в клиническую
практику экулизумаба –
гуманизированного моноклонального антитела
к С5
-
фракции комплемента.
ЦЕЛИ И ЗАДАЧИ
Оценить эффективность экулизумаба при аГУС у детей.
МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ
С 2012 по 2022 год обследовано 187 пациентов (средний возраст
4,25±2,94 лет) с аГУС: мальчиков 90 (48,1%), девочек 97 (51,9%).
Комплемент
-
блокирующая
терапия
проведена
всем
пациентам,
участвующим в исследовании: в первые 2 недели от дебюта аГУС лечение
экулизумабом проведено в 33,7% случаев, после 2 недель –
у 66,3% детей.
При оценке эффективности под нормализацией гематологических
показателей подразумевалась нормализация уровня тромбоцитов
(≥150x109/л) и лактатдегидрогеназы (ЛДГ ≤ верхней границы нормы).
Полный ответ по ТМА определялся по следующим критериям:
нормализация тромбоцитов, ЛДГ снижение креатинина на ≥ 25 %
от исходного уровня. Эффективность терапии экулизумабом оценена через
52 недели у пациентов, получивших терапию в течение 1
-
й, 2
-
й, 3
-4-
й и
>4 недели от дебюта аГУС. Исследование выполнено при поддержке гранта
РНФ № 22
-15-0409, https://rscf.ru/project/22-15-00409/.
I Конгресс детских врачей Республики Узбекистан
с международным участием
«Актуальные вопросы практической педиатрии»
268
РЕЗУЛЬТАТЫ
У всех пациентов с аГУС была диагностирована классическая триада
заболевания в виде микроангиопатического гемолиза (гемоглобин –
Ме 90 г/л [77; 102], ЛДГ –
Ме 1171
Ед/л [522; 2466]), тромбоцитопении
(108x109/л [60; 196]), острого повреждения почек (мочевина –
Ме 19 ммоль/л[13; 27], креатинин –
Ме 207 мкмоль/л[98; 346], рСКФ по
Шварцу –
Ме 25 мл/мин/1,73м2[15; 52]). В заместительной почечной
терапии нуждались 102 (58,3%) пациента. ХБП 1
-
2 ст. при старте терапии
экулизумабом диагностировано у 11 (5,9%) пациентов, ХБП 3
-
4 ст. –
у 13 (6,9%), ХБП 5 ст. –
в 7 (3,7%) случаях. Среди всех пациентов (100%),
получивших терапию на 1 неделе заболевания, отмечена нормализация
гематологических показателей и получен полный ответ по ТМА, уровень
рСКФ соответствовал Ме 107 мл/мин/1,73м2 [72, 152]. При инициации
терапии на 2 неделе от дебюта заболевания во всех случаях достигнута
нормализация тромбоцитов и повышение креатинина на 25% от исходного
уровня. Полный ответ по ТМА, нормализация уровня ЛДГ и
гематологических показателей определялась в 92,9% случаев. Медиана
рСКФ в этой группе соответствовала 118 мл/мин/1,73м2 [92, 157]. Среди
пациентов, получивших таргетную терапию на 3
-
4 неделе заболевания, в
100% случаев отмечена нормализация гематологических показателей,
уровня тромбоцитов и ЛДГ. Полный ответ по ТМА достигнут у 86,4%
пациентов, повышение креатинина на 25% от базального уровня –
у 87%
детей. В группе детей, которым лечение экулизумабом проводилось после
4 недель от дебюта аГУС, только уровень ЛДГ был в норме у всех пациентов.
Нормализация тромбоцитов и гематологических показателей достигнута у
98,2% и 98,1%, соответственно. Полный ответ по ТМА получен лишь в
52,9% случаев, повышение креатинина на 25% от исходного –
у 57,4%
детей. Медиана рСКФ в этой группе составила 88 мл/мин/1,73м2 [63, 110].
При сравнении полученных данных при инициации таргетной терапии в
более поздние сроки (>4 недель) статистически значимо чаще не было
достигнуто повышения уровня креатинина на 25% (р<0,001) и,
соответственно, не получено полного ответа по купированию признаков
ТМА (р<0.001). Также при позднем старте терапии экулизумабом
повышается риск развития ХБП 3
-
5 ст. (OR=4,08; 95% ДИ 1,49
-11,2),
артериальной гипертензии (OR=6,59; 95% ДИ 3,14
-
13,88), дилатационной
кардиомиопатии (OR=4,02; 95% ДИ 0,89
-
18,91), гипертрофической
кардиомиопатии (OR=8,515; 95% ДИ 1,957
-37,06).
ЗАКЛЮЧЕНИЕ
Комплемент
-
блокирующая терапия экулизумабом является первой
линией лечения аГУС у детей. Прогноз пациентов с аГУС до применения
экулизумаба определялся генетическим профилем пациентов, наличием
I Конгресс детских врачей Республики Узбекистан
с международным участием
«Актуальные вопросы практической педиатрии»
269
рецидивов заболевания, а также развитием экстраренальных проявлений
аГУС. В настоящее время прогноз в первую очередь определяется
своевременностью проведения таргетной терапии. Согласно результатам
исследования инициация терапии экулизумабом в первые 2 недели от
дебюта аГУС обеспечивает благоприятный прогноз почечной и общей
выживаемости, что подчеркивает необходимость своевременной
диагностики заболевания.
