«nevrologiya»—4(76), 2018
25
ВОПРОСы ДЕТСКОЙ НЕВРОЛОГИИ
С
истема гемостаза человека является одной из уни-
кальных биологических систем, которая позволяет
крови оставаться в жидком состоянии в физиологических
условиях и моментально реагирует на повреждение сосуди-
стой стенки образованием сгустка. Тромбо-геморрагические
расстройства остаются частым осложнением тяжелых форм
неонатальной патологии, одной из ведущих непосредствен-
ных причин смерти в неонатальном периоде.
Система свертывания крови на каждом возрастном эта-
пе имеет свои особенности [5]. Превращение свертывающих
компонентов плазмы плода в эффективный гемостатический
механизм продолжается на протяжении всего внутриутроб-
ного периода, но к моменту рождения становление системы
гемостаза еще не завершено. Следовательно, на формиро-
вание системы гемостаза у новорожденного ребенка огром-
ное влияние оказывают не только особенности внутриутроб-
ного развития, но и патологические факторы, действующие
в этом периоде. Роды и ранний постнатальный период жиз-
ни представляют уникальное сочетание экстремальных
воздействий, требующее непрерывной смены механизмов
адаптации на разных уровнях саморегуляции. Динамичные
изменения в системе гемостаза, отражая характер процес-
сов системной адаптации, должны при этом не выходить за
границы, опасные развитием тромбозов или кровотечений,
то есть должен сохраняться баланс внутри самой системы
гемостаза.
Нарушения в системе гемостаза предопределяют разви-
тие геморрагий, тромбогеморрагий, ишемических изменений
в органах, создают предрасположенность к тромбозам. Все
эти нарушения, как известно, являются промежуточным зве-
ном патогенеза многих заболеваний.
Особо необходимо отметить, что у недоношенных ново-
рожденных детей нарушения в системе гемостаза легко на-
слаиваются на фоновые гематологические сдвиги, что соз-
дает весьма существенные дополнительные трудности в
разграничении нормальных и патологических сдвигов в этой
системе, препятствует ранней диагностике наследственных
и вторичных геморрагических и тромбогеморрагических за-
болеваний и синдромов. Знание особенностей свертывания
крови, а также развития и течения геморрагического синдро-
ма у недоношенных новорожденных детей имеет большое
УДК: 616-053.32-005.1-08-07
ОСОБЕННОСТИ ГЕМОСТАЗА У НЕДОНОШЕННыХ ДЕТЕй
В ЗАВИСИМОСТИ ОТ СРОКА ГЕСТАЦИИ
Маджидова Ё.Н., Ахмедова З.Ш.
Ташкентский педиатрический медицинский институт
Ключевые слова: недоношенные новорожденные, система гемостаза.
ГЕСТАЦИя МУДДАТИГА БОҒЛИҚ БЎЛГАН ЖУДА ЭРТА ТУҒИЛГАН чАҚАЛОҚЛАРДА ГЕМОСТАЗ ХУСУСИяТЛАРИ
Маджидова Ё.Н., Ахмедова З.Ш.
Калит сўзлар: ерта туғилган чақалоқлар, гемостаз тизими.
Енг яхши жуда ерта тўғилган чақалоқлар ифодаланган ерта бор чақалоқлар гипокуагулация йилда. Кеин механизмлари
ва ювиш босқиcчлари 32 ҳафтадан сўнг ҳомиладорлик ёши анча гипокоагуляция юналиши кўрсаткичлари камайди ювиш ти-
зими, шакланиши, ривожланиш фарқларни акс еттиради. 32 ҳафта ҳомиладорлик ёши билан янги туғилган, плазма тезлик
гемостаз ва унинг компонентларини тезлик ўзгарувчилик билан боғлиқ бўлиши мумкин гемостазга, аниқланади. Эрта неона-
тал давр динамикасида тўғилган чақалоқлар АПТТВ ва ТВ синовларида коагуляция ўзгаришларини ҳайотнинг биринcчи кун-
ларида ташқи коангуляция механизмлари синов натижалари енг кўп камайди.
PECULIARITIES OF HEMOSTASIS IN PREMATURE CHILDREN DEPENDING ON THE TEST OF GESTATION
Madjidova y.N., Akhmedova Z.Sh.
Key words: premature newborns, hemostasis system.
In preterm infants, hypocoagulation is observed, which is most pronounced in deeply premature infants. The main mechanisms
and stages of coagulation reflect ontogenetic differences in the formation of the coagulation system, when the hypocoagulation
orientation of the indicators decreases significantly after the 32nd week of gestation. In newborns with a gestational age of up to
32 weeks, the intensity of plasma hemostasis is revealed, which may be due to the intensity of hemostasis and the variability of its
components. In the dynamics of the early neonatal period, preterm infants did not show any coagulation changes in the APTTV and
TV tests, and the test scores of external coagulation mechanisms were most reduced in the first days of life.
значение в предупреждении его развития и своевременно-
сти неотложной помощи.
Цель исследования
- изучить показатели системы ге-
мостаза у недоношенных новорожденных в зависимости от
срока гестации.
Материал и методы исследования
Под нашим наблюдением находились 90 недоношенных
детей со сроком гестации 29-32 нед. Детей наблюдали на-
чиная с антенатального этапа и в раннем неонатальном пе-
риоде на 1–3-и и 5–8-е сутки жизни. Состояние здоровья и
гемостаз у новорожденных изучены с учетом степени недо-
ношенности: первую группу составил 31 новорожденный с
гестационным возрастом (ГВ) 35–37 нед, вторую – 25 детей
с ГВ 32–34 нед, третью – 19 с ГВ 29–31 нед и четвертую – 15
с ГВ 24–28 нед.
При изучении системы гемостаза определяли коли-
чество тромбоцитов [фазово-контрастной микроскопией
по К. П. Зак и Н. И. Науменко (1962)]; активированное ча-
стичное тромбопластиновое время (АчТВ) по Caen и соавт.
(1968); протромбиновый индекс (ПИ) и тромбиновое время
(ТВ); концентрацию фибриногена хронометрическим мето-
дом по Clauss (1957), концентрацию растворимых фибрин-
мономерных комплексов (РФМК) в плазме с помощью орто-
фенантролинового теста (ОФТ) по В. А. Елыкомову и А. П.
Момоту (1987).
Статистическую обработку данных выполняли с помо-
щью пакета прикладных программ Excel 2007, включающего
традиционные методы вариационной статистики и корреля-
ционного анализа. Степень достоверности различий между
группами оценивали по критерию t-Стьюдента. Различия
считались статистически значимыми при р<0,05.
Результаты и обсуждение
При исследовании гемостазиограмм новорожденных вы-
явлены особенности, характерные для каждого возрастного
периода (24–28, 29–31, 32–34, 35–36 нед гестации), которые
учитывались при оценке нарушений гемостаза.
Замедление коагуляции в тестах ТВ отмечено у детей
24–28 (60,0±8,02 с) и 29–31 нед гестации (41,3±6,20 с) в срав-
нении с новорожденными 32–34 (30,7±2,17 с, р<0,01, р<0,05)
и 35–36 нед гестации (24,9±1,54 с, р<0,01, р<0,05).
Снижение ПИ выявлено у детей 24–28 (52,4±4,12%) и
«nevrologiya»—4(76), 2018
26
ВОПРОСы ДЕТСКОЙ НЕВРОЛОГИИ
29–31 нед гестации (61,4 ± 3,15%) в сравнении с новорож-
денными – 32–34 (70,9±1,63%) и 35–36 нед гестации (71,8 ±
1,57%, р < 0,001).
Замедление коагуляции в тестах АчТВ отмечено у детей
24–28 (80,0±6,92 с), 29–31 (67,5 ± 4,09 с) и 32–34 (60,3 ± 2,08
с) нед гестации в сравнении с новорожденными 35–36 нед ге-
стации (54,4±1,86 с, р<0,01, р<0,01, р<0,05 соответственно).
У глубоко недоношенных детей (четвертая группа) выяв-
лена выраженная гипокоагуляция по показателям ТВ (увели-
чение в 2,4 раза) в сравнении с детьми 35–36 нед гестации.
Различия свертывающей системы заключаются в сниже-
нии гипокоагуляционной направленности по мере увеличе-
ния ГВ детей и усиления коагуляционного потенциала после
32-й недели гестации.
Снижение уровня V фактора выявлено у детей с ГВ 24–
28 нед в сравнении с новорожденными 29–31 и 35–36 нед
гестации (р<0,05), VII фактора - у детей 24–28 и 29–31 нед
гестации в сравнении с новорожденными 32–34 и 35–36 нед
гестации (р<0,05), VIII фактора - у детей 24–28, 29–31, 32–34
нед гестации в сравнении с новорожденными 35–36 нед ге-
стации (р< 0,05).
Уровни Х фактора и фибриногена снижены у новорож-
денных 24–28 нед в сравнении с новорожденными 32–34
(р<0,01) и 35–36 нед гестации (р<0,01).
Показатели витамин-К-зависимых VII и Х факторов име-
ют меньшие значения по сравнению с V и VIII факторами. При
последовательном сравнении возрастных групп повышение
V фактора начинается с 29 (р<0,05), VIII – с 35 (р<0,001), VII
– с 32 нед гестации (р<0,05). Активность основных антикоа-
гулянтов снижена у менее зрелых детей.
Установлено, что чем меньше ГВ, тем менее выражены
изменения показателей к концу раннего неонатального пе-
риода: так, у новорожденных 24–28 нед показатели на 5–8-й
дни не изменяются. В 29–31 нед гестации показатели ПИ ди-
намично увеличиваются к 5–8-му дню жизни (р < 0,001), у де-
тей с ГВ более 32 нед показатели ПИ повышаются на 5–8-й
день жизни.
Нарастание коагуляционной активности после 32 нед
гестации обеспечивается сбалансированным увеличением
уровня прокоагулянтов и антикоагулянтов, сохраняющимся
в динамике раннего неонатального периода. После 32 нед
гестации колебания прокоагулянтов не отражаются на дли-
тельности тестов свертывания, до 32 нед имеются напряжен-
ность гемостаза, более сильные кореляционные связи меж-
ду показателями в связи с их изменчивостью.
У всех недоношенных детей повышено содержание
РФМК, что согласуется с данными А. В. чупровой (2005),
уменьшение тромбинемии отмечено в 35–36 нед гестации (р
< 0,05).
При анализе параметров системы гемостаза у 38 (67,9%)
из 56 недоношенных новорожденных со сроком гестации 32-
37 нед выявлены нарушения в системе. Так, у 12 (21,4%) но-
ворожденных диагностирован компенсированный ДВС син-
дром, у 23 (41,1%) - печеночная коагулопатия, у 3 (5,4%)
дефицит витамин К-зависимых факторов.
При анализе параметров системы гемостаза у недоно-
шенных новорожденных с гестационным возрастом до 32
нед нарушения выявлены у 32 (94,1%) из 34. Структура на-
рушений системы гемостаза представлена следующим обра-
зом: ДВС-синдром – у 17 (50,0%) из 34, печеночная коагуло-
патия – у 11 (32,3%) из 34, дефицит витамин К-зависимых
факторов – у 4 (11,8%) из 56.
Выводы
1. Состояние гемостаза новорожденных определяется
гестационным возрастом. У новорожденных до 32 нед геста-
ции по сравнению с детьми более поздних сроков гестации
отмечается состояние гипокоагуляции, снижение уровней
факторов свертывания и антикоагулянтов, максимально вы-
раженные у новорожденных 24–28 нед гестации; активность
системы фибринолиза у недоношенных новорожденных по-
вышена и не зависит от гестационного возраста.
2. У новорожденных 24–28 нед гестации показатели ге-
мостаза в динамике раннего неонатального периода не из-
меняются. У детей, рожденных в 29–31 нед гестации, отме-
чается частичное повышение коагуляционного потенциала и
отдельных компонентов антикоагулянтной системы; у ново-
рожденных 32–36 нед гестации к концу раннего неонатально-
го периода усиление коагуляции сочетается с увеличением
уровней прокоагулянтов и антикоагулянтов.
Литература
1. Бережанская С.Б., Тодорова А.С. Современные про-
блемы науки и образования, 2014, №1, с. 23-28.
2. Рузметова Г. Б., Гулямова М. А., Турсунходжаева Н.
А., Хожиметов Х. А. Молодой ученый, 2016, №23, с. 159-162.
3. Султанова З.О. Педиатрия, 2008, №3-4, с. 39-43.
4. Тоболин В.А. Педиатрия, 2006, №1, с. 22–26.
5. Шабалов Н.П. Неонатология: т. 2. – М.: МЕД пресс-
информ, 2009. – 768 с.
6. Gonzalez E. Coagulation abnormalities in the trauma
patient: the role of point-of-care thromboelastography / E.
Gonzalez, F.M. Pieracci, E.E. Moore et al. // Semin. Thromb.
Hemost. – 2010. – V. 36 (7). – P. 723–37.
7. Poston L. Role of oxidative stress and antioxidant
supplementation in pregnancy disorders / L. Poston, N. Igosheva,
H.D. Mistry et al. // Am. J. Clin. Nutr. – 2011. – Dec; 94(6 Suppl).
– 1980S-1985S. – Epub 2011. – May 25.
