Циткард в комплексной терапии нарушений  нервно-психического развития детей с  последствиями перинатальных поражений мозга

Ё Маджидова; Н Азимова; Н Хусенова; И Насирова

«NEVROLOGIYA»—1(93), 2023

18

ВОПРОСЫ ДЕТСКОЙ НЕВРОЛОГИИ

П

еринатальные гипоксические поражения ЦНС у но-

ворожденного и их последствия представляют собой

важную медикосоциальную проблему, так как в дальнейшем

они могут привести к разнообразным по проявлению и сте-

пени тяжести неврологическим нарушениям. [2, 5]

Проведено сравнение клинико-функциональных показа-

телей развития 170 детей разного возраста (от первых мес

жизни до 18 лет) с перинатальным неблагополучием в ана-

мнезе и различными исходами поражения нервной системы

при добавлении Циткарда (раствор карнитина 150мг/мл и

цитиколина 100мг/мл) к комплексной традиционной терапии.

Препарат назначали в средних возрастных дозах с индиви-

дуальной продолжительностью лечения (но не менее 1 мес),

оценивали динамику клинических (неврологический статус,

нейро- и патопсихологическое исследование) и электроэнце-

фалографических (ЭЭГ) данных через 1, 3 и 6 мес с катам-

незом наблюдения от 6 мес до 2 лет. Эффект препарата от-

мечен у всех пациентов, а в звене ведущего нарушения раз-

вития уже с 1 -й нед приема лекарства. Положительное дей-

ствие проявлялось в разных сферах нервно-психического

реагирования за счет улучшения нейродинамических про-

цессов, их активации, переключаемости, регуляции, устой-

чивости к физическим, интеллектуальным и эмоциональ-

ным нагрузкам. По ЭЭГ-данным, уменьшились ирритатив-

ные процессы на корковом и стволовом уровнях, повысился

порог судорожной готовности, улучшилась функциональ-

ная активность мозга и регуляторные процессы. Более вы-

раженное положительное действие Циткарда отмечено при

продолжительном лечении, особенно в случаях повышен-

ной истощаемости, психофизических перегрузок и при гру-

бых органических поражениях нервной системы. Побочных

и отрицательных реакций при применении препарата не на-

блюдалось. Рассмотрены саногенетические механизмы дей-

ствия Циткарда (метаболический и нейромодулирующий),

обоснованы рекомендации по его назначению у детей с раз-

личными нарушениями нервно-психического развития. Клю-

чевые слова: Циткард, левокарнитин, дети с последствиями

перинатальных поражений нервной системы, детские цере-

бральные параличи, диэнцефальная дисфункция, гиперди-

намический синдром, неврозоподобные, патохарактерологи-

ческие и аутистические расстройства

Проблемы развития детей с перинатальными поражени-

ями нервной системы чрезвычайно актуальны в связи с их

распространенностью, риском неблагоприятных исходов (па-

раличи, стойкие сенсорные дефекты, гидроцефалия, эпи-

лепсии, умственная отсталость) и декомпенсаций резиду-

ально-органического фона в последующие этапы жизни, в

том числе у пациентов с минимальными мозговыми дисфунк-

циями. Нашими многолетними исследованиями по пробле-

мам нервно-психического развития детей разного возраста

с перинатальной энцефалопатией в анамнезе при сопостав-

лении неврологических, нейропсихологических и электроэн-

цефалографических данных установлено нарушение работы

энергетического структурно-функционального блока мозга у

всех пациентов. Нарушение нейродинамических и регуля-

торных процессов устойчиво, не зависит от тяжести перина-

тального неблагополучия и возраста, проявляется функцио-

нальной несостоятельностью различных сфер нервно-пси-

хического реагирования (двигательной, эмоционально-мо-

тивационной, вегетативной, познавательной) на отдаленных

этапах онтогенеза, особенно при повышенных нагрузках и в

периоды возрастных физиологических кризов [1—4]. Следо-

вательно, повышение энергетического потенциала мозга яв-

ляется одной из задач патогенетической терапии нарушений

развития у детей с последствиями перинатальных пораже-

ний нервной системы, в связи с чем применение метаболи-

чески активных энерготропных веществ вполне обосновано

[4]. В частности, возможно использование препаратов карни-

тина, функции которого связаны с метаболизмом жиров, глю-

козы, аминокислот и образованием АТФ. Недавно появился

отечественный препарат Циткард - L-карнитин 150мг/мл и

Цитиколин 100мг/мл для приема внутрь - 50мл (международ-

ное непатентованное название levocarnitine+citicolini), выпу-

скаемый компанией «ASHA PHARMA» (регистрационный но-

мер – 28899410-01 -2021) и содержащий L-карнитин + Ци-

тиколин, по химической структуре и биологической активно-

сти идентичный природному. Сообщается о его успешном ис-

пользовании в перинатологии у недоношенных и детей, ро-

дившихся с малой массой тела, младенцев с гипоксически-и-

шемическими поражениями нервной, дыхательной и сердеч-

но-сосудистой систем, у детей с наследственными заболева-

ниями энергетического обмена, транспорта и окисления жир-

ных кислот, при ацидемиях, моногенных заболеваниях сое-

динительной ткани (синдромы Марфана и Элерса-Данлоса),

синдроме Ретта, наследственных синдромах низкорослости,

эпилепсиях, ту-берозном склерозе, в лечении детей с гипе-

рактивным мочевым пузырем [5-15].

УДК: 616.8

ЦИТКАРД В КОМПЛЕКСНОЙ ТЕРАПИИ НАРУШЕНИЙ

НЕРВНО-ПСИХИЧЕСКОГО РАЗВИТИЯ ДЕТЕЙ С

ПОСЛЕДСТВИЯМИ ПЕРИНАТАЛЬНЫХ ПОРАЖЕНИЙ МОЗГА

Маджидова Ё.Н., Азимова Н.М., Хусенова Н.Т., Насирова И.Р.

Ташкентский педиатрический медицинский институт

Ключевые слова: комплексная терапия, нервно-психического развития детей, ППНС, циткард.

SITKARD MIYANING PERINATAL ZARARLANISHI OQIBATLARI BO'LGAN BOLALARNING NEYRO-AQLIY

RIVOJLANISHINING BUZILISHLARINI KOMPLEKS DAVOLASHDA

Majidova Y.N., Azimova N.M., Husenova N.T., Nasirova I.R.

Kalit so'zlar: kompleks terapiya, bolalarning neyro-aqliy rivojlanishi, PPNS, sitkard.

Yangi tug'ilgan chaqaloqdagi Markaziy asab tizimining perinatal gipoksik lezyonlari va ularning oqibatlari muhim mis-ijtimoiy

muammodir, chunki kelajakda ular namoyon bo'lishi va zo'ravonligi jihatidan xilma-xil nevrologik kasalliklarga olib kelishi mumkin.

CITKARD IN THE COMPLEX THERAPY OF DISORDERS OF THE NEUROPSYCHIC DEVELOPMENT OF CHILDREN WITH

THE CONSEQUENCES OF PERINATAL BRAIN LESIONS

Majidova Y.N., Azimova N.M., Husenova N.T., Nasirova I.R.

Keywords: complex therapy, neuropsychiatric development of children, PPNS, citcard.

Perinatal hypoxic lesions of the central nervous system in a newborn and their consequences are an important medical and social

problem, since in the future they can lead to neurological disorders of various manifestations and severity.

19

«NEVROLOGIYA»—1(93), 2023

ВОПРОСЫ ДЕТСКОЙ НЕВРОЛОГИИ

Цель исследования.

Изучение эффектов Циткарда в комплексной терапии на-

рушений нервно-психического развития на разных этапах он-

тогенеза у детей с последствиями перинатальных поражений

нервной системы.

Материал и методы исследования.

Сравнивались клинико-функциональные показатели раз-

вития 170 пациентов разного возраста (от первых месяцев

жизни до 18 лет) с перинатальным неблагополучием в ана-

мнезе и различными исходами поражения нервной системы

при добавлении Циткарда к комплексной традиционной те-

рапии. Дозы препарата были индивидуальны, соотносились

с возрастом и состоянием ребенка, его реакцией на лекар-

ство. При назначении Циткарда ориентировались на средние

возрастные дозы: у детей до 1 года - до 225 мг/сут, от 1 года

до 3 лет - до 300 мг/сут, от 3 до 7 лет - до 1000 мг/сут, у па-

циентов старшего возраста - до 2000 мг/сут. Препарат назна-

чали с учетом физиологической суточной биоритмической

активности в первой половине дня (как правило, до завтрака

и перед обедом). Длительность курсов определялась состо-

янием пациентов в каждом случае индивидуально, но не ме-

нее 1 мес. В отдельных случаях Циткард назначался почти

непрерывно в течение полугода с возобновлением приема

после небольших перерывов (2-3 мес). Контрольные сроки

обследований составляли 1, 3 и 6 мес с катамнезом наблю-

дения от 6 мес до 2 лет.

Распределение детей по группам проведено по веду-

щему синдрому в нарушении развития: двигательной недо-

статочности, веге-тативно-диэнцефальной дисфункции, рас-

стройств эмоционально-волевой сферы, адаптации и пове-

дения. Отдельно выделена группа детей первого года жизни.

Нозологические формы и патологические состояния в груп-

пах были представлены: 1) различными синдромами пери-

натальной энцефалопатии у детей первого года жизни; 2)

детскими церебральными параличами (ДЦП) и другими ор-

ганическими поражениями ЦНС вследствие нейроинфек-

ций, травм и пороков развития; 3) диэнцефальной дисфунк-

цией, в том числе синдромами вегетодистонии, нарушени-

ями обмена веществ и полового развития; 4) неврозоподоб-

ными реакциями и состояниями; 5) гипердинамическим син-

дромом, в том числе с дефицитом внимания; 6) атипичным

аутизмом и другими состояниями с аутистическими проявле-

ниями; 7) патохарактерологическими реакциями и формиро-

ваниями личности (табл. 1).

Основными методами исследования были клинический

(невро-лого-психологический) и электроэнцефалографиче-

ский (ЭЭГ). Клиническое обследование включало анализ

анамнестических сведений, жалоб, динамики состояния на

фоне лечения с оценкой неврологического статуса. По по-

казаниям проводились дополнительные диагностические ис-

следования (ультразвуковые, магнитно-резонансная томо-

графия головного мозга, электронейромиография, вызван-

ные потенциалы разной модальности, аудиометрия, офталь-

мологическое и генетическое обследования, ЭКГ). Учитыва-

лись также результаты консультаций психиатра, эндокрино-

лога, гинеколога, ортопеда и других специалистов.

Таблица 1.

Распределение детей по группам,

возрасту и полу

Нозологические

формы и

патологические

состояния

Количество

детей в

группе,

соотношение

мальчики:

девочки

Распределение детей в группе по

возрасту

до 12

мес

1-3

года

3-7

лет

7-10

лет

10-

15

лет

старше

15 лет

Перинатальное

поражение

нервной системы

17(8:9)

17

ДЦП и другие

органические

поражения ЦНС

вследствие

нейроинфекций,

травм и пороков

развития

47(32:15)

1

5

6

5

22

8

Диэнцефальная

дисфункция, в т.ч.

синдромы

вегетодистонии,

нарушений

обмена

веществ и

полового

развития

36 (4 :32)

2

6

7

21

Невро-

зоподобные

реакции и

состояния

37(21 :16)

4

12

8

10

3

Гипер-

динамический

синдром, в

том числе с

дефицитом

внимания

7 (5 : 2)

2

3

Атипичный аутизм

и другие

состояния с

аутистическими

проявлениями

17(11:6)

11

2

4

Патохарактеро-

логические

реакции

9 (6 : 3)

2

3

2

1

Итого:

170(87:83)

18

13

34

25

47

33

В соответствии с возрастом детей использовались ме-

тодики нейро- и патопсихологии О.В.Баженовой, Е.И.Моро-

зовой, А.Р.Лурии, С.Я.Рубинштейн [16-19]. Определялась

структура нарушения психического развития на основе каче-

ственно-количественной оценки эмоционально-мотивацион-

ных особенностей, устойчивости деятельности (общая ней-

родинамика), состояния высших регуляторных (планирова-

ние и контроль деятельности) и частных психических процес-

сов (гнозис, зрительная и слухоречевая память, речь, прак-

сис и т.п.). В дополнение к методике О.В.Баженовой нами

введена интегральная оценка развития у детей первого года

жизни (сумма баллов показателей отдельных сфер психиче-

ского реагирования).

ЭЭГ-исследование проводилось на 16-канальном ком-

пьютерном энцефалографе «Dantec Сoncerto» с визуальным

анализом данных естественного сна и бодрствования у де-

тей раннего возраста, а у детей старше 3 лет - спокойного

бодрствования и при функциональных нагрузках (закрыва-

ние - открывание глаз, фото- и фоностимуляция, гипервенти-

ляция в соответствии со стандартными методическими тре-

бованиями к проведению проб). Для количественного ана-

лиза нами разработана 4-балльная оценка ЭЭГ-параметров

(характеристик основного коркового ритма, его мощности,

амплитуды и частоты, зональных различий, степени и ло-

кализации ирритативных процессов, наличия и выраженно-

сти патологических видов активности, характера реакций на

функциональные нагрузки): 1 балл - грубые, 2 - выраженные,

3 - умеренные нарушения, 4 - соответствие норме по количе-

ственным и качественным характеристикам. Сумма баллов

является интегральным количественным ЭЭГ-показателем.

Действие Циткарда оценивали при динамических клини-

ко-энцефалографических обследованиях. Статистическая

обработка данных проведена с использованием пакета про-

грамм SPSS v 10.0.05 для Windows. Исследование прохо-

дило в отделении восстановительного лечения детей с це-

ребральными параличами Научного центра здоровья детей

на базе Ташкентский педиатрический медицинский институт,

г.Ташкент.

«NEVROLOGIYA»—1(93), 2023

20

Таблица 2.

Индексы развития и выраженность нарушений психического реагирования у младенцев до (а) и на фоне применения (б) Циткарда

Двигательная

сфера

Сенсорная

сфера

Эмоциональная

сфера

Голосовая

сфера

Действия с

предметами

Взаимодействие

со взрослым

Интегральная

оценка

a

b

a

B

A

b

a

b

a

b

a

b

a

b

Индекс развития

сферы (в

баллах),n = 17

6,63

±

±1,26

8,67 ±

±1,34**

8,66 ±

±1,34

9,63 ±

±0,52*

7,2 ±

±1,81

8,25 ±

±0,97

7,84

±

±2,3*

9,33

±

±1,1

8,34 ±

±1,81

9,38 ±

±0,62*

7,19

±

±2,02

8,66± ±

0,96*

45,86

± ±

6,97

53,92±

±3,83**

Степень

нарушений (%

детей в группе)

м

Норма

-

70

47

82

29

82

47

82

47

71

29

59

-

82/TD>

Легкая

47

18

12

18

53

18

53

18

12

29

41

59

18

Средняя

41

12

41

-

18

-

41

-

41

-

41

-

Тяжелая

12

-

*р < 0,05, **р<0,01.

Таблица 3. ЭЭГ показатели в группах до (а) и на фоне применения

(б)

Циткарда

I

ЭЭГ-критерий

1 группа

2 группа

3 группа

4 группа

5 группа

6 группа

7 группа

a

b

a

b

a

b

a

b

a

b

a

b

a

b

Корковый электрогенез:

Норма

-

100%

11%

89%

14%

72%

45%

54%

-

75%

100%

-

50%

Нарушение

-

78%

11%

50%

21%

45%

36%

25%

-

(у 40%

ускорен)

-

25%

Задержка

формирования

100%

-

11%

-

36%

7%

10%

75%

25%

-

100%

25%

Результаты и их обсуждение.

1 группа - дети первого года жизни с перинатальным пора-

жением нервной системы.

В случае негрубых нарушений пациенты этой группы по-

лучали Циткарда без других препаратов, что позволяет оце-

нить эффект монотерапии. Действие Циткарда проявлялось

в течение первых нескольких дней приема положительными

изменениями в общем состоянии ребенка: снижением возбу-

димости с нормализацией вегетативных функций - сна (за-

сыпания, его глубины и продолжительности), терморегуля-

ции, пищеварения (уменьшение срыгиваний и явлений мете-

оризма) с постепенным улучшением весоростовых показате-

лей, причем как у младенцев с дефицитом, так и с избытком

массы тела. Последние становились более активными, под-

вижными, у них уменьшались явления паратрофии. Во всех

случаях были обнаружены отчетливые изменения в двига-

тельно-рефлекторной сфере: уменьшались дистонические

явления, в том числе снижался мышечный гипертонус (в пу-

бликациях об опыте использования препаратов карнитина

сообщается только об их эффективности при мышечной ги-

потонии), улучшались показатели моторного развития даже

детей с тяжелой патологией. Заметное улучшение состояния

и ЭЭГ данных демонстрировали пациенты с судорожными

проявлениями, что позволило снизить дозы антиконвульсан-

тов, а в ряде случаев отменить их полностью.

Динамика показателей развития сфер психического ре-

агирования у детей первой группы отражена в табл. 2. По-

ложительные изменения произошли во всех сферах, что

подтверждает высокодостоверное различие интегральной

оценки развития и уменьшение степени тяжести расстройств

(практически исчезли тяжелые и умеренные, а состояние де-

тей с исходно легкими нарушениями нормализовалось). Наи-

более статистически значимые изменения индексов разви-

тия отмечены в двигательной и голосовой сферах, а также во

взаимодействии со взрослым.

При анализе индивидуальных показателей выявлено, что

на фоне Циткарда в первую очередь улучшается состояние

наиболее слабого звена реагирования. Так, ребенок 4,5 мес

с выраженным дефицитом развития эмоциональной сферы,

умеренным нарушением коммуникативной и двигательной

сфер, избытком массы, получавший обычное лечение (ЛФК,

массаж, глицин, ангиотропные препараты), при включении

в терапию Циткарда через 1,5 мес демонстрировал норма-

лизацию эмоционального реагирования (изменение оценки

этой сферы на 4,9 балла) и способов взаимодействия со

взрослым (прибавил 3,1 балла), улучшение двигательных

возможностей (индекс возрос на 1,4 балла) и оптимизацию

весо-ростовых показателей. При этом, первые проявления

действия лекарства отмечены через несколько дней именно

в характере эмоционального реагирования.

Положительные изменения ЭЭГ-данных произошли как в

состоянии бодрствования, так и сна (табл. 3). У большинства

детей в бодрствующем состоянии отмечалась нормализация

(созревание) коркового электрогенеза. В состоянии сна на-

блюдалось снижение раздражения стволовых и подкорковых

структур, сглаживание патологических нейродинамических

асимметрий. В целом, ЭЭГ-изменения свидетельствовали об

оптимизации функционального состояния мозга.

Пациенты, продолжительно получавшие препарат, демон-

стрировали к завершению периода младенчества лучшие

показатели развития (клинические и по ЭЭГ данным). На-

блюдение за этой группой показало целесообразность дли-

тельного, на протяжении всего первого года жизни, приема

Циткарда у детей с перинатальной энцефалопатией, причем

после достижения клинического эффекта дозы препарата

могут быть снижены на 30-50%.

ВОПРОСЫ ДЕТСКОЙ НЕВРОЛОГИИ

21

«NEVROLOGIYA»—1(93), 2023

Функциональная активность мозга:

Нормальная

-

100%

-

33%

7%

44%

10%

26%

-

25%

-

25%

Неустойчивая

-

89%

67%

43%

35%

80%

64%

50%

25%

80%

100%

50%

Сниженная

100%

-

11%

-

50%

21%

100%

50%

20%

-

50%

25%

Регуляторные нарушения:

Отсутствуют

33%

78%

29%

58%

44%

36%

50%

75%

-

25%

50%

Умеренные

34%

11%

21%

7%

36%

64%

50%

25%

80%

50%

Выраженные

33%

11%

50%

35%

20%

-

20%

25%

-

Дисфункция диэнцефально-подкорковых структур:

Отсутствует

20%

40%

23%

34%

-

20%

-

20%

-

25%

-

20%

-

25%

Умеренная

40%

79%

64%

90%

80%

75%

50%

40%

50%

25%

Выраженная

40%

20%

33%

22%

21%

14%

10%

-

25%

60%

40%

50%

Раздражение стволовых отделов:

Отсутствует

-

5%

11%

29%

57%

45%

55%

-

40%

20%

-

50%

Умеренное

33%

50%

11%

56%

64%

43%

55%

45%

25%

75%

20%

40%

100%

50%

Выраженное

67%

45%

78%

33%

7%

-

75%

25%

40%

-

Эпи-активность:

в фоновой

записи

15%

-

33%

-

7%

10%

-

50%

-

Порог судорожной готовности (реакция на гипервентиляцию):

Норма

17%

66%

33%

45%

75%

43%

10%

27%

-

75%

20%

25%

Умеренно

снижен

50%

17%

22%

35%

43%

35%

63%

25%

-

20%

-

50%

Резко снижен

33%

17%

45%

33%

50%

14%

55%

10%

100%

-

80%

60%

75%

25%

2 группа - дети с органическими поражениями нервной си-

стемы.

Положительное действие Циткарда у детей этой группы

также проявлялось в разных сферах и отмечалось с первой

недели приема препарата. У больных с церебральным пара-

личом повысилась толерантность к физическим нагрузкам с

увеличением темповых и силовых характеристик движения,

что облегчало ходьбу, пользование транспортом, удлиняло

период двигательной активности. При продолжительном при-

еме Циткарда устойчивость положительных изменений была

выше, улучшались статические и динамические характери-

стики позы и ходьбы, координация движений, в том числе в

речевой мускулатуре.

Положительные изменения отмечены и в нейросенсорных

процессах. Так, улучшились исходно крайне низкая острота

зрения у ребенка с атрофией дисков зрительных нервов

(подтверждено при исследовании зрительных вызванных по-

тенциалов) и слух у девочки с нейросенсорной тугоухостью

(по данным аудиометрии, изменение снижения слуха с IV до

II степени).

Действие Циткарда на вегетативную регуляцию у боль-

ных с ДЦП проявилось улучшением показателей электро-

кардиограммы, трофического состояния кожи и репаратив-

ных процессов. Так, по ЭКГ-данным, на фоне приема Цит-

карда в течение 1 мес улучшались процессы реполяризации

в миокарде, уменьшалась выраженность вну-трижелудоч-

ковой блокады и аритмий. У 10 больных, получавших Цит-

кард в пред- и послеоперационном периоде ортопедо-хи-

рургиче-ского лечения, отмечено заметное улучшение тро-

фики кожи и более благоприятное течение послеопераци-

онного периода с уменьшением необходимости использова-

ния анальгетиков; облегчалась работа кишечника во время

вынужденной иммобилизации и пребывания в гипсовых по-

вязках; благополучно протекали раневые послеоперацион-

ные процессы. Отмечены позитивные изменения по данным

функциональных исследований (ЭЭГ, ЭКГ).

Положительные изменения в психическом развитии на

фоне Циткарда у этой группы детей были связаны с повы-

шением устойчивости к нагрузкам. Снижение истощаемости

способствовало увеличению интенсивности, осознанности и

целенаправленности деятельности, облегчилась автомати-

зация навыков, уменьшилась патологическая эмоциональ-

ная сензитивность, улучшились самостоятельность и школь-

ная успеваемость.

Улучшение ЭЭГ-картины на фоне Циткарда у детей этой

группы (табл. 3 и рис. 1) происходило за счет нормализа-

ции коркового элек-трогенеза (повышения амплитуды, улуч-

шения зональных различий, увеличения индекса мощности

биопотенциалов, сглаживания патологических и нейродина-

мических асимметрий), уменьшения иррита-тивных процес-

сов подкоркового и стволового уровня. Особенно ярко это

проявилось в реакции на гипервентиляцию значительным

повышением порога судорожной готовности и редукцией эпи-

лептических проявлений (вплоть до их исчезновения). Это

позволило снизить дозы противосудорожных препаратов у

детей с симптоматической эпилепсией, даже при грубых по-

вреждениях мозга, в том числе c наличием ликвородинами-

ческого шунта и мальформаций (кисты).

3 группа - дети с диэнцефальной дисфункцией.

Диэнцефальные нарушения разной степени выраженно-

сти и в разных клинических вариантах имеют место практи-

чески у всех детей с последствиями перинатальных повреж-

ВОПРОСЫ ДЕТСКОЙ НЕВРОЛОГИИ

«NEVROLOGIYA»—1(93), 2023

22

дений нервной системы, от первых месяцев жизни до завер-

шения подросткового возраста. В нашем исследовании в

этой группе большинство пациентов составили девушки-под-

ростки с нарушением формирования менструального цикла

и другими проявлениями гипоталамического синдрома пу-

бертатного периода. Подход к терапии этих расстройств с по-

зиций улучшения энергетических и нейродинамических про-

цессов мозга оказался весьма успешным: у 90% пациенток

удалось оптимизировать менструальную функцию без гормо-

нальных препаратов, а использование Циткарда в комплекс-

ной терапии ускорило положительные изменения [3]. Улуч-

шение отмечено и в регуляции сосудистого тонуса (в том

числе при синдроме Рейно), существенно уменьшились яв-

ления метеопатии, головные боли напряжения и мигреноз-

ные приступы, нормализовался сон. В психическом реаги-

ровании отмечено повышение эмоциональной устойчивости

(снизилась частота и интенсивность аффективных реакций,

улучшился.

В литературе по применению препаратов карнитина в дет-

ском возрасте чаще сообщается об их эффективности при

дефиците массы тела [5, 6, 9]. Показано, что у детей с ожире-

нием также имеет место нарушение энергетического обмена

[20]. Это дает основание для назначения энерготропных пре-

паратов при хронических расстройствах питания. В наших

исследованиях у пациентов с различными заболеваниями

нервной системы и избыточной массой тела мы наблюдали

отчетливый эффект Циткарда по стабилизации и нормализа-

ции веса во всех возрастных группах, от младенцев до под-

ростков с цереброэндокринным синдромом.

ЭЭГ-картина у больных этой группы (табл. 3) до лечения

характеризовалась выраженными регуляторными наруше-

ниями за счет снижения или усиления активирующих влия-

ний ретикулярной формации и нарушений функционирова-

ния лимбико-ретикулярного комплекса, причем порог судо-

рожной готовности был снижен у 85% пациентов. На фоне

лечения Циткардом корковая деятельность улучшилась за

счет нормализации регуляторных процессов и реакции ак-

тивации. Раздражение диэнцефальных структур в фоновой

ЭЭГ уменьшилось у подавляющего числа больных, а у 1/5 из

них произошла нормализация. При гипервентиляции поло-

жительные изменения отмечены у всех больных: почти у 1/2

произошла нормализация показателей, у остальных умень-

шилось раздражение мезо-диэнцефальных структур, повы-

сился порог судорожной готовности. Динамические исследо-

вания при длительном приеме Циткарда показали дальней-

шее улучшение ЭЭГ-параметров, возрастание устойчивости

мозга к функциональным нагрузкам.

4-7 группы - дети с проблемами социальной адаптации

вследствие расстройств эмоционально-волевой сферы, ре-

гуляции и поведения.

В лечении пациентов этих групп психотропные препараты

(нейролептики, антидепрессанты, анксиолитики, нормоти-

мики, снотворные средства - производные бензодиазепина,

барбитуровой кислоты и пр.) мы не применяли и проводили

комплексную патогенетическую терапию в соответствии с

принципами, изложенными нами ранее [4]. На фоне лече-

ния, включающего Циткард, позитивные изменения прояви-

лись в первую очередь в звене ведущего нарушения разви-

тия: уменьшились неврозоподобные, тревожно-фо-

бические и обсессивно-компульсивные расстройства, де-

прессивные проявления, психомоторная расторможенность,

стереотипии и аффективные всплески. Все это способство-

вало улучшению качества деятельности, расширению и углу-

блению контактов, более успешной социальной и школьной

адаптации детей.

Особенности мозговых дисфункций в этих группах и их ди-

намика на фоне лечения отражены в табл. 3, рис. 1. Так, ЭЭГ

детей 4 группы (с неврозоподобными расстройствами) до ле-

чения характеризовалась изменением коркового электроге-

неза (снижение амплитудных показателей при близкой к нор-

мальным значениям частоте биоэлектрической активности)

и выраженным раздражением ба-зально-диэнцефальных от-

делов мозга. Регуляторные нарушения были умеренными и

проявлялись неустойчивостью функциональной активности,

снижением реакции активации и нейродинамическими асим-

метриями (грубыми более, чем у 1/2 детей, у остальных -

умеренными). У 1/10 наблюдавшихся регистрировались ти-

пичные эпи-комплексы, у остальных пациентов - снижение

порога судорожной готовности разной степени выраженно-

сти при гипервентиляции. На фоне лечения положительные

изменения произошли у всех детей: нормализовался корко-

вый электрогенез (за счет возрастания амплитуды биопотен-

циалов и индекса мощности), оптимизировались зональные

различия, реакция активации и функциональная активность

мозга, исчезли регуляторные нарушения. В фоновом состо-

янии эпиактивность не регистрировалась, значительно по-

высился порог судорожной готовности при гипервентиляции

(более, чем у /4 пациентов до нормы). Однако, раздражение

базально-диэнцефальных отделов мозга сохранялось, улуч-

шение этого показателя отмечено только у 1/5 больных.

ЭЭГ детей с гипердинамическим синдромом (5 группа)

отличала значительная задержка формирования корко-

вого электрогенеза при доминировании структур стволового

уровня, снижение функциональной активности мозга (более

характерное для левого полушария) и регуляторные наруше-

ния (сглаженность реакции активации). В фоновой ЭЭГ опре-

делялось умеренное раздражение стволовых структур и гру-

бая ирритация подкорковых образований. При гипервенти-

ляции у всех детей регистрировалось снижение порога су-

дорожной готовности. На фоне терапии отмечена отчетли-

вая положительная динамика: появился основной корковый

ритм, соответствующий возрастной норме (повысилась его

амплитуда и индекс мощности, нормализовалась реакция

активации), стали четкими зональные различия, уменьши-

лась выраженность патологических асимметрий. Ирритатив-

ные процессы полностью исчезли на стволовом уровне и су-

щественно уменьшились на подкорковом. У всех детей зна-

чительно повысился порог судорожной готовности (у 3/4 из

них -до нормы). Регуляторные нарушения редуцировались у

большинства (3/4) пациентов.

У детей с аутистическими проявлениями (6 группа) прове-

дение ЭЭГ-исследования было затруднено из-за специфики

их реагирования на процедуру, в ряде случаев обследование

удавалось только после определенного периода лечения. У

всех пациентов показатели основного коркового ритма были

близки к нормативным, почти у половины детей отмечено его

ускоренное созревание (сверхорганизованная ЭЭГ). До ле-

чения в этой группе выявлялись неустойчивость функцио-

нальной активности мозга, сглаженность зональных разли-

чий, экзальтация биоэлектрической активности, патологиче-

ские асимметрии (почти в половине случаев грубые) и нейро-

динамические нарушения (в виде регионарных асинхроний).

Регуляторные нарушения были в основном умеренными, ре-

акция активации снижена; ирритативные процессы были бо-

лее выражены на диэнцефально-подкорковом уровне, менее

- на стволовом. Эпилептическая активность не отмечалась,

но у 4/5 пациентов при гипервентиляции регистрировалось

резкое снижение порога судорожной готовности. На фоне

лечения ЭЭГ-динамика была незначительной, вероятно, за

счет разнонаправленных изменений по исследованным по-

казателям. В частности, произошло некоторое усиление ир-

ритации стволовых отделов мозга и повышение порога судо-

рожной готовности.

ЭЭГ картина у детей с патохарактерологическими реакци-

ями (7 группа) до лечения отличалась задержкой и наруше-

нием коркового электрогенеза (снижение амплитуды и мощ-

ВОПРОСЫ ДЕТСКОЙ НЕВРОЛОГИИ

23

«NEVROLOGIYA»—1(93), 2023

ности), инверсией и сглаженностью зональных различий, не-

устойчивостью и снижением функциональной активности

мозга. У всех детей обнаружена нейродинамическая асим-

метрия, у 3/4 из них - снижение реакции активации. Выражен-

ные регуляторные нарушения отмечены у 1/4 части детей,

у остальных они были умеренными и легкими. Ирритация

стволовых структур была умеренной, а диэнцефально-ба-

зальных - выраженной (в половине случаев грубой). В фо-

новой ЭЭГ у половины детей выявлены эпиподобные и эпи-

лептические комплексы, а резкое снижение порога судорож-

ной готовности при гипервентиляции обнаружено у 3/4 боль-

ных. На фоне лечения положительные изменения в созрева-

нии корковой ритмики отмечены у 3/4 детей (в том числе у по-

ловины достигнуто соответствие возрастной норме). У всех

пациентов улучшились зональные различия, реакция акти-

вации, регуляция, сгладились нейродинамические асимме-

трии. Ирритативные процессы на стволовом уровне умень-

шились (в половине случаев исчезли), но сохранялись на ди-

энцефально-подкорковом (хотя и стали менее грубыми). В

фоновой ЭЭГ исчезли эпиподобные знаки, значительно по-

высился и нормализовался порог судорожной готовности,

сохраняясь сниженным у 1/4 пациентов с выраженной ре-

зиду-ально-органической почвой и симптоматической эпи-

лепсией.

Таким образом, клинические эффекты Циткарда отме-

чены у детей с различными патологическими состояниями

нервной системы, проявились в сенсорной, двигательной,

вегетативной сферах и психическом реагировании. Пози-

тивные изменения в нейрофизиологических данных прои-

зошли за счет улучшения коркового электрогенеза, функци-

ональной активности мозга и ее регуляции, уменьшения вы-

раженности ирритативных изменений в работе стволовых и

подкорково-диэнцефальных структур, повышения порога су-

дорожной готовности и редуцирования эпифеноменов. Сте-

пень выраженности и характер положительных ЭЭГ измене-

ний в группах различались: яркие изменения произошли у

младенцев, детей с органическим поражением нервной си-

стемы, гипердинамическим синдромом, патохарактероло-

гическими реакциями. Умеренное улучшение, но равномер-

ное по всем ЭЭГ-показателям, отмечено при диэнцефаль-

ной дисфункции. Менее выраженные положительные сдвиги

имели место в группах детей с неврозоподобной и аутисти-

ческой симптоматикой.

Клинико-энцефалографические сопоставления показы-

вают, что на фоне приема Циткарда улучшаются нейродина-

мические процессы, их активация, переключаемость и регу-

ляция. Эффективность небольших доз и быстрая позитивная

реакция на терапию ведущего звена патологического син-

дрома позволяют предполагать нейромодулирующее дей-

ствие препарата. Структурное сходство L-карнитина с γ-ами-

номасляной кислотой, возможно, обеспечивает взаимодей-

ствие препарата с ГАМК-ергическими рецепторами ствола

мозга, что усиливает тормозные процессы и снижает сте-

пень ирритативных и судорожных проявлений. В редукции

последних также может иметь значение участие карнитина в

кетогенезе, а его метаболическое действие улучшает энерге-

тический потенциал мозга в целом. Все это повышает устой-

чивость нейродинамических процессов и ведет к гармониза-

ции нервно-психического развития (рис. 1).

Предложенный саногенетический механизм действия Цит-

карда объясняет индивидуальный характер его эффектов,

необходимость подбора доз, продолжительности лечения и

частоты повторных курсов, учета применяемых лекарствен-

ных средств (в частности, карни-тиновая недостаточность

может развиваться из-за связывания кар-нитина метаболи-

тами антиконвульсантов, что наиболее характерно для про-

изводных вальпроевой кислоты) и потребностей организма в

конкретный период жизни (нагрузки, заболевания, возраст-

ные кризы и т.п.). Иными словами, в каждом случае терапев-

тическая тактика может опираться в большей степени на ме-

таболически-заместительное или нейромодулирующее дей-

ствие препарата. Так, даже при использовании средневоз-

растных доз возможны реакции избыточной активации (у де-

тей первого года жизни с повышенной возбудимостью, при

гиперактивности, в периоды декомпенсаций, в том числе на

фоне заболеваний). При тяжелых двигательных нарушениях

и выраженной истощаемости, перед оперативными вмеша-

тельствами и в восстановительном периоде после них, при

занятиях спортом требуются высокие дозы препарата. В на-

ших исследованиях побочное и токсическое действие Цит-

карда не обнаружено.

Рис. 1. Саногенетический механизм действия Циткарда.

Выводы.

Циткард является препаратом системного действия с по-

ложительным влиянием на основные звенья патогенеза на-

рушений нервно-психического развития детей разного воз-

раста с последствиями ранних поражений мозга. Повыше-

ние устойчивости нейродинамических процессов, их энерго-

обеспечения и улучшение регуляции проявляется, в первую

очередь, в звене ведущего нарушения развития.

Включение в комплекс лечения недоношенных новоро-

жденных с поражением ЦНС Циткарда, нейропротектора но-

вого поколения позволило повысить эффективность лече-

ния, уменьшило число инвалидизирующих осложнений со

стороны ЦНС, улучшило качество жизни детей, снизило по-

требность повторных госпитализаций для реабилитацион-

ного лечения, позволило добиться быстрейшего регресса па-

тологической симптоматики.

Учитывая многогранное действие Циткарда на мозговой

кровоток и нейрометаболизм, его использование позволит

повысить качество реабилитационной терапии и принесет

экономический эффект.

В тактике назначения Циткарда высокие дозы (макси-

мальные возрастные) показаны при больших физических

нагрузках, тяжелых органических поражениях нервной си-

стемы, болезнях энергетического обмена, в экстремальных

ситуациях; средние и малые дозы - в поддерживающих и

профилактических целях, малые - на начальных этапах ле-

чения детей с ирритативным характером деятельности нерв-

ной системы. Целесообразно включать Циткард в комплекс-

ное лечение судорожных состояний, особенно при использо-

вании вальпроатов.

Длительное лечение препаратом Циткард повышает эф-

фективность терапии и устойчивость результатов.

Удачное сочетание метаболических и нейромодулирую-

щих свойств, высокая эффективность и безопасность, удоб-

ство дозирования позволяют рекомендовать Циткард к ши-

рокому применению у детей разного возраста.

ВОПРОСЫ ДЕТСКОЙ НЕВРОЛОГИИ

«NEVROLOGIYA»—1(93), 2023

24

Литература

1. Барашнев, Ю.И. Перинатальная неврология / Ю.И.

Барашнев. - М.: Триада - Х, 2001. - 640с. 2. Евтушенко,

С.К. Гiпоксiчнi ушкодження головного мозку у новона-

родженних / С.К. Евтушенко, О.П. Шестова, Т.М. Моро-

зова. - К.: Iнтермед, 2003. - 101с. 3. Танович, А. Цити-

колин в лечении травматического поражения мозга / А.

Танович, В. Алфаро, Х.Х. Секадес // Укр. Неврологиче-

ский журнал. - 2007. - № 2 (3). - С. 99-111.

4. Брин И.Л., Дунайкин М.Л., Шейнкман О.Г. Па-

тогенетические подходы к медикаментозной те-

рапии нарушений развития детей с перинаталь-

ными поражениями нервной системы. II Россий-

ский конгресс «Современные технологии в пе-

диатрии и детской хирургии», М., 2003; 164-5.

5. Кешишян Е.С., Казанцева Л.З., Николаева Е.А.,

Тозлиян Е.В. Использование препарата Циткард

(L-карнитин) в педиатрии. Terra Medica 2001; 4:42-3.

6. Ледяев М.Я., Гавриков Л.К., Заячникова Т.Е., Ерги-

ева С.И. Общие вопросы неонатологии и перинатоло-

гии: учебное пособие. Волгоград: ВолГМУ, 2003; 56.

7. Баженова Л.К., Букейр А., Нароган М.В. Ле-

чение постгипоксической кардиопатии у ново-

рожденных на втором этапе выхаживания. Пе-

диатрическая фармакология 2003; 1(3): 57-9.

8. Буслаева Г.Н., Першина Г.Д., Донин И.М. Эф-

фективность

метаболического

препарата

Цит-

кард при гипоксически-ишемических поражениях

ЦНС у новорожденных. XI Российский националь-

ный конгресс «Человек и лекарство». М., 2004; 639.

9. Николаева Е.А., Семячкина А.Н., Воздвиженская

Е.С. и др. Коррекция недостаточности карнитина у де-

тей с наследственными заболеваниями обмена ве-

ществ. Педиатрическая фармакология 2003; 1(4): 1-4.

10. Семячкина А.Н., Николаева Е.А., Семячкина С.В. и

др. Медикаментозная коррекция нарушений биоэнер-

гетики у больных с моногенными заболеваниями сое-

динительной ткани (синдромы Марфана и Элерса-Дан-

лоса). Педиатрическая фармакология 2003; 1(1): 41-4.

11. Харабадзе М.Н., Улас В.Ю., Добрынина Э.В.

и др. Фармакологическая коррекция мито-хон-

дриальных нарушений при синдроме Ретта у де-

тей. Педиатрическая фармакология 2003; 1(1): 45-9.

12. Яблонская М.И., Новиков П.В., Сухоруков

В.С., Николаева Е.А. Медикаментозная коррек-

ция нарушений клеточной биоэнергетики у де-

тей с наследственными неэндокринными синдро-

мами, сопровождающимися задержкой роста. Пе-

диатрическая фармакология 2003; 1 (3): 44-9.

13. Пивоварова А.М., Сухоруков В.С., Белоусова Е.Д.

и др. Митохондриальные нарушения при эпилепсии у

детей. II Российский конгресс «Современные техно-

логии в педиатрии и детской хирургии». М., 2003; 169.

14. Сухоруков В.С., Дорофеева М.Ю., Пивоварова А.М.

и др. Митохондриальная недостаточность и эффектив-

ность энерготропной терапии у детей с туберозным скле-

розом. I Всероссийский конгресс «Современные техно-

логии в педиатрии и детской хирургии». М., 2002; 480-1.

15. Белоусова И.С., Вишневский Е.Л., Сухоруков

В.С., Шабельникова Е.И. Обоснование и эффек-

тивность применения L-карнитина в лечении де-

тей с гиперактивным мочевым пузырем. Российский

Вестник перинатологии и педиатрии 2004; 1: 51-5.

16. Баженова О.В. Диагностика психического раз-

вития детей первого года жизни. М.: МГУ, 1986; 92.

17. Морозова Е.И. Патопсихологическое исследо-

вание детей от 1 года до 5 лет. Практикум по па-

топсихологии. Под ред. Б.В.Зейгарник, В.В.Нико-

лаевой, В.В.Лебединского. М.: МГУ, 1987; 115-36.

18. Лурия А.Р. Высшие корковые функции человека и их на-

рушение при локальных поражениях мозга. М., 2000; 512.

19. Рубинштейн С.Я. Экспериментальные ме-

тодики

патопсихологии.

СПб.,

1998;

168.

20. Гришкевич Н.Ю., Манчук В.Т., Савченко А.А. Осо-

бенности метаболизма и морфологического состава

лимфоцитов крови у детей с ожирением. I Всероссий-

ский конгресс «Современные технологии в педиатрии и

детской хирургии». М., 2002; 16.

ВОПРОСЫ ДЕТСКОЙ НЕВРОЛОГИИ

УДК: 616.8

ПРИМЕНЕНИЕ ПРЕПАРАТА ЭНУРАЙЗ

ПРИ ДЕТСКОМ ЭНУРЕЗЕ

Маджидова Я.Н., Жаббарова С.Б., Хидоятова Д.Н., Султонова Г. У. Бахрамов М. С., Бахриев Б.Р.

Ташкентский Педиатрический медицинский институт, Ташкентский Стоматологический медицинский институт,

Центр неврологии и инейрореабилитации «Нейромед-сервис»

Ключевые слова: ночной энурез, частое мочеиспускание, недержание мочи, СДВГ, психогенная теория.

ENURAYZ PREPARATINI BOLALAR ENUREZIDA QO'LLASH

Majidova Y. N., Jabbarova S.B., Hidoyatova D.N., Sultonova G.U. Baxramov M.S., Bariyev B.R.

Kalit so'zlar: tungi enurez, tez-tez siyish, siydik o'g'irlab ketish, psixogen nazariya.

THE USE OF THE DRUG ENURAYS IN CHILDREN'S ENURESIS

Majidova Y.N., Jabbarova S.B., Hidoyatova D.N., Sultanova G. U. Bahramov M. S., Bariev B.R.

Keywords: nocturnal enuresis, frequent urination, urinary incontinence, ADHD, psychogenic theory. Enuresis is the inability to

control the act of urination Most often, the disease in children manifests itself in the form of nocturnal urinary incontinence. This can

happen every night, or it can be repeated regularly with breaks of several days.

Э

нурез – неспособность контролировать акт мочеиспускания.

Чаще всего болезнь у детей проявляется в виде ночного недержа

-

ния мочи. Это может происходить каждую ночь, или же регулярно повто

-

ряться с перерывами в несколько дней.

Помимо непроизвольного мочеиспускания можно отметить и ряд до

-

полнительных невротических и вегетативных симптомов:

· Эмоциональная неустойчивость, перепады в поведении от гиперак

-

тивности до апатичности

· Общая подавленность, повышенная раздражительность

· Замкнутость, робость, избегание общения со сверстниками

· Снижение интереса и мотивации к играм, обучению

· Беспокойный сон, зубной скрежет во время сна

Циткард в комплексной терапии нарушений нервно-психического развития детей с последствиями перинатальных поражений мозга

Ключевые слова:

Аннотация

Библиографические ссылки