Современный взгляд на проблему эпилепсии

«NEVROLOGIYA»—4(88), 2021

38

ОБЗОР

Э

пилепсия является одним из наиболее распростра-

нённых заболеваний нервной системы и оказывает

влияние на все стороны жизни больного, поэтому важно ана-

лизировать эту проблему с медико-социальной точки зре-

ния [17]. Распространенность в развитых странах составляет

5,8 чел. на 100 населения, в развивающихся странах – 10,3

чел. на 1000 населения в городских поселениях и 15,4 чел.

на 1000 населения в сельских районах [3, 18, 19]. В РФ рас-

пространенность составляет 3,2 чел. на 1000 населения (Ев-

ропейская часть – 3,1; Сибирь и Дальний Восток – 3,4; круп-

ные города – 3,1; небольшие города и сельская местность

– 3,7 чел. на 1000 населения соответственно) [1, 10, 11]. В

США, согласно последним исследованиям, эпилепсией стра-

дают не менее 4 млн человек, а ее распространенность до-

стигает 15-20 случаев на 1000 человек [9]. По меньшей мере,

50 миллионов человек во всем мире страдают эпилепсией

[13]. По данным Б.Г. Гафурова (2005 г.) в Узбекистане числен-

ность больных эпилепсией составляет около 200 тыс., из ко-

торых 120 тыс. – дети и подростки [8, 12].

Средняя заболеваемость у мужчин (50,7 на 100 000) была

несколько большей, чем у женщин (46,2 на 100 000); парци-

альные приступы отмечались чаще, чем генерализованые.

Заболеваемость в развивающихся странах (68,7 на 100 000)

несколько превосходила показатели развитых стран (43,4 на

100 000). Аналогичные тенденции наблюдались и при эпиде-

миологическом анализе не провоцированных приступов [6].

Почти 80% страдающих эпилепсией проживают в странах с

низким и средним уровнем дохода. По данным ВОЗ, отсут-

ствие должной информации об эпидемиологических харак-

теристиках эпилепсии во многих странах обуславливает су-

щественные недостатки организации медицинской помощи.

Так, более 75% из 40 млн. больных эпилепсией в мире не по-

лучают адекватного лечения, в то же время, 60-70% больных

эпилепсией могли бы вести нормальный образ жизни при на-

значении им адекватной терапии [14].

У больных с эпилепсией закономерно обнаруживают бо-

лее высокий коэффициент смертности, чем в популяции в

целом. В 1/3 случаев причина смерти больных эпилепсией

связана с приступом.

В разных географических регионах исследование заболе-

ваемости предполагает, что наиболее высокие коэффици-

енты заболеваемости приходятся на группу лиц очень моло-

дого возраста, особенно первого года жизни, а также на лиц

старше 60 лет.

Радикального метода лечения эпилепсии не существует,

но в настоящее время с помощью медикаментозных средств

можно добиться прекращения припадков в 60-80% случаев.

Имеется достаточно четкая тенденция в увеличении числа

заболевших в возрасте старше 60 лет, что придает проблеме

медико-социальный характер [9].

В соответствии с определением ILAE 2005 г. «эпилепсия

— расстройство головного моз га, характеризующееся стой-

кой предрасполо женностью к эпилептическим приступам».

На практике под этим понимают наличие двух неспровоциро-

ванных эпилептических присту пов с интервалом более 24 ч.

Чтобы привести практи ческое определение эпилепсии в со-

ответствие с представлениями эпилептологов об эпи лепсии,

ILAE в 2014 г. расширила определе ние эпилепсии, включив

в него клинические ситуации и временные рамки для поста-

новки этого диагноза.

«Эпилепсия — заболевание головного моз га, соответству-

УДК: 616.853:614.2:613.95

СОВРЕМЕННЫЙ ВЗГЛЯД НА ПРОБЛЕМУ ЭПИЛЕПСИИ

Далимова К.М., Маджидова Ё.Н., Мухаммадсолих Ш.Б.

Андижанский государственный медицинский институт, Ташкентский педиатрический медицинский институт,

Ташкентская медицинская академия

Ключевые слова: эпилепсия, классификация эпилепсии, диагностика, лечение

ющее любому из следующих состояний:

1. Не менее двух неспровоцированных (или рефлектор-

ных) эпилептических приступов с интервалом> 24 ч.

2. Один неспровоцированный (или реф лекторный) эпи-

лептический приступ и веро ятность повторных приступов,

соответству ющая общему риск у рецидива (>60 %) после

двух неспровоцированных эпилептических приступов, в сле-

дующие 10 лет.

3. Диагноз эпилептического синдрома.

В соответствии с Классификацией эпилепсий Междуна-

родной противоэпилептической Лиги (International League

Against Epilepsy, ILAE) 2017 года [20], по этиологическому

принципу различают следующие формы эпилепсий: струк-

турные, генетические, инфекционные, метаболические, им-

мунные и неизвестные.

Определение этиологии эпилепсии играет решающую

роль в выборе тактики ведения и лечения пациента. В ряде

случаев у пациента может быть сочетание нескольких эти-

ологических факторов, например, структурного и генетиче-

ского.

Общим признаком, характерным для патогенеза всех

форм эпилепсии, является судорожная активность, вызван-

ная пароксизмальными разрядами групп нейронов в резуль-

тате избыточного возбуждения и/или недостаточного тормо-

жения. Возникшая в определенном участке мозга избыточ-

ная электрическая активность распространяется в соседние

зоны, а также может передаваться к мышцам, вызывая кон-

вульсии. Как правило, распространение возбуждения в под-

корковые, таламические, стволовые и спинальные струк-

туры соответствует тонической фазе судороги, а последу-

ющий тормозный импульс из таламуса прерывает тониче-

скую фазу, которая сменяется спорадическими вспышками

электрической активности в клонической фазе. В настоящее

время единственным приемлемым биомаркером эпилепто-

генеза следует признать патологические высокочастотные

осцилляции [16].

Новая классификация эпилепсий МПЭЛ 2017г. является

многоуровневой и предназначена для применения в клини-

ческой практике.

Данная классификация базируется на следующих принци-

пах:

1. Определение типа приступов

2. Определение типа эпилепсии

3. Определение эпилептического синдрома

4. Определение этиологии эпилепсии

5. Определение коморбидных состояний.

Классификация содержит несколько уровней, что обу-

словлено большой вариабельностью доступных методов

обследования пациентов с эпилепсией в мире. На первом

этапе идет определение типа приступа: фокальный, генера-

лизованный или с неизвестным началом. Фокальный эпи-

лептический приступ определяется как приступ, исходя-

щий из какой-либо области нейрональных сетей, ограничен-

ных одним полушарием; эта зона может быть очень локаль-

ной или более распространенной. При этом возможно рас-

пространение на соседние зоны или переход на контрала-

теральное полушарие. Генерализованный эпилептический

приступ определяется как приступ, исходящий из некоторой

области головного мозга с быстрым распространением и би-

латеральным захватом нейрональных сетей. Неклассифици-

рованный приступ определяется как приступ, который вслед-

39

«NEVROLOGIYA»—4(88), 2021

ОБЗОР

ствие недостатка информации невозможно отнести к другим

категориям в данный момент времени.

При подозрении на эпилепсию требует ся проведение ком-

плексного обследования. Прежде всегo обязателен тщатель-

ный сбор aнaмнeза болезни и анамнеза жизни. При этом рас-

спрашивается не только сам больной, но и люди, которым

довелось наблюдать какие-либо пароксизмальные проявле-

ния болезни. Далее проводят тщательное неврологиче ское

обследование с целью выявления обще мозговых и локаль-

ных симптомов поражения нервной системы.

Особое значение при диагностике эпи лепсии придают

электроэнцефалогpафическо му (ЭЭГ) исследованию. Наи-

более типичным ЭЭГ феноменом при эпилепсии явля-

ются ком плексы «пик-волна». При проведении электро-

энцефалогpафии используют методы провока ции, позво-

ляющие выявить вышеуказанные комплексы в тех случаях,

когда в фоновой за писи они не обнаруживаются или встре-

чают ся крайне редко: гипервентиляцию (глубокое дыхание)

применяют практически во всех слу чаях записи ЭЭГ у боль-

ных эпилепсией; вво дят снотворные препараты кратковре-

менного действия (обычно типичные комплексы «пик волна»

появляются или регистрируются более часто и достоверно

при засыпании или просы пании); в ряде случаев используют

деприва цию (лишение) сна. При этом больной не спит сутки

и более перед ЭЭГ исследованием.

В настоящие время большое значение для диагностики

эпилепсии (особенно симптома тических форм) приобрели

КТ и МРТ, обла дающие высокой разрешающей способно-

стью по сравнению с рентгенографией. Однако и рентгено-

графию черепа (обзорная и некото рые специальные методы)

пока широко ис пользуют для уточнения диагноза [8].

Лечение. В на стоящее время показано, что монотерапия

эффективна примерно у 60—65% больных эпилепсией, по-

литерапия двумя препаратами максимум у 10%, тремя пре-

паратами — у 5%. Монотерапия имеет ряд преимуществ:

токси ческие проявления ПЭП наблюдаются реже; в случаях

отсутствия эффекта или выраженных симптомов побочных

действий, не устраняе мых снижением доз, можно заменить

препа рат на другой.

В 1964 г. в клиническую практику был введен карбамазе-

пин (финлепсин, тегретол), а в 1967 г. — вальпроаты (депа-

кин, конвулекс, конвульсофин). Это постепенно изменило

представление о преимущественном значении комбиниро-

ванной терапии для лечения эпилепсии. В результате «зо-

лотым стандартом» в лечении эпилепсии в конце 80-х годов

прошлого столетия стала монотерапия (использование од-

ного препарата), а политерапия (применение двух и более

антиконвульсантов) стала применяться лишь при невозмож-

ности адекватной монотерапии [7].

Стратегия лечения эпилепсии

1. Установление диагноза эпилепсии (анатомо-элек-

тро-клинически, т.е. с обязательным использованием, кроме

клинического исследования, результатов электроэнцефало-

граммы и магнитно-резонансной томографии).

2. Выбор АЭП в соответствии с формой эпилепсии и ти-

пом припадков.

3. Начало лечения с препарата с наиболее широким тера-

певтическим диапазоном и минимальной вероятностью ос-

ложнений.

4. Доза АЭП должна быть не ниже рекомендуемой тера-

певтической из расчета мг/кг веса в сут или мг/сут для дан-

ного возраста.

5. Начало с монотерапии с доведением дозы до эффек-

тивной. Лишь при максимально допустимой дозе при отсут-

ствии положительного эффекта — переход на АЭП второго

выбора, желательно последнего поколения (альтернативная

монотерапия).

6. При отсутствии эффекта от альтернативной монотера-

пии — рациональная политерапия (комбинация двух, в край-

нем случае, трех АЭП) с обязательным включением АЭП по-

следнего поколения.

7. Регулярность приема АЭП.

8. Продолжительность приема АЭП в зависимости от

формы эпилепсии и эффективности лечения.

Выбор антиэпилептического препарата (АЭП) в зависимо-

сти от типа эпилептического припадка (в порядке убывания)

Тип эпилептического припадка

Препараты выбора

Парциальные (простые, сенсорные,

с нарушением психических

функций, комплексные, с вторичной

генерализацией)

1–4. Карбамазепин,

окскарбазепин, топирамат,

леветирацетам.5–6. Вальпроаты,

ламотриджин

Генерализованные абсансы (типичные,

атипичные)

1–2. Вальпроаты, ламотриджин.

3–4. Топирамат, этосуксимид

Тонико-клонические, тонические,

клонические

1–6. Вальпроаты, карбамазепин,

топирамат, ламотриджин,

окскарбазепин, леветирацетам

Миоклонические

1. Вальпроаты.

2. Леветирацетам.

3. Топирамат.

4. Клоназепам

Атонические

1. Вальпроаты.

2–3. Топирамат, ламотриджин.

4. Клоназепам

Вегетативно-висцеральные

1. Клоназепам.

2–3. Карбамазепин, вальпроаты.

4. Топирамат

Основной принцип лечения эпилепсии может быть сфор-

мулирован так: «максимум терапевтической эффективно-

сти при минимуме побочных эффектов» [4, 12]. Лечение эпи-

лепсии фармакопрепаратами позволяет в той или иной сте-

пени улучшить состояние больных эпилепсией, а иногда и

добиться длительной стойкой ремиссии эпи лептических при-

ступов. Однако у многих больных эпилепсией применение

ПЭП оказы вается неэффективным или есть их неперено-

симость. К тому же фармакотерапия является всего лишь

симптоматическим методом по мощи, и для поддержания ре-

миссии патоло гического процесса должна по разработан-

ной схеме проводиться систематически и постоян но. Кроме

того, надо иметь в виду, что дли тельное применение требу-

ющихся доз ПЭП нередко сопровождается нежелательными

по бочными явлениями, или же организм больно го проявляет

к ним полную резистентность. В результате лечением ПЭП

не удается оказать существенной помощи большому количе-

ству (30-40%) больных фармакорезистентной эпи лепсией. У

пациентов, у которых не достига ется долгосрочная ремиссия

при приеме пер вых трех адекватно подобранных ПЭП, может

быть поставлен диагноз «фармакорезистентная эпилепсия».

Более чем у 30% пациентов с эпилепсией ремиссия не на-

ступает никогда [8].

Хирургическое лечение эпилепсии.

1. Открытые операции, к которым относят хирургические

вмешательства, при которых для доступа к головному мозгу

осуществляется костно-пластическая трепанация черепа, а

после завершения манипуляции на мозге восстанавливается

целостность оболочек мозга, костный лоскут и ткани покро-

вов черепа укладываются на место. Такие операции исполь-

зуются главным образом для лечения больных эпилепсией,

обусловленной значительными органическими изменениями

мозга с сопутствующими психическими расстройствами.

2. Стереотаксическая хирургия проводится с помощью

специально сконструированных аппаратов и системы мате-

матических расчетов, берущих за основу центральные ана-

томические точки мозга, позволяющих через фрезевые от-

верстия точно попадать в определенную структуру-мишень

для обеспечения диагностических исследований (субкорти-

кограмма) и последующих лечебных воздействий (стимуля-

ция или деструкция).

3. Трансплантация эмбриональной нервной ткани (ней-

ротрансплантология) в различные мозговые структуры боль-

«NEVROLOGIYA»—4(88), 2021

40

ОБЗОР

ного эпилепсией. С этой целью используется клеточная

смесь или частицы тканей эмбриона до 8–10 нед. В резуль-

тате операции улучшаются электрофизиологические харак-

теристики деятельности мозга, уменьшается его эпилептиза-

ция, улучшаются когнитивные функции, выравнивается аф-

фективный фон.

Проведенный анализ отечественной и иностранной лите-

ратуры показывает, что эпилепсия – одно из наиболее рас-

пространенных и тяжелых заболеваний нервной системы. В

последние годы установлены новые эпидемиологические за-

кономерности эпилепсии, в частности, увеличение доли ин-

валидов молодого возраста и больных пожилого возраста,

что обусловливает необходимость нового подхода к диагно-

стике и лечению эпилепсии.

При назначении ПЭП необходим персонализированный

подход с учетом индивидуальных особенностей каждого па-

циента [5]. Выбор ПЭП зависит от формы эпилепсии/эпи-

лептического синдрома, типа приступов, стадии и течения

эпилепсии, пола, возраста, сопутствующих заболеваний и

принимаемых лекарств.

Для правильного выбора ПЭП каждый врач в первую оче-

редь должен установить является ли эпилепсия фокальной

(с фокальными приступами с/без нарушения сознания, би-

латеральными тонико-клоническими с фокальным дебю-

том), генерализованной (с генерализованными приступами)

или неуточненной (с недифференцированными приступами).

Выводы. Следует подчеркнуть, что в настоящее время

нельзя говорить об эпилепсии в принципе, как о некурабель-

ном заболевании. По всем мировым данным, примерно у 65

% больных удается полностью купировать приступы и у мно-

гих из них в последующем отменить терапию. Примерно 15

% больных являются абсолютно резистентными к медика-

ментозной терапии, в этих случаях применяются альтерна-

тивные методы лечения (хирургическое лечение, кетогенная

диета, стимуляция блуждающего нерва).

Литература

1. Авакян Г. Н. Вопросы современной эпилептологии.

Эпилепсия и пароксизмальные состояния. 2015; 7 (4):

16-21.

2. Авакян Г.Н., Блинов Д.В., Лебедева А.В., Бурд С.Г.,

Авакян Г.Г. Классификация эпилепсии международ-

ной противоэпилептической лиги: пересмотр и обнов-

ление 2017 года. Эпилепсия и пароксизмальные со-

стояния. 2017;9(1):6-25.

https://doi.org/10.17749/2077-

8333.2017.9.1.006-025

.

3. Докукина Т. В., Голубева Т. С., Матвейчук И. В., Махров

М. В., Лосева В. М., Крупенькина Е. В., Марчук С. А.

Результаты фармакоэпидемиологического исследо-

вания эпилепсии в Белоруссии. Фармакоэкономика.

Современная Фармакоэкономика и Фармакоэпидеми-

ология. 2014; 7 (2): 33-37.

4. Карлов В.А. Лечение эпилепсии. В кн.: Эпилепсия у

детей и взрослых женщин и мужчин. Под ред. В.А.

Карлова. М.: Медицина, 2010. С. 631–59.

5. Карлов В.А. Эпилепсия у детей и взрослых женщин и

мужчин. 2nd-е издани ed. Москва: ООО "Издательский

дом “БИНОМ,” 2019. 896 p.

6. Кириченко

А.Г.

Социально-эпидемиологические

аспекты заболеваемости и первичной инвалидно-

сти вследствие неврологических заболеваний (эпи-

лепсии)/ А.Г. Кириченко // Проблемы экологии и меди-

цины. 2012 Том: 16. – № 1-2 – С. 34-37

7. Киссин М.Я. Клиническая эпилептология. М.: «ГЭО-

ТАР-Медиа», 2011.

8. Маджидова Ё.Н., Максудова Х.Н., Эргашева Н.О., Шу-

куров Ф.А. Клинико-нейрофизиологические особенно-

сти течения фокальных лобных и височных припад-

ков. Педиатрия. Ташкент. 2019/1: 341-346.

9. Маджидова Ё.Н., Рахимбаева Г.С., Азизова Р.Б. Нейро-

иммунопатогенетические механизмы эпилепсии. Эпи-

лепсия и пароксизмальные состояния. 2014;6 (1):15-

18.

10. Мазина Н. К., Мазин П. В., Кислицын Ю. В., Маркова Е.

М. Фармакоэкономические аспекты применения руфи-

намида при синдроме Леннокса-Гасто. Фармакоэко-

номика. Современная Фармакоэкономика и Фармако-

эпидемиология. 2016; 9 (1): 15-22. DOI:10.17749/2070-

4909.2016.9.1.015- 022.

11. Мухин К.Ю., Пылаева О.А., Глухова Л.Ю. и др. Основ-

ные принципы лечения эпилепсии. Алгоритм выбора

антиэпилептических препаратов/ К.Ю. Мухин, О.А.

Пылаева, Л.Ю. Глухова и др. // Русский журнал дет-

ской неврологии. – 2014. – №4. – С. 34-39.

12. Современные аспекты диагностики и лечения эпи-

лепсии. Б.Г.Гафуров, Ташкент http:// svsmedical.kz/

index.php?do=static&page=info_proshe7_1

13. Центр СМИ ВОЗ. 2017: // http://www.who.int/

mediacentre/factsheets/fs999/ru/

14. Atlas: country resourses for neurological disorders, World

Health organization, 2004 – 60; available at

http://www.

who.int/mental_health

15. Bell G. S., Neligran A., Sander J. W. An unknown quantity

– the worldwide

16. Bragin A.G. Prevention of epileptogenesis as a future

strategy for the treatment of epilepsy // Alm. Clin. Med.

2019. Vol. 47, № 7. P. 614–622.

17. Gilliam F. Optimizing health outcomes in active epilepsy //

Neurology 2002 Apr 23; 58 (Suppl 5): 9-20.

18. Ngugi A. K., Bottomley C., Kleinschmidt I. et al. Estima-

tion of the burden of active and life-time epilepsy: a me-

ta-analytic approach. Epilepsia. 2010; 51: 883-890.

19. Prevalence of epilepsy. Epilepsia. 2014; 55 (7): 958-962.

20. Scheffer I.E. et al. ILAE classification of the epilepsies:

position paper of the ILAE Commission for Classification

and Terminology // Epilepsia. Wiley Online Library, 2017.

Vol. 58, № 4. P. 512–521.