«nevrologiya»—3(79), 2019
18
ВОПРОСы КЛИНИКИ, ДИАГНОСТИКИ И ЛЕчЕНИЯ НЕРВНыХ БОЛЕЗНЕй
П
о данным мета-анализа развитие деменции по-
сле инсульта отмечается у 1 из 10 пациентов, од-
нако среди пациентов, перенесших повторный инсульт, ри-
ску ее развития подвергается каждый третий [1]. При этом
считается, что у 1 из 10 пациентов деменция предшествова-
ла инсульту. Частота деменции после инсульта, по разным
оценкам, находится в диапазоне от 7 до 42% и линейно по-
вышается от 1,7% (в популяционных исследованиях) до 3%
(в исследованиях на базе стационаров, с участием пациен-
тов с повторным инсультом и деменцией). В ряде исследо-
ваний было показано, что в течение 3 мес после инсульта
не менее 25% пациентов страдают когнитивными наруше-
ниями (КН). В недавнем исследовании также было выявле-
но, что до 83% пациентов, перенесших инсульт 3 мес назад,
демонстрируют ухудшение как минимум по одному домену
когнитивных функций, а у половины ухудшение затрагивает
не менее 3 доменов [2,3].
Считается, что в 75% случаев с постинсультной демен-
цией выявляется сосудистая деменция, тогда как в осталь-
ных 25% - деменция альцгеймеровского типа, деменция с
тельцами Леви и др. В отношении сосудистого компонента
превалирует поражение сосудов мелкого калибра. Тем не
менее определенную роль в патогенезе возникновения по-
стинсультных деменций играет и наличие малых инфарктов
коры. Определенную роль в этиопатогенетических механиз-
мах возникновения постинсультной деменции играет и вос-
паление, приводящее к гибели нейронов, а также актива-
ция микроглии и накопление амилоида. Возможно, инсульт
становится триггерным фактором для патофизиологических
процессов, способных запустить вторичную нейродегенера-
цию на фоне изменений, характерных для начальных стадий
болезни Альцгеймера [4].
В настоящее время известно не так много публикаций по
совершенствованию диагностических критериев и выбора
УДК: 616.13-004.6
КЛИНИКО-НЕЙРОФИЗИОЛОГИЧЕСКАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА
ПОСТИНСУЛЬНЫХ КОГНИТИВНЫХ РАССТРОЙСТВ И
ВОПРОСЫ ОПТИМИЗАЦИИ ТЕРАПИИ
Маджидова Ё.Н., Ходжиева Д.Т., Хайдарова Д.К.
Ташкентский педиатрический медицинский институт, Бухарский государственный медицинский институт
Ключевые слова: ишемический инсульт; предикторы; целлекс; магнитно-резонансная томография
INSULTDAN KEYINGI KOGNITIV BUZILISHLAR KLINIK-NEYROFIZIOLOGIK XARAKTERISTIKASI VA DAVO
OPTIMIZASIYASI MASALALARI
Madjidova Y.N., Khodjieva D.T., Khaidarova D.K.
Kalit so’zlar: ishemik insult; predictorlar; Tsellex; magnet aks sado ko’rish
Ushbu maqolada, neyrofizyologik tadqiqotlar natijalari bilan tasdiqlangan nutq, praxis va gnosisni yaxshilaydigan Cellex bilan
ishemik inqirozning o’tkir davrini davolash nazarda tutilgan. Shunday qilib, engil demans bilan, asosan diqqat va tartibga solish
funktsiyalaridagi buzilishlar xotira, orientatsiya va ingl. –Koshtal funktsiyaning aniq ziyoniga bog’liq edi. Ko’pgina bemorlarda
neyroimaging, fokusdan keyingi qon bosimi o’zgarishi bilan birga, miya to’qimasi atrofiyligini, oq materiyadagi o’zgarishlar va kul rang
moddaning kichik fokusli lezyonlarini aniqladi. Kasallikdan keyingi davrdagi KKning sindromini tekshirish uchun zarur bo’lgan shart-
sharoit, bulezyonning miqdori va lokalizatsiyasiga qo’shimcha ravishda, miyadagi integral aqliyzaiflikning, xususan, tartibga solish
funktsiyalarini buzishining belgisi bo’lishi kerak.
CLINICAL AND NEUROPHYSIOLOGICAL CHARACTERISTICS OF POST-INSULAR COGNITIVE DISORDERS AND ISSUES
OF THERAPY OPTIMIZATION
Madzhidova Y.N., Khodzhieva D.T., Khaidarova D.K.
Key words: ischemic stroke; predictors; Cellex; Magnetic resonance imaging
This article proposes the treatment of an acute period of ischemic stroke with Cellex, which improves speech, praxis and gnosis,
which is confirmed by the results of neurophysiological studies. Thus, with mild dementia, disturbances in predominantly attention and
regulatory functions were associated with clear impairments of memory, orientation, and visual-spatial function. Neuroimaging in most
patients, along with focal post-stroke changes, revealed brain tissue atrophy, changes in white matter, and small focal lesions of the
gray matter. It was established that a necessary condition for the verification of the syndrome of post-stroke cognitive impairment.(СI),
in addition to the volume and localization of the lesion, should be signs of impaired integrative mental activity of the brain, especially
disruption of regulatory functions.
тактики патогенетической терапии при постинсультных ког-
нитивных расстройствах, поэтому считаем актуальным про-
вести исследование.
Цель исследования
- провести сравнительную клини-
ко-нейрофизиологическую характеристику постинсультных
когнитивных расстройств и выбрать оптимальную тактику
патогенетической терапии.
Материал и методы исследования
Для решения поставленной цели были обследованы 56
пациентов с диагнозом «острый ишемический инсульт» [37
мужчин (66%) и 19 женщин (34%)]. Возраст больных на мо-
мент обследования составлял 35-85 лет (55,4±10,2 года).
Клиническое обследование включало оценку неврологиче-
ского дефицита по шкале NIHSS и варьировала от 0 до 16
баллов. Оценка когнитивного статуса проводилась при по-
мощи краткой шкалы оценки психического статуса (MMSE),
батареи лобных тестов (FAB), теста рисования часов, тест
на семантическую речевую активность (СРА) и теста на за-
поминание 5 слов.
Нейрофизиологические методы исследования вклю-
чали МРТ обследование, которое производили на аппара-
те Siemens мощностью 1 Тесла. У всех больных проводили
нейрофизиологические и клинические исследования. Основ-
ную группу составили 29 пациентов, которым в остром пери-
оде назначали целлекс в дозировке 0,1 мг (1 мл) подкожно в
течение 10 дней, контрольную - 27 пациентов, которым про-
водили базисную стандартную терапию. Все больные были
проинформированы о целях предстоящего исследования и
дали письменное согласие на участие в нем.
Статистическую обработку проводили с помощью паке-
та прикладных программ Statistica 8.0; сравнительный ана-
лиз - с помощью критерия Манна-Уитни.
Результаты и обсуждение
При оценке степени неврологических нарушений по
«nevrologiya»—3(79), 2019
19
ВОПРОСы КЛИНИКИ, ДИАГНОСТИКИ И ЛЕчЕНИЯ НЕРВНыХ БОЛЕЗНЕй
шкале инсульта NISS выявлено, что у 16 (28,57%) больных
наблюдался атеротромботический инсульт, у 12 (21.43%) –
лакунарный инсульт, у 20 (35,71%) – кардиоэмболический ин-
сульт, у 8 (14,29%) причина инсульта не была установлена.
Рис.1. Возраст пациентов с различными видами когни-
тивных нарушений.
Пациенты с изолированным мнестическим дефицитом
были несколько моложе больных с нейродинамически-регу-
ляторными КН и соответствовали по возрасту пациентам с
изолированным снижением внимания или Р.Ф. Далее тенден-
ция восстанавливалась, то есть пациенты со смешанными
нейродинамически-мнестическими или регуляторно-мнести-
ческими КН были старше, а наибольший возраст отмечал-
ся у обследуемых с комбинированными постинсультными КН
(рис. 1).
Пациенты, получавшие нейротрофическую терапию,
имели более высокий глобальный когнитивный статус, а так-
же лучшие по сравнению с контрольной нейродинамические,
регуляторные и зрительно-пространственные функции.
При анализе состояния отдельных когнитивных сфер
было установлено, что у 87% пациентов в остром перио-
де ИИ имелись мультифункциональные КН. У большинства
больных наблюдалось вовлечение внимания, РФ, речи и па-
мяти. Более чем у 1/3 пациентов отмечались мультифункци-
ональные неамнестические КН. Монофункциональные не-
амнестические КН встречались у 2—5,5%. Изолированный
мнестический дефицит наблюдался у 2% пациентов. Выяв-
ленная нами частота мультифункциональных КН примерно
соответствует таковой в раннем восстановительном периоде
ИИ по данным S.J. Cho и соавт. [6], хотя частота монодомен-
ных форм в наших исследованиях оказалась ниже.
При анализе соотношения лобно-подкоркового и гип-
покампального типов КН было выявлено, что наибольшую
долю в структуре постинсультных когнитивных нарушений
(ПИКН) составили нейродинамические и регуляторные нару-
шения. Преимущественное снижение памяти наблюдалось у
каждого 10-го пациента, а комбинированный дефицит — у
1/3 больных, что соответствует данным о частоте развития
ПИКН в первые недели заболевания (13—50%) [8].
Выявленная в исследовании нейропсихологическая ге-
терогенность ПИКН, которая была показана и в работах дру-
гих авторов [9, 10], может свидетельствовать о различной
патогенетической и структурной основе описанных вариан-
тов, что подтверждается результатами исследования W. Liu и
соавт. [8]. Авторами установлено, что у пациентов после ин-
сульта или транзиторных ишемических атак, имеющих аль-
цгеймеровский тип отложения бета-амилоида по данным по-
зитронно-эмиссионной томографии (смешанные сосудистые
КН со снижением памяти, ЗПФ и РФ), отмечалось более бы-
строе и выраженное снижение когнитивных функций в тече-
ние 3 лет наблюдения по сравнению с больными с «чистым»
вариантом ПИКН [10].
Нейропсихологическая структура КН зависела от возрас-
та пациентов. Так, у большинства пожилых пациентов выяв-
лялись КН с преобладанием смешанного варианта. Среди
пациентов молодого и среднего возраста КН у 3 из 4 пре-
обладало изолированное снижение скорости или регуляции
познавательной деятельности. Комбинированные КН диа-
гностированы у каждого 4-го больного. Выявлена общая тен-
денция к увеличению возраста пациентов при приобретении
КН смешанного характера.
Данный феномен связан с разными патологическими
процессами, такими, как амилоидоз и нейродегенерация,
которые являются возраст-ассоциированными и лежат в ос-
нове клинических проявлений. Так, недавно было показано,
что у пациентов с ранним началом КН подкоркового типа от-
мечаются более выраженное поражение лобной нейрональ-
ной сети и регуляторная дисфункция, тогда как у больных
с дебютом КН после 65 лет выявлены большее отложение
амилоида, а также корковая и гиппокампальная атрофии [9].
При исследовании отмечено, что и при болезни Альцгеймера
имеются возрастные отличия церебральной патологии. Так,
выявлено, что темп развития амилоидоза при отсутствии фо-
новой нейродегенерации является наибольшим в возрасте
60—75 лет, тогда как нейродегенерация без предшествую-
щего амилоидоза наиболее активна после 70 лет [7].
При анализе эффективности препарата целлекс в
остром периоде ИИ было отмечено, что его прием связан с
более высоким глобальным когнитивным статусом, а также
состоянием нейродинамических, регуляторных и зритель-
но-пространственных функций, то есть он оказывает наи-
большее влияние на сосудистый компонент постинсультных
когнитивных нарушений, что согласуется с результатами пре-
дыдущих исследований [5].
Рис. 2. Магнитно-резонансные томограммы больного (55
лет) с диагнозом «острый период ишемического инсульта».
Рис. 3. Магнитно-резонансные томограммы больного (55
лет) через 10 дней после начала лечения целлексом.
Высокая выраженность диффузного поражения белого
вещества является важным предиктором развития ПИКН.
Как известно, одним из предикторов постинсультных ког-
нитивных нарушений являются изменения белого вещества
в виде очагов гиперинтенсивности в режимах Т2 или FLAIR.
Если до исследования в основной и контрольной группах
практически все больные имели церебральную атрофию, то
после лечения целлексом в основной группе у 87% пациен-
тов через 10 дней отмечается уменьшение площади атро-
фии как в височной доле, так и в гиппокампе (рис. 2 и 3). Дан-
ные нейрофизиологических исследований подтверждаются
«nevrologiya»—3(79), 2019
20
ВОПРОСы КЛИНИКИ, ДИАГНОСТИКИ И ЛЕчЕНИЯ НЕРВНыХ БОЛЕЗНЕй
и клиническими данными. Так, в группе больных, принимав-
ших целлекс, отмечается улучшение памяти, речи, скорости
мышления у пожилых пациентов. Двухлетнее наблюдение
за больными показало, что у пациентов контрольной группы
увеличивается атрофия медиальных отделов височных до-
лей мозга, что можно характеризовать как развитие инсульта
(рис. 4).
Рис. 4. Магнитно-резонансные томограммы больного
контрольной группы через 2 года после инсульта.
У пациентов контрольной группы через 2 года после ин-
сульта наблюдается более обширная сосудистая патоло-
гия мозга, низкая комплаентность. Причем это выражается
в ухудшении самообслуживания, бытовой активности. Речь,
праксис, гнозис также становятся неудовлетворительными.
Выводы
При сопоставлении результатов двухлетнего наблюде-
ния за больными основной и контрольной групп были вы-
явлены существенные различия. Так, в основной группе
улучшение данных клинико-психологических методов дока-
зывается и нейрофизиологическими методами (МРТ) в виде
уменьшения атрофии в гиппокампе и височной доле голов-
ного мозга.
Результаты исследования свидетельствуют о необходи-
мости включать в терапию острого периода ишемического
инсульта препарат целлекс для уменьшения степени рас-
пространенности атрофии и восстановления когнитивных
функций.
Литература
1. Gutiérrez Pérez C, Savborg M, Pahlman U, Påhlman U,
Cederfeldt M, Knopp E, Nordlund A, Astrand R, Wallin A, Fröjd
K, Wijk H, Tarkowski E. High frequency of cognitive dysfunction
before stroke among older people. Int J GeriatrPsychiatry.
2011;26:622-629. doi: 10.1002/gps.2573.
2. Looi
JCL,
Sachdev
P.
Differentiation
of
vascular dementia from AD on neuropsychological tests.
Neurology.1999;53:670-678. doi: 10.1212/wnl.53.4.670.
3. Sachdev PS, Chen X, Brodaty H, Thompson C,
Altendorf A, Wen W. The determinants and longitudinal course
of post-stroke mild cognitive impairment. J IntNeuropsycholSoc.
2009;15:915-923. doi: 10.1017/S1355617709990579.
4. Gorelick PB, Scuteri A, Black SE, Decarli C,
Greenberg SM, Iadecola C, Launer LJ, Laurent S, Lopez OL,
Nyenhuis D, Petersen RC, Schneider JA, Tzourio C, Arnett DK,
Bennett DA, Chui HC, Higashida RT, Lindquist R, Nilsson PM,
Roman GC, Sellke FW, Seshadri S. Vascular contributions to
cognitive impairment and dementia: a statement for healthcare
professionals from the American heart association/American
stroke association. Stroke.2011;42(9):2672-2713. doi: 10.1161/
STR.0b013e3182299496.
5. Petersen RC. Mild cognitive impairment as a diagnostic
entity. J Intern Med. 2004;256(3):183-194. doi: 10.1111/j.1365-
2796.2004.01388.x.
6. Cho SJ, Yu KH, Oh MS, Jung S, Lee JH, Koh IS, Bae
HJ, Kang Y, Lee BC. Post-stroke memory impairment among
patients with vascular mild cognitive impairment. BMC Neurol.
2014;20:14:244. doi: 10.1186/s12883-014-0244-6.
7. Snaphaan L, de Leeuw F-E. Poststroke memory
function in nondemented patients: a systematic review on
frequency and neuroimaging correlates. Stroke. 2007;38;198-
203. doi: 10.1161/01.str.0000251842.34322.8f.
8. Liu W, Wong A, Au L, Yang J, Wang Z, Leung EY,
Chen S, Ho CL, Mok VC. Influence of amyloid-β on cognitive
decline after stroke/transient ischemic attack: Three-Year
Longitudinal Study. Stroke. 2015;46(11):3074-3080. doi: 10.1161/
STROKEAHA.115.010449.
9. Jang YK, Kwon H, Kim YJ, Jung NY, Lee JS, Lee J,
Chin J, Im K, Jeon S, Lee JM, Seong JK, Kim JH, Kim S, Choe
YS, Lee KH, Kim ST, Kim JS, Lee JH, Na DL, Seo SW, Kim HJ.
Early- vs late-onset subcortical vascular cognitive impairment.
Neurology. 2016; doi: 10.1212/WNL.0000000000002357.
10. Jack CR Jr, Therneau TM, Wiste HJ, Weigand SD,
Knopman DS, Lowe VJ, Mielke MM, Vemuri P, Roberts RO,
Machulda MM, Senjem ML, Gunter JL, Rocca WA, Petersen
RC. Transition rates between amyloid and neurodegeneration
biomarker states and to dementia: a population-based,
longitudinal cohort study. Lancet Neurol.2016;15(1):56-64. doi:
10.1016/S1474-4422(15)00323-3.
