27
«NEVROLOGIYA»—2(86), 2021
ВОПРОСЫ ДЕТСКОЙ НЕВРОЛОГИИ
Т
рансплантация мультипотентных мезенхимальных
стромальных клеток (ММСК) - это относительно новый
вид лечения, в результате которого усиливается нейрогенез -
процесс образования, роста и развития новых нервных кле-
ток, способствует улучшению кровоснабжения и трофики
клеток головного мозга, имеет нейропротекторный эффект.
Показанием к применению данной технологии лечения яв-
ляются все формы детского церебрального паралича (ДЦП).
Однократного введения клеток пуповинной крови может
оказаться недостаточным – для получения выраженного те-
рапевтического эффекта курс клеточной терапии может на-
считывать от 2 до 5-6 курсов. Необходимо отметить, что по
данным проведенных исследований степень восстановления
функций у детей неодинакова и зависит от многих факторов:
формы и длительности заболевания, возраста ребёнка (чем
младше пациент, тем выше эффективность терапии клет-
ками пуповинной крови).
Цель исследования.
Оптимизация лечения методикой трансплантации муль-
типотентных мезенхимальных стромальных клеток (ММСК),
с целью коррекции двигательных нарушений при различных
формах ДЦП.
Материалы и методы исследования.
За период 2018 - 2020 гг. проведено обследование и ди-
намическое наблюдение 6 детей, которым проведена про-
цедура лечения стволовыми клетками (основная группа),
группу сравнения составили 30 детей с различными фор-
мами ДЦП, находившихся на лечении в психоневрологиче-
ской больнице им У.К. Курбанова. Исследования проводи-
лись у детей с различными формами ДЦП с использованием
специализированных шкал оценки двигательной сферы: спа-
стичности (шкала Ашворта), анализа походки с помощью си-
стемы классификации больших моторных функций (Gross
Motor Function Classification System - GMFCS), физического
и психоэмоционального состояния пациента по 100 процент-
ной шкале. В наше исследование мы включили детей с раз-
личными формами ДЦП, имеющие 2 и 3 уровень по системе
классификации больших моторных функций GMFCS.
УДК: 612. 821. 35+613.7: 796.071.
ПРИМЕНЕНИЕ ИННОВАЦИОННОГО МЕТОДА
ТРАНСПЛАНТАЦИИ СТВОЛОВЫХ КЛЕТОК У ДЕТЕЙ С
РАЗЛИЧНЫМИ ФОРМАМИ ДЦП
Эрдал Караоз, Маджидова Я.Н., Насирова И.Р., Рузиев А.Ш.
Ташкентский педиатрический медицинский институт
Ключевые слова: трансплантация стволовых клеток, дети, детский церебральный паралич.
APPLICATION OF AN INNOVATIVE METHOD OF STEM CELL TRANSPLANTATION IN CHILDREN WITH VARIOUS
FORMS OF CEREBRAL PALSY.
Erdal Karaoz, Majidova Y.N., Nasirova I.R., Ruziev A.Sh.
Key words: stem cell transplantation, children, cerebral palsy.
Multipotent mesenchymal stromal cell transplantation (MMSC) is a relatively new type of treatment, as a result of which
neurogenesis is enhanced - the process of formation, growth and development of new nerve cells, improves blood supply
and trophic brain cells, has a neuroprotective effect. Indications for the use of this treatment technology are all forms of cere-
bral palsy.
БОШ МИЯ ЦЕРЕБРАЛ ФАЛАЖИ ТУРЛИ ШАКЛЛАРИ БИЛАН КАСАЛЛАНГАН БОЛАЛАРДА ЎЗАК ҲУЖАЙРА КЎЧИ-
РИБ ЎТКАЗИШ ИННОВАЦИОН УСУЛИНИ ҚЎЛЛАШ.
Эрдал Караоз, Мажидова Я.Н., Насирова И.Р., Рузиев А.Ш.
Калит сўзлар: ўзак ҳужайра трансплантацияси, болалар, бош мия церебрал фалажи.
Мултипотент мезенхимал стромал ҳужайра трансплантацияси (ММСC) неогенезнинг кучайиши натижасида нисба-
тан янги даволаш тури - янги нерв ҳужайраларининг шаклланиши, ўсиши ва ривожланиши жараёни, қон таъминоти ва
трофик мия ҳужайраларини яхшилайди, нейропротектив таъсирга эга. Ушбу даволаш технологиясидан фойдаланиш
учун кўрсатмалар бош мия церебрал фалажининг барча шаклларидир.
Результаты и их обсуждение.
При неврологическом осмотре у 36 детей с различными
формами ДЦП отмечались черепно-мозговые нарушения в
виде глазодвигательных нарушений (16%), сходящегося ко-
соглазия (22%). У данных детей наблюдались поражения ли-
цевого нерва (30%), характеризующиеся центральным паре-
зом.
Бульбарные нарушения проявлялись поперхиванием и
нарушением глотания (15%). При исследовании двигатель-
ной сферы верхних и нижних конечностей отмечалось огра-
ничение как пассивных, так и активных движений в зависи-
мости от формы ДЦП.
При исследовании мышечного тонуса у 25 детей- 69% де-
тей отмечен гипертонус в той или иной степени, свидетель-
ствующий о поражении пирамидной системы. Гиперкинезы
составили 16,6%, у 6 больных. Повышение сухожильных
рефлексов (83%) сопровождалось гипертонусом (69%) и ха-
рактеризовалось расширением их зоны и клонусом стоп, с
формированием контрактур (33%). Отставание в психоре-
чевом развитии в различной степени отмечалось у 29 детей
(80%), что также объясняется тяжестью данной патологии.
Клиническая картина больных с ДЦП характеризуется со-
четанием двигательных, речевых и психических нарушений,
которые варьируют в зависимости от формы ДЦП. Оценка
двигательных нарушений оценивалась по следующим по-
казателям: удержание головы, умение ползать, самостоя-
тельно сидеть, самостоятельно стоять и самостоятельно хо-
дить.
По результатам анализа двигательной активности дети с
ДЦП были распределены по системе классификации боль-
ших моторных функций (GMFCS), позволяющей оценить воз-
можности самостоятельного передвижения. По данным клас-
сификации по GMFCS наиболее тяжелые двигательные на-
рушения отмечаются у детей со спастической диплегией,
атаксической формой и дискинетической формами ДЦП. Та-
ким образом дети с различными формами ДЦП страдают
«NEVROLOGIYA»—2(86), 2021
28
ВОПРОСЫ ДЕТСКОЙ НЕВРОЛОГИИ
двигательным дефицитом, сопровождающимся отставанием
в психо-речевом развитие.
Таблица 1.
Система классификации больших моторных функций
(GMFCS) у детей с различными формами ДЦП.
Уровни двигательного развития
СД
Атакс.
Дис.
II уровень – ходьба с поддержкой
3
3
2
III уровень – передвижение с
подручными средствами
17
7
4
Сумма
20
10
6
В нашем исследовании методика трансплантации мульти-
потентных мезенхимальных стромальных клеток (ММСК) де-
тям с ДЦП проводилась в Турции, в клинике Лив Хоспитал,
которая создала банк стволовых клеток из биоптатов пупо-
винной крови более 100000 новорожденных детей. Проце-
дура трансплантации состоит из интратекального однократ-
ного введения ММСК. Под внутривенным наркозом прово-
дили интратекальное введение ММСК. После попадания в
субарахноидальное пространство производили забор 6 мл
спиномозговой жидкости, а затем вводили суспензию ММСК
в количестве 2-6х106 клеток в 3 мл 0,9 % физ.раствора мед-
ленно в течение 1 минуты. После процедуры пациента на ка-
талке транспортировали в палату, где он должен оставаться
в течение 2-3 часов лежа на животе с приподнятым под углом
нижним концом кровати. Повторная процедура интратекаль-
ного введения ММСК проводилась через 2 месяца.
Целью нашего исследования явилась оптимизация лече-
ния методикой трансплантации мультипотентных мезенхи-
мальных стромальных клеток (ММСК), с целью коррекции
нарушенный тонус мышц-антагонистов, улучшения рефлек-
торной деятельности стволовых структур и функциональной
активности моторных зон коры головного мозга при различ-
ных формах ДЦП. В зависимости от методов лечения дети
с различными формами ДЦП были разделены на 2 группы
(основную и сравнения). Основную группу составили 6 де-
тей из них 3 ребенка со спастической диплегией, имеющих
2 и 3 уровень по GMFCS и 2 ребенка с атактической фор-
мой ДЦП , 1 ребенок с дискинетической формой ДЦП, также
имеющих 2 и 3 уровень по GMFCS, получивших курс тера-
пии ММСК. Группу сравнения составили 30 детей, с различ-
ными формами ДЦП, находящиеся на лечении в психонев-
рологической больнице им. У.К. Курбанова, имеющих 2 и 3
уровень двигательных навыков по GMFCS . Пациенты обеих
групп были сопоставимы по возрасту, полу и двигательным
нарушениям. Все больные получали базисную медикаменто-
зную терапию, с целью коррекции нейротрофических и дви-
гательных нарушений, улучшений церебральной гемодина-
мики, в возрастной дозировке, а также курс реабилитации,
включающий массаж и ЛФК.
В процессе лечения отмечалась хорошая переносимость
процедур. Во всех случаях применения метода транспланта-
ции ММСК в основной группе больных, не зарегистрировано
ни одного случая отрицательных побочных реакций. Эффек-
тивность лечения оценивали по регрессу основных невроло-
гических проявлений. При оценке неврологического статуса
особое внимание уделялось развитию крупной и мелкой мо-
торики паретичных конечностей, изменениям показателей
мышечного тонуса, приобретениям новых навыков двига-
тельной активности. Необходимо отметить, что после курса
трансплантации проводился курс реабилитации, состоящий
из занятий лечебной физической культурой, классического
ручного массажа, физиотерапевтического лечения (тепло-,
водо-, электролечение) в основной группе, регулярные заня-
тия по этой же схеме реабилитации проводились и в сравни-
тельной группе детей с ДЦП.
По результатам проведенного лечения пациентов с раз-
личными формами ДЦП была выявлена положительная ди-
намика в группе детей со спастическими формами ДЦП: в
виде снижения тонуса спастичных мышц пораженных конеч-
ностей, которое сопровождалось увеличением объема актив-
ных и пассивных движений. Причем наибольшая разница в
положительной динамике неврологического статуса отмеча-
лась за счет снижения мышечного тонуса пораженной верх-
ней конечности, увеличения объема активных и пассивных
движений и развития мелкой моторики руки, особенно после
второго курса применения метода трасплантации ММСК.
После курса реабилитации дети со спастической дипле-
гией приобрели навыки двигательной активности, но необхо-
димо отметить что в основной группе детей с применением
метода ММСК цифры приобретения навыков были лучше.
Особенно это наблюдается в группе детей со спастической
диплегией.
Заметное улучшение отмечается в навыках ходьбы как в
группе со спастической диплегией, так и в группе с диски-
нетической формой ДЦП. Все дети, которые не могли пол-
зать, стали ползать, вставать на четвереньки, без чего само-
стоятельное сидение или вертикализация невозможны. На-
выки самостоятельной ходьбы развились существенно у 2х
детей с гемиплегической формой ДЦП, получавших метода
трасплантации ММСК После курса лечения у детей с различ-
ными формами ДЦП отмечается увеличение объема актив-
ных и пассивных движений у 4 и 5 детей основной группы и
5 и 11 детей группы сравнения, опора на полную стопу от-
мечалась у 6 детей группы сравнения и у 17 детей основной
группы, улучшение походки – у 7 детей группы сравнения и
у 5 детей основной группы, улучшение мелкой моторики рук
12 детей группы сравнения и у 5 детей основной группы. Что
подтверждает эффективность трасплантации ММСК.
Таблица 2.
Увеличение объема активных и пассивных движений у
детей с различными формами ДЦП в динамике лечения.
Приобретенные навыки
группа
сравнения
(N=30)
Основная
группа (N=6) Всего (N=36)
n
%
n
%
n
%
Увеличение объема в
тазобедренных суставах
5
16,6
4
66
9
25
Увеличение объема в
голеностопных суставах
11
36
5
83
16
44
Опора на полную стопу
3
10
2
33
5
13,8
Разгибание голени
1
3,3
3
50
4
11
Улучшение походки
7
23
5
83
12
33
Снижение напряжения в
приводящих мышцах бедра
4
13,3
3
50
7
19
Увеличение объема в лучеза-
пястных, локтевых суставах
10
37
2
22
12
33
Улучшение мелкой моторики
рук
12
40
5
83
17
42
Оценка эффективности лечения по международным шка-
лам производилась путем сравнения оценок перед нача-
лом лечения и после окончания курса терапии. В таблице 3.
представлены полученные результаты у детей обеих групп
по шкале Ашворт.
29
«NEVROLOGIYA»—2(86), 2021
ВОПРОСЫ ДЕТСКОЙ НЕВРОЛОГИИ
Таблица 3.
Оценка эффективности по шкале Ашворта у детей с ДЦП
в динамике лечения.
Формы ДЦП
До
лечения
После
лечения
После
2-3
месяцев
Спастическая диплегия (N=20)
ММСК (N=3)
3.8
2,4
2.7
Баз.терапия (N=17)
4.0
2,8
3.9
Атактическая форма (N=10)
3,3
ММСК (N=2)
2,0
2.2
Баз.терапия (N=8)
2,1
3.1
Дискинетическая форма (N=6)
3,1
ММСК (N=1)
2,4
2.8
Баз.терапия (N=5)
2,7
2.9
Согласно таблице 3.6, по шкале Ашворта в основной
группе детей, получавших метод трасплантации ММСК отме-
чалось улучшение средних значений при всех формах ДЦП
(до лечения 3,4±0,3, после - 2,2±0,15), особенно в группе со
спастической диплегией. В сравнительной группе детей, по-
лучавших курсы фармакотерапии без трансплантации также
отмечалось улучшение значений показателей по сравнению
с показателями после лечения (3,4±0,3 до лечения и 2,5±0,15
– после лечения), которые были менее выраженные. Необхо-
димо отметить, что эффективность трансплантации ММСК у
детей с атактической формой ДЦП была очень низкой в на-
шей исследуемой группе, что совпадает с данными литера-
туры.
При проведении ЭЭГ выявлены признаки дезорганизации
корковой ритмики (60%), замедления темпов развития биоэ-
лектрической активности мозга (34%), дисфункции средин-
но-стволовых структур (82%), а также в ряде случаев сниже-
ние порога судорожной готовности (14%).
Таблица 4.
Система классификации больших моторных функций
(GMFCS) у детей, получивших ММСК в сравнительном
аспекте.
СД(20)
атактическая(10)
Дис.(6)
уровни
ММСК(3) Баз.
(17) ММСК(2) Баз(8)
ММСК(1) Баз(5)
I уровень – дети
могут ходить но
не выполняют
сложные
моторные
задания
1
-
-
II уровень
– ходьба с
поддержкой
2
3
1
2
1
1
III уровень –
передвижение
с подручными
средствами
-
14
1
6
4
всего
3
17
2
8
1
5
Как видно из показателей таблицы Система классифика-
ции больших моторных функций (GMFCS) у детей, получив-
ших метод трасплантации ММСК в сравнительном аспекте с
детьми, получавшими курс фармакоотерапии отмечался за-
метный прирост детей перешедших на слелующий уровень
среди детей, которые получали метод трасплантации ММСК.
Выводы.
Сравнительная оценка эффективности метода трасплан-
тации ММСК у детей с различными формами ДЦП, пока-
зала существенную эффективность особенно при спасти-
ческой диплегии ДЦП, по сравнению с группой, получавшей
базисную терапию. Увеличение объема движений после ме-
тода трасплантации ММСК способствовало развитию выс-
ших корковых функций: у детей со всеми формами ДЦП- уве-
личился активный словарный запас, появились элементар-
ные понятия об окружающем мире, хотя мы не ставили це-
лью исследование когнитивной сферы. Необходимо отме-
тить, что метод трасплантации ММСК наиболее эффективен
при спастической диплегии, в меньшей степени при атакти-
ческой форме ДЦП, что соответствует данным литературы.
У ребенка с дискинетической формой ДЦП эффективность
была менее выражена. Мы это связали с изначально выра-
женным двигательным дефицитом и возрастом 12 лет. Поэ-
тому рекомендуем применение этого метода в более млад-
ших возрастных группах.
Литература.
1. Зыков В.П. Диагностика и лечение болезней нервной
системы у детей. – Москва, 2006. – 256с.
2. Лильин Е.Т., Доскин В.А. Детская реабилитология:
учебное пособие. – Москва, 2008. – 291с.
3. Пальчик А.Б. Введение в неврологию развития. –
СанкПетербург, 2007. - 368с.
4. Шамансуров Ш.Ш., Студеникин В.М. Неврология ран-
него детства. – Ташкент, 2010. – 616с.
5. Volpe J.J. Neurology of the Newborn. — Philadelphia:
Saunders, 2001.
6. Айзенберг В.Л., Контакевич М.М., Диордиев A.B., Пер-
вый опыт регионарных анестезий у детей с ДДП / Тре-
тий Всероссийский конгресс" Педиатрическая анесте-
зиология и интенсивная терапия".-М.,-2005.
7. Барашнев Ю.И. Перинатальная неврология. М.: Триа-
да-Х, 2001.-640с.
8. Барлова О.В. Клинико- электрофизиологические и
психологические характеристики гемипаретической
формы детского церебрального паралича: Дис .канд.
мед. наук. Москва, 2003. - 159 с.
9. Баталова H.A. Транскраниальная микрополяризация
при восстановительном лечении спастических форм
детского церебрального паралича / Баталова H.A.,
Слуцкер С.А., Павлова В.Б и др.// Журнал неврологии
и психиатрии. 2001.- № 7 (101). - С. 58-59.
10. Безносова A.A. Изучение роли зрительной обратной
связи в поддержании вертикальной позы у больных
детским церебральным параличом: Дис . канд. мед.
наук. Москва, 2003. - 130 с.
11. Белова А.Н. Нейрореабилитация.М.: "Антидор", 2000,-
С. 566.
12. Виркерман A.JI. Комплексный подход к методам реа-
билитации детей с детским церебральным параличом
// Автореферат дисс. канд. мед. наук.- М.,-2003,-С.- 23.
13. Витензон A.C. Достижения и перспективы развития
метода искусственной коррекции движений при пато-
логической ходьбе / Протезирование и протезострое-
ние: Сб. трудов ЦНИИПП. М., 2000.- Вып.96: 5-12.
14. Витензон A.C., Петрушанская К.А. Новая концепция
анализа электрической активности мышц при ходьбе
человека в норме// Физиология человека, 2004, 6(30).-
С. 62-69.
