Оценка функционального состояния почек у пациентов с избыточной массой тела и ожирением

Биология ва тиббиёт муаммолари 2018, №4 (104) 15

УДК:616.1:615.2.03:616-053.2

ОЦЕНКА ФУНКЦИОНАЛЬНОГО СОСТОЯНИЯ ПОЧЕК У ПАЦИЕНТОВ С ИЗБЫТОЧНОЙ

МАССОЙ ТЕЛА И ОЖИРЕНИЕМ

Н.Ш. АХМЕДОВА

Бухарский Государственный медицинский институт, Республика Узбекистан, г. Бухара

СЕМИЗЛИК ВА ОРТИҚЧА ТАНА ВАЗНИ БЎЛГАН БЕМОРЛАРДА БУЙРАК ФУНКЦИОНАЛ

ҲОЛАТИНИ БАҲОЛАШ

Н.Ш. АХМЕДОВА

Бухоро Давлат тиббиёт институти, Ўзбекистон Республикаси, Бухоро ш.

ASSESSMENT OF THE FUNCTIONAL CONDITION OF KIDNEYS IN PATIENTS WITH

EXCESSIVE BODY WEIGHT AND OBESITY

N.Sh. AKHMEDOVA

Bukhara State Medical Institute, Republic of Uzbekistan, Bukhara

Олиб борилган илмий тадқиқот ишининг мақсади ортиқча тана вазни ва семизлик бўлган

беморларда буйракнинг фильтрацион фаолиятини баҳолаш бўлиб, олиб борилган текшириш

натижалари таҳлили шуни кўрсатдики, буйрак коптокчалари фильтрацияси (БКФ) ҳажми тана вазни

индекси ошиб боришига тескари боғликлик билан ўзгариб боради. Беморларнинг барчасида БКФ уч хил

формула асосида аниқланди ва уларнинг натижалари солиштириб кўрилди. БКФ ҳажми MDRD ва

CKD-EPI формуласи асосида аниқланганда олинган кўрсатгичлар таҳлили ажратилган гуруҳларда

ишончли тарзда бир биридан фарқ қилиши маълум бўлди. БКФ ҳажмини Cockcroft Gault формуласи

билан аниқлаганда бу фарқлаш ишонарли бўлмади. MDRD ва CKD-EPI формуласи асосида текширилган

беморлар орасида буйрак фаолияти бузилиши ҳолатини аниқлаш 1.5 мартага кўп аниқланди. Шундан

келиб чиқиб буйрак фаолиятини баҳолашда БКФ MDRD ва CKD-EPI формуласи асосида аниқлаш

мақсадга мувофиқ.

Калит сўзлар:

семизлик, буйрак фаолияти, формула.

The aim was to study the functional state of the kidneys with overweight and obesity. It was established

that the average parameters of the GFR of the examined changed along with the growth of the BMI for all types

of GFR. If, when calculating according to the MDRD and CKD-EPI formulas, significant differences between

the groups were obtained, then, when calculating using the Cockcroft Gault formula, no significant differences

were observed. Calculations of GFR using MDRD and CKD-EPI formulas revealed 1.5 times more patients

requiring special nephrological examination, treatment correction, and dynamic observation. The calculation

of GFR using the MDRD and CKD-EPI formulas is preferable to the calculation using the Cockcroft-Gault

metod.

Key words:

obesity, kidney activity, formula.

Вовлечение почек при многих распростра-

ненных заболеваниях среди населения, в том чис-

ле исходно не считающихся почечными, в по-

следнее время привлекает пристальное внимание

клиницистов. В последние годы становится оче-

видным, что в общей популяции ожирение явля-

ется

одним из существенных факторов риска

ухудшения функции почек [9].

Ожирение является важным фактором рис-

ка развития протеинурии и терминальных стадий

болезни почек в общей популяции. Это нашло

подтверждение в нескольких эпидемиологических

исследованиях Current Opinion in Nephrology &

Hypertension [1, 2]. Исследованиями установлено,

что вероятность снижения скорости клубочковой

фильтрации (СКФ) в 1,3 раза возрастает с увели-

чением индекса массы тела (ИМТ) на 10% [3, 4].

По данным крупных регистров NHANES (National

Health and Nutrition examination Survey), распро-

страненность стойкого снижения СКФ (<60

мл/мин) в общей популяции составляет 13% [3, 8].

По последним оценкам экспертов ВОЗ бо-

лее 500 млн. человек в мире имеют лишнюю мас-

су тела. Распространенность ожирения приобре-

тает характер эпидемии [3, 4]. Эта проблема кос-

нулась всех слоев населения независимо от соци-

альной и профессиональной принадлежности,

возраста, места проживания, пола. По данным за-

рубежных исследователей в странах Западной

Европы от 10% до 20% мужчин и от 20% до 25%

женщин имеют избыточную массу тела или ожи-

рение [4]. В РФ в среднем 30% лиц трудоспособ-

ного возраста имеют ожирение и 25% избыточ-

ную массу тела [3, 4].

Диагностика поражения почек у больных с

ожирением не вызывает трудностей и возможна с

Оценка функционального состояния почек у пациентов с избыточной массой тела и …

16 2018, №4 (104) Проблемы биологии и медицины

помощью доступных в рутинной практике диа-

гностических тестов (определение микроальбу-

минурии, расчет СКФ).

Оценка фильтрационной функции почек по

формулам MDRD и по методу CKD-EPI [3] со

своевременным выявлением снижения расчетной

СКФ (<60 мл/мин/1,73 м

2

) имеет особую важность

для долгосрочного прогноза больных с ожирени-

ем, не только как риска терминальной почечной

недостаточности, но и вероятности сердечно-

сосудистых осложнений [2,9]. Это особенно важ-

но, так как частота стойкого снижения функции

почек продолжает непрерывно возрастать [4,8].

За последние годы в Узбекистане предпри-

няты усилия по качественному улучшению си-

стемы оказания медицинской помощи лицам,

страдающим нефрологическими заболеваниями.

Разработана программа мероприятий по повыше-

нию эффективности специализированной нефро-

логической и гемодиализной медицинской помо-

щи населению на основе Постановления Прези-

дента Республики Узбекистан ПП-3846 “О мерах

по повышению эффективности оказания нефроло-

гической и гемодиализной помощи населению

Республики Узбекистан” от 12 июля 2018 года.

Механизмы развития и прогрессирования

патологического процесса в почках под влиянием

избытка массы тела мало изучены, известны лишь

единичные, в основном экспериментальные, ра-

боты по исследованиям в этой области [1,4]. Од-

нако накопленные к настоящему времени данные

позволяют составить представление о вкладе

ожирения и сопровождающих его метаболиче-

ских, гормональных и гемодинамических нару-

шений в формирование патологических измене-

ний функции и структуры почек. Быстрый рост

числа лиц, страдающих избыточной массой тела и

неуклонное «омолаживание» популяции этих лю-

дей сделало изучение этой проблемы особенно

актуальным и востребованным.

Цель исследования. И

зучение функцио-

нального состояния почек при избыточной массе

тела и ожирении и оценка распространенности

выявленных изменений в зависимости от ИМТ.

Материалы и методы.

В исследования бы-

ли вовлечены 1087 респондентов, постоянно

проживающих в сельской местности Бухарской

области. Из них для дальнейших исследований

отобраны 317 лиц с нормальным(113 человек),

избыточным весом (152 человек) и с ожирением

(52 человек) в возрасте 25-67 лет (средний возраст

56,2±17,8 года). Из всех отобранных лиц 99

(31,2±2,3) были мужчинами, 218 (68,7±3,3) жен-

щинами.

Обследование

включало:

определение

ИМТ, окружности талии (ОТ), окружности бедер

(ОБ), отношение ОТ к ОБ (ОТ/ОБ), определение

липидного спектра (общий холестерин, триглице-

риды, уровень липопротеида низкой и высокой

плотности), мочевина и креатинин в сыворотке

крови, микроальбуминурии методом тест поло-

сок, расчёт СКФ.

Для оценки функционального состояния

почек расчет СКФ является обязательным. Расчет

СКФ выполнено по методам Cockcroft Gault

(мл/мин), CKD-EPI и MDRD (мл/мин/1,73 м

2

),

учитывая уровень креатинина в сыворотке крови,

пол и возраст пациента.

Стадию

ХБП

определяли

согласно

рекомендациям Национального фонда почки -

National Kidney Foundation KDOQI [3].

Всем обследуемым проводили анализ мочи

с помощью тест-полосок Combina 13

(Human

GmbH, Германия).

Эти диагностические тест-

полоски предназаначены для определения

полуколичественного измерения концентрации

микроальбумина (МАУ) в моче.

Тест для измере-

ния МАУ в моче основан на принципе изменения

цвета индикатора под влиянием белков. Уровень

МАУ определяли по следующей шкале: до 10

мг/л норма (НАУ), 10-30 мг/л начальное

повышение, 30-80 мг/л среднее повышение, 80-

150 мг/л высокий уровень. Для уточнения

вероятности МАУ определено альбумин/

креатининовое отношение (ACR).

ACR является предпочтительным тестом

для скрининга микроальбуминурии, рекомендо-

ванным Американской Диабетической Ассоциа-

цией. ACR оценивается следующей шкале: Nor-

mal - нормальное; Abnormal - патология; High ab-

normal - выраженная патология.

Для диагностики ожирения и определения

его степени применяли ИМТ, индекс Kettle (табл.

1). По показателю ИМТ определяли степень ожи-

рения согласно критериям ВОЗ (1997).

Статистическую обработку полученных ре-

зультатов осуществляли методами вариационной

статистики с применением пакета прикладных

программ Statistica for Windows. Цифровые дан-

ные обработали на персональном компьютере

IBMPC с использованием памяти прикладных

программ Excel. При организации и проведении

исследований соблюдали принципы доказатель-

ной медицины

Результаты и обсуждение.

Все обследо-

ванные лица были разделены на группы в зависи-

мости от ИМТ: 1-группа (контрольная) - пациен-

ты с ИМТ 18,5-24,9 кг/м

2

(n=113), 2-группа - с

ИМТ 25,0-29,9 кг/м

2

(n=152), 3 группа с ИМТ от

30,0 и более кг/м

2

(n=52). Полученные результаты

показывают, что по ИМТ, ОТ, ОБ и ОТ/ОБ выяв-

лены достоверно отличающиеся между группами

показатели (табл. 2). Особенно это касается меж-

ду 1- и 3-группами. обследования. При анализе

средних показателей СКФ, рассчитанные по фор-

мулам CKD-EPI и MDRD, во всех группах

Н.Ш. Ахмедова

Биология ва тиббиёт муаммолари 2018, №4 (104) 17

наблюдения выявлены достоверно повышенные

параметры СКФ (табл. 3).

Полученные данные свидетельствуют, что

средние параметры СКФ обследованных лиц

изменяется вместе с изменениями показателей

ИМТ при всех видах определения СКФ.

Если при нормальном ИМТ средние

показатели СКФ при расчете по формуле Cock-

croft Gault составил 94,6±0,83 мл/мин, то при

избыточном весе и ожирении этот параметр

уменьшается соответственно до 93,4±0,64 мл/мин

и 92,8±0,78 мл/мин. Параметры заметно отлича-

ются между собой. При анализе средних

показателей СКФ, рассчитанной по формуле

MDRD (мл/мин/1,73 м

2

), отмечено достоверное

снижение СКФ по мере увеличения ИМТ - во 2-

группе до 77,1±0,51 мл/мин/1,73 м

2

(Р<0,05) и в 3-

группе до 73,2±0,40

мл/мин/1,73 м

2

(Р<0,05),

тогда как в 1-группе этот параметр был равен

82,4±0,73 мл/мин/1,73 м

2

.

Параметры средних показателей СКФ,

рассчитанные по формуле CKD-EPI (мл/мин/1,73

м

2

) имели такую же тенденцию снижения

параметров СКФ. Если в 1-группе показатель

СКФ составил 83,2±0,73 мл/мин/1,73 м

2

, то во 2- и

3-группах

полученные

результаты

были

достоверно низкими по отношению к данным 1-

группы

обследованных

–

соответственно

75,6±0,50

мл/мин/1,73 м

2

(Р<0,02) и 72,9±0,40

мл/мин/1,73 м

2

(Р<0,01).

Сравнительный

анализ

результатов

исследований

показывает,

что

тенденция

изменений параметров СКФ остается практически

неизменным, по мере увеличения ИМТ снижается

СКФ, что еще раз доказывает суждение об

отрицательном влиянии избыточного веса и

ожирения на функциональную активность почек,

в данном случае на СКФ.

Распределение по стадиям хронического за-

болевания почек при СКФ, рассчитанные по фор-

мулам MDRD и CKD-EPI

в разных группах

наблюдения было характерным преобладание па-

циентов с низкой СКФ. Число таких пациентов

увеличилось с ростом параметров ИМТ. Если в

группе с избыточной массой тела (2-группа) хро-

нические заболевания почек выявляли соответ-

ственно у 42,1±4,0% (n=64) и 44,2±6,9% (n=23)

обследованных лиц, то при ожирении (3-группа) у

73,0±3,6% (n=111) и 71,2±6,3% (n=37) лиц соот-

ветственно (по Р<0,001).

Расчеты СКФ по формулам MDRD и CKD-

EPI позволили выявить в 1,5 раза больше боль-

ных, требующих специального нефрологического

обследования, коррекции лечения и динамическо-

го наблюдения.

Таблица 1

Классификация ожирения по ИМТ (ВОЗ, 1997)

Типы массы тела

ИМТ, кг/м

2

Риск сопутствующих заболеваний

Дефицит массы тела

<18,5

Низкий (повышен риск)

Нормальная масса тела

18,5-24,9

Обычный

Избыточная масса тела

25,0-29,9

Повышенный

Ожирение I степени

30,0-34,9

Высокий

Ожирение II степени

35,0-39,9

Очень высокий

Ожирение III степени

>40

Чрезвычайно высокий

Таблица 2.

Характеристика групп наблюдения в зависимости от ИМТ, n=317

Группы

Возраст

ИМТ, кг/м

2

ОТ, см

ОБ, см

ОТ/ОБ

1 (n=113)

39,6±0,35

23,2±0,2

73,2±0,64

88,4±0,78

0,82±0,08

2 (n=152)

45,4±0,29

27,6±0,2*

101,7±0,65*

119,5±0,79*

0,85±0,08*

3 (n=52)

50,9±0,98

37,1±0,71*

127,3±2,37*

137,6±2,64*

0,93±0,09*

Примечание: * - показатель достоверности по отношению к данным 1-группы обследованных лиц.

Таблица 3.

Средние показатели СКФ, рассчитанные по общепринятым формулам, использующиеся в клинической

практике, в зависимости от ИМТ

Группы

СКФ по Cockcroft Gault

(мл/мин)

СКФ по MDRD

(мл/мин/1,73 м

2

)

СКФ по CKD-EPI

(мл/мин/1,73 м

2

)

1 (n=113)

94,6±0,83

82,4±0,73

83,2±0,73

2 (n=152)

93,4±0,64

77,1±0,51*

75,6±0,50*

3 (n=52)

92,8±0,78

73,2±0,40*

72,9±0,40*

Примечание: * - показатель достоверности по отношению к данным 1-группы обследованных лиц.

Оценка функционального состояния почек у пациентов с избыточной массой тела и …

18 2018, №4 (104) Проблемы биологии и медицины

Исходя из полученных данных видно, что

расчет СКФ по формулам MDRD и CKD-EPI

у

лиц с избыточным весом тела и ожирением

предпочтительнее,

так

как

выявляемость

изменений СКФ и хронических заболеваний

почек выше, чем при расчете по формуле Cock-

croft-Gault.

Выводы.

1. Установлено, что средние

параметры СКФ обследованных лиц изменяется

вместе с ростом ИМТ при всех видах определения

СКФ. Если при расчете по формулам MDRD и

CKD-EPI получены достоверные отличия между

группами, то при расчете по формуле Cockcroft

Gault достоверных отличий между параметрами

не наблюдали, хотя и тенденция изменений дан-

ных было заметным. 2. Выявлено, что число

пациентов с хроническими заболеваниями почек

увеличилось с ростом параметров ИМТ. Если в

группе с избыточной массой тела данную

патологию при расчете СКФ по формулам MDRD

и CKD-EPI соответственно у 42,1% и 44,2%

обследованных, то при ожирении у 73,0% и 71,2%

лиц соответственно. 3. Расчеты СКФ по

формулам MDRD и CKD-EPI позволили выявить

в 1,5 раза больше больных, требующих

специального нефрологического обследования,

коррекции лечения и динамического наблюдения.

4. Расчет СКФ по формулам MDRD и CKD-EPI

у

лиц с избыточным весом тела и ожирением

предпочтительнее,

так

как

выявляемость

изменений СКФ и хронических заболеваний

почек выше, чем при расчете по формуле Cock-

croft-Gault.

Литература:

1.

Мухин Н.А., Моисеев С.В., Фомин В.В. Сни-

жение скорости клубочковой фильтрации - обще-

популяционный

маркер

риска

сердечно-

сосудистых осложнений //Вестник РАМН. – 2010.

- №12. – С.40-43.

2.

Мухин Н.А., Балкаров И.М., Моисеев С.В.

Хронические прогрессирующие нефропатии и

образ жизни современного человека // Терапевти-

ческий архив. - 2004. – Том 76. - №9. - С.5-10.

3.

Национальные рекомендации. Хроническая

болезнь почек: основные принципы скрининга,

диагностики, профилактики и подходы к лече-

нию. Под редакцией Смирнова А.В. // Нефроло-

гия. – 2012. - №16(1). – С.15-89.

4.

Смирнов А.В. Дислипопротеидемии и пробле-

мы нефропротекции // Нефрология. - 2002. – Том

6. - №2. - С.8-14.

5.

Сагинова Е.А., Галлямов М.Г., Северова М.М.

Современные представления о поражении почек

при ожирении // Клиническая нефрология. – 2010.

- №2. – С.66-71.

6.

Федорова Е.Ю., Краснова Е.А., Шестакова

М.В. Ожирение и почки: механизмы повреждения

почек при ожирении // Ожирение и метаболизм. –

2006. - №1. – С.22-28.

7.

Шишкин А.Н., Худякова Н.В., Темная Н.В.

Микроальбуминурия при метаболических нару-

шениях у женщин в перименопаузе // Нефроло-

гия. - 2014. - Том 18. - №1. – С.62-67.

8.

Kidney Disease Improving Global Outcomes

(KDIGO) CKD Work Group. KDIGO 2012 clinical

practice guideline for the evaluation and management

of chronic kidney disease // Kidney Int. – 2013. -

N3(1). – P.1-150.

9.

Liam Manns, Nairne Scott-Douglas A. Popula-

tion-Based Analysis of Quality Indicators in CKD //

Clinical Journal of the American Society of Nephrol-

ogy/ - 2017. N6. – P.727-733.

10.

Yoshitaka Hashimoto, Muhei Tanaka, Hiroshi

Okada Metabolically Healthy Obesity and Risk of

Incident CKD // Clinical Journal of the American

Society of Nephrology. – 2015. N4. – P.578-583.

11.

Praga M., Morales E. Obesity, proteinuria and

progression of renal failure. Curr Opin Nephrol Hy-

pertens. – 2006. - N15(5). – P.481-486.

12.

Rahman M., Nwachuku C., Whelton P., Hawkins

R.G., Houston M.C. Is population-wide diuretic use

directly associated with the incidence of end-stage

renal disease in the United States? A hypothesis //

Am J Hypertens. – 2006. - N19(6). – P.656-657.

ОЦЕНКА ФУНКЦИОНАЛЬНОГО

СОСТОЯНИЯ ПОЧЕК У ПАЦИЕНТОВ С

ИЗБЫТОЧНОЙ МАССОЙ ТЕЛА И

ОЖИРЕНИЕМ

Н.Ш. АХМЕДОВА

Бухарский государственный медицинский

институт, Республика Узбекистан, г. Бухара

Целью было изучение функционального со-

стояния почек при избыточной массе тела и ожи-

рении. Установлено, что средние параметры СКФ

обследованных изменялось вместе с ростом ИМТ

при всех видах определения СКФ. Если при

расчете по формулам MDRD и CKD-EPI получе-

ны достоверные отличия между группами, то при

расчете по формуле Cockcroft Gault достоверных

отличий не наблюдали. Расчеты СКФ по форму-

лам MDRD и CKD-EPI позволили выявить в 1,5

раза больше больных, требующих специального

нефрологического обследования, коррекции ле-

чения и динамического наблюдения. Расчет СКФ

по формулам MDRD и CKD-EPI

предпочтитель-

нее, чем при расчете по формуле Cockcroft-Gault.

Ключевые слова:

ожирение, деятельность

почек, формула.