79
20. Clement P.R., Hirsh C. Rhinomanometry. A rewiew
// J. Otol., Rhinol., Laryngol. (Basel). – 1984. – Vol. 46. – P.
173.
21. Grymer L.F., Hilberg O. Prediction of nasal
obstruction based on clinical examination and acoustic
rhinometry // Rhinology. – 1997. – Vol. 35, №2. – P. 53-57.
22. Huizing E.H., MJohn de Groot A. Functional
reconstructive nasal surgery // Thieme. – Stuttgart New
York, 2003. – 386 p.
23. Sullivan P.K., Harshbarger R.L., Neal R.O. Nasal
osteotomies // 17 Dallas rhinoplasty symposium. – Dallas,
2000. – P. 157-175.
24. Walter C. Aesthetische Nasanchirurgie // Arsch.
Oto-Rhino-Zarungol. –1997. – Vol. 216. – P. 251-350.
Обсуждаются вопросы предоперационого анализа,
планирования и отбора пациентов для ринопластики.
Проведен литературный анализ неудовлетворительных
результатов ринопластики. Отмечается важность пси
-
хоэмоционального взаимодействия между пациентом и
хирургом. Методы хирургического устранения деформа
-
ций носа представляют особый интерес, в связи с тем что,
наличие деформации носа приводит не только к космети
-
ческим недостаткам и психологическим проблемам, но и
к серьезным функциональным нарушениям.
Ключевые слова:
наружный нос, деформации,
косметические недостатки, функциональные наруше
-
ния, психологические проблемы, ринопластика.
Ушбу мақолада ринопластика учун беморларни са
-
ралаш, операциядан олдинги таҳлил ва уни режалашти
-
риш масалалари кўриб чиқилди. Қониқарсиз натижали
ринопластика амалиётларининг абадиётлар таҳлили ўт
-
казилди. Бемор ва жарроҳ ўртасидаги психоэмоционал
ўзаро алоқанинг муҳимлиги аниқланди. Бурун дефор
-
мациялари фақатгина косметик камчилик ва психоло
-
гик муаммога сабаб бўлиб қолмай, балки жиддий бу
-
рун функционал бузилишига ҳам олиб келганлиги учун
бурун деформациясини жаррохлик усулида даволаш
алоҳида қизиқишга сабаб бўлади.
In the article the questions of preoperative analysis,
planning and selection patients for rhinoplasty are illustrated.
Literature analysis of unsatisfactory results has been
performed. It is noted that the psychoemotional interaction
between patient and surgeon is important. Methods of
surgical treatment of nasal deformities present special
interest not only for cosmetic defects and psychological
problems, also for serious functional disturbances.
Лейшманиоз кожи (пендинская язва, кожный лейш
-
маниоз Старого Света – болезнь Боровского, кожный
лейшманиоз Нового Света, шанкр Сахары, бутон Бис
-
кры, восточная язва, углевик, годовик, сартская бо
-
лезнь, ашхабадская язва) – эндемичная трансмиссивная
болезнь, свойственная странам с жарким и теплым кли
-
матом, проявляющаяся преимущественно поражением
кожи [5].
Болезнь вызывается простейшими рода Leishmania.
Переносчик возбудителя – москиты из рода Phlebotomus,
основной путь заражения – через укусы москитов. Со
-
гласно учению о природной очаговости болезней, раз
-
работанному академиком Е.Н. Павловским, природным
источником заражения кожным лейшманиозом людей
являются грызуны песчанки [3]. Заражение человека
происходит во время его пребывания в местности с
природными лейшманиозными очагами в летний пери
-
од. Источник заражения кожным лейшманиозом город
-
ского типа – больной человек.
Выделяют четыре основные клинические формы
заболевания: кожный лейшманиоз, кожно-слизистый
лейшманиоз, диффузный кожный лейшманиоз и вис
-
церальный лейшманиоз [6]. Кожный лейшманиоз пред
-
ставляет собой благоприятную форму и встречается в
50-75% всех случаев заболевания [4].
Кожный лейшманиоз разделяется на две группы:
кожный лейшманиоз Старого Света (Средиземномор
-
ский регион, Азия, Ближний Восток, Африка) и кож
-
ный лейшманиоз Нового Света (Центральная и Южная
Америка). В настоящее время происходит перераспре
-
деление географической распространенности заболева
-
ния, которое вызвано миграцией населения, потеплени
-
ем климата и, как следствие, увеличением популяции
К ДИАГНОСТИКЕ
БУГОРКОВОГО КОЖНОГО
ЛЕЙШМАНИОЗА
УДК: 616.993.162-07
Азизов Б.С., Алиев А.Ш., Агзамходжаева СС.,
Нурматова И.Б., Солметова М.А.
Ташкентский государственный стоматологический институт,
Ташкентская медицинская академия
ПРОБЛЕМЫ СМЕЖНЫХ СПЕЦИАЛЬНОСТЕЙ
80
STOMATOLOGIYA
москитов [4]. Лейшманиоз является эндемичным забо
-
леванием в 88 странах: 67 – в Старом Свете и 21 – в Но
-
вом Свете [8]. Число инфицированных лейшманиозом
– около 350 млн человек. Ежегодное увеличение числа
заболевших – около 400 тыс случаев в год [9].
Первое достоверное описание кожного лейшмани
-
оза сделал в 1745 г. английский врач Pocock, обнару
-
живший его у жителей Сирии. В середине XIX века,
в период колонизации стран Азии, Африки, Ближнего
Востока, среди военных европейцев заболеваемость
кожным лейшманиозом приняла массовый характер,
что вызвало к нему повышенное внимание. Знаком
-
ство русских врачей с кожным лейшманиозом связано
с присоединением среднеазиатских территорий. В 1889
г. ординатору Ташкентского военного госпиталя П.Ф.
Боровскому удалось обнаружить и описать возбудите
-
ля болезни, которого автор отнес к простейшим. В 1899
г. английский врач лейтенант-генерал Sir William Boog
Leishman в мазках из селезенки больного, умершего от
тропической болезни кала-азар, обнаружил возбуди
-
теля болезни, а в 1903 г. одновременно с ирландским
врачом-бактериологом Charles Donovan описал этих па
-
разитов [5].
Обычно продолжительность заболевания состав
-
ляет около года (острая форма кожного лейшманиоза),
реже – более года (хроническая форма), в литературе
описан случай затяжного, более года, течения при им
-
мунодефицитом состоянии [7]. В 1940 г. П.В. Кожев
-
ников и Н.И. Латышев выделили две формы кожного
лейшманиоза: поздноизъязвляющийся и остронекроти
-
зирующийся [2].
Антропонозный кожный лейшманиоз (городской,
поздноизъязвляющийся) распространен преимуще
-
ственно в странах Средиземноморья, на Ближнем и
Среднем Востоке, в западной части полуострова Ин
-
достан. Инкубационный период – от 3 до 9 месяцев.
На месте укуса москита появляется узелок размером с
горошину, через 3-5 месяцев на нем появляется плот
-
ная корочка, покрывающая эрозию, а через 2-8 месяцев
эрозия трансформируется в поверхностную язву непра
-
вильной формы с выраженным инфильтратом в осно
-
вании. Разрешившийся инфильтрат оставляет после
себя выраженный рубец – «печать Каина». Заболевание
длится около года («годовик»).
Зоонозный кожный лейшманиоз (сельский, остро
-
некротизирующийся) распространен в сельских оази
-
сах пустынных и полупустынных районов Ближнего
Востока, Средней Азии, Индии, Африки. Высыпания
чаще располагаются на открытых участках кожи: лице,
шее, руках, ногах. В области укуса москита через 2-4
недели появляется фурункулообразный инфильтрат,
изъязвляющийся через 1-2 недели. Образуется глубо
-
кая болезненная язва с гнойным отделяемым. Через 2-3
месяца она начинает очищаться от некротических масс.
При разрешении также формируется глубокий рубец.
Заболевание осложняется лимфангоитом и лимфадени
-
том. Чаще встречается зоонозный вариант [4].
Бугорковая форма кожного лейшманиоза – один из
вариантов лейшманиоза, который развивается у лиц с
измененный реактивностью организма в результате ак
-
тивации сохранившихся лейшманий или в результате
естественной суперинфекции. Этот тип лейшманиоза
часто встречается у детей или лиц молодого возраста.
Заболевание развивается в процессе обратного развития
первичной лейшманиомы антропофильного типа или в
области постлейшманиозного рубца. Вокруг зажива
-
ющего очага поражения появляются бугорки величи
-
ной 2-5 мм желто-белого цвета с признаком застойной
красноты. Элементы имеют полушаровидную плоскую
форму, с гладкой, иногда шелушащейся поверхностью.
Бугорки часто окружают свежий рубец, могут развить
-
ся на уже сформировавшемся рубце и сохраняются
длительное время. Появление новых элементов спо
-
собствует увеличению зоны поражения, захватываю
-
щей новые участки кожи. Затем в процессе обратного
развития оставляют атрофию или могут изъязвляться,
покрываясь желто-коричневой коркой. По внешнему
виду бугорки напоминают люпомы при туберкулезной
волчанке, поэтому заболевание часто называют люпо
-
идным лейшманиозом [1].
Приводим наше наблюдение
Больная Д., 18 лет. Первое обращение к дерматологу
в августе 2017 г. с жалобами на высыпания в области
лица (носа). Жалобы при поступлении: на высыпания
на лице, в области носа, без субъективных ощущений.
Anamnesis morbi:
считает себя больной в течение
6-7 месяцев. Причину возникновения высыпаний боль
-
ная ни с чем не связывает. Как отмечает больная, забо
-
левание началось с появления небольшого пятна, кото
-
рое через 3 месяца покрылось корочкой. Неоднократно
получала амбулаторное лечение по месту жительства
(диагноз и название препаратов больная не помнит), од
-
нако эффекта от полученной терапии не отмечала.
Anamnesis vitae:
росла и развивалась соответствен
-
но возрасту и полу в благоприятных социально-бы
-
товых условиях. Наследственность не отягощена.
Аллергические реакции на пищевые продукты и лекар
-
ственные средства не наблюдаются, вредных привычек
нет. Родилась и проживает в Термезе, Сурхандарье.
Старший ребенок от второй беременности. Роды в срок.
В семье двое детей. Профилактические прививки – со
-
ответственно возрастным нормам. Питание регулярное,
аппетит плохой. Перенесенные заболевания: ОРВИ – не
более двух случаев в год.
Status praesens:
общее состояние удовлетворитель
-
ное. Сознание ясное. Контактна. Телосложение пропор
-
циональное. Физическое развитие гармоничное. Темпе
-
ратура тела 36,6°С. Кожные покровы чистые, обычной
окраски, рубцы отсутствуют, видимых опухолей нет.
Видимые слизистые розовые, влажные. Высыпания
на слизистых оболочках отсутствуют. Зрачковые и су
-
81
хожильные рефлексы сохранены, одинаковы с обеих
сторон. Патологические рефлексы и тремор конечно
-
стей отсутствуют. Мышечный тонус сохранен. Носовое
дыхание свободное, выделений из носа нет. Грудная
клетка симметрична. Дыхательные движения симме
-
тричны. Дыхание ритмичное. Перкуторный звук ясный
легочный над всеми полями. Дыхание везикулярное.
АД 120/80 мм рт. ст. Язык влажный. Живот не увели
-
чен, симметричен, пальпация безболезненна. Печень,
селезенка не пальпируется. Почки не пальпируются.
Симптом поколачивания по пояснице отрицательный.
Щитовидная железа при пальпации не увеличена, мяг
-
ко-эластичной консистенции. Патологические пульса
-
ции отсутствуют.
Кожа смуглая. Дермографизм розовый, эластич
-
ность кожи обычная. Кожная чувствительность сохра
-
нена, зон кожной гиперестезии нет. Волосы блестящие,
густые. Ногтевые пластины не изменены. Подкож
-
но-жировая клетчатка развита умеренно, равномерно
распределена, тургор сохранен. Подчелюстные лимфа
-
тические узлы при пальпации округлые, мягкие, эла
-
стичные, подвижные, гладкие, безболезненные, вели
-
чиной меньше чечевицы, не спаяны между собой и с
окружающими тканями. Другие периферические лим
-
фатические узлы не пальпируются. Кожа над пальпиру
-
емыми лимфоузлами без изменений.
Status localis:
кожно-патологический процесс носит
хронический воспалительный, ограниченный характер,
локализуется на коже лица, а именно в области спин
-
ки и крыльев носа (рисунок). Элементами поражения
являются бугорки размерами 3-4 мм в диаметре за
-
стойно-красного цвета, расположенные на гипереми
-
рованном и инфильтрированном фоне в виде бляшки,
с четкими границами. Элементы имеют полушаровид
-
ную форму с легким шелушением на поверхности, ме
-
стами склонные к слиянию, плотноватой консистенции.
Субъективно: чувствительность сохранена, болез
-
ненных ощущений нет. На основании жалоб, данных
физикального осмотра, анамнеза заболевания (в том
числе сведений о пребывания пациентки в эндемичном
по лейшманиозу районе) заподозрен кожный лейшма
-
ниоз.
Лабораторные исследования Общий анализ крови:
Hb 100 г/л; эр. 3,8×10¹²/л; цв. пок. 0,8; л. 6,2×109/л; с.
57,4%; эоз. 1,8%; лимф. 34,0%; мон. 6,8%.
Биохимический анализ крови: общий белок 68 г/л;
билирубин общ. 7,8 ммоль/л, связанный 2,6 ммоль/л,
свободный 5,2 ммоль/л, глюкоза 4,1 ммоль/л, креатинин
49,1 ммоль/л, АЛТ 5 ед/л, АСТ 15 ед/л.
Общий анализ мочи: количество 50 мл; светло-жел
-
тая, прозрачная, удельный вес 1005, реакция кислая;
белок abs, лейкоциты 3 в п/з. Общий анализ кала: обна
-
ружены цисты лямблий.
Гистологическое исследование: гиперкератоз с ро
-
говыми инвагинациями, неравномерный акантоз, че
-
редующийся с участками уплощенного эпидермиса,
вакуольная дистрофия клеток базального слоя с выпа
-
дением пигмента в сосочковый слой дерма. В дерме
коллагеновые волокна фиброзно изменены, местами
гомогенизированы, определяются туберкулоидные гра
-
нулематозные инфильтраты, содержащие лимфоциты,
нейтрофилы, гистиоциты, единичные многоядерные
гигантские клетки.
Выставлен диагноз: хронический кожный лейшма
-
ниоз. Проведенное лечение: Sol. аcidi аscorbinici 5% 2,0,
в/м; Sol. сyanocobolamini в/м; аntrali 0,2 по 1 таб 3 р/д;
аevite 0,2 по 1 капс. 2 р/д; деструкция с помощью диод
-
ного лазера; наружно Ung. levomicoli 2 р/д.
В процессе лечения элементы рассосались с образо
-
ванием рубцовой атрофии.
Данный случай представляет интерес как для дер
-
матологов, так и для врачей общей практики как редко
встречающийся дерматоз. Была проведена дифферен
-
циальная диагностика. Бугорковый лейшманиоз кожи
необходимо отличать от туберкулезной волчанки, бу
-
горкового сифилида, мелкоузелкового саркоидоза, ту
-
беркулезного типа лепры. В данном случае у больной
диагностирован бугорковый лейшманиоз кожи, кото
-
рый не был распознан в районном КВД. Кожный про
-
цесс характеризовался длительным прогредиентным
течением, резистентностью к терапии и отсутствием
признаков системности.
Бугорковый лейшманиоз кожи остается редким дер
-
матозом. Осведомленность широкого круга врачей о
состоянии проблемы имеет большое значение для со
-
вершенствования диагностики и повышения эффектив
-
ности лечения данного заболевания.
Литература
1. Арифов С.С. Клиническая дерматология и
венерология: Атлас. – Ташкент: Ворис-Нашриёт,
2008. – С. 272-273.
2. Кожевников П.В. Проблемы кожного лейшманио
-
за. – Ашхабад, 1941.
3. Латышев Н.И., Крюкова А.П. Роль большой пес
-
чанки в хранении вируса кожного лейшманиоза в тече
-
ние межэпидемического периода // Докл. АН СССР. –
1941. – Т. XXX, №1. – С. 90-92.
4 Родионов А.Н. Дерматокосметология. Поражение
кожи лица и слизистых. Диагностика, лечение и профи
-
лактика. – СПб: Наука и техника 2011.
5. Скрипкин Ю.К. Кожные и венерические болезни:
Руководство для врачей. – В 4 т.; Под ред. Ю.К. Скрип
-
кина. – М.: Медицина, 1995. – С. 422-454.
6. Фицпатрик Т., Джонсон Р., Вулф К. и др.
Дерматология: Атлас-справочник. – 3-е изд. – М.:
Практика, 1999.
7. Azizov B.S., Karimova M.K., Nabiev F.H. An Atypical
Case of Leishmaniasis with HIV Co-Infection // Dermatol.
Case Rep. – 2017. – Vol. 2, №3. – P. 134.
ПРОБЛЕМЫ СМЕЖНЫХ СПЕЦИАЛЬНОСТЕЙ
82
STOMATOLOGIYA
Рисунок.
Криостатные срезы клинически интактного участка кожи больной (ув. соответственно х400 и
х100) (а, б); больная с туберкулоидной формой хронического кожного лейшманиоза до (в), в процессе, через
2 нед. от начала лечения (г) и после лечения (д).
а
б
в
г
д
8. Blum G., Desjeux P., Schwarz E. et al. Treatment of
cutaneous leishmaniasis among travelers // J. Antimicrob.
Chemother. – 2004. – Vol. 53. – P. 158-66.
9. Hengg U.R., Marini A. Cutaneous leishmaniasis //
Hautarzt. – 2008. – Vol. 59. – P. 627-632.
Проанализированы данные литературы, посвящен
-
ной лейшманиозу – заболеванию, являющемуся энде
-
мичным в среднеазиатском регионе. В статье описаны
основные формы этого заболевания, его клинические
симптомы. Особое внимание уделено редко встреча
-
ющейся бугорковой форме кожного лейшманиоза, а
также приводится собственное наблюдение пациентки
с бугорковой формой хронического кожного лейшма
-
ниоза, подтвержденного гистологическим и другими
методами исследования. Врачам-дерматологам следу
-
ет иметь определенную настороженность в отношении
данного заболевания, особенно в осенний период вре
-
мени в связи с широкой миграцией населения.
Ключевые слова:
лейшманиоз, бугорковая форма,
диагностика, дифференциальный диагноз, гистологи
-
ческое исследование, лечение.
Leishmanioz dermatologiyaning eng muhim tibbiy
va ijtimoiy muammolaridan biridir. Maqolada O’rta
Osiyo mintaqasida endemik kasallik bo’lib hisoblangan
leishmanioz haqida adabiyot ma’lumotlari keltirilgan.
Dermatolog shifokorlar ushbu kasallikning rivojlanishi,
xususan, kuzgi davrda aholi keng tarqalgan migratsiyasi
tufayli sezilarli ehtiyot bo’lishlari kerak. Leishmaniozning
asosiy shakllari va uning klinik belgilari tasvirlangan. Teri
leishmaniasisning kamdan-kam uchraydigan tuberkuloid
shakliga e’tibor berigan. Shuningdek gistologik tekshirilgan
va boshqa usullar bilan tasdiqlangan leishmanioz
tuberkuloid shaklning klinik ko’rinishi keltirilgan.
Kalit so’zlar:
leishmanioz, tuberkuloid shakli,
diagnostika, differentsial tashxis, gistologik tekshiruv,
davolash.
Leishmaniasis is one of the most important medical
and social problems in dermatology. The article presents
literature data of leishmaniasis, a disease that is endemic
in the Central Asian region. Dermatologists should have
a certain caution about the development of this disease,
especially in the autumn period due to the widespread
migration of the population. The main forms of
leishmaniasis and its clinical symptoms are described.
Attention is paid to the rarely occurring tubercle form
of cutaneous leishmaniasis. A clinical case of tubercle
form, confirmed by histological examination and other
methods, is also presented.
Key words:
leishmaniasis, tubercular form, diagnosis,
differential diagnosis, histological examination, treatment.
