Хирургия

В данной статье описывается клинический случай материнской смертности от аутоиммунного гепатита осложнившийся послеоперационным сепсисом. Разобраны этапы ведения беременности и родов с позиции современных данных о сепсисе и заболеваниях печени.

Острый аппендицит является одним из наиболее частых хирургических заболеваний органов брюшной полости. Установление диагноза острого аппендицита служит показанием к срочному оперативному вмешательству. Клиническая картина острого
аппендицита хорошо изучена, но при атипично расположенном червеобразном отростке она значительно меняется. Подобные проявления заболевания встречаются у 20—30% больных. Атипизм клинической картины объясняют многообразием вариантов
расположения червеобразного отростка в брюшной полости, а также возрастными и физиологическими вариантами индивидуальной реактивности организма, наличием или отсутствием признаков системной реакции организма на воспаление.

Сочетание хирургических и гинекологических заболеваний у 29-42% женщин [1,6,11,15,71,74,80] говорит о необходимости проведения одновременного оперативного вмешательства, т.е. проведению сочетанных операций [8,9,14,56,58,73,78]. Проведение таких вмешательств несомненно имеет преимущества как в лечебном плане, так и в экономическом аспекте (для больного и даже для государства) по сравнению с исполнением последовательных операций у пациенток.

В настоящее время сочетанные оперативные вмешательства в абдоминальной хирургии выполняют только у 5-5% больных. Невысокой процент сочетанных многоэтапного оперативного лечения соче-танной патологии, недостаточная ревизия
органов брюшной полости во время операции и др.

Обнаружение при обследовании пациента или во время лапаротомии сопутствующих хирургических заболеваний органов брюшной полости ставит перед хирургом вопрос о необходимости и возможности его устранения путем выполнения симультанной операции. Если учесть, что в последние годы у 20-30% больных поступающих в хирургические стационары выявляют сочетанные заболевания органов брюшной полости, требующих хирургической коррекции, то актуальность проблемы не вызывает сомнений.
Совершенствование хирургической техники, успехи анестезиологии позволяют [расширить показания к выполнению симультанных операций в абдоминальной хирургии.
Одновременная хирургическая коррекция нескольких заболеваний во многом представляется предпочтительней, чем многоэтапное лечение, так как избавляет больного от двух или более заболеваний, от необходимости проведения повторной операции и связанных с ней возможных послеоперационных осложнений.
Выполнение симультанных операций имеет также определенные экономические преимущества за счет сокращения продолжительности пребывания больного в лечебном учреждении и временной нетрудоспособности в сравнении с многоэтапным хирургическим лечением.

Реакция симпатико-адреналовой системы, возникающая в связи с хирургической агрессией, представляет собой быстрый и в тоже время, чрезвычайно действенный компенсаторный механизм, направленный на поддержание гомеостаза. Изучение состояния данной системы в период операции, анестезии и в ближайшие дни после них является одним из основных условий для своевременного выявления различных, в первую очередь, гемодинамических и метаболических сдвигов, выявленных хирургической агрессией и целенаправленного корригирования их.

Реакция симпатико-адреналовой системы, возникающая в связи с хирургической агрессией представляет собой быстрый и в тоже время, чрезвычайно действенный компенсаторный механизм, направленный на поддержание гомеостаза. Изучение состояния данной системы в период операции, анестезии и в ближайшие дни после них является одним из основных условий для своевременного выявления различных, в первую очередь, гемодинамических и метаболических сдвигов, выявленных хирургической агрессией и целенаправленного коррегирования их.

Қин аплазияси кам учрайди- ган патология бўлсада ўзининг асоратлари аниқлаш ва даволаш- нинг қийинлиги туфайли жуда катта тиббий ва иштимоий долзарблик касб стади. Унинг учраши ўртача 4-5 минг янги туғилган чақалоқга 1 та тўгри кслади. (Нсгмаджанов B.B., 2000; Бар-ноқулов O.M., 2003; Жуманов B.A., 2005). Қин аплазияси билан ксчувчи касалликларга бачадон функцияси сақланган қин аплазияси (БФСҚА), Қин ва бачадон аплазияси (ҚБА), тўлиқ тсстикуляр фсминизасия ТТФС киради. Бу касалликларда муоммо сигмоидал колпопосз, яни сигмасимон ичакдан нсовагина яратиш усули билан бартараф стилади. Бу пластик жар- роҳлик амалиёти жуда катта билим ва малака талаб стади ва базан асоратлар билан ксчади.

Практически все пациенты в отделении реанимации и интенсивной терапии нуждаются в проведении адекватной седации в силу различных причин, среди которых необходимость выполнения инвазивных процедур, тяжесть общего состояния, необходимость респираторной поддержки. Адекватная седация препятствует развитию стрессовой реакции, беспокойства, обеспечивает комфорт и повышает переносимость интубации трахеи и искусственной вентиляции лёгких (ИВЛ), а также облегчает процедуры ухода.
В последние годы с целью седации во многих странах используют разные виды, которые позволяет обеспечивать комфортное состояние пациента и избегать негативных эффектов. Детям, находящимся в тяжелом состоянии и нуждающимся в инвазивной ИВЛ, необходим поиск эффективных и безопасных альтернативных методов седации, позволяющих избежать негативных последствий и достичь поставленных терапевтических целей.

Эффективность анестезии сбалансированным полем на основе длительной проводниковой блокады плечевого сплетения изучена у 121 больного в возрасте от 2 до 14 лет с травмами верхних конечностей. Приведенный алгоритм проведения сбалансированной полевой блокады у детей с 0,25% бупивакаином и интраоперационной седацией (кетамин+дормикум), обеспечивают адекватную интраоперационную анестезию и длительное высокоэффективное послеоперационное обезболивание, в среднем 10 часов в 95,2 % случаи

Анализ содержания цитокинов в зависимости от количества органов, вовлеченных в патологический процесс - Органы 2, 3-4 органа Еще 4 органа Уровень цитокинов ФНОα при сепсисе повышается независимо от количества пораженных органов, и его значения сопоставимы с результатами при местных инфекции, в то время как противовоспалительные цитокины
Различия IL-1Ra между группами органной дисфункции: значимо увеличивается по мере вовлечения органа в патологический процесс. Соотношение IL-1Ra/TNFα при 2-х органном поражении не отличимо от этого показателя при локальной инфекции, тогда как при дальнейшем вовлечении органов в патологический процесс быстро увеличивается

Ускоренное восстановление после операции (ERAS) – это системный подход, направленный на быстрое комплексное восстановление функционального состояния пациента и улучшение клинических результатов, повышение удовлетворенности пациентов и снижение финансовых затрат.
Эффективная анальгезия является важным элементом ускоренного восстановления после операции (ERAS). Методы региональной анестезии (РА) обладают множеством преимуществ в периоперационном периоде.
Поэтому они обычно используются для улучшения качества ухода за пациентами, а также в качестве ключевого компонента многих протоколов улучшенного восстановления (ERAS).

Сепсис и септический шок остаются одними из главнмх причин детской летальности в мире, особенно в экономически неразвитмх странах.
Бь1страя диагностика и своевременное начало лечения играют решаклцую роль в улучшении прогноза этого заболевания. Для диагностики и мониторинга сепсиса биомаркерь! стали ключевьш инструментом. В последние десятилетия в качестве биомаркеров сепсиса бьгло предложено > 200 различнмх соединений. В педиатрии количество контролируеммх клинических исследований по сепсису недостаточно и все они отражают нерешенность проблемь!, отсутствие единой концепции и протоколов диагностики и лечения. Использование СРБ, ПКТ и ИЛ-6 повьивает эффективность диагностики гипервоспалительного состояния у детей.

Острое гнойное воспаление - это защитно-приспособительный процесс в организме в ответ на действие пиогенных факторов, характеризующиеся перестройкой метаболизма и иммунной системы. Вследствие острых и хронических заболеваний возникает инфекционная лихорадка, которая является причиной действия вторичных пирогенов на центр терморегуляции в гипоталамусе.

Повреждения тканей челюстно-лицевого региона (ЧЛР) включает несколько особенной признакиов, с этим чертам оно различаются с повреждениями других области тела. В данном исследовании включены ряд факторов: химических, физических особенностей лазера и его действия на восстановления ран мягких тканей челюстно-лицевой области. Раны челюстно- лицевого региона имеют свои различия, чем другие раны человека вследствие косметических особенностей.

Актуальность и востребованность темы диссертации. Механическая желтуха (МЖ) и ее осложнения остаются одной из наиболее актуальных проблем современной хирургии. По данным ВОЗ, желчнокаменной болезнью (ЖКБ) страдают более 10% взрослого населения нашей планеты, причем каждое последующее десятилетие заболеваемость ЖКБ удваивается. Частота ЖКБ заметно различается среди лиц разных возрастных групп и особенно значима после 40 лет, когда с увеличением возраста в 4-10 раз возрастает вероятность образования желчных камней. Кроме того, по мере старения значительно чаще развиваются осложнения, прежде всего - холедохолитиаз.
В условиях обструкции желчевыводящих путей (ЖВП), холангита и печеночной недостаточности экстренное оперативное лечение является весьма рискованным и сопровождается высокой летальностью, особенно у лиц пожилого или старческого возраста. Послеоперационная летальность среди больных с МЖ составляет 5,6-6,3%, а у пациентов с гнойным холангитом и билиарным панкреатитом достигает 33%.
При существующем многообразии вариантов лечебной тактики ключом крещению проблем, связанных с МЖ, служит двухэтапная методика лечения, когда первым этапом выполняется миниинвазивное восстановление желчевыделения для снижения внутрипросветного давления в ЖВП, а основной этап хирургического лечения осуществляется в сравнительно безопасном периоде после купирования МЖ и ее осложнений.
Проведение первым этапом эндоскопической папиллосфинктеротомии не всегда представляется возможным, что может быть связано с анатомическими или техническими сложностями, а микрохолецистостомия имеет ряд недостатков. Всвязис чем в последнее время возрос интерес к применению у больных с МЖ чрескожных чреспеченочных лечебно-диагностических процедур, которые решают не только диагностические задачи, но и помогают осуществить наружное дренирование ЖВП, что в ряде случаев позволяет избежать экстренного открытого хирургического вмешательства, купировать клинические и воспалительные проявления болезни.
Тем не менее, до настоящего времени продолжают вызывать споры такие вопросы лечения МЖ, как этапность, очередность применения миниинвазивных и традиционных открытых методов. Не менее важными остаются такие медико-социальные проблемы, как уменьшение частоты послеоперационных осложнений, сокращение сроков реабилитации, профилактика рецидива заболевания.
В целях выполнения задач, поставленных в Указе Президента Республики Узбекистан от 10 ноября 1998 № УП-2107 «О Государственной программе реформирования системы здравоохранения Республики Узбекистан», была создана качественно новая Республиканская служба экстренной медицинской помощи. Учитывая это, тема данного диссертационного исследования посвящена одной из актуальных проблем улучшения экстренной медицинской помощи.
Целью исследования является улучшение результатов хирургического лечения больных с МЖДГ путем оптимизации подходов к поэтапному использованию малоинвазивных и реконструктивных вмешательств.
Научная новизна исследования заключается в следующем:
дана оценка современным методам неинвазивной лучевой визуализации и непосредственного миниинвазивного контрастирования ЖВП в определении этиологических причин, природы и степени МЖДГ. Определена сонографическая, магнитно-резонансная, эндоскопическая и рентгенхолангиографическая семиотика МЖДГ;
предложен алгоритм лечебных мероприятий при различных вариантах МЖДГ, основанный на поэтапном выполнении малоинвазивных эндобилиарных лечебно-диагностических вмешательств и открытых хирургических операций;
впервые предложена усовершенствованная классификация парафатеральных дивертикулов и технические решения сложностей выполнения эндобилиарных транспапилярных операций, возникающих при анатомических аномалиях зоны БДС;
предложена и внедрена в практику новая методика пластики пузырно-холедохиального свища при синдроме Мириззи, позволяющая трансформировать свищ в надежное ложе для безопасного дренирования холедоха по типу Пиковского;
впервые разработан принципиально новый подход к повышению прочности билиобилиарных анастомозов (ББА) и БДА, основанный на формировании соустья с применением наружного металлического каркаса, позволяющего снизить риск развития стеноза;
разработан универсальный инструмент для транспеченочного дренирования общего желчного протока по Прадери-Смитту, который значительно облегчает и ускоряет проведение дренажа и минимизирует травматизацию паренхимы печени.
Заключение
1. На современном этапе развития билиарной хирургии методом выбора декомпрессии желчных путей у больных с МЖДГ являются эндоскопические транспапиллярные и антеградные чрескожночреспеченочные эндобилиарные лечебно-диагностические вмашетельства.
2. За 10-летний период наблюдений рост числа госпитализированных больных с острыми формами ЖКБ составляет 37,5%. Число больных с холедохолитиазом за этот период выросло более чем 4,5 раза, который диагностировался в среднем у 11,2% пациентов с острыми формами ЖКБ.
3. Среди причин механической желтухи доброкачественного генеза преобладают холедохолитиаз (в 67,5% случаях) и стеноз БДС (21,2%). 34,5% больных с механической желтухой доброкачественного генеза поступают в клинику с осложненным течением заболевания (с гнойным холангитом, абсцессами печени, печеночной недостаточностью, острыми язвами желудка и ДПК и их сочетанием). При этом частота осложнений имеет прямую корреляцию с продолжительностью иктеричности (х2 = 667,95; р<0,0001).
4. УЗИ проявляет высокую чувствительность и информативность в оценке диаметра внутри- и внепеченочных желчных протоков, что в совокупности с доступностью и простотой применения позволяет использовать его в качестве первичного скринингового диагностического метода. Возможности МСКТ у больных с механической желтухой доброкачественного генеза ограничиваются лишь констатацией расширения внутри- и/или внепеченочных желчных протоков и визуализацией проксимального уровня стриктуры. При неплохой чувствительности МСКТ в выявлении стеноза ТОХ и БДС (88,0%), специфичность и общая точность метода остаются крайне низкими (соответственно 46,2 и 69,7%).
5. По своей диагностической ценности МРХПГ практически не уступает методам прямой рентгенохолангиографии. Выбор способа эндобилиарных лечебно-диагностических вмешательств у больных с механической желтухой по результатам MPT-холангиографии позволяет сократить число «напрасных» ЭРПХГ и ЭПСТ. Диагностическая ценность методов прямого контрастирования ЖВП - ЭРПХГ и ЧЧХГ - в подтверждении механической природы желтухи составляет 98,2 и 99,1% соответственно.
6. Наличие парафатеральных дивертикулов не является противопоказанием к выполнению диагностических и лечебных транспапиллярных вмешательств. Соблюдение разработанных технических протоколов выполнения папиллосфинктеротомии с учетом предложенной классификации парафатеральных дивертикулов обеспечивает эффективность и безопасность эндоскопических эндобилиарных процедур.
7. Активное и комбинированное использование эндоскопических способов этапного широкого рассечения фатерова соска, баллонной дилатации БДС, механической литотрипсии, назобилиарного дренирования спиралевидным зондом у больных с крупными камнями холедоха позволяет трехкратно снизить частоту неэффективных процедур.
8. Применение ЧЧХС по методу клиники, расширение показаний к дополнительным рентгеноэндобилиарным лечебным процедурам позволяют наладить наружное дренирование ЖВП в 100% случаях, достоверно улучшить показатели успешного наружно-внутреннего дренирования желчных протоков по методу клиники с 45,8% до 82,2%, низведения камней в ДПК с 18,3% до 61,1%; баллонной дилатации участков сужения с 16,6% до 72,8%. Предложенные подходы к технике выполнения ЧЧХС способствуют снижению общей частоты осложнений (с 53,3 до 40,4%), а расширение перечня и диапазона использования дополнительных эндобилиарных лечебных процедур отрицательно не сказывается на показателях летальности (сохраняется в пределах 6,7-6,6%).
9. Наиболее часто выявляемыми рентгенологическими признаками синдрома Мириззи являются локализация блокирующего конкремента на уровне средней трети гепатикохоледоха, отсутствие расширения ТОХ, отсутствие тени пузырного протока при контрастированном желчном пузыре, «проваливание» ретроградно введенного катетера в желчный пузырь.
10. Предлагаемая методика пластики свищевого отверстия с формированием пузырного протока при синдроме Мириззи (рационализаторское предложение №00004 от 20.02.2012 г.) позволяет дренировать общий желчный проток по типу Пиковского, практически полностью устраняет риск развития несостоятельности швов холедоха, тогда как при ушивании дефекта холедоха без его пластики несостоятельность швов отмечается в 12,5%, а после пластики свища - в 7,7% случаях.
11. Формирование билиобилиарных и билиодигестивных анастомозов на металлическом каркасе (патент №1АР 04332 от 13.04.2011 г. и №1АР 04170 от 28.05.2010 г.) при выполнении реконструктивновосстановительных вмешательств у больных с рубцовыми стриктурами ЖВП повышает надежность анастомоза, способствует достоверному сокращению частоты ранних и поздних послеоперационных осложнений (с 20,0 до 9,5% и с 25,0 до 14,3% соответственно).
12. При выполнении транспеченочного дренирования ЖВП по Прадери-Смитту с целью декомпрессии билиарной системы применение оригинального приспособления снижает травматичность и сложность операции, сокращая время, необходимое на дренирования холедоха в 7-8 раз.

Объекты исследования: больные острой кишечной непроходимостью, истории болезни.
Цель исследования: улучшение результатов лечения больных острой кишечной непроходимостью путем совершенствования методов декомпрессии кишечника и энтеральной коррекции метаболических нарушений организма питательной смесью «Perative».
Методы исследования: общеклинические лабораторные, рентгенологические, статистические методы исследований, электроэнтерография.
Научная новизна исследований: В комплексном лечении больных острой кишечной непроходимостью использован усовершенствованный зонд для проведения интраоперационной декомпрессии ЖКТ и показана ее эффективность; доказана эффективность использования в комплексном лечении больных ОКН активной интра- и послеоперационной декомпрессией ЖКТ, кишечного лаважа и энтерального зондового питания; доказана необходимость дополнения комплексного лечения ОКН энтеральной коррекцией метаболических нарушений организма и определена эффективность сбалансированной питательной смеси «Perative».
Практическая значимость: Использование усовершенствованного зонда позволило осуществить адекватную эвакуацию токсичного содержимого ЖКТ, снизить внутрикишечное давление. Это способствовало более раннему восстановлению всех функций ЖКТ, а также создало благоприятные условия для ЭЗП. Проведение ЭЗП полисубстратной питательной смесью «Perative» способствовало более раннему восполнению энергетических потерь и потребностей в пластических материалах организма. Внедрение в клиническую практику разработанного способа ведения больных ОКН способствовало снижению частоты послеоперационных осложнений (с 33,9 до 6,0%) и летальности (с 10,7% до 0%).
Степень внедрения и экономическая эффективность: Основные положения диссертационной работы внедрены в практическую работу экстренного хирургического отделения 2-й клиники II ТашГосМИ, а также используется в процессе обучения студентов 4-6 курсов лечебного факультета II ТашГосМИ.
Область применения: экстренная хирургическая медицинская помощь.

Вросший ноготь занимает 3-10% в структуре общей заболеваемости,являясь одной из наиболее частых причин обращения к хирургам в амбулаторных условиях (от0,5% до 10% пациентов). Данная патология встречается чаще, чем остеомиелит, флегмона или абсцесс, локализованные на нижней конечности. Являясь следствием незначительной («скрытой») микротравмы, вросший ноготь, тем не менее, часто приводит к утратетрудоспособности. В отличие от острых гнойных заболеваний с достаточно хорошо разработанными этиологией, патогенезом и тактикой лечения, вросший ноготь как полиэтиологическая хроническая болезнь патогенетически недостаточно обоснован и потому в большинстве случаев диагностируется с определенными сложностями.

Антиретровирусная терапия в комплексе с традиционным стоматологическим лечением оказывает положительное влияние на клиническую динамику заболевания в целом, а также активизирует систему локального иммунитета полости рта у ВИЧ- инфицированных детей.

Целью данной работы явилось определение долгосрочного риска венозной тромбоэмболии (ВТЭ) у пациентов с последующей экстракцией остаточного опухолевого тромба и влияние остаточного опухолевого тромба на общую выживаемость. Первой задачей явилось определить риск ВТЭ в течение 2-летнего периода наблюдения. Второй задачей явилась общая выживаемость в течение 2-х лет.
У пациентов с остаточным опухолевым тромбом коэффициент общей выживаемости был ниже, чем у пациентов с полностью удаленным опухолевым тромбом, или у тех, у кого не было опухолевого тромба.
Выводы: наличие остаточного опухолевого тромба является важным фактором риска для развития ВТЭ среди пациентов с почечно-клеточным раком.

Распространенность хронического тонзиллита (ХТ)
среди ЛОР-патологий продолжает оставаться высокой.
По данным разных авторов, химиотерапия влияет
от 12,5% до 22,1% населения, что
от 22% до 40% всей хронической ЛОР-патологии
[3; 4;]. Более того, несмотря на многочисленные исследования и
определенные достижения в развитии и
оптимизация лечения, алгоритм диагностики,
частота хронической патологии миндалин в последнее время
лет увеличилось в 1,5-1,8 раза[1]

При изучении эпидемиологической ситуации в разнмх странах отмечено, что на детей обмчно приходится до 15% лабораторно подтвержденнмх случаев COVID - 19. Хотя заболевание у детей протекает легче, это не исключает развитие случаев тяжелого течения коронавирусной инфекции и потребности в госпитализации. Дети с сопутствуюш,ими заболеваниями подвергаются большему риску развития тяжелого течения COVID - 19, госпитализации и потребности в интенсивной терапии или ИВД а также смерти, чем дети без сопутствуюгцих заболеваний.

Морфологическая и иммуногистохимическая (ИГХ) оценка репаративных процессов в челюсти и окружающих её мягких тканях в условиях экспериментального перелома кролика показало эффективность закрепления отломков нижней челюсти минипластинами и минишурупами, изготовленными из наноструктурированного титана марки Grade-4.

Актуальность и востребованность темы диссертации. В современной хирургии в структуре всех оперативных пособий продолжают доминировать абдоминальные операции. Последние достижения диагностики, хирургической техники и тактики позволили значительно повысить качество и расширить спектр выполняемых вмешательств. Несмотря на это, практикующим врачам при выполнении операций на органах брюшной полости до сих пор нередко приходится решать задачи, на которые нет однозначного ответа. В результате чего могут допускаться тактические и технические ошибки с развитием послеоперационных осложнений, приводящих к повторным хирургическим вмешательствам.
Не менее спорным вопросом при развишихся послеоперационных осложнениях является попытка консервативного разрешения проблемы с широким применением современных возможностей интенсивной терапии. Это может способствовать резкой смене клинической картины течения послеоперационного периода, затушевывать острые явления, стирать привычные признаки катастрофы в брюшной полости и нивелировать возникающие сдвиги в гомеостазе. На этом фоне стандартные методы диагностики не всегда позволяют диагностировать развитие послеоперационного осложнения и в 20,8-29,7% наблюдений внутрибрюшные осложнения остаются нераспознанными. В результате этого летальность после оперативных вмешательств по поводу абдоминальной патологии варьирует от 0,5% до 50% и более. Серьезным отягощающими факторами являются индивидуальные особенности пациентов, характер специализации и режим работы лечебного учреждения, квалификация хирургов, оснащенность инструментарием, диагностической аппаратурой, возможности и оснащенность анестезиологии и реанимации и т.д.
Различное сочетание указанных факторов неминуемо влечет за собой увеличение числа тяжелых осложнений, для коррекции которых требуется проведение повторных вмешательств - релапаротомий.
Релапаротомия исключительно трудный раздел хирургии как с позиции диагностики и интенсивной терапии, так и со стороны показателей летальности, которая стабильно колеблется в пределах 30-60%, а при поздно диагностированных осложнениях в среднем составляет 77,1%.
Для Республики Узбекистан за прошедшие годы независимости развитие хирургии стало одним из актуальных направлений. Кардинальные изменения в системе здравоохранения, начатые согласно Указу Президента Республики Узбекистан №УП-2107 «О государственной программе реформирования системы здравоохранения Республики Узбекистан» от 10 ноября 1998г. и реализация целого ряда государственных программ, в том числе «Об основных направлениях дальнейшего углубления реформ и реализации Государственной программы развития здравоохранения» №УП-3923 от 19 сентября 2007г., в настоящий период позволили достигнуть значимых результатов по многим направлениям научно-практической медицины. В этом ряду улучшение качества оказываемой хирургической помощи больным стало одним из объективных критериев позитивных результатов проводимого реформирования.
Вместе с тем в системе здравоохранения и защиты здоровья остаётся нерешенным вопрос, связанный с повышением уровня профилактики развития осложнений и качества оказываемой хирургической помощи, в первую очередь в областном и районном звеньях. Различия в характере абдоминальных осложнений, требующих повторных вмешательств, а также отсутствие унифицированного подхода к решению этой проблемы требуют проведения структурного анализа неудовлетворительных результатов после плановых и экстренных хирургических вмешательств на органах брюшной полости, с выявлением специфических критериев прогноза течения заболевания и оптимизацией выбора правильного решения тактических и организационных вопросов.
Цель исследования: улучшить результаты лечения больных с послеоперационными интраабдоминальными осложнениями путем структурного мультицентрового анализа причин их развития, совершенствования ранней диагностики и тактики релапаротомии.
Научная новизна исследования заключается в следующем:
впервые на основании мультицентровой доказательной базы, сформированной по результатам ранних повторных вмешательств при интраабдоминальных осложнениях, определены частота, основные причины и факторы прогноза релапаротомий, конкретизированы основные принципы и подходы к выбору оптимальной лечебно-диагностической тактики в зависимости от потенциала медицинских учреждений различного уровня хирургической службы Республики;
разработана новая форма отечественной гемостатической пленки «МГС-1» на основе коллагена, предназначенной для остановки кровотечений из паренхиматозных органов и при недостаточности швов полых органов;
экспериментальными и морфологическими исследованиями изучены свойства «МГС-1», оптимизирован технологический регламент получения пленки с улучшенным гемостатическим эффектом, не уступающим дорогостоящим зарубежным аналогам;
в опытах «in vitro» доказано, что механизм гемостатического действия «МГС-1» связан с влиянием на сосудисто-тромбоцитарный гемостаз, увеличением в крови количества и адгезивной-агрегационной способности тромбоцитов с повышением ретракции образовавшегося сгустка;
исследованиями «in vivo» определено, что при аппликации на зону повреждения гемостатического средства «МГС-1» наряду с активацией тромбоцитарной системы происходит снижение проницаемости капилляров с последующей останавкой кровотечения за 1,5-2,0 минуты.
впервые в клинических условиях доказана высокая эффективность «МГС-1» в остановке и профилактике рецидивов геморрагического синдрома;
сравнительная и комплексная оценка эффективности применения прогностических интегральных шкал, позволили выработать адаптированные для многоуровневой хирургической службы протоколы ведения больных с послеоперационными интраабдоминальными осложнениями, адекватно оценивать риск и выбор оптимальной тактики повторного оперативного вмешательства;
доказана целесообразность и эффективность предложенных алгоритмов хирургической тактики у пациентов с послеоперационными интраабдоминальными гнойно-септическими (перитонит, острый деструктивный панкреатит, абцессы брюшной полости) и другими специфическими (внутрибрюшные кровотечения, острая кишечная непроходимость) осложнениями.
Заключение
1. В структуре оказания экстренной хирургической помощи на районном, областном и городском уровнях преобладает спектр «простых» общехирургических вмешательств - 99,7%. и 94,9% соответственно, в свою очередь в РСЦХ им. акад. В.Вахидова 48,8% вмешательств приходится на сложные высокотехнологичные и специализированные операции.
2. Стратифицированный анализ частоты релапаротомий (по спектру выполненных первичных операций) на уровне районных больниц показал, что после общехирургических операций средняя частота повторных вмешательств составила 2,78%, а после высокотехнологичных операций достигает 5,65%.
3. Стратифицированный анализ частоты релапаротомий на уровне городских и областных учреждений показал, что после общехирургических операций средняя частота повторных вмешательств составила 2,18% (Р<0,001 к районной группе), после высокотехнологичных операций - 3.82% (Р<0,001), а после специализированных операций достигает 22,23%.
4. Стратифицированный анализ частоты релапаротомий в РСЦХ им. акад. В.Вахидова показал, что средняя частота повторных вмешательств после общехирургических операций составляет 1.86% (Р<0,001 к группам сравнения), после высокотехнологичных операций - 3.29% (Р<0,001) и после специализированных операций - 21,72% (Р<0,01 к группе городских и областных учреждений).
5. Категория сложности выполняемых операций должна быть регламентирована и соответствовать уровню хирургической службы лечебного учреждения, т.к. выполнение экстренных высокотехнологичных и специализированных операций в областных и городских клиниках увеличивают риск релапаротомий в 2,88 раза и в 13,31 раза соответственно, а для районных клиник этот показатель возрастает в 15,0 раз.
6. В структуре первичных плановых операций в РСЦХ им. акад.
В.Вахидова доля общехирургических вмешательств составляет 36,6%, высокотехнологичных — 52,6% и специализированных - 10,8%, тогда как в областных и городских клиниках в большинстве случаев выполнялись общехирургические операции — 64,5%, доля высокотехнологичных
вмешательств составила 35,2%, а специализированных только —0,8% (Р<0,001).
7. Стратифицированный анализ частоты релапаротомий после первичных плановых операций на уровне РСЦХ им. акад. В.Вахидова показал, что средняя частота повторных вмешательств после общехирургических операций составляет 0,21%, после высокотехнологичных операций - 0,53% и после специализированных операций — 2,33%; в областных и городских клиниках 0,23%, 0,53% и 5,38% соответственно (Р>0,05), при этом по структуре релапаротомий получено достоверное отличие (Р<0,001) по количеству сложных хирургических вмешательств.
8. Послеоперационный перитонит является одним самых тяжелых и прогностически неблагоприятных осложнений, в структуре которых его частота достигает 31,1-43,8%, в свою очередь в зависимости от уровня хирургической службы и соответственно категории сложности выполняемых операций сводная частота летальности после повторных вмешательств по поводу этого осложнения достигает 51,3% - в РСЦХ им. акад. В.Вахидова, 63,5% - в стационарах городского и областного уровня и 36,7% - в районных клиниках.
9. В отличие от среднестатистических литературных данных в хирургической службе Республики послеоперационные кровотечения в структуре всех осложнений занимают 2 место, достигая 14,3-29,8% после экстренных вмешательств и 28,3-34,8% после плановых операций, при этом частота летальности на фоне этих осложнений составляет 27,3-57,3% и 30,8-37,4% соответственно, а в структуре провоцирующих факторов развития постоперационных геморрагий в зависимости от уровня хирургической службы на тактико-технические погрешности приходится 79,8-100% случаев.
10. Экспериментально-морфологическими исследованиями доказано, что механизм гемостатического действия нового отечественного препарата «МГС-1» связан с влиянием на сосудисто-тромбоцитарный гемостаз, увеличением в крови количества и адгезивной-агрегационной способности тромбоцитов с повышением ретракции образовавшегося сгустка.
11. Внедрение в практику отечественного местного гемостатического средства позволило существенно улучшить результаты оперативных вмешательств при паренхиматозных кровотечениях в брюшную полость со снижением риска их рецидива до 10%.
12. Частота послеоперационной кишечной непроходимости в структуре всех осложнений составляет 19,0-35,1% после экстренных вмешательств и 6,5-11,0% после плановых операций, при этом ведущими факторами ее развития являются тактико-технические погрешности, неадекватная санация и декомпрессия ЖКТ, а в формировании высокой частоты летальности (18,5-39,1%) основное значение отводится длительным попыткам консервативного разрешения, на фоне которых отмечается прогрессирование синдрома системной воспалительной реакции (SIRS) с летальностью при SIRS средней степени -27,7-33,3% и тяжелой степени - 95,2-100%.
13. На долю развития абсцессов брюшной полости приходится 4,0-12,7% случаев после экстренных вмешательств и 9,9-15,2% после плановых операций, а основной причиной является неадекватная санация и дренирование брюшной полости, недостаточный гемостаз и технические погрешности при выполнении первичной операции, при этом в зависимости от тяжести проявлений синдрома системной воспалительной реакции (SIRS), частота летальности после повторных вмешательств может достигать 25,6-33,3% при SIRS средней степени и 63,2-66,7% при SIRS тяжелой степени.
14. Предложенные алгоритмы хирургического лечения пациентов со специфическими послеоперационными интраабдоминальными осложнениями, позволяют адаптировать выбор оптимальной лечебно-диагностической тактики к условиям мноуровневой хирургической службы и тем самым снизить риск развития фатальных исходов после релапаротомии.

Достигнутые результаты подтверждают высокую обезболивающую эффективность чрескожной вертебропластики. Выбор метода вертебропластики зависит от характера патологии и особенностей анатомии позвонков. Применение цемента на основе фосфата кальция, биокерамических и костноморфогенетических белков улучшает отдаленные результаты чрескожной вертебропластики