БИОМЕДИЦИНА ВА АМАЛИЁТ ЖУРНАЛИ
|
ЖУРНАЛ БИОМЕДИЦИНЫ И ПРАКТИКИ
|
JOURNAL OF BIOMEDICINE AND PRACTICE
№1 | 2021
183
Мохигул Азимовна Жураева
Андижанского Государственного медицинского института.
Жасурбек Бахромович Равзатов
Андижанского Государственного медицинского института.
ЦИРРОТИЧЕСКАЯ КАРДИОМИОПАТИЯ. ОБЗОРНАЯ СТАТЬЯ
For citation
: Mohigul Azimovna JURAEVA, Jasurbek Bakhromovich RAVZATOV
CIRRHOTIC
CARDIOMYOPATHY
.
Journal of Biomedicine and Practice. 2021, vol. 6, issue 1, pp.183-188
http://dx.doi.org/10.26739/2181-9300-2021-1-26
АННОТАЦИЯ
Цирроз печени ассоциируется с многочисленными нарушениями со стороны сердечно-
сосудистой системы. Они включают в себя повышение работы сердца и снижение
артериального давления и общего периферического сосудистого сопротивления. У этих
пациентов, несмотря на повышение работы сердца, ухудшается систолическая и
диастолическая функция в рамках фармакологических, физиологических и хирургических
стрессов, а так же нарушается электрическая активность миокарда, чаще всего, в виде
удлинения интервала QT. Эти отклонения обьединяют в понятие цирротической
кардиомиопатии. Считается, что цирротическая кардиомиопатия способствует кардиальной
дисфункции, которая наблюдается у пациентов с внутрипеченочными порто-системными
стентами-шунтами и трансплантацией печени. Недостаточная сократительная функция сердца
может играть роль в патогенезе гепаторенального синдрома, быстро приводящего к
спонтанному бактериальному перитониту.
Ключевые слова:
Цирроз печени, артериальная давления, цирротическая кардиомиопатия,
гепаторенальный синдром, систолическая и диастолическая нарушения желудка, цинка
протопорфирина.
Mohigul Azimovna Juraeva
Andijan State Medical Institute. Uzbekistan, Andijan.
Jasurbek Bakhromovich Ravzatov
Andijan State Medical Institute. Uzbekistan, Andijan.
CIRRHOTIC CARDIOMYOPATHY. REVIEW ARTICLE
ANNOTATION
Liver cirrhosis is associated with numerous cardiovascular disorders. They include increased heart
function and lower blood pressure and total peripheral vascular resistance. In these patients, despite
an increase in the work of the heart, systolic and diastolic function deteriorates in the framework of
pharmacological, physiological and surgical stresses, as well as the electrical activity of the
БИОМЕДИЦИНА ВА АМАЛИЁТ ЖУРНАЛИ
|
ЖУРНАЛ БИОМЕДИЦИНЫ И ПРАКТИКИ
|
JOURNAL OF BIOMEDICINE AND PRACTICE
№1 | 2021
184
myocardium, most often in the form of lengthening the QT interval. These deviations are combined
into the concept of cirrhotic cardiomyopathy. It is believed that cirrhotic cardiomyopathy contributes
to the cardiac dysfunction that is seen in patients with intrahepatic portosystemic stent shunts and
liver transplants. Insufficient contractile function of the heart may play a role in the pathogenesis of
hepatorenal syndrome, which rapidly leads to spontaneous bacterial peritonitis.
Key words:
Liver cirrhosis, blood pressure, cirrhotic cardiomyopathy, hepatorenal syndrome,
systolic and diastolic stomach disorders, zinc protoporphyrin.
Мохигул Азимовна Жураева
Андижон давлат тиббиёт институи, Ўзбекистон, Андижон.
Жасурбек Бахромович Равзатов
Андижон давлат тиббиёт институти, Ўзбекистон, Андижон.
ЦИРРОТИК КАРДИОМИОПАТИЯ
АННОТАЦИЯ
Вирусли этиологияли жигар циррози билан оғриган беморларда илк маротаба портал қон
оқими турларига қараб кардиогемодинамик бузилишларнинг нақшлари ўрганилади. Вирусли
жигар циррози билан хасталанган беморларда гепатолиенал қон оқимини қайта қўриш содир
бўлади: гиперкинетк турда талоқ ва жигар томирларида чизиқли оқим тезлиги ошади; оралиқ
тури билан талоқ ва жигар артерияларидаги тезлик хам ошади;псевдонормокинетик тури
билан, гепатолиенал қон оқими томирларида оқим тезлиги пасаяди ва жигар артериясида
кўпаяди; ушбу кўрсаткичларнинг ўзгариши даражаси касалликнинг клиник давомилиги ва
портал гипертензия зўравонлигига боғлиқ.
Калит сўзлар:
Жигар циррози, қон босими, цирротик кардиомиопатия, гепаторенал синдром,
қоринча сиситолик ва диастолик бузилишлари, рух протопорфирин.
Среди заболеваний печени, формирующих осложнения со стороны сердечно-
сосудистой системы, особое место занимает цирроз печени. С циррозом ассоциированы
гепатопульмонарный синдром; порто лёгочная гипертензия; гидроперикард; цирротическая
кардиомиопатия. В клинике внутренних болезней зачастую поражения сердца сосуществуют
с заболеваниями печени. Так выраженная и длительно существующая сердечная
недостаточность приводит к застойному фиброзу печени и как следствие нарушению ее
функции. В результате острой сердечной недостаточности может развиться ишемический
гепатит, отличающийся высоким цитолизом и быстрой его динамикой. Известны причины,
вызывающие как повреждение сердца, так и печени: некоторые инфекционные и
паразитарные
заболевания
(например,
энтеровирусная
инфекция);
метаболические
расстройства (например, наследственный гемохроматоз и неалкогольный стеатогепатит);
системные заболевания соединительной ткани и васкулиты; а также некоторые токсины. Еще
совсем недавно цирротическая кардиомиопатия описывалась в разделе орфанных заболеваний
(rare disease, orphan disease) – заболеваний, затрагивающих небольшую часть популяции [1].
Одно из первых описаний нарушения функции сердца у пациентов с циррозом печени было
сделано в далеком 1953 году Kowalski HJ. и Abelman WH.. Авторы нашли у части пациентов
с алкогольным циррозом печени (у 1/3) увеличение сердечного выброса в покое и низкое
периферическое сосудистое сопротивление [2,3]. Долгое время исследователи и практические
врачи относили данный феномен исключительно к токсическому воздействию алкоголя.
Однако в конце 80-х годов появились сообщения об изменениях функций сердца при циррозе
печени неалкогольной этиологии [4,5,6,7]. На данном этапе стало известно, что состоятельная
в покое функция сердца в стрессовой ситуации декомпенсируется. Laffi G. и коллеги
продемонстрировали, что у пациентов с циррозом печени неалкогольной этиологии в
ортостазе гемодинамика отличается от здоровых добровольцев: нарушается диастолическая
функция миокарда левого желудочка [8]. Wong F. и сотрудники установили, что при циррозе
печени снижается толерантность к физической нагрузке за счет гипертрофии миокарда левого
БИОМЕДИЦИНА ВА АМАЛИЁТ ЖУРНАЛИ
|
ЖУРНАЛ БИОМЕДИЦИНЫ И ПРАКТИКИ
|
JOURNAL OF BIOMEDICINE AND PRACTICE
№1 | 2021
185
желудочка; нарушений диастолической, инотропной и хронотропной функций левого
желудочка [9]. Moreau R. и соавторы обнаружили аномальный по продолжительности
прессорный эффект вазопрессина у пациентов с циррозом печени в отличие от группы
сравнения [10]. Нарушения систолической функции левого желудочка у пациентов с
циррозом, по данным Wong F., усугубляются при избыточном поступлении натрия, и
проявляются системной вазодилатацией и снижением преднагрузки [11]. Таким образом,
сегодня известно, что цирроз печени может сопровождаться нарушением функций сердца,
латентным в покое, и проявляющимся под воздействием стрессовых факторов. Стрессорами
могут служить физиологические, физические, фармакологические и другие причины. В 2005
году рабочая группа, состоящая из авторитетных гепатологов и кардиологов, приняла
определение
цирротической
кардиомиопатии.
Цирротическая
кардиомиопатия,
по
определению экспертов, является одной из форм хронической сердечной дисфункции и
характеризуется снижением сократимости в ответ на стресс и/или изменением диастолической
функции с электрофизиологическими особенностями в отсутствие других известных болезней
сердца [12]. Таким образом, констатированы общие подходы к диаВ помощь практикующему
врачу
120
гностике
данного
патологического
состояния
с
целью
уточнить
распространенность, систематизировать изучение и выработать эффективную тактику
ведения таких пациентов. Ввиду отсутствия до недавнего времени четких критериев
цирротической кардиомиопатии распространенность ее остается неизвестной. По мнению
Soon Koo Baik и коллег такие отличительные признаки цирротической кардиомиопатии, как
удлинение интервала QT и диастолическая дисфункция миокарда левого желудочка,
определяемая при эхокардиоскопии присутствует у большинства пациентов с циррозами
печени класса В и С по Child-Pugh [1]. По нашим данным у 18% пациентов с циррозами печени
присутствуют ЭКГ-признаки цирротической кардиомиопатии вне зависимоcти от класса
тяжести цирроза печени и его этиологии. Патогенез цирротической кардиомиопатии в
настоящее время продолжает активно изучаться. Сократимость кардиомиоцитов в основном
регулируется стимуляцией β-адренергических рецепторов. Связывание адреналина/
норадреналина на β -адренергических рецепторах приводит к взаимодействие рецептора и
связывающего белка известного как Gs или стимулирующего белка. В результате
активируется другой мембраносвязанный белок – аденилатциклаза. Конечным результатом
является производство циклической АМФ из аденозинтрифосфата. Белок Gs также участвует
в прямой активации кальциевых каналов сарколеммы. Это способствует притоку кальция в
цитоплазму кардиомиоцитов и их сокращению [13]. В эксперименте Alqahtani SA и коллеги
обнаружили при циррозе несколько отклонений функционирования β-адренергических
сигнальных путей: снижение плотности β-адренергических рецепторов; уменьшение
концентрации Gs –белка; нарушение активности аденилатциклазы, что приводит к снижению
сократимости кардиомиоцитов [14]. Для ранней и поздней реполяризации кардиомиоцитов
необходимым условием является активация калиевых каналов, среди которых выделяют три
типа [15]. Ward C.A и коллеги в эксперименте показали, что при циррозе печени происходит
снижение плотности тока для всех трех типов калиевых каналов, что может способствовать
удлинению интервала QT-интервала у пациентов с циррозом печени. Кроме того, показано
нарушение проницаемости клеточных мембран в связи с изменениями в липидном ее составе
при циррозе, что приводит к нарушению функционирования β- адренергических рецепторов
[16,17]. Есть и другие ингибирующие сократительную способность кардиомиоцитов пути,
например, эндоканнабиноидная сигнальная система. Каннабиноидные рецепторы — класс
клеточных рецепторов, принадлежащих семейству G - протеинсвязанных мембранных
рецепторов и связывающихся с эндогенными (анандамидом и 2-арахидонилглицерином) и
экзогенными лигандами (собственно каннабиноидами и их синтетическими аналогами).
Известны две разновидности каннабиноидных рецепторов млекопитающих: КБ1 (в
центральной и периферической нервной системе) и КБ2 (преимущественно в
иммунокомпетентных и гемопоэтических клетках). На кардиомиоцитах присутствуют
рецепторы КБ1, посредством которых ингибируется активность аденилатциклазы, снижается
БИОМЕДИЦИНА ВА АМАЛИЁТ ЖУРНАЛИ
|
ЖУРНАЛ БИОМЕДИЦИНЫ И ПРАКТИКИ
|
JOURNAL OF BIOMEDICINE AND PRACTICE
№1 | 2021
186
приток кальция. В результате при активации КБ1 рецепторов наблюдается отрицательный
инотропный эффект. В естественном состоянии данные рецепторы активируются
анандамидами и способствуют торможению гиперактивности, вызванной избытком
дофамина. Введение в организм экзогенных каннабиноидов воздействует на КБ1 – рецепторы
аналогичным образом, но значительно более интенсивно [18]. В здоровой печени экспрессия
каннабиноидных рецепторов минимальна. Однако при прогрессирующих заболеваниях
печени роль системы эндоканнабиноидов значительно возрастает. Доказано ее участие в
патогенезе неалкогольного стеатогепатита, фиброгенезе, цирротической кардиомиопатии
[19,20,21]. Негативное влияние на сократимость миокарда оказывают так же оксид азота и
оксид углерода. Обе субстанции образуются в цирротическом сердце при адаптивно
повышенной активности синтетаз (NO синтетазы и гемоксигеназы) и стимулируют
образование
циклического
гуанозинмонофосфата.
В
свою
очередь
циклический
аденозинмонофосфат активирует протеинкиназу G, которая задерживает ток кальция в
цитоплазму кардиомиоцитов. Стимуляция образования оксида азота связана также с
увеличением содержания цитокинов при циррозе печени, в частности фактора некроза
опухоли ά [22]. В другом экспериментальном исследовании Liu H. и коллеги показали, что при
циррозе печени в желудочках сердца повышается содержание активной формы
гемоксигеназы, а ингибирование ее функции с помощью цинка протопорфирина улучшает
сократимость миокарда [23]. В целом, эти данные подтверждают роль оксида азота и оксида
углерода как ингибиторов сократительной функции миокарда. Уже в 2008 году Liu H. и
коллеги изучали роль ядерного фактора каппа В и нашли, что уровень ядерного фактора
повышен при циррозе печени и взаимосвязан с систолической и диастолической дисфункцией
сердца, что химическим ингибированием активности ядерного фактора возможно улучшает
функцию сердца [24]. Наконец, Lin RS. и коллеги показали, что эндотоксинемия у пациентов
с прогрессирующими заболеваниями печени тем выше, чем выше активность хронического
гепатита и класс тяжести цирроза [25], в то же время эндотоксинемия способствует
уменьшению концентрации кальция в цитоплазме кардиомиоцитов и тем самым приводит к
нарушению сократимости миокарда и деформации желудочкового комплекса [26]. Таким
образом, о патогенезе цирротической кардиомиопатии известны следующие факты.
Дисфункция систолы и/или диастолы сердца обусловлена дефектами функции и плотности β-
адренергических рецепторов сердца; проницаемости клеточной мембраны; повышения
активности кардиодепрессорных субстанций (оксида азота; оксида углерода; ядерного
фактора каппа В); дисбалансом каннабиноидных рецепторов. В то же время далеко не все
патогенентические механизмы формирования цирротической кардиомиопатии известны к
настоящему времени. В помощь практикующему врачу 121 Гистологические изменения,
характеризующие цирротическую кардиомиопатию, включают миокардиальный фиброз;
субэндокардиальный отек; вакуолизацию ядер и цитоплазмы кардиомиоцитов [27, 28].
Достаточно
серьезны
клинические
последствия
цирротической
кардиомиопатии.
Систолическая функции при циррозе печени в покое, как правило, сохранена и
сопровождается
тахикардией,
высокой
фракцией
выброса
–
так
называемый
гиперкинетический тип гемодинамики [29]. Гипертрофии и дилатации подвержены левые
отделы сердца. Правые страдают в случае развития портолегочной гипертензии,
гепатопульмонарного синдрома, компрессионных ателектазов, гидроторакса и др. Нарушения
сократимости миокарда и признаки сердечной недостаточности становятся манифестными в
условиях стресса [8,9, 30], в частности при спонтанном бактериальном перитоните и других
инфекционных осложнениях. Ruiz-del-Arbol L. и коллеги показали, что гепаторенальный
синдром является результатом снижение сердечного выброса в условиях тяжелой
артериальной вазодилатации, а снижение сердечного выброса предшествует развитию
гепаторенального синдрома. Систолическая дисфункция может способствовать активации
симпатоадреналовой системы, задержке натрия в организме, и тем самым усугублять асцит
[11]. Электрофизиологические аномалии представлены синдромом удлиненного QT,
тахикардией,
зачастую низким вольтажем на зарегистрированной
поверхностной
БИОМЕДИЦИНА ВА АМАЛИЁТ ЖУРНАЛИ
|
ЖУРНАЛ БИОМЕДИЦИНЫ И ПРАКТИКИ
|
JOURNAL OF BIOMEDICINE AND PRACTICE
№1 | 2021
187
электрокардиограмме. Тактика ведения пациентов с цирротической кардиомиопатией. На
сегодняшний день нет общепризнанных клинических рекомендаций по лечению
цирротической кардиомиопатии. В то же время, поскольку большинство случаев
цирротической кардиомиопатии протекает бессимптомно, дополнительного лечения таким
пациентам не требуется. При развитии манифестной сердечной недостаточности применяются
общие принципы ведения пациентов с сердечной недостаточностью. Таким образом,
дисфункция систолы и/или диастолы сердца при циррозе печени обусловлена дефектами
функции и плотности β- адренергических рецепторов сердца; проницаемости клеточной
мембраны; повышения активности кардиодепрессорных субстанций (оксида азота; оксида
углерода; ядерного фактора каппа В); дисбалансом каннабиноидных рецепторов.
Цирротическая кардиомиопатия, по определению экспертов, является одной из форм
хронической сердечной дисфункции и характеризуется снижением сократимости в ответ на
стресс
и/или
изменением
диастолической
функции
с
электрофизиологическими
особенностями в отсутствие других известных болезней сердца. Клинические последствия
цирротической
кардиомиопатии
связаны
с
развитием
манифестной
сердечной
недостаточности в условиях стресса. По мнению большинства авторов необходимо
дальнейшее изучение данного вида сердечной недостаточности для выработки эффективных
методов ее лечения и профилактики.
Литература:
1.
Soon, K. Baik1, Tamer R Fouad, Samuel S Lee. Cirrhotic cardiomyopathy. Orphanet Journal
of Rare Diseases.- 2007.- 2:15.-1750-1172.
2.
Kowalski, HJ, Abelman WH. The cardiac output at rest in Laennec’s cirrhosis. J Clin Invest.
1953.- 32(10). Р.-1025–1033.
3.
Abelmann, WH, Kowalski HJ, McNeely WF. The hemodynamic response to exercise in
patients with Laennec’s cirrhosis. Clin Invest.- 1955.- 34.-Р.690-695.
4.
Day, CP, James OF, Butler , Campbell RW. QT prolongation and sudden cardiac death in
patients with alcoholic liver disease. Lancet.- 1993.- 5.-1423-1428.
5.
Rayes, N, Bechstein WO, Keck H et all. Causes of death after liver transplantation: an analysis
of 41 cases in 382 patients. Zentralblatt Chir 1995.-120.-P.435–438
6.
Bernardi, M, Calandra S, Colantoni A et al. Q-T interval prolongation in cirrhosis: prevalence,
relationship with severity, and etiology of the disease and possible pathogenetic factors.
Hepatology.1998.-27(1).- P.28-34.
7.
Lee, SS. Cardiac abnormalities in liver cirrhosis. West J Med .- 1989.-151.-P. 530–539.
8.
Laffi, G, Barletta G, La Villa G et al. Altered cardiovascular responsiveness to active tilting in
nonalcoholic cirrhosis. Gastroenterology.- 1997.-113.-P. 891–898. 9. Wong, F, Girgrah N,
Graba J et al. The effect of cirrhotic cardiomyopathy on the cardiac response to exercise in
cirrhosis. Gut.- 2001.-49.-P.268–275.
9.
Moreau, R, Hadengue A, Soupison T et al. Abnormal pressor response to vasopressin in patients
with cirrhosis: evidence for impaired buffering mechanism. Hepatology.- 1990.- 12.-P.7–12.
10.
Wong, F, Liu P, Lilly L et al. The role of cardiac structural and functional abnormalities in the
pathogenesis of hyperdynamic circulation and renal sodium retention in cirrhosis. Clin Sci.-
1999.-97. P.259–267.
11.
Møller, S, Henriksen JH. Cardiovascular complications of cirrhosis. Gut.- 2008.-57.- P. 268–
278.
12.
Xiao, RP, Cheng H, Zhou YY et al. Recent advances in cardiac beta-adrenergic signal
transduction. Circ Res. – 1999.- 85.-P.1092–1100.
13.
Alqahtani, SA, Fouad TR, Lee SS. Cirrhotic cardiomyopathy. Sem Liver Dis.- 2008.-28.-P.59–
69.
14.
Ward, C.A., Ma Z., Lee S.S. et al. Potassium currents in atrial and ventricular myocytes from a
rat model of cirrhosis.Am J Physiol.- 1997.-273.-P. 537-544.
БИОМЕДИЦИНА ВА АМАЛИЁТ ЖУРНАЛИ
|
ЖУРНАЛ БИОМЕДИЦИНЫ И ПРАКТИКИ
|
JOURNAL OF BIOMEDICINE AND PRACTICE
№1 | 2021
188
15.
Ma Z, Lee SS, Meddings JB. Effects of altered cardiac membrane fluidity on beta-adrenergic
receptor signalling in rats with cirrhotic cardiomyopathy. J Hepatol.- 1997.-26.-P.904–912.
16.
Ma, Z, Miyamoto A, Lee SS. Role of altered betaadrenoreceptor signal transduction in the
pathogenesis of cirrhotic cardiomyopathy in rats. Gastroenterology 1996.- 110.- P.1191–1198.
17.
Devane, W.A. ,Miyamoto A, Lee SS.et al. Determination and characterization of a cannabinoid
receptor in rat brain. Molecular Pharmacology. 1988.- 34(5).-P.605-613.
18.
Caraceni, P, Domenicali M, Bernardi M. The endocannabinoid system and liver diseases. J
Neuroendocrinol.- 2008.-20.-P.47–52.
19.
Gaskari, SE, Liu H, Moezi L et al. Role of endocannabinoids in the pathogenesis of cirrhotic
cardiomyopathy in bile duct ligated rats. Br J Pharmacol.- 2005.-146.-P.315–323.
20.
Batkai, S, Mukhopadhyay P, Harvey-White J et al. Endocannabinoids acting at CB1 receptors
mediate the cardiac contractile dysfunction in vivo in cirrhotic rats. Am J Physiol Heart Circ
Physiol.-2007.-293.-P.1689–1695.
21.
Liu, H, Ma Z, Lee SS. Contribution of nitric oxide to the pathogenesis of cirrhotic
cardiomyopathy in bile duct-ligated rats. Gastroenterology.- 2000.-118.-P. 937–944.
22.
Liu, H, Song D, Lee SS. Role of heme oxygenase-carbon monoxide pathway in pathogenesis
of cirrhotic cardiomyopathy in the rat. Am J Physiol Gastrointest Liver Physiol.- 2001.-280.-
P.68–74. В помощь практикующему врачу 122
23.
Liu, H, Lee SS. Nuclear factor-kappa B inhibition improves myocardial contractility in rats
with cirrhotic cardiomyopathy. Liver Int.- 2008.-28.-P.640–648.
24.
Lin, RS, Lee FY, Lee SD et al. Endotoxemia in patients with chronic liver diseases: relationship
to severity of liver diseases, presence of esophageal varices, and hyperdynamic circulation. J
Hepatol.- 1995.-22.-P.165–172.
25.
Ma, Z, Lee SS. Cirrhotic cardiomyopathy: getting to the heart of the matter. Hepatology.- 1996.-
24.- P.451-459.
26.
Liu, H, Lee SS. Cardiopulmonary dysfunction in cirrhosis. J Gastroenterol Hepatol.- 1999.-
14.-P.600-608.
27.
Zhong, J, Hwang TC, Adams HR et al. Reduced L-type calcium current in ventricular myocytes
from endotoxemic guinea pigs. Am J Physiol.- 1997.- 273.-P.2312–2324.
28.
Gould, L, Shariff M, Zahir M et al. Cardiac hemodynamics in alcoholic patients with chronic
liver disease and a presystolic gallop. J Clin Invest.- 1969.-48.-P. 860–868
29.
Kelbaek, H, Eriksen J, Brynjolf I et al. Cardiac performance in patients with asymptomatic
alcoholic cirrhosis of the liver. Am J Cardiol.- 1984.-54.-P.852–855.
