Фестниқврача, Самарканд
2012, % 4
<Do^}or axfiorotnomasi, Samarqancf
30
ВТОРИЧНЫЙ УРЕТЕРОГИДРОНЕФРОЗ В ОТДАЛЕННОМ ПЕРИОДЕ ПОСЛЕ
УСТРАНЕНИЯ КЛАПАНОВ ЗАДНЕЙ УРЕТРЫ У ДЕТЕЙ
Ташкентский институт усовершенствования врачей (директор - проф. Сабиров Д.М.) и
РНЦЭМП (генеральный директор - проф. Хаджибаев А.М.)
Актуальность проблемы.
Клапаны задней уретры
(КЗУ) у детей занимают ведущее место среди
врожденных причин инфравезикальной обструкции,
приводящих к нарушению уродинамики, развитию
пиелонефрита и хронической болезни почек (ХБП).
Данная патология встречается в соотношении от 1:4000
до 1:8000 новорожденных детей [1]. При легких формах
обструкции клапан представляет собой выступающие
продольные складки в задней уретре, которые
практически не препятствуют оттоку мочи. В то время
как при тяжелой форме встречающейся у четверти
больных, возникает, выраженная внутрипузыр- ная
гипертензия, уретерогидронефроз (УГН) и нарушение
функции почек [2].
У
тяжелой
группы
больных
с
КЗУ,
уретерогидронефрозом, азотемией и/или уросепсисом
обычно применяют этапное хирургическое лечение,
с
использованием методов длительного отведения мочи
[3.4]. При пузырнозависимом УГН и рецидивирующем
пиелонефрите выполняют везикостомию, при отсутствии
пузырной зависимости - перкутанную нефростомию.
Лишь затем проводят аблацию КЗУ и по показаниям
уретероцистонеоимплантацию (УЦНИ) [5.6].
Отдаленные результаты лечения детей с КЗУ
малоизученны.
Они
освещены
лишь
в
не-
многочисленных зарубежных источниках. Некоторые
авторы, оценивая динамику состояния верхних мочевых
путей в отдаленном периоде после устранения
обструкции и восстановления уродинамики, отметили у
ряда больных в подростковом возрасте повторное
нарастание
уретеропиелоэктазии
и
вторичного
уретерогидронефроза, причины которого не ясны. По
данным Karmarkar S. J. (2001) [7] повторное ухудшение
уродинамики ВМП наблюдается у 75% пациентов в
отдаленном периоде после аблации КЗУ. Androulakakis
А.
I.
(2005) [8] выделил обструкцию шейки мочевого
пузыря, как ключевой момент в прогрессировании УГН в
отдаленном периоде после аблации КЗУ. В то же время
он, как Koff
S.
А.
(2002)
[9],
объяснял
нарастание
уретеропиелоэктазии наличием у подростков полиурии.
Таким образом, данные литературы, освещающие
проблему отдаленных результатов лечения детей с КЗУ,
немногочисленны и противоречивы. Не ясны основные
причины и патогенетические механизмы, вызывающие
развитие уретерогидронефроза и ХБП у мальчиков с КЗУ
в отдаленном периоде после хирургического лечения и
достижения ближайших положительных результатов.
Отсутствуют
рекомендации
по
диспансерному
наблюдению этой группы пациентов. Не разработан
комплекс
мероприятий,
направленных
на
предотвращение развития осложнений в отдаленном
периоде после аблации КЗУ, что позволило бы в свою
очередь
уменьшить
количество
пациентов,
нуждающихся в заместительной терапии ХБП и
трансплантации почек [10,11].
Целью исследования
является изучение и
улучшение отдаленных результатов лечения детей с
клапанами задней уретры на основе профилактики и
лечения вторичного уретерогидронефроза.
Материал и методы.
Исследование основано на
анализе результатов диагностики и лечения 102 больных
детей с клапанами уретры, находившихся на лечение в
детских хирургических клиниках ТашПМИ, РПЦ,
НОДММЦ, и в ТашИУВ на базе РЭНЦМП в 1998-2008
гг.
Клапаны уретры нами ликвидированы у 26 больных
путем трансуретральной резекции, у 44 больных с
помощью полиэтиленового вальватома и у 32
-
с
помощью
клапаноудаляющего инструмента, предложенного в
клинике для трансуретрального разрушения клапанов с
применением металлического вальватома.
Согласно
разработанному
лечебно-
диагностическому алгоритму, всем больным проводили
клиническое обследование, лабораторные исследования,
УЗИ.
обзорную
и
экскреторную
урографию,
микционную цисто- уретрографию, цистоскопию,
урофлоуметрию и цистометрию, а также компьютерную
томографию в необходимых случаях.
У 40 (39,2%), из 102 больных детей были выявлены
сочетанные пороки или вторичные осложнения со
стороны верхних мочевыводящих путей. Так у 9 (8,8%)
диагностирован нерефлюксирующий мегауретер, у 7
(6,9%) - гидронефротическая трансформация. У осталь-
ных 24 (23,5%) больных наблюдались рефлюксирующий
мегауретер, причем у 10 (9,8%) - с одной стороны, а у 14
(13,7%) - с двух сторон (табл. 1).
Бекназаров Ж.Б.,
Хаккузов Э.Б.,
Нурмитов Ё.Х.
31
and
IE
Л.)
цие
У
еле
ния
гов.
эму
Не
ген-
ии»
что
1ИТЬ
в нта-
ие и
:ния
лове
лого
1ние
гики
гами
эких
>ПЦ,
1П в
у 26
1И. у
>вого
шью
жен-
ного
нием
:бно-
>ным
лабо-
ю
и
ИС1О-
трию
рную
были
1чные
8ЫВ0-
рован
)%) -
:таль-
ались
у 10
о)
- С
Вестниқерача, Самарканд
2012, ■№ 4
■Doctor
аҳЬогототаи, Samarqand
У 62 детей с клапанами задней части урет-
мики верхних мочевых путей не наблюдались.
уретры явные
признаки нарушения
уродина-
Таблица 1
Патология верхних мочевых путей у больных детей в зависимости от типа клапана уретры
Сопутствующие и осложненные формы патологии
верхних мочевыводящих путей
Без
Гидронефроз
Рефлюксируюший Нерефлюксирую-
Типы
осложне-
мегауретер
щий мегауретер
Всего
НИЙ
одно-
двух-
одно-
двухсто-
ронний
одно-
двух-
сторон- сторон-
сторон-
сторон- сторон-
НИЙ
НИЙ
НИИ
ний
НИЙ
I
41
4
Z.
3
5
1
2
58
II
3
1
4
III
3
1
5
4
1
1
15
девочки
15
2
5
2
1
25
Всего
62
5
2
10
14
4
5
102
Наиболее часто (17 детей) сопутствующие пороки и
осложнения отмечены при 1-ом типе клапана. Из 25
девочек они выявлены у 10 (40%) с клапанами уретры.
Следует отметить, что различные осложнения и
сопутствующие патологии были зарегистрированы у
детей старшего возраста, причем у 13 из них было
выявлено нарушение деятельности почек различной
степени (табл. 2).
Виды патологии верхних
Мочевыводящих путей
Возраст детей (в годах)
Всего
в (%)
до 1 года 1-3
3-7
7-11 11-15
Г идронефроз
-
1
4
2
7
6,9
Везико-уретеральный рефлюкс
1
2
6
12
3
24
23,5
Обструктивный мегауретер
2
1
3
2
1
9
8,8
Ренальная недостаточность
1
1
2
5
4
13
12,7
Всего:
4
4
12
23
10
53
51,9
Таблица 2
Патология верхних мочевых путей у больных с клапаном задней части уретры в различных возрастных
группах
Степень i нарушения уродинамики, активности
клапанами задней
уретры дифференцированно
пиелонефрита
,
деструктивных изменений
почек в
определялась стадией заболевания.
Основываясь на
основном зависит от величины перекрытия
данные нарушений
уродинамики, придерживались
мочеиспускательного канала. По стадии компенсации
следующей тактики лечения
(табл. 3).
верхних мочевых путей (ВМП) все
больные
Компенсированная
стадия
заболевания
подразделены нами на 3 группы: компенсированная
характеризовалась отсутствием изменений со стороны
(66), субкомпенсированная (9), декомпенсированная
верхних мочевых путей.
(27) стадия заболевания. Тактика лечения больных с
Таблица 3
Распределение операций по стадиям ХНУ нижних мочевых путей
Оперативное лечение
Одномоментное
Удаления кла-
Удаления кла-
Поэтапное
Стадии
разрушение клапана
пана
пана с ЧПНС
лечение
Всего
ХНУ
+ реконст.
операции на
ВМП
1
63
3
66
II
5
4
9
III
5
12
3
7
27
Итого
73
19
3
7
102
Одномоментное разрушение клапана с вос
становлением проходимости уретры выполняли у 66
-Вестниҳ.врача. Самарканд
2012, № 4
(Doctor axborotnomasi, Samarqand
32
больных с компенсированной стадией нарушений
уродинамики при удовлетворительном состоянии
больного, отсутствии патогенной инфекции в мочевых
органах и явлений почечной недостаточности.
В настоящей статье ставится задача осветить
результаты применения тактики лечения больных на
субкомпенсированной (9) и декомпенсированной
стадиях заболевания (27). Суб- компенсированная фаза
характеризовалась дилатацией мочеточников и чашечно-
лоханочной системы, изменением уретеровезикальных
соединений в виде пузырно-мочеточникового рефлюкса
или стеноза терминального отдела мочеточника.
При декомпенсированной стадии дилатация верхних
мочевых путей больше выражена, мочеточники извиты,
функциональная активность их снижена. Лечение при
стадиях суб- и декомпенсации проводили двухмоментно.
Оперативному лечению в стадиях суб- и
декомпенсации подвергнуто 36 детей, которым
выполнено 89 операций (удаление клапанов — 36,
наложение различного вида нефростомы — 17, пластика
мочеточников и лоханок — 33, нефруретерэктомия — 3).
Лечение в субкомпенсированной фазе начинали с
удаления
клапана.
Затем
корригировали
уретеровезикальные соединения путем наложения
уретероцистонеоанастомоза
с
ан-
тирефлюксной
защитой.
Реконструктивно-пластическая операция
у 4
больных выполнена операция Коэна, а остальным
выполнена по методу Политано- Ледбеттера. При общем
удовлетворительном
состоянии
больных
и
благоприятных технических условиях объединяли
отдельные операции на верхнем и нижнем отделах
мочевого тракта в один этап, что было выполнено 14
больным.
Декомпенсированная стадия выявлена у 9 больных,
что потребовало поэтапной реконструкции мочевых
путей
с
предварительным
суправезикальным
дренированием (предпочтение отдавалось чрескожной
пункционной нефростоме) (ЧПНС), целью которого
являются ликвидация повышенного гидростатического
давления
и
восстановление
функциональной
способности почек. В дальнейшем им было произведено
рассечение клапанов.
Таким образом, как показал анализ результатов
лечения,
при
определении
тактики
лечения
рефлюксирущего мегауретера с клапаном уретры
следует в первую очередь ликвидировать КЗУ и
восстановить уродинамику нижних мочевыводящих
путей (НМП), так как результаты операций на пузырно-
мочеточниковом сегменте в определенной части зависит
от адекватного восстановления оттока мочи из мочевого
пузыря.
Результаты проведенных нами исследований
позволили прийти к заключению, что клапанная
обструкция мочеиспускательного канала не во всех
случаях являлась причиной возникновения и развития
рефлюксирующего
мегауретера.
В
отдельных
наблюдениях
патогенетической
основой
несостоятельности уре- теровезикального сегмента с
развитием пузырно-мочеточникового рефлюкса (ПМР)
служили
врожденные
структурные
нарушения
антирефлюксного механизма мочеточников, т.е. имело
места сопутствующая патология, как первичный (а не
вторичный) ПМР. Нарушение пассажа мочи на уровне
задней
части
уретры,
безусловно,
оказывало
отрицательное
воздействие
на
структурно-
функционазьное состояние стенки мочевого пузыря и
мочеточников. однако решающим фактором формиро-
вания
ПМР
явились
структурные
нарушения
антирефлюксного
механизма
мочеточников.
Доказательством того, что клапаны уретры не всегда
могут являться основной причиной развития и
формирования ПМР, служит следующее.
Если считать повышенное во время мочеиспускания
внутрипузырное
давление,
обусловленное
инфравезикальной обструкцией, ответственным за
возникновение несостоятельности уретеровезикального
сегмента (УВС) и развитие рефлюксирующего мегауре-
тера, то невозможно объяснить тот факт, что у 9 больных
ПМР был обнаружен только с одной стороны, а 3
больных отмечаюсь разные степени ПМР. В этом случае
у всех больных следовало бы ожидать развития
двустороннего пузырно-мочеточникового рефлюкса, так
как повышенное внутрипузырное давление в равной в
мере отрицательно воздействует на оба устья, что
должно было бы привести к идентичным или
аналогичным
конечным
результатам.
Невольно
приходится искать причину возникновения и развития
ПМР в структуре УВС.
Цистоскопически изучено состояние УВС у 15
больных с односторонними и несимметричными
поражениями
устья
мочеточников.
Результаты
цистоскопических исследований показали, что основой
возникновение и развития несимметричного ПМР во
всех случаях является врожденный порок развития УВС
- нарушение антирефлюксного механизма.
Во всех случаях имело место умеренная или
выраженная латерализация устья, ее во
<Вестни\£рача, Самарканд
2012, № 4
iJoktor axborotnoniasi, Samarqaiuf
ронкообразная
или
звездчатая
форма,
длина
субслизистой части мочеточника укорочена ниже 0,8-1
см, с различной выраженности гипоплазии треугольника
Дьего. Обнаружено признаки дисплазии дистального
отдела мочеточника в виде значительной истонченности,
гипотоничности мочеточника, отсутствие перистальтики
и зияние.
На основании результатов лечения детей с ПМР и
клапанов уретры мы пришли к определенным выводам в
отношении показаний к определению тактики лечения
различным методам лечения.
Детям
с
сочетанными патологиями
урете-
ровезикального сегмента (первичный ПМР и стеноз) с
клапанами уретры необходимо одноэтапно выполнять
клапаноразрушающие операции, и можно приступать к
коррекции нарушений уродинамики в пузырно-
мочеточниковом узле.
При вторичном ПМР (низкая степень и активная
форма), обусловленном клапаном уретры, можно
первым этапом удалить клапан уретры и назначить
консервативную терапию, а также динамическое
наблюдение в течение периода до 12 мес. Уменьшение
или ликвидация рефлюкса позволяет отказаться от
корригирующих операций на ВМП. а при стойком
сохранении рефлюкса вторым этапом должно быть
выполнено антирефлюксное вмешательство.
Своевременная диагностика, и коррекция внутри
пузырной гипертензии в отдаленном периоде после
устранения
обструкции помогают предотвратить
нарастание дилатации верхних мочевых путей и
прогрессирование
ХБП.
Профилактика
и
патогенетическое
лечение
вторичного
уретерогидронефроза. приво-
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
дящего к ухудшению функции почек, позволяют
сократить количество пациентов, нуждающихся в
заместительной терапии и трансплантации почек.
В основе профилактики вторичного УГН лежит
устранение отрицательного влияния внутрипузырной
гипертензии. Среди них назначение холинолитической
терапии (дрип- тан) всем детям с признаками
гиперактивного
мочевого
пузыря
(частые
мочеиспускания малыми порциями, периодическое
недержание мочи, увеличение толщины стенки
детрузора, трабекулярность мочевого пузыря} под кон-
тролем остаточной мочи.
Выводы
1. Повторное нарастание дилатации ВМП в
отдаленном периоде у пациентов после устранения КЗУ,
хирургического этапного лечения и достижения
положительных ближайших результатов отмечено в 20%
случаев среди детей с тяжелым течением инфраве-
зикальной обструкции.
2.
Вторичное
прогрессирование
уретеро-
гидронефроза в отдаленном периоде встречается у детей
с тяжелой клапанной обструкцией, которая' вызывает
выраженные нарушения уродинамики верхних мочевых
путей и резкие изменения в функциональном состоянии
мочевого пузыря.
3.
Пациенты с клапанами задней уретры в анамнезе
требуют динамического наблюдения с проведением
ежегодного мониторинга состояния верхних мочевых
путей и функции мочевого пузыря для своевременной
профилактики, диагностики и лечения вторичного
уретерогидронефроза.
Литература
Podesta М., Ruarte А. С., Gargiulo С. Bladder function associated with posterior urethral valves after primary valve,
ablation or proximal urinary diversion in children and adolescents. // J Urol: 2002 - V. 168. - №4. - P. 1830- 1835.
Levin RMj High J, Wein AJ. The effect of short-term obstruction onurinary bladder function in,the rabbit // J Urol
1984.-V. 132:-P.789 -791.
Смирнов В.В., Мавричева И. С. Несахарный диабет у детей. // Лечащий врач. 2005. - № 8. - С. 15-19. Barry Р.
Duel; Allan М. Shanberg. Endoscopic use of lasers in pediatric urology. // Pediatric Endosurgery & Innovative
Techniques. — 2000. — V. 41 №3; - P. 173-177:
Koff S. A. et al. The valve bladder syndrome: Pathophysiology and treatment with nocturnal bladder emptying. //J:
urol. 2002. - №1. - Pi 291-299.
Henneberry M. O., Stephens H. D: Renal hypoplasia and dysplasia in infants with-posterior urethral valves. // J Urol.
1980.-V. 123. - P. 912915:
Neild, Guy H; Renal transplantation- in adults with abnormal bladders. 11 Transplantatiom2004: V. 77. - №7,- P.
1123-1’27.
8. Anthony J. C. Posterior urethral valves and other urethral anomalies. // Campbell-Wa sh Urology. 9th ed. -P. 2204
2218.
Николаев В.В., Кулаев В. Т., Генкин С.И. Клапаны задней уретры у детей. // Уоология и нефрология. 1999,-
№2.-С. 19-21.
