<Вестниқврача. Самарканд
2012, № 4
(Doctor аҳбоШпотая, Samarqand
34
10.
'Николаев В.В., Абдуллаев Ф.К., Козырев Г.В. Тактика лечения детей с рефлюксирующим гидроурете-
ронефрозом, осложненным хронической почечной недостаточностью и рецидивирующим пиелонефритом. //
Вопросы современной педиатрии. 2006. - Том 5. -№ 1.-С.421.
11.
Кузовлева Г.И., Гельдт В.Г. Клапаны задней уретры у новорожденных и грудных детей (этиология, патогенез,
клиническая картина, диагностика, современные тенденции в лечении, возможные исходы и осложнения)
И
Детская хирургия. 2004. - № 1. - С. 49-52.
ДИАГНОСТИКА МЕГАУРЕТЕРА И ПУЗЫРНО-МОЧЕТОЧНИКОВОГО РЕФЛЮКСА
ПРИ КЛАПАНАХ УРЕТРЫ У ДЕТЕЙ
Ташкентский институт усовершенствования врачей (директор - проф. Сабиров Д.М.) и
РНЦЭМП (генеральный директор - проф. Хаджибаев А.М.)
Актуальность проблемы.
Клапаны задней части
уретры, являясь врожденной патологией, занимают
особое место в развитии анатомофункциональных
нарушений верхних мочевых путей. При клапанах
уретры застой мочи и присоединение инфекции приводят
к различным осложнениям, связанным с поздней диа-
гностикой заболевания [1,2,3].
Клинические проявления заболевания нетипичны:
дизурические явления не всегда отчетливо выражены, в
силу чего детям медицинская помощь оказывается
только уже при наличии почечной недостаточности.
Необходимость раннего распознавания признаков за-
болевания очевидна, так как результаты лечения зависят
от степени сохранности функции почек и верхних
мочевых путей, наличия пузырно-мочеточниковых
рефлюксов (ПМР), выраженности уретерогидронефроза
и инфекции [4,5,6].
Данная патология достаточно распространена,
среди беременных с отягощенным анамнезом она
составляет около 1 %. Пороки развития мочевой системы
составляют 8,5 % всех врожденных пороков, выявляемых
с помощью УЗИ, среди аномалий развития мочевого
тракта клапаны уретры встречаются с частотой в 8,3 %
[7,8.9].
Скрининг-диагностика врожденной патологии у
плода является наиболее перспективным направлением
ранней диагностики в урологии, но до настоящего
времени она не нашла достаточно широкого применения,
так как нет тесной взаимосвязи между акушерами-
гинекологами, педиатрами, урологами и нефрологами. В
литературе большое количество работ посвящено
дифференциальной
диагностике
органических
и
функциональных причин, приводящих к расширению
мочеточника у детей старшего возраста, а у новорож-
денных и у детей раннего возраста освещено
недостаточно [10,11].
Цель работы.
Оптимизация ранней диагностики
осложнений клапана уретры у детей и своевременная
коррекция патологии с улучшением результатов лечения.
Материал и методы. В
данной работе мы хотим
изложить свой взгляд на диагностическо-тактические
критерии у пациентов с клапанами уретры осложненные
мегауретером и пузырно-мочеточниковым рефлюксом. В
статье обобщен опыт лечения 33 детей с мегауретером и
ПМР. Из них 15 детей грудного и раннего возраста. Наши
данные по распределению мегауретеров и ПМР у детей
представлены в табл. 1.
Следует отметить, что различные осложнения и
сопутствующие патологии были зарегистрированы и у
детей старшего возраста, причем у 13 из них было
выявлено нарушение деятельности почек различной
степени.
Первые симптомы заболевания возникали в раннем
детском возрасте, что подтверждает врожденный
характер заболевания. Больные основном предъявляли
жалобы на затрудненное мочеиспускание, различные
варианты недержания мочи, боли в поясничной области
и животе, изменения в анализах мочи, повышение
температуры тела и слабость (табл. 2). Как видно из
таблицы 2 у 9 (8,8%) детей до 3 лет доминировали такие
признаки, как повышение температуры, вздутие живота,
слабость
или
беспокойство,
затрудненное
Бекназаров Ж.Б.,
Нурматов Ё.Х.,
Хаккулов Э.Б.
Виды патологии верхних
мочевыводящих путей
Возраст детей (в годах)
Всего
в (%)
до 1 года
1-3
3-7
7-11
11-15
Везико-уретеральный рефлюкс
1
2
6
12
3
24
23,5
Обструктивный мегауретер
2
1
.3
2
1
9
8,8
Ренальная недостаточность
1
1
2
5
4
13
12,7
Всего:
4
4
11
19
8
46
45,0
Таблица 1
Патология верхних мочевых путей у больных с клапаном задней части уретры в различных возрастных
группах
Фестниқарача, Самарканд
2012, № 4
Doctor axborotnomasi, Samarqana
35
мочеиспускание. У 88 (86,3%) детей старшего возраста,
помимо выше перечисленных, отмечались признаки
уретерогидронефроза
и
ХПН,
проявляющиеся
отставанием в физическом развитии, понижением
аппетита, слабостью и анемией, свидетельствующих об
интоксикации, относительно тяжелых изменениях в
уринарной системе и системе гомеостаза.
Таблица 2
Клинические симптомы мегауретера и пузырно-мочеточникового рефлюкса новорожденных и
у детей раннего возраста с клапанами задней части уретры
Клинические симптомы
Возраст детей (в годах)
Всего
в (%)
< 1
1-3
3-7
7-12
12-15
Частое мочеиспускание
1
4
12
8
2
27
26,4
Беспокойство при этом
9
5
18
13
8
53
51,9
Затрудненное мочеиспускание
9
5
28
22
12
76
74,5
Прерывистая струя мочи
8
6
7
9
5
35
34,3
Дневное недержание мочи
-
3
6
4
7
20
19.6
Ночное недержание мочи
-
4
11
18
14
47
46.0
Капельное выделение мочи
8
3
9
12
4
36
35,2
Пальпируемый мочевой пузырь
8
4
И
7
3
33
32.3
Повышение температуры тела
5
4
8
3
1
21
20,5
Лейкоцитурия
3
4
24
26
12
69
67,6
Микрогематурия
3
3
6
6
8
26
25,4
Макрогематурия
-
1
1
4
4
10
9,8
Диагностика
урологических
заболеваний
у
новорожденных и детей раннего возраста имеет свои
особенности и возрастные критерии. Невозможность
применения стандартных методов обследования сразу
после рождения, таких, например, как внутривенная
урография, а также радиоизотопная ренография, и отсут-
ствие
возможности
проведения
цистометрии,
профилометрии уретры делают актуальным поиск новых
диагностических методов выявления урологических
заболеваний у новорожденных и у детей раннего возраста.
Одним
из
наиболее
перспективных
методов
диагностики и прогнозирования течения заболеваний почек
у детей является ультразвуковое исследование. Развитие и
улучшение ультразвуковой диагностики почек у плода
позволяет поставить диагноз на 16-23-й неделе
внутриутробного развития в 76 % случаев, а начиная с 24-й
недели развития — в 100% случаев. В раннем неонатальном
периоде мы проводим контрольное ультразвуковое обсле-
дование с участием неонатолога, акушера- гинеколога и
детского уролога, что позволяет выработать единую
тактику дальнейшего ведения больного, обеспечивающую
преемственность в лечении и раннюю выявляемость и
соответственно раннюю коррекцию порока.
Неинвазивный,
безвредный,
безболезненный,
быстрый и точный метод оценки состояния внутренних
органов — эхография, за последние годы позволившая
поднять на качественно иной уровень диагностику
заболеваний почек у детей.
Однако изолированное применение эхографии не дает
исчерпывающей информации о характере заболевания и
тактике ведения данного больного, а временной фактор
порой приводит к значительной потере функции почек. В
связи
с
этим
применение
фармакоэхографии
у
новорожденных детей позволяет детальнее провести
дифференциальную
диагностику
органических
и
функциональных уропатий и определить тактику ведения
больного.
Фармакоэхография
—
исследование
уродинамики с помощью диуретических медикаментозных
средств под ультразвуковым контролем — давно
используется у детей старшего возраста с целью
дифференциальной диагностики обструктивных уропатий
на
уровне
пиело-
уретерального
и
пузырно-
мочеточникового сегментов.
Внедрение допплеровских технологий, позволяющих
детально охарактеризовать кровоток в отдельных участках
сосудистого русла, открывает новые перспективы изучения
ре
калькой гемодинамики, что необходимо не только для
научных исследований, но и для практического
здравоохранения. Этот метод очень важен в диагностике
урологических заболеваний у новорожденных детей, так
как он неинвазивен и может выявлять нарушения кровотока
в почках уже в первую неделю жизни ребенка.
Объективными критериями почечного кровотока являются
почти уголнезави- симые показатели кровотока, характе-
ризующие сосудистый тонус. Среди них наибольшее
применение
получили
индекс
резистентности
и
пульсативный индекс. Индекс резистентности (ИР) —
допплерографический показатель, отражающий состояние
сопротивления на различных уровнях сосудистого русла, у
здоровых новорожденных он выше, чем у здоровых детей
старшего возраста, и составляет 0,75-0,80. При наличии
обструкции отмечается значительное повышение сосуди-
стого сопротивления на всех уровнях почечной артерии, что
свидетельствует о нарастании склеротических процессов в
почке. В частности, ИР всегда фиксируется выше 0,7;
иногда он достигает значений 0,8-0,9, что говорит о
напряжении компенсаторных возможностей органа и
свидетельствует в пользу органических причин развития
<Вестницврача, Самарканд
2012, % 4
Doctor axborotnomasi, .Samarqand
36
мегауретера. Данный индекс можно использовать и в
послеоперационном периоде для контроля за восстановле-
нием гемодинамики в почке.
Допплеровскими признаками снижения функции
почки являются обеднение инграренатьного рисунка,
снижение усредненной по времени или минимальной
(диастолической) скорости кровотока, снижение мак-
симальной (систолической) скорости кровотока даже при
сохранении резистивных характеристик в пределах
возрастной нормы. Все эти критерии свидетельствуют в
пользу органической природы патологии и в тактическом
плане требуют оперативного лечения в ближайшие сроки.
Допплеровское исследование нами также применяется с
целью исследования мочеточникового выброса и динамики
прохождения болюса мочи по мочеточнику, что позволяет
полнее оценить его функциональную полноценность.
Развитие
ультразвуковой
диагностики
позволяет
разработать комплекс критериев дифференциальной
диагностики органической и функциональной природы
мегауретера и ПМР:
—
повышение эхогенности паренхимы;
—толщина паренхимы 5 мм и менее;
—
контрлатеральная гипертрофия;
—
повышение индекса резистентности;
—диаметр мочеточника 10 мм и более;
—
неперистальтирующий мочеточник.
Сумма этих критериев позволяет диагностировать
обструктивные и необструктивные уропатии на разных
уровнях.
Неотъемлемой частью диагностики является экс-
креторная урография, которая позволяет оценить как
анатомию почек и мочеточников, так и концентраци-
онную и выделительную функцию органа.
Всем детям с подозрением на патологию мо-
четочников мы обязательно проводим микционную
цистографию под наркозом, которая позволяет выявить
наличие рефлюкса, а также его степень. При
тщательном выяснении анамнеза и клинических про-
явлений этой патологии нужно отметить, что некото-
рые симптомы наличия клапана в уретре проявляются
в виде дизурических явлений с раннего возраста, даже
с рождения.
Загруженное или учащенное мочеиспускание,
прерывистая струя или капельное выделение мочи,
беспокойство во время мочеиспускания, помугнение
мочи, транзиторное повышение температуры тела - вот
неполный перечень симптомов клапана задней части
уретры и у мальчиков, и у девочек раннего возраста. С
учетом изложенного мы предлагаем диагностический
алгоритм для выявления клапана уретры и осложнения
на верхние мочевыводяшие пути у детей (рис.1).
Таким образом, можно утверждать, что, хотя при
клапанной патологии уретры патогномоничные
симптомы совершено отсутствуют, из-за осложнения
на верхние мочевыводяшие пути и присоединения
вторичных явлений появляются те или иные признаки
различной выраженности, на основе которых можно
установить правильный диагноз.
Необходимо подчеркнуть, что в настоящее время
клапан задней части уретры можно распознать в
антенатальном периоде и, в зависимости от наличия
признаков осложнения или без них, можно
предпринимать те или иные методы лечебной тактики.
Комплексное
использование
предложенной
диагностической программы позволяет судить об
органической
или
функциональной
природе
заболевания и дифференцированно подходить к
способу лечения.
Необходимо подчеркнуть, что в настоящее время
клапан задней части уретры можно распознать в
антенатальном периоде и, в зависимости от наличия
признаков осложнения или без них, можно
предпринимать те или иные методы лечебной
тактики. Комплексное использование предложенной
диагностической программы позволяег судить об
органической
или
функциональной
природе
заболевания и дифференцированно подходить к
способу лечения.
Ъестниқврача, Самарканд
2012,
5Vs
4
Doktor axborotnomasi, Samarqand
37
3.
Для подтверждения и уточнения диагноза необ-
ходимо проведение других диагностических мероприятий:
микционной
цистографии,
уретроцисто-
скопии
и
лабораторных исследований.
4.
Обследование должно проводиться с участием
неонатолога, акушера-гинеколога и детского уролога, что
позволяет выработать единую тактику дальнейшего ведения
больного, обеспечивающую преемственность в лечении и
раннюю выявляемость и, соответственно, раннюю коррекцию
порока.
исследования с допплерографией в динамике.
Литература
1.. Дерюгина Л.А., Куликова Т.Н.. Долгов Б.В. Пренатальная пиелоэктазия: прогноз, критерии, трактовки. // Дет. хир. - М., 2006.
- №2. -С. 49-51. 2. Дерюгина Л.А. Расстройства уродинамики нижних мочевых путей у плодов // Дет. хир. - М„ £0.07. - №3. -С.
30-34. 3. Грона В.Н, Мальцев В.Н. и соав. Диагностика мсгауретера и пузырно-мочеточникового рефлюкса у Детей раннего
возраста. / Вопросы детской хирургии, интенсивной терапии и реанимации в практике педиатра 3(6) 2007 4. Priti К., Rao K.L.,
Menon Р. et al. Posterior urethral valves: incidence and progress of vesicoreteric reflux after primary fulguratiort
H
Pediatr Surg. Int. -
2004. -Vol.20. -№2. -P.136-139. 5. Кузовлева Г.И., Гельдт В Г. Клапаны задней уретры у новорожденных и грудных детей
(этиология, патогенез, клиническая картина, диагностика, современные тенденции в лечении, возможные исходы и осложнения)
И
Детская хирургия. 2004. - № 1. - С. 49-52. 6. Гуревич А.И. Эхографическая дифференциальная диагностика расширения
чашечно-лоханочной системы у детей раннего возраста. //Дет. хир. - М., 2007. -№4. -С. 14. /. Красовская Т.В., Голоденко 11.В.,
Левитская М.В. Особенности диагностики обструктивных уропатий у новорожденных. // Метод, рек. - М. 2003. -47 с. 8 Леонова
Л.В. Патологическая анатомия врожденных обструктивных уропатий у детей. Авторсф. дис. ... д-ра. мед. наук.: - М.: 2009. -54 с.
9. Строцкий А.В., Юшко Е.И., Винников М.М.. Диагностика первичного обструктивного мегауретера у новорожденных и детей
грудного возраста. Дет. хир. 2010. -№ 5. -С. 30-35. 10. Montesdeoca Melian А.. Marrero Perez C.L., Almaraz R. et al // Posterior
urethral valves, unilateral vesikoureteral reflux and renal dysplasia (VL'RD syndrome). Long-term follow-up of kidney function // An
Pediatr (Bare). -2006 Vol.4. -№1. -P.31-36. 11. Enge D.L. Pope .1 C. Adams M.C, Brock J.W, Thomas J.C. Tanaka S.T. Risk factors
associated with chronic kidney disease in patients with posterior urethral valves without prenatal hydronephrosis. J Urol. 2011 Jun: 185(6
Suppl):2502-6
Рис. 1. Алгоритм диагностики клапана задней части уретры у детей
Выводы
1.
Антенатальный ультразвуковой скрининг на
врожденную патологию мочевыводящей системы
способен внести существенный вклад в оптимизацию
диагностики, что скажется на своевременной коррекции
патологии и соответственно на улучшении результатов
лечения.
2.
Всем детям с клапанами уретры с осложненным
уретерогидронефрозом и наличием порока развития
мочеточника показано проведение ультразвукового
