<Вестнш(врача, Самарканд
2013, № 3
'Dofitor axfiorotnomasi, Samarqand
13
ЛЕЧЕНИЕ УРЕТЕРОГИДРОНЕФРОЗА У ДЕТЕЙ
Ташкентский институт усовершенствования врачей
(ректор - проф. Д.М. Сабиров); Республиканский научный центр экстренной медицинской
помощи (Генеральный директор - проф. Хаджибаев А.М.), Ташкент, Узбекистан
Актуальность проблемы.
Врожденные пороки
развития остаются основной причиной инвалидизации и
смертности детей в раннем возрасте [1].
Проблема
гидронефроза
и
уретеро-
гидронефроза остается одной из актуальных в детской
уронефрологии, что обусловлено прогрессирующим
ростом числа детей с обструктивными уропатиями,
повышенным риском перинатальной и ранней детской
смертности, высоким риском развития тяжелых ослож-
нений
(хроническая
почечная
недостаточность,
ренальная гипертония) и инвалидности в постнатальном
периоде. По данным популяционных исследований,
частота выявления гидронефротической трансформации
составляет 1:500 - 1:800, что соответствует 2,8 случая на
1000 новорожденных [17,18].
Успехи перинатальной диагностики привели к
значительному росту числа новорожденных с пороками
развития
мочевой
системы,
поступающих
в
хирургические стационары и составляющих в настоящее
время от 9,52 до 33 % всех новорожденных с хи-
рургическими заболеваниями[2,3,4,21].
Показатели частоты встречаемости врожденных
аномалий, по данным ВОЗ, составляют в различных
странах от 2,7 до 16,3 % [5].
Обструкция мочевыводящих путей является одной
из наиболее сложных проблем урологии детского
возраста. Очень тяжело протекают заболевания,
связанные
с
сочетанием
органической
или
функциональной
обструкции
в
различных
уродинамических узлах [6,7,15]. В числе этих
заболеваний на долю обструктивного мегауретера,
приходится до 30% всей детской урологической
патологии [8].
Пузырно-мочеточниковый
рефлюкс
(ПМР),
ретроградный заброс мочи из мочевого пузыря в верхние
мочевые пути - одно из наиболее частых нарушений
уродинамики у детей [23]. В настоящее время
социальное значение ПМР как инвалидизирующего
уродина- мического отклонения общепризнано [9,22].
ПМР сопровождается повреждением тканей почки и
мочеточника,
провоцирует
инфицирование
мочевыделительной системы, рефлюкс- нефропатию,
уретерогидронефроз,
хроническую
почечную
недостаточность
и
ренальную
артериальную
гипертензию [16].
Пузырно-мочеточниковый рефлюкс, на протяжении
многих лет, является ведущим нефроурологическим
заболеванием. Его распространенность среди детской
популяции составляет 1-2%. [10,11]. Несмотря на
определенные достижения в изучении этого заболевания
у детей, считать полностью исследованной данную
проблему нельзя. Это относится, в частности, к вопросам
этиологии,
патогенеза,
механизмов
развития
склеротических поражений почечной паренхимы, роли
инфекции в этих процессах. Во многом спорным
остается вопрос выбора тактики лечения и способа её
реализации [12].
Хирургическое
лечение
заболевания
харак-
теризуется
сложностью
лечебно-диагностических
мероприятий, высоким процентом послеоперационных
осложнений [19,13, 20]. До настоящего времени
отсутствует единая точка зрения по тактике и способам
лечения пузырно-мочеточникового рефюлкса [14].
Проблема
хирургического
устранения
уре-
терогидронефроза,
во
многом,
определяется
нерешёнными до сих пор вопросами определения
показаний к оперативному лечению, выбора способа
оперативного лечения, отсутствием универсальных
видов
операций,
позволяющих
выполнять
антирефлюксную защиту как на обычном, так и на
дилятированном мочеточнике.
Таким образом, в определении тактики лучевой
диагностики и хирургического лечения врожденных
обструктивных и необструктивных заболеваний мочевой
системы у детей имеется ряд спорных и нерешенных
вопросов, что послужило основанием для выполнения
настоящей работы.
Цель работы:
Совершенствование диагностики и
оптимизация
тактики
хирургического
лечения
уретерогидронефроза у детей.
Материал и методы:
В работе представлены
данные ретроспективного анализа результатов лечения
74 детей с уретерогидроне- фрозом, оперированных
методом наложения уретероцистонеоанастамоза в
отделении детской хирургии РНЦЭМП с 2009 по 2012г.
Возраст детей составлял от 3 месяцев до 15 лет. В
возрасте до одного года было 16 детей (26.6%) , 1-3 лет -
29 (32%), 3-7 лег -14 (26,7%), 7-12 лет 13 (17,3%) ,12-15
лет- 2 (5,3%), из них мальчиков было 48, девочек - 26. Из
74 детей пролеченных данным методом, обструктив
Акилов X.A.,
Бекназаров Ж.Б.,
Хаккулов Э.Б.,
Пайзиев Х.М.
сВестниқврача, Самарканд
2013, № 3
cDofyor axborotnomasi, Samarkand
14
ный уретерогидронефроз обнаружен у 34 больных,
рефлюксирущий уретергидронефроз -у 40. Частота
локализации уретсргидроне- фроза справа составила
22,5%, слева - 16,1%, и двухсторонний выявлен в 61,2%
случаев.
Комплексное клиническое обследование включало в
себя:
общесоматическое
обследование,
клинико-
биохимический анализ крови, общий анализ и
бактериологическое исследование мочи, проба Реберга и
Розельмана, УЗИ органов мочевыделительной системы
(МВС), допплерографию сосудов почек, мультислайд-
ную компьютерную томографию ( МСКТ) с
контрастированием
с
целью
определения
ана-
томического
и
функционального
состояния
мочевыводящих
путей,
микционную
цисто-
уретрографию.
По
показаниям
назначали:
урофлоуметрию, изотопное сканирование почек и
антиградную пиелоуретерографию для определения
функционального
и
анатомического
состояния
пиелоуретерального и урете- ровезикального сегмента.
Ретроградная
урете-
ропиелография
позволяла
определить бла- жайшие результаты после операции:
проходимость уретеровезикального сегмента и анато-
мофункциональное состояние мочеточника. С целью
изучения
функционального
состояния
зоны
мочеточниково-пузырного
сегмента
проведены
допплерографические исследования выброса мочи из
мочеточника в мочевой пузырь.
Среди больных было 15(44.1%) мальчиков и 19
(55.9%) девочек. В возрасте до года выявлено 8 детей
(23,5%). Наибольшее число больных составили группы
детей от 1 до 3 лет - 17 больных, от 3 до 7 лет -6 (всего
23 -67,6%). От 7 до 15 лет выявлено 3 больных (8,8%).
По нашим наблюдениям, обструктивный урете-
рогидронефроз при обследовании нижних мо-
чевыводящих путей в 16 (47%) случаях сопровождался
инфравезикальной обструкцией.
Таблица 2
Распределение обследованных больных с обструктивным уретергогндронефрозом и инфравезикальной
обструкцией по возрасту
Вид заболевания
Возраст
До года
1-3
3-7
7-12
_- ._
Всего
12-15 лет
Обструктивный уретеро-
гидронефроз
8
17
6
2
1
34
Клапан уретры
-
-
1
1
Уретероцеле
3
6
3
3
15
Обструктивный уретерогидронефроз наблюдался у
34 больных (46.0 %),в сочетании с клапаном уретры - у 1
больного
(2,9
%),
урете-
роцеле
-
у
15
(44.1%).Уретероцеле выявлено у 9 больных (60%) до 3
лет.
При
проведении
операции
одновременно
осуществлялись ликвидация клапана уретры, иссечение
уретеро- целе и уретероцистонеоанастамоз. Ряду боль-
ных, по показаниям, выполнялась операция ликвидации
инфравезикальной
обструкции
и
геминефруретерэктомия.
Таблица 3
Распределение обследованных больных с рефлексирующим уретерогогидронсфрозом
по возрасту и полу
Пол
ВОЗРАСТ
Всего
до года
1-3
3-7
’ 7-12
12-15 лет
Мальчики
4
9
3
1
1
18
Девочки
6
11
4
1
0
22
Всего
10
20
7
2
1
40
Пол
Возраст
Всего
До года 1-3
3-7 7-12
12-15лет
Мальчики
3
8
2
1
1
15
Девочки
5
9
4
1
0
19
Всего
8
17
6
2
1
34
Таблица 1
уретерогидронефрозом
Распределение обследованных больных с обструктивным по
возрасту и полу
<Вестни\врача, Самарканд
2013, № 3
(Doctor ax6orotnomasi, Samarqantf
15
Среди больных с данной патологией пре-
18(45%). Дети в возрасте до 3 лет составили 30
обладали девочки - 22 (55%), мальчиков было
(75%). Старше 7 лет было 3 (7,5%)больных.
Таблица 4
Распределение обследованных больных с рефлексирущим уретерогидронефрозом и инфраве- зикальной
обструкцией по возрасту
Вид заболевания
ВОЗРАСТ
до года
1-3 3-7 7-12
1 чс
Т^ссг о
12-15лет
Рефлюксирущий уретерогидронефроз
. ю
20
6
2
1
40
Клапан уретры
____ 3_
3
1
1
1
9
По нашим данным, рефлюксирущий урете-
рогидронефроз 40(54%) в сочетании клапанам уретра
наблюдалось 9 (22.5%) больных. Наличие клапана
уретра в раннем (до 3 лет) возрасте обнаружено у 6
(66.6%) больных. Детям с первичным рефлюксирущим
уретерогидро- нефрозом в сочетании с клапанами
уретры необходимо было проведение одноэтапной
операции трансвезикальной ликвидации клапана уретра
и наложения уретероцистонеоана- стамоза.
Таблица 5
Распределение обследованных больных по возрасту и степени рефлексирующего уретерогидро-
пефроза
Степень уретерогидронефроза
Возраст 1-3 3-7 7-12 12-15лет
Всего
ГУ
1
4
3
8
V
6
18
5
2
1
32
По нашему наблюдению ПМР I-III степени у детей
разрешался
после
проведения
соответствующего
консервативного
лечения
или
эндоскопической
коррекции ПМР. Опера
ции подлежала только IV-V степень ПМР. IV степень
ПМР определена у 20 % больных, V степень у 80 %.
72,5% (29 больных) составляли дети раннего возраста (от
1 до 3- лет).
Техника выполнения уретероцистонеаанастамоза
Фестниқврача, Самарканд
2013, № 3
(Dof{tor a%6orotnomasi, Samarqand
16
Мультислайдная
компьютерная
томография с контрастным веществом ( 76%-
Урографин), на 40 минуте, позволила определять
функциональное
и
топографическое состояние почек и мочеточника,
необходимый уровень резекции мочеточника и
оптимизировать тактику операции (фото1). В ходе
операции
уретеровезикальная
часть
мочеточника
выделяется от окружающих тканей. Мочеточник
перевязывается и резецируется (рис. 1). Дистальная и
проксимальная часть Мочеточник перевязывается и
резецируется (рис. 1). Дистальная и проксимальная часть
Фото 3
Фото 4
Фото 5
Рис. 2
Фото 6
Рис. 3
Рис. 5
Фото 7
Рис. 6
Рис. 7
(Вестнш^врача, Самарканд
(Dol&or ajjiorotnomasi, Samarqand
2013, № 3
17
мочеточника мобилизуется от окружающих тканей,
врожденные патологические тяжи иссекаются острым и
тупым путем. После иссечения тяжей извитой
мочеточник выпрямляется и определяется уровень
резекции (фото 2).
Патология встречается в уретеровезикаль- ной части
мочеточника как с одной, так и с двух сторон. При этом
наблюдается
снижение
функций
обеих
почек,
двухстороннее расширение мочеточников, несколько
врожденных
тяжей
и
изгибов
мочеточников.
Двухсторонний уретерогидронефроз обозначается как
обструктивный или рефлюксиру- щий. Тактика
иссечения извитой части мочеточника, его выпрямления
и определения уровня резекции при двухстороннем
уретеро- гидронефрозе аналогична таковой при операции
уретероцистоанастомоза.
При
двухстороннем
уретерогидронефрозе
уретеровезикальная
часть
обоих
мочеточников
выделяется от окружающих тканей. Мочеточники
перевязываются и резецируются. Хирургическая тактика
при двухстороннем обструктивном и рефлюксирущем
уретерогидронефрозе не меняется (рис. 2, фото 3,4).
Из созданного лоскута, отступив от верхнего края на
2 см книзу, делается поперечный разрез, не доходя до
слизистого слоя. Диаметр поперечного разреза зависит от
степени расширения мочеточника (фото 5). Мочеточник
проводится снаружи внутрь созданного под слизистой
туннеля. Мочеточник прикрепляется к стенке мочевого
пузыря (рис. 3).
Создаётся лоскут из мочевого пузыря, который
используется для создания подслизистого туннеля
длинойа 2,5-Зсм (рис.4).Создание туннеля показано на
фото 6.
Подслизистый туннель создается в верхнем отделе
лоскута с отверстием, не заходящим внутрь мочевого
пузыря, не повреждая его слизистой оболочки.
Внутреннее отверстие туннеля открывается около
старого
устья
мочеточника.
Дистальная
часть
мочеточника вводится через созданное внутреннее отвер-
стие (рис. 5). Создается новое устье мочеточника 5-6
узловыми швами викрил №5/0 ( фото 7).
Интубатор устанавливается в мочеточнике и
выводится через контрапертуру, фиксируется на коже.
Стенка мочевого пузыря ушивается, обычно, двухслойно.
Мочевой пузырь и паравезикальная область дренируются
(рис.6). Создание материала для двухстороннего
уретероцистонеоаностомоза
показано
на
рис.7,
двухсторонний уретероцистнеоанасто- моз на рис.8.
Результаты и их обсуждение.
Обструктивный
уретерогидронефроз в возрасте до года выявлен у 23,5%
детей, до 3 лет у 73,5%, старше 7 лет всего 8,8%.
Рефлкжсирующий уретерогидронефроз у детей до 3 лет
составил 75%( 30 больных), старше 7 лет - 7,5% (3 ). Эти
показатели свидетельтвуют о том, что клинические
проявления уретерогидронефро- за более выражены у
детей
раннего
возраста,
а
также
улучшении
антенатальной и постнатальной ранней диагностики.
Обструктивный уретерогидронефроз в сочетании с
клапаном уретры встречается в 3.4% случаев, с
уретероцеле
-
в
44.1%.
Рефлюкси-
рующий
уретерогидронефроз в сочетании с клапаном уретры
наблюдается в 22.5% случаев. Детям с сочетанной
патологией - рефюк- сирущим и обструктивным
уретрогидронефро- зом с клапанами уретры, необходимо
одноэтапное
выполнение
клапаноразрушающей
операции, трансвезикального иссечения уретероцеле и
наложения
уретероцистонеоанаста-
моз
обеспечивающего антирефлюксный механизм.
У
74
детей,
оперированных
методом
уретроцистонеоанастомоза,
в
ближайшем
по-
слеоперационном периоде были выявлены - прерывистая
струя
мочи,
неприятные
ощущения
в
конце
мочеиспускания, болезненность в конце мочеиспускания,
чувство позыва на мочеиспускание после совершения
акта микции. Также, дети предъявляли жалобы на болез-
ненность во время мочеиспускания. Эта клиника была
обусловлена состоянием после операции: травма
мочевого пузыря, катетеризация уретры, мочевой
инфекцией и обострением хронического цистита.
Адекватная терапия позволила устранить осложнения
ближайшего послеоперационного периода. У 5 детей при
ультразвуковом
исследовании,
даже
после
максимального
напряжения
при
мочеиспускании
определялось наличие остаточной мочи в пузыре от 15,0
до 22,0 мл (исходно 15,0 - 30,0 мл). У 5 детей сохранялось
ночное недержание мочи. Указанным группам больных
проводилось лечение как при наличии нейрогенного
мочевого пузыря.
При оценке результатов лечения 42 детей в
послеоперационном
периоде
проводились
мультислайдная
компьютерная
томография
с
контрастированием, с целью изучения функционального
и анатомического состояния мочевыводящих путей и
допплерографические исследования выброса мочи из
мочеточника
в
мочевой
пузырь,
определение
функционального состояния зоны мочеточниково-
пузырного сегмента. Наличие или отсутствие пузырно-
мочеточникового рефлюкса выявляли по результатам
цистографии. Положительный результат операции
уретероцистонеоанастамоза расценивали по отсутствию
рефлюкса,
отрицательным
считалось
сохранение
рефлюкса любой степени выявляемое при цистографии
на любом сроке.
При сохранении ПМР у 2 из 40 детей проведена
повторная
операция
уретероцистонеоанастамоза.
Результаты лечения в зависимости от его степени
представлены в таблице. 6.
Исходя из изложенного, положительный результат
лечения в виде отсутствия ПМР после выполнения
операции уретероцистонео-
2013, № 3
<Do£tvr a\5orotnomasi. Samarqand
ФестниГ'Орача, Самарканд
анастамоза составил 95,0%.
18
Наибольшее число рецидивов диагностировано в
группе детей с высокой,V-степенью рефлюкса 5%,
максимальный
процент
положительных
исходов
зафиксирован при ПМР-IV степени. Осложнения, в
большей степени были связаны с хронической
инфекцией мочевых путей и нейрогенным мочевым
пузырем, требующими дополнительной консервативной
терапии. Эффективность хирургической коррекции
уретерогидронефроза оценивали по данным микционной
цистоуретрографии через 6 месяцев. Наличие или
отсутствие ПМР выявляли по результатам микционной
цистоуретрографии. Положительный результат операции
уретероцистонеоанастамоза расценивали как отсутствие
рефлюкса, отрицательный как сохранение рефлюкса
любой степени при цистографии на любом сроке. По
данным МСКТ с контрастированием МВП и проведен-
ным допплерографическим исследованиям выброса мочи
из мочеточника в мочевой пузырь, отсутствие рефлюкса
и явлений обструкции в уретеровезикальном сегменте
свидетельствовало об эффективности коррекции. Пре-
имущество нового метода операции: восстанавливается
нормальная протяженность мочеточника, повреждение
слизистой оболочки мочевого пузыря минимально, что
позволяет сохранить его герметичность. При вшивании
мочеточника
в
пузырный
лоскут
соединяются
морфологически идентичные ткани (слизистая мочевого
пузыря и адвентиция мочеточника). Создается новое,
физиологичное
устье
мочеточника.
Создается
адекватный антирефлкжс- ный механизм.
Выводы.
Использование современных лечебно-
диагностических
технологий
позволяет
выявить
уретерогидронефроз у детей раннего возраста, что
свидетельствует о необходимости антенатальной и
ранней диагностики и лечения заболевания.
Новый метод операции уретероцистонео- анастомоза
и одноэтапная ликвидация инфра- везикальной
обструкции обеспечивает восстановление нормальной
уродинамики верхних и нижних мочевыводящих путей,
что
позволяет
избежать
грозных
осложнений
хронического уретеро гидронефроза.
4.
Пугачев А.Г. Диагностика нарушений уродинамики верхних мочевых путей у новорожденных и грудных детей и лечебная
тактика Урология и нефрология,- 1999.-№4. С. 3 - 6.
5.
Ежова Н.Н. Молчанова Л.Ф. Глумова В.А. Влияние экологических факторов на здоровье детей в семьях. II Матер. Всерос.
научи, конф, с междунар. участием,- Пермь-Анталья, 1997. С. 72-73.
6.
Мурванидзе Д. Д. Гиоргадзе Н. В., Гуджабидзс Д. Б. Аномалии почек и мочеточников у дегей. Тбилиси 1978.
7.
Остропольская Е. А. Вестник хирургии. 1974. № 6.С. 18 -21.
8.
Ольхова Е.Б. Эхографические аспекты нефросклероза у детей. Ультразвуковая диагностика в акушерстве, гинекологии,
педиатрии. 2000. №2. стр. 136-143.
9.
Ашкрафт К.У., Холдер Т.М. Детская хирургия (пер. с анг.). СПб., 1997. Т. 2. С. 314-328.
10.
Дехандт И. И. Эндоскопическая коррекция пузырно-мочеточникового рефлюкса у детей инъецированием полимерными
гидрогелями: Автореф. дис.. канд. мед. наук. Алматы, 2002.
11.
Длин В. В., Махачев Б. М, Гаджимирзаев Г. А. и др. Материалы IV Российского конгресса "Современные технологии в
педиатрии и детской хирургии". М., 2005. С. 441.
12.
Зоркин С Н., Гусарова Т. Н. Борисова С. А., Барсегян Е.Р. Эндоскопическая коррекция пузырно-мочеточникового ре-
флюкса у детей. Детская хирургия. Москва 2011 г. №2. С. 23-27.
13.
Дворяковский И.В. Ультразвуковая диагностика в нешггологии и педиатрии. Дифференциально-диагностические крите-
рии. Москва: Аир-Арт, 2000.
14.
Осипов И.Б, Леванович В.В, Джелиев И.Ш, Соснин Е.В, Лебедев Д.А. Лечение пузырно-мочеточникового рефлюкса у
детей. Вестник хирургия. Санкт-Петербург 1966 №2. С. 63-66.
15.
Badlani G. И., Karlin G. S.
t
Smith A. D. J. Urol. (Baltimore). 1988. Vol. 140, N 3. P. 473-475.
16.
Brenner & Rector's. The Kidney. 6th ed.W. B. Saunders Company, 2000.-Ch. 3 l.-P. 1449-1494.
17.
Belarmino J.M., Kogcin B. A. Management of neonatal hydronephrosis. Early Human Development 2006; 82: 9-14.
18.
Estrada C.R. Prenatal hydronephrosis: early evaluation. Curr Opin Urol 2008; 18:4:401-403.
19.
Simoni F., Vino L., Pizzini C, Benini D., Fanos V. Megaureter: classification, pathophysiology, and management. Pediatria
Medica e Chirurgica. 2000. Vol. 22, № 1. pp. 15-24.
20.
Piatt J.F. Duplex Doppler evaluation of renal obstruction.Seminars, CT and MR. 1997 Apr. Vol. 18, № 2. pp. 147-53.
21.
Gjjnasekara C.D. Dillon M.J. Reflux nephropathy and hypertension.Hum Hypertens. 1998. Aug.Vol.l2(8) .P.497-504.
22.
Chertin B., Puri P. Familial vesicoureteral reflux. J. Urol.-2003.Vol. 169. P. 1804-1808.
23.
Walsh: Campbell's Urology, 7th ed.W.B.Saunders Company, 1998.Ch. 61.P. 1859-1907.
Результаты лечения
Кол-во больных
Степень Г1МР
Итого
IV
V
Выздоровление
38
8(20)
30(94)
38 (95)
Рецидив
2
-
2(6)
2(5)
Всего
40
8(20)
32(80)
40(100)
Литература
1.
Государственный доклад о состоянии здоровья населения РФ в 2001 году. М: ГЭОТАР-МЕД 2002; 120.
2.
Гордовская Н.Б. Пиелонефрит. Врач.- 1999.- № 11.-С. 11-15.
3.
Туева А.В., Шутова А.А. Профилактическая и реабилитационная бальнсофизиотерапия: Тез. научно-практ. конф.
Пермь, 1985. 47 с.
__ _________________________________________________________________ Таблица 6
