<Вестни\врача, 2011, № 1, Самарканд
1АЧ
СОВРЕМЕННЫЕ АСПЕКТЫ ДИАГНОСТИКИ И ЛЕЧЕНИЯ ЖЕЛЧЕКАМЕННОЙ
БОЛЕЗНИ, ОСЛОЖНЕННОЙ СИНДРОМОМ МИРИЗЗИ (ОБЗОР ЛИТЕРАТУРЫ)
Республиканский научный центр экстренной медицинской помощи
Ташкентский институт усовершенствования врачей
Введение.
Рост заболеваемости желчекаменной
болезнью (ЖКБ), отмеченный за последние
десятилетия, сопровождается увеличением частоты ее
осложненных форм. Одним из осложнений ЖКБ
является образование хо- лецисто-билиарного свища
(ХБС) с развитием клиники холедохолитиаза,
механической желтухи (МЖ), гнойного холангита
(ГХ), известного в литературе как синдром Мириззи II
типа [1,2, 6, 8, 9, 10, 11, 17, 25].
Частота ХБС среди больных ЖКБ, по данным
различных авторов составляет от 2,7 до 5,0%, а
летальность при этом достигает до 13,6% [8, 11, 12,
16]. Высокая летальность при этом обуславливается
тем, что сопутствующие данной патологии МЖ и ГХ
быстро приводят к формированию холангиогенных
абсцессов
печени
с
развитием
печеночной
недостаточности [14, 17, 28, 31].
Определение и классификация.
До настоящего
времени одним из наиболее противоречивых аспектов
синдрома Мириззи остается определение самого
понятия. Аргентинский хирург Pablo Luis Mirizzi в
1948 г. описал локальный спазм мышечного слоя
общего печеночного протока (ОГГП) в ответ на
вклинение камня в шейку желчного пузыря (ЖП).
Несмотря на то, что мышечные волокна в ОПП так и
не были найдены, синдром получил имя Мириззи
[11,12,23,28].
Так, часть литературных авторов считает, что
главным морфологическим признаком синдрома
является сужение просвета общего печеночного
протока, вызванное присутствием в пузырном
протоке или в гартманновском кармане конкремента
или обусловленного сращениями [19, 20, 22, 33].
Другая, самая многочисленная группа авторов
предполагают,
что
морфологической
основой
синдрома является образование ХБС [13, 15,30].
Имеется третья группа авторов, которые относят
к проявлениям синдрома и сужение просвета
гепатикохоледоха, и образование ХБС, что,
безусловно,
затрудняет
восприятие
сущности
синдрома и, что еще важнее, осложняет поиск
рациональных методов лечения [8, 12, 19].
Несмотря, на имеющиеся литературные дебаты,
вокруг морфологической сути синдрома Мириззи,
подавляющее большинство авторов рассматривают
наличие ХБС обязательным составным элементом
данной патологии и различают две формы синдрома
Мириззи: острую, главным морфологическим при-
знаком
которой
является
сужение
просвета
гепатикохоледоха, и хроническую, сущность которой
состоит
в
образовании
свища
между
гепатикохоледохом и просветом желчного пузыря
[1,8, 12, 13, 15,21,23].
Наряду с этим они придерживаются наиболее
полной и адаптированной к практике данной
патологии классификации разработанной A.Csendes с
соавт. (1989) согласно которой имеются 4 варианта
синдрома Мириззи:
1.
Внешнее сдавление гепатикохоледоха;
2.
Образование свища между желчным пузырем
и гепатикохоледохом, занимающего около 1/3
окружности последнего;
3.
Образование ХБС, распространяющегося на
2/3 окружности гепатикохоледоха;
4.
Образование
ХБС,
сопровождающегося
разрушением гепатикохоледоха по всей его
окружности.
Способы диагностики.
По мнению подав-
ляющего большинства литературных авторов,
диагностика ЖКБ, осложненного ХБС, должна носить
комплексный характер и включать в себя данные
физикальных и инструментальных исследований [1, 6,
8, 10, 11, 12].
При этом, основной целью диагностических
мероприятий являются не только установление факта
наличия ХБС, но и выявление особенностей
имеющихся у подобных больных другой патологии
холедоха в виде холедохолитиаза, холангита, а также
оценки общего состояния пациентов [1,6, 8, 30].
Для решения поставленных задач в предо-
перационном периоде проводят: лабораторные
исследования крови, ультразвуковое исследование
(УЗИ) органов гепатопанкреатобилиар- ной зоны,
компьютерную и мультисканную компьютерную
томографию (КТ и МСКТ), магнитно-ядерную
томографию (МРТ), а также эндоскопическую
ретроградную панкреа- тохолангиографию (ЭРПХГ),
лапароскопию [8, 11, 13, 15, 21]. Лабораторные
методы диагностики при ЖКБ, осложненных ХБС,
позволяют проводить полноценную оценку состояния
больного,
выявлять
степень
органной
не-
достаточности и осуществлять выбор адекват
Хаджибаев А.М.,
Алиджанов Ф.Б.,
Хаджиев Ф.Б
(Вестник^врача, 2011, № 1, Самарканд
164
ной тактики лечения подобных больных [12, 24, 25].
Многие авторы отмечают, что морфологические
особенности изменений в билиарной системе у
больных ЖКБ, осложненных образованием ХБС,
наиболее легко выявляются с помощью эхографии
[13,14,26,29, 32,33].
Неинвазивность, быстрота выполнения (3- 5
мин), высокая чувствительность при обнаружении
прямых и косвенных признаков, а также простота
выполнения, позволяют многим авторам считать УЗИ
методом скрининга в диагностике различных форм
клинического
течения
ЖКБ,
осложненных
образованием ХБС [10, 12, 13,16,29,30,31].
Применение УЗИ желчевыделительной системы
позволяет точно устанавливать расширение общего
печеночного протока при отсутствии изменений в
дистальных отделах ге- патикохоледоха, а также
наличие конкремента, фиксированного в области
шейки желчного пузыря [10, 12, 13, 16, 31,33].
Вместе с тем, авторы отмечают, что ин-
формативность эхографического исследования у
подобных больных, к большому сожалению,
существенно снижается при выраженных явлениях
воспаления органов гепатопанкреато- дуоденальной
области и пневматизации кишечника [12, 29, 32]. Это
обстоятельство послужило основанием развития
методов лучевой диагностики, основанных на
компьютерном способе построения и обработки
изображения различных, осложненных форм ЖКБ, в
том числе и синдрома Мириззи [12, 16, 22, 27].
Преимущество КТ в диагностике осложненных форм
ЖКБ проявляется в установлении наличия и
особенностей патологии, как со стороны желчного
пузыря, так и холедоха. Точность компьютерных
исследований различных осложненных форм ЖКБ во
много раз возрастает при применении МСКТ в
режиме 3D- реконструкции [12, 16, 30, 33].
Часть авторов указывает на то, что характер
повреждения холедоха
у больных с ЖКБ
осложненных образованием ХБС, по сравнению с КТ
и МСКТ, лучше выявляется методом магнитно-
резонансной холангиопанкреатографии (МРХПГ) [2,
21, 29, 30, 31]. Среди методов диагностики
применяемых при синдроме Мириззи особое место
занимает ЭРПХГ [1,3, 7, 10, И, 12, 19, 27].
Авторы единодушно подчеркивают, что с
появлением в клинической практике ЭРПХГ, ЭПСТ и
по
мере
внедрения
их
для
разрешения
холедохолитиаза и стеноза большого дуоденального
сосочка (БДС) стало совершенно очевидным их
преимущества перед другими, включая УЗИ, КТ и
МРХПГ [1, 7, 8, 1 1, 23, 33]. Ведущим
рентгенологическим симптомом образования ХБС
является наличие дефекта в стенке внепеченочного
желчного протока, через который контрастный
раствор,
вводимый
непосредственно
в
гепатикохоледох, поступал в просвет желчного
пузыря [2, 10, 11, 12, 22, 24]. При этом у части
больных выявление дефекта на стенке билиарного
протока
может
сопровождаться
отсутствием
контрастирования пузырного протока [1,12]. Наряду с
вышеописанными ведущими рентгенологическими
симптомами авторы придают значение выявлению у
больных ЖКБ осложненных ХБС во время
проведения ЭРХПГ картины холедохолитиаза или
стеноза БДС [1, 11, 16, 23].
Хирургические способы лечения.
Хирур-
гические вмешательства при ЖКБ, осложненной ХБС,
относятся к разряду наиболее трудных в хирургии
желчевыводящих путей. Это обусловлено тем, что
создается
серьезная
опасность
возможного
повреждения магистральных желчных протоков, в
связи
с
имеющимися
в
них
тяжелыми
морфологическими
и
топографическими
изменениями в виде выраженного спаечного
процесса, формирования плотного воспалительного
инфильтрата,
затрудняющего,
а
нередко
исключающего возможность безопасного поиска и
идентификацию не только пузырного протока или
одноименной артерии, но и других органов, обра-
зующих внепеченочную протоковую систему, прежде
всего желчного пузыря и гепатикохо- ледоха [12, 1.3,
21,23].
В связи, с этим, многие авторы, занимающиеся
хирургическим
лечением
больных
с
ЖКБ
осложненной ХБС, отмечают, что послеоперационная
летальность
у этого контингента пациентов
составляет 13,6%. Кроме того, у 12,4% больных
диагностируется резидуальный холедохолитиаз, а от 6
до 20% больные подвергаются повторным операциям
в связи с образованием стриктуры магистрального
желчного протока [2, 3, 6, 25, 26].
Скорее всего, поэтому наряду с радикальными
операциями выполняются различные паллиативного
характера операции, такие как: резекция желчного
пузыря с извлечением конкрементов из полости
желчного
пузыря
или
холедохотомия
с
освобождением билиарной системы от конкрементов
[7, 12, 13, 21,25].
В настоящее время авторы единодушно признают
приоритетность
рентген-
эндоскопических
вмешательств (РЭВ) которые позволяют применять
двухэталную тактику лечения больных ЖКБ,
осложненной ХБС [1, 2, 8, 10, II, 12, 22, 24]. При этом
первым этапом уточняется природа осложнений ЖКБ,
проводится ЭПСТ с удалением конкрементов из
магистрального желчного протока, или лик-
видируется стеноз БДС. Второй этап лечения состоит,
как правило, из удаления желчного пузыря,
восстановления
дренажной
функции
гепатикохоледоха, а также восстановления целости
протока в области свищевого отверстия [1,6, 12, 13,
14, 16, 25]. Последняя осуществляется различно в
зависимости от степени разрушения стенки
(Вестник^врача, 2011, № 1, Самарканд
165
магистрального желчного протока [23].
Так, при ХБС, сопровождающемся разрушением
стенки желчного протока до 1/3 его окружности,
большинство
авторов
рекомендуют
ушивание
свищевого отверстия, и завершать операцию
дренированием холедоха по Керу сроком не менее 2
мес.
В тех случаях, когда дефект стенки гепати-
кохоледоха занимает до 2/3 его окружности,
восстановление его герметичности путем простого
ушивания, по мнению большинства авторов, может
привести к сужению просвета или формированию
стриктуры и поэтому противопоказано. С целью
замещения дефекта ткани в стенке протока ими
рекомендуется применять пластические операции,
завершая ее дренирование Т-образным дренажем.
При
разрушении
стенки
магистрального
желчного протока по всей окружности, т.е. при
четвертой форме синдрома Мириззи, по данной
классификации,
наиболее
предпочтительной
операцией является гепатикоеюностомия [3, 12, 21,
25]. Вместе с этим необходимо отметить, что часть
билиарных
хирургов
рекомендует
применять
пластику дефекта холедоха во всех случаях
независимо от степени разрушения последней [1,5, 11,
12, 16].
К большому сожалению, у хирургов также не
существует единого взгляда в вопросах способах
дренирования холедоха после пластического этапа
операции у больных с синдромом Мириззи второй
формы. Часть авторов настоятельно рекомендует для
этих целях пользоваться катетером Кера с
установлением последнего в холедохе через область
дефекта в его стенке, образовавшийся в результате
развития свища [12, 13, 25]. Другая группа авторов
категорически отрицает этот метод, рекомендуя
применение с этой целью отдельную холедохотомию
[5, 6, 23, 31 ].
Таким образом, ЖКБ, осложненная ХБС, является
достаточно
распространенным,
тяжелым
заболеванием,
сопровождающимся
большими
патофизиологическими нарушениями и высокой
летальностью.
Вопросы диагностики ЖКБ, осложненной
образованием ХБС представляют собой трудную и
сложную задачу и включают в себя комплекс
современных методов исследования неинвазивного и
инвазивного характера.
Среди всех способов диагностики ЖКБ,
осложненной образованием ХБС, ведущее место
принадлежит
рентгено-эндоскопическим
вмешательствам (РЭВ) в виде ЭРПХГ с ЭПСТ,
которые на сегодняшний день позволяют объединить
диагностический и лечебные процессы.
Большинство авторов склоняется во мнении, что
вопросы
лечения
ЖКБ,
осложненной
ХБС,
представляют
собой
тяжелую
задачу
и
сопровождаются высокой летальностью и по-
слеоперационными осложнениями.
В качестве радикального вмешательства у
данных больных рассматривается холецистэктомия
или субтотальная резекция желчного пузыря с
ликвидацией холедохолитиаза и дефекта на стенке
холедоха.
Вместе с тем, к большому сожалению, в данной
проблеме до настоящего времени существуют мало
освещенные и нерешенные вопросы.
К ним, прежде всего, относится то обстоя-
тельство, что в работах, посвященных диагностике и
лечению ЖКБ, осложненной образованием ХБС, до
сих пор отсутствует четкая последовательность
авторов в применении той или иной классификации
данной патологии.
Немаловажным обстоятельством также является
недостаточная четкость литературного изложения в
вопросах диагностики ЖКБ, осложненной ХБС,
отсутствие достаточного обоснования роли и места
неинвазивных
и
инвазивных
методов,
последовательности их применения.
Кроме того, до настоящего момента оконча-
тельно не решены вопросы тактики лечения подобных
больных, в частности, не полностью определено место
эндовизуальных методов лечения в системе
неотложной хирургической помощи больным ЖКБ,
осложненной образованием ХБС, недостаточно
отработана сама схема оказания неотложной
хирургической помощи.
Среди хирургов до настоящего времени нет
единства взглядов в вопросах выбора метода
выполнения
того
или
иного
конкретного
эндоскопического вмешательства, а также хи-
рургического пособия во время операции.
В связи с этим до сегодняшнего дня окончательно
не
разработаны
четкие
стандарты
оказания
экстренной медицинской помощи при данной
патологии.
На основании выше приведенных данных можно
сделать вывод о том, что в настоящее
время существует необходимость дальнейших
исследований в проблеме ЖКБ, осложненной
образованием ХБС, для разработки, во-первых,
обоснованного и приемлемого в клинической
практике лечебно-диагностического алгоритма, во-
вторых, новых, усовершенствованных оперативных
способов коррекции данной патологии.
<Ъестни\врача, 2011, № 1, Самарканд
166
Библиография
1.
Алиджанов Ф.Б., Хашимов М. А.. Ризаев К.С., Бойназаров И.Х. Роль эндоскопической -ретроградной панкреатохолангиогра- фии в
диагностике синдрома Мириззи обусловленной холецисто-билиарным свищем. «Материалы Х1П международного конгресса
хирургов-гепатологов СНГ». // Анналы хирургической гепатологии.. 2006.. Т. 11. № 3. С.63-64.
2.
Алтыев Б.К., Атаджанов Ш.К., Бойназаров И.Х.. Хашимов М.А. Восстановительные и реконструктивные операции при повреждениях и
рубцовых стриктурах желчных протоков. «Материалы ХШ международного конгресса хирургов-гепатологов СНГ». // Анналы
хирургической гепатологии.. 2006.. Т.11. № 3. С.64-65.
3.
Арипова Н.У., Назыров Ф.Н. Ятрогенные повреждения желчевыводящих путей «Материалы XIII международного конгресса хирургов-
гепатологов СНГ».
И
Анналы хирургической гепатологии.. 2006., Т. 11. № 3. С.66-67
4.
Каримов Ш.И. «Проблемы и перспективы хирургии острого холецистита в Узбекистане. //Холецистит и его осложнения: Тезисы
докладов Республиканской научно-практической конференции с международным участием. Бухара, 1997., С.3-6.
5.
Алиев М.А., Баймаханов Б.Б., Самратов Т.У.. Токсанбаев Д.С.. Курмангалиев Т.Т. Синдром Мириззи - диагностика и хирургическое
лечение. «Материалы XIII международного конгресса хирургов-гепатологов СНГ». // Анналы хирургической гепатологии., 2006.. Т. 11.
№ 3. С.64.
6.
Ахаладзе Г.Г., Чевокин А.Ю.. Унгуряни Т.В.. Гальперин Э.И. Ятрогенные повреждения желчных протоков при синдроме Мириззи.
«Материалы XIII международного конгресса хирургов-гепатологов СНГ». // Анналы хирургической гепатологии.. 2006.. Т.11. №3. С.68.
7.
Балалыкин А.С.. Хабурзания А.К.. Гвоздик В.В.. Ульянов Д.Н. и др. Синдром Мириззи в свете современной эндоскопической хирургии.
//Анналы хирургической гепатологии.. 2006.. Т.11. № 3. С.70-71.
8.
Гальперин Э.И., Ахаладзе Г.Г., Котовский А.Е., Унгуряни Т.В., Чевокин А.Ю. Синдром Миризи: особенности диагностики и лечения
//Анналы хирургической гепатологии. 2006. Том 11., № 3.. С.7-10.
9.
Датвани С.А., Ветшев П.С.. Шулутко А.М... Прудков М.И. Желчно-каменная болезнь. М.: Видар - М. 2000.
10.
Майстренко Н. А., Шейко С.Б., Сту калов В.В.. Ратников В.А. и др. Современные возможности диагностики синдрома Мириц- ци
(сообщение 1). // Вестник хирургии.. 2009. .№2. С.27-33.
11.
Ревякин В.И. Диагностика и лечение синдрома Мириззи
И
В кн.: «50 лекций по хирургии». Под. ред. В.С.Савельева. М.: Media Medical,
2003.
12.
Савельев В.С.. Ревякин В.И. Синдром Мирицци (диагностика и лечение).- М.: Медицина 2003.-112с.
13.
Тимербулатов В.М.. Гарипов Р.М.. Фаязов Р Р., Хасанов А.Г. К вопросу о внутренних желчных свищах //Анналы хирургической
гепатологии., 2006., Т. 11. № 3. С. 117.
14.
Холедохолитиаз: Руководство для врачей. //Под ред. Н.А. Майстренко, В.В. Сту калова- СПб., ЭЛБИ-СПб., 2000.-288с.
15.
ШаповольянцС.Г. Чжао А.В., Тембулатов М.М. и др. Синдром Мирицци// Сов. мед.-1989.-№6.-С.-97-100.
16.
Шейко С.Б., Майстренко Н.А., Стукалов В.В.. Прядко А.С. и др. Тактические и технические аспекты современного лечения больных с
синдромом Мирицци (сообщение 2). // Вестник хирургии., 2009. .№4. С.25-29.
17. Astuni
М., Candeloro N.. Fran R.et al. Mirizzi’s syndrome as the cause of intrahepatic lithiasis // Acta clin. Case., Minerva Chir.-2001.- Vol. 52,
№5.-P.639-642.
18. Absill B.. Mendes da Costa P. Cholecystectomies from laparotomy to laparoscopy // Acta chir. Belg.-2002.-
№3.-P.-180-184.
19. Al-Akeelv M.H.. Alam M.K. et. all. Mirizi Svndrome and Cholecystobiliarv fistula: a Unifying Classification //Br.J.Surg. 2001. V.76. P.1139-1143.
20. Al-Akeeiy M.H., Alam M.K., Bismar H. A.et al. Mirizzi syndrome: ten years experience from a teaching hospital in Riyadh // World J. Surg.-
2005.-Vol.29.
№ 12.-P. 1687-1692.
21. Berta R.. Pansini G.C.. Zamboni P.et al. Trattamento laparascopico della svndrome di Mirizzi // Minerva Chic.-2001 .-
Vol. 50, №6.- P.547-552.
22.
Cruz P.O.. Barriga P„ Tocomal J. et al. Radiology of the Mirizzi syndrome: diagnostic import ance of the transhepatic cholangiogram //
Gastrointest. Radiol.-2003.-
Vol. 8, №3.-P.-249-253.
23. Csendes A.. Diaz J. C.. Burdiles P. et al. Mirizzi syndrome and Choiecystobiliarv fistula: a unifying classification // Brit. J. Surg. -2001.- Vol. 76,
№1 l.-P.l 139-1143.
24.
Delcenserie R.. Joly J.P.. Dupas L.J. Endoscopic diagnosis and theatment of Mirizzi’s syndrome//J. Clin. Gastroent.-2001.-Vol. 15, №4.-
P.343-346.
25.
Ibrarullah M., Saxena R., Sikora S.S. et al. Mirizzi’s svndrome: indentification and management strat egy // Aust. N.Z.J. Surg.-2003.-
Vol.63,№10.-P.802-806.
26. Jimenez O.. Palacios J.M.. Correa R et al. Mirizzi syndrome: experiencia en 77 cases // Rev.Med. Chil. -2007.-
Vol. 117, №5.-P.501-507.
27. Johnson L.W., Sehon J.K., Lee W.C. et. al. Mirizzi syndrome: experience from a multi-institutional review //Am.Surg.-2001 .-
Vol. 67, №1.-P.
11-14.
28. Mirizzi P.L. Sindrome del couducto hepautico // J. Int. de Chir.-2004.-
№8.-P.731-777.
29.
McSherrv. C.K.. Ferstenberg H„ Vershup M. The Mirizzi syndrome: suggested classification and surgical therapy // Surg. Gastroente- rol.-
2002.-Vol.l.-P.219-225.
30. Pasgualini M.. Zoppi S., Valente M. et al.
Mirizzi’s syndrome type Z/:a diagnostic and therapeutic problem // Minerva Chir.-2004.-Vol. 47.
№12.-P.1101-1103.
31. Paul M.G.. Bunis D.G.. McGui
re A.M. et al. Laparoscopic surgerv in the treatment of Mirizzi’s syndrome // J. Laparoendosc. Surg.- 200I.-Vol.
2. №4.-P.157-163.
32. Tocchi A., Costa G., Mazzpni G. et al. Mirizzi syndrome. Diagnostic and therapeutic considerations on 27 cases // J. Chir. -2000.-
Vol. 16,№4.-
P-177-180.
33. Toscano R.L., Taylor P H. Jr., Peters J. et al. Mirizzi syndrome
И
Amer.Surg.-2004.-
Vol. 60, № 11 .-P.-889-891.
