Доктор ахборотномаси № 3—2019
68
УДК: 616-001-617.55-07-089
ИНТРААБДОМИНАЛЬНАЯ ГИПЕРТЕНЗИЯ
ПРИ СОЧЕТАННЫХ ПОВРЕЖДЕНИЯХ ОРГАНОВ БРЮШНОЙ ПОЛОСТИ
И. Б. Мустафакулов, А. М. Хаджибаев, Ф. О. Мизамов, Б. П. Нормаматов
Самаркандский Государственный медицинский институт
Самаркандский филиал Республиканского научного Центра
экстренной медицинской помощи, Самарканд, Узбекистан
Ключевые слова:
травма живота, внутрибрюшное давление, синдром интраабдональной гипертензии.
Таянч сўзлар:
қорин травмаси, қорин ичи босими, интраабдонал гипертензия синдроми.
Key words:
abdominal trauma, intra-abdominal pressure, intraabdominal hypertension syndrome.
За 2008-2018 гг в СФРНЦЭМП проведена изучение интраабдоминальное давление у 76 больных
сочетанной травмой живота. Возраст исследованных пострадавших колебался от 18 до 70 лет (30,5±8,9), при
этом большую часть пострадавших составляли лица трудоспособного возраста (до 50 лет), преимущественно
мужчины (n=61). У 37 (48,6%) пострадавших сочетанные повреждения живота сопровождалась ЧМТ. Причи-
ной травмы в большинстве случаев было дорожно-транспортное происшествие (n=61-80,2%), у 10 (13,1%) –
противоправная травма, у 7 (9,2%) кататравма. Алкогольное опьянение наблюдали у 41 (53,9%).
У тех пациентов, в чьих случаях операция завершается ушиванием абдоминальной раны наглухо, велик
риск развития ИАД и высока вероятность развития синдрома интраабдоминальной гипертензии (СИАГ). У
той же группы пациентов значительно выражены признаки полиорганной недостаточности, одной из причин
которой может быть повышенная интраабдоминальная гипертензия. СИАГ – это довольно неблагоприятное
осложнение в плане прогноза.
ҚОРИН БЎШЛИҒИ АЪЗОЛАРИНИНГ ҚЎШМА ШИКАСТЛАНИШЛАРИДА
ИНТРААБДОМИНАЛ ГИПЕРТЕНЗИЯ
И. Б. Мустафакулов, А. М. Хаджибаев, Ф. О. Мизамов, Б. П. Нормаматов
Самарқанд Давлат тиббиѐт институти,
Республика шошилинч тез ѐрдам илмий маркази Самарқанд филиали, Самарқанд, Ўзбекистон
РШТЁИМСФ 2008-2018 йиллари қорин қўшма травмаси билан 76 беморда қориничи босими
ўрганилди. Текшириш олиб борилган шикастланганларни ѐши 18 дан 70 ѐшгачани (30,5±8,9) ташкил қилди,
бунда шикастланганларнинг кўп қисмини меҳнатга лаѐқатли кишилар (50 ѐшгача), асосан эркаклар (n=61)
ташкил қилган. 37 (48,6%) беморларда қориннинг кўшма шикастланишлари бош суяги ва мия травмаси билан
биргаликда учраган. Аксарият ҳолатларда травманинг сабаби йўл-транспорт ҳодисалари ҳисобланган(n=61-
80,2%) ва 10 (13,1%) ҳолатда жиноятчилик туфайли келиб чиқадиган травма, 7 (9,2%) ҳолатда эса кататравма
бўлган. Алкогольдан мастлик 41 (53,9%) ҳолатда кузатилган.
Хулосада шуни алоҳида қайд этиш лозимки, кўпинча шикастланганларда операция қорин девори жа-
роҳатини ѐпиб тиқилиши натижасида қориничи гипертензияси вужудга келар экан, шубҳасиз интраабдоминал
гипертензия синдроми (ИАГС) ривожланади. Ушбу гуруҳдаги шикастланганларда полиорган дисфункцияси
яққол ривожланган бўлиб, сабабларидан бири қорин ичи босимини ошиши ҳисобланади. ИАГС – ниҳоятда
прогностик салбий асорат ҳисобланади.
INTRAABDOMINAL HYPERTENSION IN COMBINED INJURIES OF THE ABDOMINAL CAVITY
I. B. Mustafakulov, A. M. Khadzhibaev, F. O. Mizamov, B. P. Normamatov
Samarkand state medical institute
Samarkand branch of republican research centre of emergency medicine, Samarkand, Uzbekistan
Over the 2008-2018 HS in SFRICAN the study intraabdominal pressure in 76 patients with combined ab-
dominal trauma. The age of the examined victims ranged from 18 to 70 years (30,5±8,9), while the majority of the
victims were of working age (up to 50 years), mostly men (n=61). In 37 (48,6%) injured associated injuries of the ab-
domen was accompanied by head injury. The cause of the injury in most cases was road traffic accident (n=61 to
80,2%), 10 (13.1%) of wrongful injury, 7 (9.2%) of Calatrauma. Alcoholic intoxication was observed in 41 (53.9%).
In those patients, in whose cases the operation is completed by suturing the abdominal wound tightly, there is a
high risk of developing IAD and a high probability of developing intraabdominal hypertension syndrome (SIAG). In
the same group of patients, signs of multi-organ failure are significantly expressed, one of the causes of which may be
increased intraabdominal hypertension. SIAG is quite-such an adverse complication in terms of prognosis.
Актуальность.
Под интраабдоминальным давлением (ИАД) понимают сформировав-
шееся давление в брюшной полости. Показатель ИАД в норме составляет приблизительно 5
Оригинальная статья
Доктор ахборотномаси № 3—2019
69
мм рт.ст. При политравме тяжѐлой степени, перитоните просходит существенное увеличе-
ние интраабдоминального давления в 30% случаев, а СИАГ (в англоязычных источниках
Abdominal Compartment Syndrom) - патологический комплекс симптомов, который развива-
ется в результате увеличения интраабдоминального давления, и проявляющееся наступле-
нием полиорганной недостаточности [1,2] наблюдается у 5,5% таких пострадавших, с ча-
стотой смертности от 42% до 68% [3,4,14].
Согласно данным [11,15] у пострадавших, которые были прооперированы по поводу
закрытого повреждения органов брюшной полости, вероятность возникновения СИАГ была
до 15%.
Вследствие того, что на фоне увеличения интраабдоминального давления возможно
развитие полиорганной недостаточности (ПОН), смертность у больных с диагностирован-
ным СИАГ по данным [5, 13] достигала 70%.
Из числа осложнений, которые возникают после операций на органах брюшной поло-
сти при политравмах тяжѐлой степени интраабдоминальное давление, занимает особое ме-
сто среди причин полиорганной недостаточности.
В 1872 г. E.Wendt был первым, кто привѐл сообщение о феномене внутрибрюшного
давления, [6] иллюстрировал формирование ПОН и высокий уровень летальности экспери-
ментальных животных, которым было проведено искусственное увеличение интраабдоми-
нального давления.
Актуальность интраабдоминальной гипертензии у тяжелых пациентов, которые нахо-
дятся в тяжѐлом состоянии, постоянно увеличивается. Имеются доказательства того, что
прогрессирующий рост интраабдоминального давления данных пациентов существенно по-
вышает показатель летальности [3].
По причине немалых формулировок в определении СИАГ и его ведении, в 2004 г.
проведена первая в истории конференция, которая была посвящена проблемам СИАГ. По-
сле многоцентровых интернациональных исследований были сформулированы понятие
синдрома, методика инструментального обследования больных и предложены методы по
профилактике и терапии [1].
Согласно данным, которые были приведены в иностранной литературе, цифры о коли-
честве возникновения СИАГ существенно различаются [8].
Причин, которые могут привести к формированию СИАГ существует немало, но
наиболее часто этот синдром возникает вслед за тяжелой травмой органов брюшной поло-
сти, интра- или экстраабдоминальным кровотечением [2,9].
Цель исследования.
Установить диагностическую достоверность контроля интрааб-
доминальной гипертензии для выбора метода лечения у пациентов с абдоминальной полит-
равмой.
Материалы и методы.
За 2008-2018 гг проведено изучение интраабдоминальной ги-
пертензии у 76 больных сочетанной травмой живота. Возраст исследованных пострадавших
колебался от 18 до 70 лет (30,5±8,9), при этом большую часть пострадавших составляли ли-
ца трудоспособного возраста (до 50 лет), преимущественно мужчины (n=61). У 37 (48,6%)
пострадавших сочетанные повреждения живота сопровождалась ЧМТ. Причиной травмы в
большинстве случаев было дорожно-транспортное происшествие (n=61-80,2%), у 10
(13,1%) – противоправная травма, у 7 (9,2%) кататравма. Алкогольное опьянение наблюда-
ли у 41 (53,9%).
«Золотым стандартом» опосредованного измерения интраабдоминальной гипертензии
нынче является применение мочевого пузыря. Так как стенка мочевого пузыря является хо-
рошо растяжимой и эластичной при объеме, не более чем 25 мл, он выступает в качестве
пассивной мембраны и до подлинного показывает интраабдоминальное давление [9,10].
Результаты и обсуждение.
По данным протокола исследования было измерено ИАД
при поступлении в ОРИТ с операционной, и после этого через каждые 6 часов на протяже-
нии 5 суток. Данные показателей ИАД иллюстрированы в табл.1.
И. Б. Мустафакулов, А. М. Хаджибаев,...
Доктор ахборотномаси № 3—2019
70
Таблица 2.
ИАД у больных во время поступления из операционной.
Данные о 76 пациентах представлены в табл.2.
Вероятно, ИАД не выявилась в третьей группе (пациенты с лапаростомией).
У больных первой и второй групп при поступлении в ОРИТ ИАД>12 мм рт.ст. была
76,8% и 36,4%, соответственно (р<0,05). Среди пациентов, включѐнных в первую группу
была значительно большая частота встречаемости ИАД от 16 до 20 мм. рт. ст. сравнительно
второй группы (р<0,05).
Во время оценки ИАД в динамике выявилось, что у пациентов 2-ой и 3-ей групп дан-
ный критерий был идентичен (без наличия достоверных отклонений) и после на протяже-
нии всего периода наблюдения сравнительно с 1-ой группой, при наличии достоверных раз-
личий в 1-е, 2-е и 4-е сутки наблюдения (р<0,05) (рис. 1).
Увеличение интраабдоминального давления во второй и третьей группе пострадавших
на 3-й сутки, по-видимому было связано со вторым этапом оперативного лечения и оконча-
тельным закрытием раны.
СИАГ развился у 15 (37,5%) больных первой группы. Во второй группе больных, не-
смотря на увеличение ИАД более 12 мм. рт.ст. ни одного случая, соответствующего крите-
риям СИАГ выявлено не было.
Частоту развития органной дисфункции по критериям [12] и оценку по шкале SOFA
Таблица 1.
Показатели ИАД
Показатель
Характеристика
Измерение
ИАД, мм. рт. ст., необходимо определять в конце выдоха в по-
ложении лѐжа в состоянии расслабления мышц брюшной стен-
ки при помощи датчика, обнуляемого на уровне средне аксил-
лярной линии. Образцовым является измерение сквозь мочевой
пузырь через вливания в него 25 мл стерильного раствора
натрия хлорида
Нормальный показатель
До 5-7 мм. рт. ст.
Интраабдоминальное
давление
(intraabdominal
hypertension)
Стойкое или рецидивирующее патологическое увеличение
ИАД до 12 мм. рт.ст.
Классификация ИАД
1 ст. тяжести: 12-15 мм рт. ст.
2 ст. тяжести: 16-20 мм рт. ст.
3 ст. тяжести: 21-25 мм рт. ст.
4 ст. тяжести: >25 мм рт. ст.
СИАГ (abdominal com-
partment syndrome)
Характеризуется стойкой ИАД больше, чем 20 мм. рт. ст., свя-
занной с появляющимися органными нарушениями или недо-
статочностью
Группы ИАД,
мм рт.ст.
Ст.
тяж.
Ушивание
наглухо
n=40
«Damage-control» с
временным закры-
тием абдоминаль-
ных повреждений
n=9
«Damage-control» с
наложением лапаро-
стомы
n=27
12-16, n
I
11
5
27
17– 20, n
II
22
2
–
21-25, n
III
7
2
–
Итого
40
9
27
Оригинальная статья
Доктор ахборотномаси № 3—2019
71
Примечания:
•–
достоверные различия между первой и второй, первой и третьей группами.
сравнили на вторые сутки послеоперационного периода, так как именно в этот период вре-
мени выявлено наиболее значимое различие в показателях ИАД между первой и второй, и
первой с третьей группах (табл. 3).
Большое число встречаемости острой мозговой недостаточности во всех группах объ-
ясняется характером травмы, то есть абдоминальные травмы практически всегда сочетались
с краниоцеребральной, которая явилась причиной неврологического дефицита по шкале ко-
мы Глазго. Проявления печеночных нарушений не были отмечены ни в одном из случаев, а
нарушения коагулирующей системы тоже встречались редко и достоверно не отличались
среди групп. Но тем не менее, в первой группе встречается достоверно больше было паци-
ентов с нарушениями в сердечно-сосудистой, мочевыделительной, и нарушениями в систе-
ме метаболизма. Данная группа пациентов действительного намного больше нуждалась в
проведении в инотропной терапии. Результат оценки по шкале SOFA дал истинно больший
балл в тяжести органных нарушения в первой группе.
Частота общей смертности у пациентов (из 76) с абдоминальными травмами при по-
литравме тяжѐлой степени была 67,8%. Умерших среди пациентов первой группы было 35
из 40 (87,5%), во 2-ой 4 из 9 (44,4%), а в 3-ей 13 из 27 (48,1%). Отличия между 2-ой и 3-ей
группами не являются достоверными (р<0,05). Однако, отличия в показателях 1-ой и 2-ой, 1
-ой и 3-ей групп достоверны (р<0,05).
Рис. 1. Динамика интраабдоминального давления в течение 5 суток у
пострадавших с различными вариантами закрытия брюшной раны.
Таблица 3.
Органная дисфункция и оценка по шкале SOFA у пострадавших
на 2-е сутки послеоперационного периода
Группы
Системы
Ушивание
наглухо
n=40
(100%)
«Damage-control» с
временным закры-
тием брюшной раны
n=9 (100%)
«Damage-control» с
формированием
лапаростомы
n=27 (100%)
Сердечно-сосудистая система
9(22,5%)*
5 (55,5%)
9(37,03%)
Мочевыделительная система
18(45%)*
2 (22,2%)
6 (22,2%)
Дыхательная система
34 (85%)
9 (100%)
17 (62,9%)
Печень
-
-
Свертывающая система
4 (10%)
2 (22,2%)
1 (3,7%)
Метаболическая дисфункция
13 (32,5%)*
1 (11,1%)
2 (7,40%)
ЦНС
35(87,5%)
7(77,7%)
29 (107,4%)
SOFA, балл
7,3±1,8*
3,4±1,5
3,7±1,8
И. Б. Мустафакулов, А. М. Хаджибаев,...
Доктор ахборотномаси № 3—2019
72
Абсолютно у всех пациентов с разными показателями ИАД во время поступления в
ОРИТ были изучены результаты лечения. Усреднѐнный показатель ИАД у тех больных, ко-
торые выжили составил 8,5±3,2 мм.рт.ст., а у умерших пациентов – 24,2±1,8 мм.рт.ст.
(р<0,05). Но в этом случае была отмечена закономерная динамика возрастания уровня
смертности с повышением показателя ИАД. Более того, смертность у пациентов с СИАГ
(n=12) была стопроцентной. Затем было проанализировано распределение летальности в
зависимости от ИАД при поступлении их в ОРИТ (рис. 2).
Выводы:
У тех пациентов, в чьих случаях операция завершается ушиванием абдоминальной ра-
ны наглухо, велик риск развития ИАД и высока вероятность развития СИАГ. У той же
группы пациентов значительно выражены признаки полиорганной недостаточности, одной
из причин которой может быть повышенная интраабдоминальная гипертензия.
СИАГ – это неблагоприятное осложнение в плане прогноза.
Интраабдоминальное давление большее, чем 12 мм.рт.ст. – это «пограничный» показа-
тель, повышение которого приводит к возрастанию смертности.
Использованная литература:
1. Алтыев Б.К., Жабборов Ж.И. Диагностика и лечение больных с синдромом внутрибрюшной гипертен-
зии в ургентной хирургии// Хирургия Узбекистана. 2018. 3. с.5-6.
2. Гельфанд Б.Р., Проценко Д.Н., Игнатенко О.В. и др. Син-дром интраабдоминальной гипертензии // Con-
siliummedicum. 2005. Т. 7, № 1. С. 12–19.
3. Интенсивная терапия. Под ред. Академика РАН Б.Р.Гельфанда, проф. И.Б. Заболотских. 2
-е
издание,
переработанное и дополненное. Издат. Группа «ГЭОТАР - Медиа», 2019. с.643-650.
4. Мустафакулов И.Б., Тиляков А.Б., Карабаев Х.К., Мизамов Ф.О. Қорин жароҳати диагности каси ва даволаш
тактикаси. Методик қўлланма. Самарқанд 2019.
5. Хаджибаев А.М., Мустафакулов И.Б. Современное состояние и нерешенные проблемные вопросы диа-
гностики и тактики лечения тяжелых повреждений живота при сочетанной травме. Журнал «Вестник
экстренной медицины», 2011. №4. С. 77-81.
6. Хаджибаев А. М., Мустафакулов И.Б. Интегральные системы оценки тяжести состояния пострадавших
с тяжелой сочетанной травмой живота. Журнал «Вестник экстренной медицины», 2012. №2. С. 73-78.
Рис.2. Смертность (%) в группах в зависимости от показателя ИАД.
Оригинальная статья
Доктор ахборотномаси № 3—2019
73
7. Cheatham M., Malbrain M. Abdominal perfusion pressure. // Abdominal Compartment Syndrome. Landes Bio-
science, Georgetown, 2006; p. 69-81.
8. De Waele J.J., De Laet I., MalbrainM.L.Intraabdominal hypertension and abdominal compartmentsyndrome:
we have paid attension, now it is time to understant //ActaClinica Belgica. 2007. Vol.62. 56-58.
9. Eddy V., Nunn С, Morris J.A. Jr: Abdominal compartment syndrome. The Nashville experience // Surg.
Clin.North Am.,1997 Aug.,77(4):801-12.
10. Emerson H. Intra-abdominal pressures // Arch. Intern Med 1911;7:754-784.
11. Ivatury Rao R. Malbrain M.L.N.G., Sugrae M. Abdominal compartment syndro-me – Landes Bioscience, 2006.
308 p.
12. Kirkpatrick A.W., Brenneman F.D., McLean R.F., Rapanos T. еt al. Is clini-cal examination an accurate indica-
tor of raised intra- abdominal pressure in critically injured patients? // CJS, 2000. Vol.43,3:207-211.
13. Kron J.L., Harman P.K., Nolan S.P. The measurement of inira-abdominal pressure as a criterion for abdominal
re-exploration // Ann Surg. 1984. V.I. №99. P. 28-30.
14. Malbrain M.L. Jones F. Intra-abdominal pressure measurement technigues. // Ab-dominal Compartment Syn-
drome. Landes Bioscience, Georgetown, 2006. P.19-68.
15. Tiwari A., Myint F., Hamilton G. Recognition and management of ab-dominal compartment syndrome in the
United Kingdom // Intensive Care Med 2006; 32:906-9.
И. Б. Мустафакулов, А. М. Хаджибаев,...
