Доктор ахборотномаси № 3—2019
107
УДК: 616-001-617.55-07-089
ИННОВАЦИОННЫЕ ТЕХНОЛОГИИ И ТАКТИЧЕСКИЕ ПОДХОДЫ В ЛЕЧЕНИИ
ПОВРЕЖДЕНИЙ ОРГАНОВ БРЮШНОЙ ПОЛОСТИ
А. М. Хаджибаев, И. Б. Мустафакулов, Ф. О. Мизамов, Б. П. Нормаматов
Самаркандский Государственный медицинский институт,
Самаркандский филиал Республиканского научного Центра
экстренной медицинской помощи, Самарканд, Узбекистан
Ключевые слова:
закрытая травма живота, травма печени, «damage control».
Таянч сўзлар:
қориннинг ѐпиқ травмаси, жигар травмаси,«damage control».
Key words:
closed abdominal trauma, liver injury, "damage control".
Авторами предложена активная хирургическая тактика как «damage control» при травматических повре-
ждениях печени. Метод «damage control» в СФРНЦЭМП применяется с 2006 года, как единственный метод
спасения жизни больных при травматических повреждениях печени IV и V степени (по E. Moore, 1986). В от-
делениях экстренной хирургии СФРНЦЭМП за 2008 – 2018 гг. прооперировано 127 пострадавших с травмой
печени.
Из них у 19 (14,96%) пострадавших с тяжелыми травмами печени IV и V степени повреждения по E.
Moore. Эффективность многоэтапной тактики оценивалась по уровню летальности и числу гнойно-
септических осложнений.
Были проанализированы результаты хирургического лечения 19 пациентов с массивными травмами
печени, в возрасте от 17 до 50 лет. Средний возраст 26 лет. Мужчин было 11, женщин – 8. Средняя оценка
степени тяжести повреждения по шкале ISS составила 34 балла (17-76), по E. Moore IV и V степени поврежде-
ния. Средняя величина кровопотери составила 2850 мл (1750-3850 мл). Все пациенты перенесли многоэтап-
ную лапаротомию с марлевой (пленкой) тампонадой, среднее число операций на 1 человека 2,7 (2-5), ушива-
ние раны печени с тампонадой (13), обширная гепатотомия и перевязка сосудов (3), атипичная резекция (2),
прошивание крупных магистральных сосудов с тампонадой (1). Средних койка/дней в отделении реанимации
– 13 (3-16), а средних койка/дней в клинике 25 (3-28). Летальность составила 26,3% (5 из 19), в основном гной-
но-септические осложнения и полиорганная недостаточность. Многоэтапная хирургическая тактика «damage
control» при изолированных и сочетанных тяжелых повреждениях печени является эффективным методом у
нестабильных пострадавших с риском развития коагулопатии и полиорганной недостаточности.
Использование методики «damage control» помогло уменьшить частоту смертности от острой патологии
органов брюшной полости на 26,3%.
ҚОРИН БЎШЛИҒИ АЪЗОЛАРИ ТРАВМАЛАРИНИ ДАВОЛАШДА ИННОВАЦИОН ТЕХНОЛОГИЯ
ВА ТАКТИК ЁНДАШУВЛАР
А. М. Хаджибаев, И. Б. Мустафакулов, Ф. О. Мизамов, Б. П. Нормаматов
Самарқанд Давлат тиббиѐт институти,
Республика шошилинч тез ѐрдам илмий маркази Самарқанд филиали, Самарқанд, Ўзбекистон
Муаллифлар томонидан жигарнинг травматик шикастланишларида «damage control» каби хирургик так-
тикани қўллаш таклиф этилган. РШТЁИМ Самарқанд филиалида «damage control» усули 2006 йилдан буѐн
(E.Moore бўйича, 1986) жигарнинг IV ва V даражали травматик шикастланишларида беморлар ҳаѐтини сақлаб
қоладиган ягона усул сифатида амалиѐтда қўлланилиб келинмоқда. 2008 - 2018 йиллардан буѐн РШТЁИМСФ
шошилинч хирургия бўлимларида 127 бемор жигар травмаси билан операция қилинган.
Шулардан 19 (14,96%) беморда жигарнинг IV ва V даражали травматик шикастланишлари (E.Moore
бўйича) қайд этилган. Кўп босқичли тактикани самарадорлиги ўлим ва йирингли-септик асоратларни учраш
суръатига боғлиқ ҳолда баҳоланган.
17 ѐшдан 50 ѐшгача бўлган 19 беморларда жигарнинг массив травмасини хирургик даволаш таҳлил
қилинган. Беморларнинг ўртача ѐши 26 ѐшни ташкил қилган. Эркаклар 11, аѐллар эса 8 кишини ташкил
қилган. E.Moore бўйича жигарнинг IV ва V даражали шикастланишларида ISS шкаласи бўйича ўртача ши-
кастланиш даражаси 34 баллни ташкил этди (17-76). Йўқотилган қоннинг ўртача миқдори 2850 мл бўлган
(1750-3850 мл). Барча беморларга кўп босқичли марлили тампонада (пленка) - лапаротомия бажарилди, 1 ки-
шига операцияларнинг ўртача сони 2,7 (2-5), жигар жароҳатини тикиш тампонада билан (13), кенг гепатото-
мия ва қон томирларни боғлаш (3), атипик резекция (2), магистрал қон томирларни боғлаш тампонада билан
(1) беморларга ўтказилди. Реанимация бўлимида ўртача койка/кун 13 (3-16), клиникада эса ўртача койка/кун
25 (3-28) ташкил қилди. Ўлим асосан йирингли-септик ва полиорган етишмовчилиги сабабли вужудга келди
ва 26,3% ни (19 тадан 5 таси) ташкил этди. Жигарнинг изолацияланган ва кўшма оғир травмаларида, қачонким
ностабил ҳолатдаги беморларда коагулопатиява полиорган етишмовчилиги ривожланиш хавфи юқори бўлган-
А. М. Хаджибаев, И. Б. Мустафакулов,...
Доктор ахборотномаси № 3—2019
108
да кўп босқичли «damage control» хирургик тактикасини қўллаш самарали усул бўлиб хизмат қилади.
Қорин бўшлиғи аъзолари ўткир патологиясида «damage control» стратегиясини қўллаш ҳисобига ўлим
26,3% гача камайтиришга эришилди.
INNOVATIVE TECHNOLOGIES AND TACTICAL APPROACHES IN THE TREATMENT
OF ABDOMINAL INJURIES
A. M. Khadzhibaev, I. B. Mustafakulov, F. O. Mizamov, B. P. Normamatov
Samarkand state medical institute,
Samarkand branch of republican research centre of emergency medicine, Samarkand, Uzbekistan
The authors proposed active surgical tactics as "damage control" in traumatic liver injuries. The method of
"damage control" in SFRICAN used since 2006 as the only method of saving the life of patients with traumatic inju-
ries of the liver in the IV and V degree (for E. Moore, 1986). In the departments of emergency surgery STRNCMP
2008 – 2018 127 operated patients with liver trauma.
Of these, 19 (14,96%) patients with severe liver injuries of IV and V degree of damage by E. Moore. The ef-
fectiveness of multi-stage tactics was evaluated by the level of mortality and the number of purulent-septic complica-
tions.
The results of surgical treatment of 19 patients with massive liver injuries, aged 17 to 50 years, were analyzed.
The median age was 26 years. There were 11 men and 8 women. The average assessment of the severity of damage on
the ISS scale was 34 points (17-76), E. Moore IV and V degree of damage. The average blood loss was 2850 ml (1750
-3850 ml). All patients underwent multi-stage laparotomy with gauze (film) tamponade, the average number of opera-
tions per 1 person 2,7 (2-5), suturing of the liver wound with tamponade (13), extensive hepatotomy and vascular liga-
tion (3), atypical resection (2), stitching of large major vessels with taponade (1). The average bed/day in the intensive
care unit is 13 (3-16), and the average bed/day in the clinic is 25 (3-28). Mortality was 26,3% (5 out of 19), mainly
purulent-septic complications and multiple organ failure. Multi-stage surgical tactics "damage control" in isolated and
combined severe liver damage is an effective method in unstable patients with the risk of developing coagulopathy
and multiple organ failure.
The use of the "damage control" technique helped to reduce the mortality rate from acute abdominal pathology
by 26,3%.
Актуальность.
Травматические повреждения печени по тяжести течения, сложности
диагностики и лечения, высокой летальности обоснованно считаются наиболее опасными
среди травм органов брюшной полости. Частота повреждений печени при закрытой травме
живота колеблется от 20 до 46,9% [3,12], при проникающих ранениях – от 57% до 86,4%
наблюдений [2,13].
По литературным данным послеоперационная летальность при закрытой травме живо-
та с повреждением печени составляет 30,4%, при колото-резанных ранах органа – от 4 до
10,5%, при сочетанной травме погибает 39,3% пострадавших [5].
При современной сочетанной травме пострадавшие, у которых степень тяжести повре-
ждений по шкале ISS соответствует IV и V степени (по E. Moore, 1986), характеризуются
высокой летальностью, достигающей 40-80%. Высокие показатели летальности связаны с
сочетанностью повреждений, шоком, кровопотерей, усугубляющихся в раннем послеопера-
ционном периоде развитием «abdominal compartment syndrome», а в последующем – гнойно-
септических осложнений [4,6,7,8,14].
Традиционная хирургическая тактика при изолированных и сочетанных травмах
включает лапаротомию с коррекцией имеющихся повреждений органов живота и грудной
полостей. Однако, при массивных повреждениях внутренних органов, сочетающихся часто
с повреждением крупных сосудов, полная коррекция всех повреждений занимает большое
количество времени, что сказывается на исходе лечения [9,10,11].
Первоначально стратегия «damage control» (M. Rotondo 1993г.) использовалась для
хирургического лечения раненых с политравмой. Данная методика состояла из трѐх этапов:
Первый – неотложный, незамедлительное оперативное вмешательство для остановки
активного кровотечения и профилактики инфицирования брюшной полости.
Второй – выполнение совокупной интенсивной противошоковой терапии при наличии
реанимационной палаты для быстрейшей реабилитации организма.
Третий – в течение 48-72 ч. после ранения окончательное решение о хирургическом
Оригинальная статья
Доктор ахборотномаси № 3—2019
109
лечении.
Цель исследования
– оценить эффективность метода «damage control» при тяжелых
повреждениях печени.
Материалы и методы
. В отделениях экстренной хирургии СФРНЦЭМП за 2008 –
2018 гг. прооперировано 127 пострадавших с травмой печени.
Из них у 19 (14,96%) пострадавших с тяжелыми травмами печени IV и V степени по-
вреждения по E. Moore. Эффективность многоэтапной тактики оценивалась по уровню ле-
тальности и числу гнойно-септических осложнений.
Были изучены результаты хирургического лечения 19 больных с массивными повре-
ждениями печени, в возрасте от 17 до 50 лет. Средний возраст 26 лет. Из их числа 11 муж-
чин, 8 женщин. Средняя оценка степени тяжести ранений по шкале ISS была 34 балла (17-
76), по E. Moore IV и V степени травмы. Средняя величина кровопотери составила 2850 мл
(1750-3850 мл). Всем больным была проведена многоэтапная лапаротомия с марлевой
(пленкой) тампонадой, среднее число операций на 1 человека 2,7 (2-5), ушивание раны пе-
чени с тампонадой (13), обширная гепатотомия и перевязка сосудов (3), атипичная резекция
(2), прошивание крупных магистральных сосудов с тапонадой (1). Средних койка/дней в
отделении реанимации – 13 (3-16), а средних койка/дней в клинике 25 (3-28). Летальность
составила 26,3% (5 из 19), в основном гнойно-септические осложнения и полиорганная не-
достаточность.
Кроме того было проведено корреляционное изучение: 41 больных с острой абдоми-
нальной патологией, лечившихся по системе «damage control» (прерванная операция), 30
больных (контрольная группа, схожая по основной нозологии, по времени госпитализации,
сопутствующей
нозологией,
по
возрасту)
велись
методикой
«early
total
care» (одновременное произведение полного объема оперативного вмешательства вне зави-
симости от вида нозологии и первичного состояния больного).
Для понимания степени тяжести больного и правомерности ведения больных в режи-
ме «damage control» была спроектирована шкала (каждый показатель оценивался от 1 до 4
баллов) нозологии больного:
< 9 баллов – отсутствуют показания для применения методики «damage control»,
10-16 баллов – недвусмысленные показания для «damage control».
Эмпиризм в принятии решения допустим для соседних значений алгоритма 8-9 бал-
лов.
В шкале тяжести были приняты во внимание данные показатели: давность болезни,
источник перитонита, тип воспалительно-разрушительных процессов в брюшной полости,
при мезентериально-сосудистом тромбозе была учтена степень некроза кишечника, при
острой непроходимости кишечника – происхождение непроходимости, в обстоятельствах
инфицированного панкреонекроза – генерализация и месторасположение процесса, было
принято во внимание наличие шока при политравме с повреждением органов брюшной по-
лости и др.
Несомненно, что немаловажным и решающим моментом этой тактики является вы-
полнение не единого оперативного вмешательства, а 2-х и более по показаниям.
Результаты и обсуждение.
Показатель летальности в основной группе пациентов с
методикой «damage control» был 19,5% (умерло 8 из 41 больных). Данный коэффициент в
сравнительной группе с методикой early total care составил 53,3% (умерло 16 из 30 боль-
ных).
Изучение первых шагов этой тактики и полученные конечные данные явились пред-
определяющим фактором для создания собственной шкалы с целью учѐта оперативного
риска, а также дальнейшего прогноза болезни на основании физиологического состояния
больного. Был учтѐн: возраст больного, величина артериального давления (мм.рт.ст), часто-
та сердечных сокращений (уд\мин), Hb (гемоглобин) г\л, Калий (ммоль\л), Натрий
(ммоль\л), мочевина (ммоль\л), лейкоциты, ЭКГ, состояние сердечно-сосудистой и дыха-
А. М. Хаджибаев, И. Б. Мустафакулов,...
Доктор ахборотномаси № 3—2019
110
тельной систем, температура и кислотность. Все показатели были оценены в баллах (от 1 до
4 в зависимости от степени их девиации):
1-10 – компенсированное состояние (прогноз для жизни благоприятный)
11-29 – субкомпенсированное состояние (пограничное состояние)
30-44 – декомпенсированное состояние (прогноз для жизни неблагоприятный)
Предложенный алгоритм, который основан на нумерационных критериях, исключает
эмпиризм при выборе метода лечения с тяжелыми травмами печени у нестабильных постра-
давших с риском развития коагулопатии и полиорганной недостаточности, даѐт возмож-
ность с высокой точностью определять показания к «damage control», использовать данную
методику в нужное время, заранее узнавать и предотвратить допустимые осложнения, а так-
же предсказать исход болезни. Стратегия, которая была предложена выше, объединяет
сильные стороны запрограммированной релапаротомии и стандартной методики «damage
control» для повреждений. Поэтапное оперативное лечение предоставляет шанс полностью
использовать модернизированное реанимационное посиндромное лечение, а также протези-
рование функции органов с целью борьбы с системной воспалительной реакцией, которая
не поддаѐтся лекарственной и физиотерапевтическому стимулированию парезом кишки.
Применение данной стратегии уменьшило смертность – с 53,3% до 19,5 %.
Выводы:
1. Многоэтапная хирургическая тактика «damage control» при изолированных и соче-
танных тяжелых повреждениях печени является эффективным методом у нестабильных по-
страдавших с риском развития коагулопатии и полиорганной недостаточности.
2. Использование методики «damage control» помогло уменьшить частоту смертности
от острой патологии органов брюшной полости с 53,3% до 19,5 %.
Использованная литература:
1. Абакумов М. М. Повреждения живота при сочетанной травме / М. М. Абакумов, Н. В. Лебедев, В. И.
Малярчук. М. : Медицина, 2005. С. 176.
2. Алтыев Б.К., Жабборов Ж.И. Диагностика и лечение больных с синдромом внутрибрюшной гипертен-
зии в ургентной хирургии// Хирургия Узбекистана. 2018. 3. с.5-6.
3. Бойко В.В. Перитонит: классификация, патогенез, диагностика, лечение// Здоровье Украины. 2011. №1
(4). с.47-49;
4. Диагностика и хирургическое лечение изолированных и сочетанных травматических повреждений пе-
чени / А. Е. Борисов, К. Г. Кубачев, Н. Д. Мухуддинов [и др.] // Вестн. хирургии. 2007. № 4. С. 35–39.
5. Интенсивная терапия. Под ред. Академика РАН Б.Р. Гельфанда, проф. И.Б. Заболотских. 2
-е
издание,
переработанное и дополненное. Издат. Группа «ГЭОТАР - Медиа», 2019. с.643-650.
6. Гуманенко Е. К. Военно-полевая хирургия / М. : ГЭОТАР-Медиа, 2008. 763 с.
7. Мустафакулов И.Б., Тиляков А.Б., Карабаев Х.К., Мизамов Ф.О. Закрытая сочетанная травма живота.
Мет. рекомендации. Самарканд. 2019.
8. Соколов В.А. Damage control – современная концепция лечения пострадавших с критической политрав-
мой.// Вестник травматологии и ортопедии 2005; 1: 81-84.
9. Ярцев П.А. Видеолапароскопия в диагностике и лечении пострадавших с травмой живота :автореф. дис.
М., 2008. 45 с.
10. Results from the international conference of experts on intra-abdominal hypertension and abdominal compart-
ment syndrome. II. Recommendations. /Cheatham ML, Malbrain MLNG, Kirkpatrick A//Intensive Care Med
2007, 33:951-62.
11. Temporary closure of the open abdomen: A systematic review on delayed primary fascial closure in patients
with open abdomen. /Hensbroek PB, Wind J, Dijkgraaf MGW, Busch ORC. // World J Surg 2009, 33:199-207
12. Aetiology and outcome of combined closed trauma of the abdomen according to the date of Samarkand hospi-
tal. Mustafakulov I.B. et al. Journal of Surgery . 2013; 1 (5): 73-76.
13. Same Different Surgical Treatment of Bladder Injuries in Abdominal Polytrauma. Mustafakulov I.B. et al. Sau-
di Journal of Medical and Pharmaceutical Sciences. Vol-2, Iss-3 (Mar, 2016): 59-61.
14. Improved outcome of adult blunt splenic injury: a cohort analysis / R. R. Rajani, J. A. Claridge, С. J. Yowler
[et al.] // Surgery. 2006. N 4 (140). P. 625–631, discussion 631–632.
Оригинальная статья
