(Вестник^врача, 2011, Хе 1, Самарканд
ОСНОВНЫЕ ПОЛОЖЕНИЯ ПО ПРИМЕНЕНИЮ ИММУНОМОДУЛЯТОРОВ В
КЛИНИЧЕСКОЙ ПРАКТИКЕ
Самаркандский государственный медицинский институт,
Институт иммунологии АН РУз
Иммунную систему организма наиболее полно
можно
охарактеризовать
как
систему,
контролирующую
качественное
постоянство
генетически предетерминированного клеточного и
гуморального состава организма. Иммунная система
обеспечивает защиту организма от внедрения
чужеродных клеток и от возникших в организме
модифицированных
(злокачественных)
клеток;
обеспечивает уничтожение старых, дефектных,
поврежденных собственных клеток, а также
клеточных элементов, нехарактерных для данной
фазы развития организма; нейтрализацию с
последующей элиминацией (выведением) всех
генетически чужеродных для данного организма
высокомолекулярных веществ биологической приро-
ды.
С клиническими проявлениями недостаточности
иммунной системы сталкиваются врачи любой
специальности. Однако до сих пор у многих имеется
предубежденность относительно целесообразности
использования иммуномодуляторов. Это мнение
сформировалось, с одной стороны, как следствие
сложности интерпретации, а зачастую и невозможно-
сти выполнения иммунологических анализов, а с
другой
-
низкой
эффективностью
иммуно-
модуляторов первого поколения. Однако за последние
10-20 лет углубились знания о том, как работает
иммунная
система
и
созданы
новые
высокоэффективные и безопасные препараты, без
применения которых лечение многих заболеваний
сегодня невозможно.
Общепризнанной
классификации
иммуно-
модуляторов не существует. Предлагаются разные
классификации,
в
которых
чаще
всего
иммуномодуляторы
классифицируются
по
происхождению,
по
механизму
действия
(с
преимущественным воздействием на Т-, В- клеточные
или макрофагальные звенья иммунитета). В клинике
ГНЦ Института иммунологии ФМБА России
разработана
практичная
классификация
по
происхождению, предложенная академиком Р.М.
Хаитовым и профессором Б.В. Пинегиным. Эта же
классификация
представлена
в
Федеральном
руководстве РФ по использованию лекарственных
средств (вып. IX) 2008 г.
Главной областью применения иммуномо-
дулирующих препаратов являются вторичные
иммунодефициты, которые проявляются в частых,
рецидивирующих, трудно поддающихся лечению
инфекционно-воспалительных
заболеваниях
различных
локализаций.
В
основе
любого
хронического
инфекционно-воспалительного
процесса лежат те или иные изменения в иммунной
системе, которые и являются одной из причин
существования
этого
процесса.
Исследование
параметров иммунной системы может не всегда
выявить эти изменения. Поэтому при наличии в
организме
хронического
инфекционно-
воспалительного процесса можно назначать больному
иммуномодулирующие препараты, даже в том случае,
если иммунодиагностическое исследование не выявит
существенных отклонений в иммунном статусе.
Вторичный транзиторный иммунодефицит - это
клинико-иммунологический
синдром,
развивающийся
на
фоне
ранее
нормально
функционирующей иммунной системы и ха-
рактеризующийся
устойчивым
выраженным
снижением количественных и функциональных
показателей специфических и/или неспецифических
факторов иммунорезистентности, являющийся зоной
риска
развития
хронических
инфекционных
заболеваний,
аутоиммунной
патологии,
аллергических болезней и опухолевого роста.
Причины развития вторичных иммунодефицитов
весьма
разнообразны.
Увеличение
инфекций,
вызываемых
грамотрицательными
бактериями,
полирезистентными к большинству антибиотиков,
против которых не существует методов эффективной
вакцинации,
обусловливает
необходимость
неспецифической стимуляции иммунной защиты
организма. Широкое распространение респираторных
бактериальных и вирусных инфекций, хронических
рецидивирующих
воспалительных
заболеваний
дыхательных путей, бактериальных и вирусных
кишечных
инфекций,
смешанных
инфекций
полиэтиологичной
природы,
внутрибольничных
инфекций,
вызванных
условно-
патогенными
микроорганизмами, заставляет искать пути их
профилактики и лечения, основанные на повышении
неспецифической
резистентности
организма.
Трудности
лечения
инфекционного
процесса
значительно
возрастают
при
недостаточности
иммунной
защиты
организма,
связанной
с
первичными (генети- чески-обусловленными) и
вторичными (приобретенными) иммунодефицитами.
Хаитова Н.М.,
Арипова Т.У.,
Зиядуллаев Ш.Х.
(Вестниқврача, 2011, INi 1, Самарканд
Таблица
Классификация иммуномодуляторов по происхождению (Р.М. Хаитов, Б.В. Пинегин)
Группа
Подгруппа
Название
Состав
I. Препараты экзогенного происхождения
Бронхо-Мунал
Лизат S. pneumoniae.
Н. influenzae, К. pneumoniae.
К. ozaenae, S. pyogenes,
S. viridans, S. pyogenes,
M. catarrhalis
Имудон
Лизат L. lactis. L. acidophilus, L.
helveticus, L. fermentatum, S. aureus, К.
pneumoniae, C. pseudodiphteriticum, F.
fusiformis, С. albicans
1. Бактериальные
Естественные
ИРС-19
Лизат S. pneumoniae, S. aureus,
Neisseria, K. pneumoniae, M. catarrhalis, H.
influenzae, Acine- tobacter, E. faecium, E.
faecalis
Пирогенал
Продигиозан
Липополисахарид P. aeruginosa
Липополисахарид Вас. prodigiosum
Рибомунил
Рибосомы К. pneumoniae.
S. pyogenes, S. pneumoniae,
H. influenzae, пептидогликан
К. pneumoniae
Рузам
Продукт жизнедеятельности тер-
мофильного стафилококка
2. Растительные
Полусинтетические
Ликопид
Эхинацеи
пурпурной травы
сок
Иммунал
Глюкозаминилмурамилдипептид
Сок эхинацеи пурпурной
Сок эхинацеи пурпурной
II. Препараты эндогенного происхождения
1. Иммунорегуляторные пептиды:
Тимические
Естественные
Тактивин
Тималин
Тимоптин
Ти мак гид
Тимостимулин
Вилозен
Пептиды и Экстракт из тимуса
крупного рогатого скота
Синтетические
Тимоген Вестим
Имунофан
L-глутамил-Ь-триптофан
D-глутамил-Е-триптофан
А р и н и л -ал ьфа-ас партил -л изил -
валил-тирозил-аргинин
Костномозговые
Естественные
Миелопид
Пептиды, синтезируемые клетками
костного мозга
2. Цитокины
Интерлейкины
Интерфероны
Рекомбинантные
Природные
Ронколейкин
Беталейкин
Интерферон
Лейкинферон
Локферон
Рекомбинантный ИЛ-2
Рекомбинантный ИЛ-1Ь Лейкоцитарный
интерферон из донорской крови человека
Комплекс естественных цитокинов
Рекомбинантные
Кипферон
Реаферон
Виферон
Смесь комплексного иммуногло-
булинового препарата и человеческого
рекомбинантного
®естни\врача, 2011, № 1, Самарканд
Роферон-А
Интрон А
Реальдирон
Авонекс
Бетаферон
интерферона а-2
Рекомбинантный интерферон а-2
Рекомбинантный интерферон а- 2Ь,
витамин Е, аскорбиновая кислота
Рекомбинантный интерферон а-2а
Рекомбинантный интерферон а- 2Ь
Рекомбинантный интерферон а- 2Ь
Рекомбинантный интерферон Р-1а
Рекомбинантный интерферон (3-1Ь
Индукторы
интерферонов
Синтетические
соединения
Амиксин
Арбидол
Циклоферон
Неовир
Т илорон
Этилового эфира 6-бром-5- гидрокси-1 -
метил-4- диметиламинометил-2-
фенилметилиндол-3 карбоновой
кислоты гидрохлорид Метилглюкамина
акридонацетат
Оксодигидроакридинилацетат натрия
Природные соединения Аллокин-альфа
Мегосин Ридостин
Аллокин-альфа
Производное госсипола
Натрия рибонуклеат
Прочие препараты
Аффинолейкин
Аффинолейкин
III. Химически чистые и синтезированные ИМ:
Химически чистые
Низкомолекулярные
Левамизол
Диуцифон
Г алавит Гепон
Глутоксим
Аллоферон
Изопринозин
Иммуномакс
Фе н ил и м идотиазол
Диаминодифенилсульфон, соединенный
с метилурацилом Производное
фталгидрозида Олигопептид из 14
аминокислот Бис-(у-Ь-глутамил) — L-
цистеин- бисглицин динатриевая соль
Олигопептид из 13 аминокислот Инозин
пранобекс Иммуномакс
Высокомолекулярные
Полиоксидоний
Производное полиэтиленпипера- зина
Вторичные иммунодефициты развиваются как
следствие:
1.
Протозойные инвазии и гельминтозы (малярия,
токсоплазмоз, лейшманиоз, трихинеллез, аскаридоз
и т.д.)
2.
Бактериальные
инфекции:
стафилококковая,
пневмококковая, менингококковая, туберкулез и др.
3.
Вирусные инфекции: острые - корь, краснуха, грипп,
вирусная паротитная болезнь (эпидемический
паротит), ветряная оспа, гепатиты, герпес и др.
Персистирующие - хронический гепатит В, СПИД и
др. Врожденные- цитомегалия, краснуха (TORCH-
комплекс)
4.
Нарушения
питания:
белково-энергетическая
недостаточность, дефицит микроэлементов (Zn, Си,
Fe), витаминов - ретинола (А), аскорбиновой
кислоты (С), альфа-токоферола (Е), фолиевой
кислоты, истощение, кахексия, потеря белка через
кишечник,
почки,
врожденные
нарушения
метаболизма, ожирение и др.
5.
Злокачественные
новообразования,
особенно
лимфопролиферативные
6.
Аутоиммунные заболевания
7.
Состояния, приводящие к потере иммуноком-
петентных клеток и иммуноглобулинов (кро-
вотечения, лимфоррея, ожоги, нефрит)
8.
Экзогенные
и
эндогенные
интоксикации
(отравления, тиреотоксикоз, декомпенсированный
сахарный диабет)
9.
Иммунодефицит после различных воздействий:
физических (ионизирующее излучение, СВЧ и др.),
химических (иммуносупрессоры, химиотерапия,
кортикостероиды, наркотики, гербициды, пестициды
и др.)
10.
Нарушение
нейрогормональной
регуляции:
стрессовые воздействия (тяжелая травма, операции,
физические, в том числе спортивные, перегрузки,
психические травмы и др.)
Ъестнш^врача, 2011, № 1, Самарканд
11.
Естественные иммунодефициты - ранний детский
возраст, геронтологический возраст, беременность.
Принципы клинического применения им-
муномодуляторов:
I.
Иммуномодуляторы назначают в ком-
плексной терапии одновременно с антибакте-
риальными или противовирусными препаратами, при
этом по возбудителю наносится «двойной удар»:
антибактериальный
препарат
снижает
функциональную
активность
микроба,
а
иммуномодулятор
повышает
функциональную
активность клеток иммунной системы.
II.
Иммуномодуляторы целесообразно включать
в комплексную терапию с первых дней заболевания
(вместе с этиотропными противоинфекционными
средствами).
III.
И.ммуномодуляторы можно назначать в виде
монотерапии
при
проведении
иммуно-
реабилитационных мероприятий.
IV.
При наличии материально-технической базы
применять иммуномодулятор целесообразно на фоне
иммунологического мониторинга.
Показания к включению иммуномодуляторов в
комплексную терапию заболеваний, протекающих в
сочетании с ВИН. у взрослых и детей: сепсис,
гнойно-септические
хирургические
инфекции,
пиодермия
и
другие
гнойновоспалительные
процессы кожи и мягких тканей тяжелого течения,
хронические, рецидивирующие урогенитальные
инфекции,
рецидивирующие
герпетические
инфекции,
хронические
неспецифические
заболевания
бронхолегочного
аппарата,
онкологические заболевания (на фоне химио - или
радиотерапии и др.), а также для форсификации
АСИТ у больных с аллергическими заболеваниями,
протекающими в сочетании с ВИН, и др.
Показания к применению иммуномодуляторов в
виде
монотерапии
у
взрослых
и
детей:
восстановление иммунитета после перенесенных
«истощающих» болезней (тяжелые инфекции,
ожоговая болезнь и др., у больных с неполным
выздоровлением,
профилактика
респираторных
инфекций в группе ЧБД (перед началом осенне-
зимнего сезона для профилактики обострений
воспалительных
заболеваний),
профилактика
инфекций и восстановление иммунитета после
радио- и химиотерапии у онкологических больных,
восстановление иммунитета после перенесенного
инфекционного
заболевания
у
лиц
с
«физиологическим» ИДС (дети раннего возраста,
лица пожилого и старческого возраста перед началом
осенне-
зимнего
сезона
для
профилактики
обострений
воспалительных
заболеваний),
профилактика
инфекций
и
восстановление
иммунитета у лиц, подвергающихся постоянному
воздействию малых доз радиации или химических
факторов (работники химических предприятий, АЭС
и т.п.) и входящих в группу риска по ИН, и др. При
этом следует подчеркнуть, что если человек из
группы «иммунокомпрометированных» лиц здоров,
болеет редко, то ни в какой иммунореабилитации он
не нуждается. Важнейшее практическое значение
имеет выбор иммуномодулятора для включения в
комплексную терапию заболеваний, протекающих в
сочетании с ВИД. Безусловно, при ВИД предпочте-
ние отдается только тем иммуномодуляторам,
которые относятся к лекарственным средствам с
выраженным иммуномодулирующим эффектом,
используемым именно с этой целью и отвечающим
требованиям доказательной медицины. Высокая
клиническая эффективность и высокий профиль
безопасности
(официальное
разрешение
на
безрецептурный
отпуск
конкретных
форм),
возможность использования во всех возрастных
группах, отсутствие взаимодействия с другими
фармакологическими
средствами,
возможность
применения в период обострения заболевания и
возможность
использования
у
больных
с
аллергическими заболеваниями — вот какие
признаки определяют приоритетность применения
иммуномодулятора в клинике.
Таким
образом,
проблема
эффективного
использования иммуномодулирующей терапии остается
крайне актуальной. Основные совместные усилия
клинических иммунологов и врачей должны быть
направлены
на
обоснованное
назначение
иммуномодулирующих
лекарственных
средств.
Перспективным направлением современной медицины
является создание этиотропных иммуномодулирующих
препаратов для лечения и профилактики онко-
логических, аллергических, аутоиммунных процессов.
Очевидно, у иммуномодулирующей терапии большое
будущее, в основном, за счет повышения специфичности
и точной адресной направленности ее воздействия.
Литература
1.
Хаитов Р.М., Пинегин Б.В. Иммуномодуляторы и некоторые аспекты их клинического применения. Клиническая медицина 1996;8:7-
12.
2.
Хаитов Р.М., Пинегин Б.В. Механизм действия и клиническое применение иммуномодуляторов. Аллергия, астма и клиническая
иммунология. 2003;8:43-49.
3.
Кашуба Э.А., Фомин В.В. Вторичные иммунодефицитные состояния.-Екатеринбург, 1997,- 354с.
4.
Кириллов В.И. Клиническая практика и перспективы иммунокорригирующей терапии (обзорный материал). Практикующий врач. 1998,
N 12, 9-12.
5.
Лебедев К.А.. Понякина И.Д. Иммунная недостаточность М., 2003:260 с.
6.
Hadden JW. Immunostimulants. Immunology Today. 1993. 14, 275-280.
7.
Werner GH, Jolies P. Immunostimulating agents: what next? A review of their present and potential medical applications. European Journal
Immunology. 1996, 242, 1-19.
