(Бестниқррача, 2012, № 1. Самарканд
ХИРУРГИЧЕСКАЯ ТАКТИКА ПРИ НЕСТАБИЛЬНЫХ ПОВРЕЖДЕНИЯХ ТЕЛ
ГРУДНОГО И ПОЯСНИЧНОГО ОТДЕЛОВ ПОЗВОНОЧНИКА
Самаркандский филиал РНЦЭМП - директор, проф. Ахмедов Ю.М.
Самаркандский медицинский институт-ректор, проф. Шамсиев А.М.
Актуальность проблемы.
В общей структуре
травм
позвоночника
у
взрослых
вертебро-
спинальные повреждения составляют от 2.2% до
20.6% [2,5,7.8,10.12,22]. При переломах по-
звоночника,
осложненных
неврологическими
нарушениями, чаще всего повреждаются ниж-
негрудные и поясничные позвонки - 39,2% и 48,5%
соответственно [2,4,12,15].
По данным различных авторов, наибольший
удельный вес повреждений позвоночника приходится
на шейный отдел - 30.0-40.0% случаев, затем на
пояснично-крестцовый - 25,0-45.0%, грудной - 15,0-
25,0% и многоуровневые повреждения позвоночника
- около 5% [3,4,5,7,12,13,15,16,22,24,26].
Большинство
пострадавших
(50-80%)
представляют лица молодого и трудоспособного
возраста - 20-50 лет [7,15,17.20,21,23,]. Нестабильные
повреждения в нижнем грудном и поясничном
отделах встречаются наиболее часто - до 54,9% от
всех
повреждений
позвоночного
столба
и
характеризуются большим разнообразием факторов,
влияющих
на
исход
лечения
[3.4,6,9,13,14,15,22.24,26].
Остается высоким процент летальных исходов
среди больных с осложненной травмой позвоночника
- 34.4% [2,6,10, 12,16,23,]. Летальные исходы зависят
от уровня локализации травмы и согласно данным
литературы, травма шейного отдела позвоночника и
спинного мозга сопровождается наиболее высокой
летальностью - до 75.0%, грудного - до 10,0%,
поясничного - до 6,0% [5,7,14,20,28].
До настоящего времени ряд вопросов, т.е.
показания и выбор доступа для выполнения
декомпрессии,
способы
коррекции
посттрав-
матической деформации, стабилизации повре-
жденного отдела позвоночника и выбор пластических
материалов, использовании металлоконструкции или
биологических и небиологических имплантатов
остаются
спорными
[
1,2,4,6,12,13.15.16,17,18,25,27,28].
Применение хирургического метода лечения при
острых повреждениях позвоночника имеет два
важных преимущества. Во-первых, это возможность
биомеханической коррекции позвоночного сегмента с
восстановлением формы позвоночного канала. Во-
вторых - оперативное лечение позволяет снизить
количество неврологических осложнений и сократить
время лечения.
Хирургическая
тактика
при
позвоночно-
спинномозговой травме зависит от характера
повреждений самого позвоночника и в большой
степени от повреждения спинного мозга. Основной
задачей при лечении таких больных является
выявление возникающего сдавления спинного мозга и
его устранение в наиболее ранние сроки. Оперативное
вмеша-тельство должно заканчиваться надёжной
фиксацией позвоночника, но имеется проблема с
выбором пластического материала для переднего
спондилодеза или корпородеза.
Данные авторов свидетельствуют, что каждый. из
используемых при вентральном спондилодезе или
корпородезе
имплантаты,
трансплантаты,
биологические и небиологи-ческие пластические
материалы, обладающий остео- индуктивных и
остеокондуктивными
свойствами,
имеют
определенные недостатки. Наиболее значимым
недостатком
многих
имплантатов,
особенно
металлических имплантатов, является существенное
затруднение
дальнейшего
наблюдении
за
изменениями спинного мозга в зоне операции в связи
с близким расположением их к позвоночному каналу
и созданием фоновых помех при компьютерной или
(КТ) или магнитно-резонансной (МРТ) томо- графии.
Цель исследования.
Целью нашего иссле-
дования явилось улучшение результатов хи-
рургического лечения больных с нестабильными
повреждениями тел грудного и поясничного отделов
позвоночника с использованием комбинированного
трансплантата.
Материал и методы.
Под нашим наблюдением
находились 45 больных с повреждением грудного и
поясничного отде-лов позвоночника. поступивших в
нейрохирургическое
отделение
Самаркандского
филиала РНЦЭМП. Из них - 34 (75,5%) больных были
мужчин, 11 (24,5%) - женщин. Возраст больных
составлял от 16 до 62 лет. У 23 (51,1%) пациентов по-
вреждение позвоночника диагностировано на уровне
Th 12 - L1, в 11 (24,4%) - повреждение LI-L2, в 9
(20,0%)- повреждение - L4. Минимальными оказались
повреждения Th 11 - 2 (4,5%) больных.
Время госпитализации от момента травмы
составляло от 6 часов до 3 суток. Распределение
больных в зависимости от механизма травмы
показано в таблице 1. Из 45 больных - 17 (37,8%)
получили травмы при падении с высоты. 9 (20,0%) -
при автодорожной травме, 15 - (33.3%) в быту и 4
(8,9%) больных - при сдавлении тяжелыми
предметами. Комплекс диагностических мероприятий
включал общеклиническое, неврологическое и
лучевое (рентгенография, компьютерная томография,
магнитно-резонансная томография) исследования.
Всем
больным
проводился
тщательный
неврологический осмотр. С целью максимальной
объективизации
неврологического
статуса
использовали
международную
классификацию
неврологических проявлений травмы позвоночника и
спинного мозга ASIA/ISCSC1 (American Spine Injury
Association/Intemational Standards.for Neurological and
Functional Classification of Spinal Cord Injury) [19,22].
Силу
Юлдашев Ш.С.,
Адамов М.К.,
ШодиевА.111.,
Саттаров А.Р.
209
мышц и чувствительность оценивались в каждом
сегменте с двух сторон в баллах, данные вносили в
карту, затем суммировали. Особое внимание уделяли
проверке двигательных и
Полученная цифровая характеристика дви-
гательных и чувствительных нарушений позволяла не
только четко определить уровень и степень
поражения спинного мозга, но и проводить
динамическое наблюдение, что было принципиально
для определения тактики и оценки результатов
лечения.
При
анализе
спондилограмм
оценивалось
состояние тел позвонков, их дуг и отростков
поврежденного и соседних с ним интактных
чувствительных функций сегментов S2-S4 путем
пальцевого исследования прямой кишки Практически
все наши пострадавшие относились по шкале ASIA к
группе D.
Таблица 1
позвонков, их взаимоотношение (наличие подвывиха
или вывиха), состояние межпозвоночных дисков,
межостистых
промежутков,
сагиттальный
и
фронтальный профиль (наличие кифотической
деформаций).
По данным спондилографии определяли и
оценили степень стабильности повреждения по
трехколонной системы F.Denis (1983) (таблица 2).
Таблица 2
Распределение переломов позвонков по количеству поврежденных колонн (по F.Denis, 1983)
Поврежденные колонны
п
%
Передняя
6 13,3
Передняя и средняя
16
35,6
Передняя, средняя и задняя
23 51,1
Итого
45 100
В структуре поврежденных позвонков, общее
количество которых составило 45, практически
половину
составили
абсолютно
нестабильные
(трехколонные)
повреждения
-
23
(51,1%).
Относительно нестабильные повреждения в пределах
двух (передней и средней) опорных колонн
наблюдались в 16 (35,6%) случаях. Остальные 6
(13,3%) повреждений, затрагивали только переднюю
опорную колонну.
Контрольная рентгенография позвоночника в
двух проекциях выполнялась всем пациентам сразу
после операции, через три и далее через каждые 6-12
месяцев для оценки коррекцию посттравматической
деформации, положение трансплантата и сроки
формиро-вания межтелового костного блока.
Компьютерно-томографические
исследования
производились на мультиспиральной томографе
фирмы «Siemens». Первичное КТ- исследование
выполнено 38 (84,4%) пациентам с целью уточнения
локализации и характера костных повреждений.
Сканировались
(шаг
1
мм)
поврежденные
позвоночно-двигательные сегменты с захватом ножек
соседних неповрежденных позвонков. Изучали
аксиальные срезы с последующей 2D (сагиттальной)
или 3D реконструкцией позвоночника. При этом
уточнялась геометрия позвоночного столба и
спинномозгового канала, характер переломов,
локализация костных фрагментов, суживающих
позвоночный канал.
В послеоперационном периоде компьютерная
томография использовалась для оценки качества
выполненной декомпрессии спинномозгового канала,
коррекции деформа-ции и положении установленных
трансплантатов
и
качество
формирующегося
переднего спондилодеза. Данное исследование
выполнено 42 (93,3%) пациентам.
Магнитно-резонансная томография выполнена 24
(53.3%) больным. Это исследование дополняло
данные
спондилографии
и
компьютерной
томографии. Оно было призвано для обнаружения и
уточнения посттравматических изменений спинного
мозга, степени компрессии нервно-сосудистых
образований позвоночного канала, повреждений
межпозвонковых дисков и капсульно-связочного
аппарата заднего опорного комплекса.
В ходе катамнестического наблюдения больных
приглашали для повторного осмотра или осмотрены
на месте через 3. 6, 12 и более месяцев после
завершающего этапа оперативного вмешательства на
позвоночнике. Сбор катамнеза проводили путем
опроса и оценки спондилографии или компьютерной
томографии в динамике.
Механизм травмы
Количество больных
Абс
%
Падение с высоты
17
37,8
Дорожно-транспортное происшествие
9
20,0
Бытовая травма
15
33.3
Сдавление тела твердыми предметами
4
8.9
Итого _______
45
100
Распределение пациентов в зависимости от механизма травмы
210
У всех больных переломы позвоночника были
нестабильными
и
осложненными,
отмечались
смещение костных фрагментов на позвоночный
канал, и они подлежали к хирургическому методу
лечения. Оперативное вмешательство включало в
себя
декомпрессию
спинальных
элементов
позвоночного канала, коррекцию деформации, а
также стабилизацию поврежденных двигательных
позвоночных сегментов с восстановлением передней
межтеловой
опоры
комбинированным
транс-
плантатом из переднее-бокового доступа.
С целью обеспечения стабилизации и фиксации
позвоночного сегмента после полноценной передней
декомпрессии спинного мозга нами разработан
«способ лечения повреждений тел позвоночника» с
использованием комбинированного трансплан-тата,
состоящий из аутокости и костного цемента
(Приоритетная справка на получение патента на
изобретение РУз по заявке № 1АР 20100362 от
29.07.2010).
Комбинированный трансплантат (КТр) - размеры
которого формируются согласно ве- личии-нам
полученного дефекта в оперируемом сегменте
позвоночника (рис. 1).
Подготовка комбинированного трансплантата
проводится в следующим способом: Костный
трансплантат берется из гребня крылья подвздошной
или малоберцовой кости самого больного в
зависимости от размера позвонка. Далее трансплантат
очищается от мягких тканей и помешается в стакан,
который содержит 3% раствор перекиси водорода, по-
том во второй стакан с раствором антибиотика
широкого спектра на 5-10 минут Для улучшения и
укрепления
опороспособ-ности
костного
трансплантата, в середине трансплантата образуется
сквозное отверстие при помощи сверла, которое далее
заполняется костным цементом. Костный цемент
перед использованием растворяется при помощи
специального растворителя и в жидком виде вводится
при помощи шприца в образованное сквозное
отверстие костного трансплантата. Костный цемент
затвердевает внутри костного отверстия и тем самым
укрепляет опороспособность трансплантата. Для
увеличения сцепных свойств трансплантата на его
торцах формируется несколько зубьев.
Использование комбинированного трансплантата
при повреждениях тел позвоночника позволяет в
большинстве случаев обходиться без внешней
иммобилизации, не теряется опороспособность при
перестройке трансплантата в единый костный блок.
Кроме
того,
комбинированный
трансплантат
выдерживает
большую
нагрузку,
чем
аутотрансплантат без костного цемента.
Использование комбинированного трансплантата
во время операции при повреждениях тел грудного и
поясничного отделов позвоночника осуществляется в
следующей последовательности.
При операциях на телах грудных и поясничных
позвонков в основном отдают предпочтение
правосторонним заднебоковым торакотомиям через
ложе резецированных ребер. К нижне-грудным и
верхне-поясничным позвонкам доступ обычно
производят через ложа X или XI ребер. Для
поясничных
позвонков
доступ
проводится
трансабдоми-нальным доступом и резецируется тела
сломанного позвонка со смежными дисками (рис. 2 и
3). Пазы в смежных позвонках следует формировать в
строгом соответствии с конфигурацией и па-
раметрами трансплантатов. Они должны обес-
печивать плотный и максимальный контакт губчатого
вещества тел смежных со сломанным позвонком и
трансплантатом, а также препятствовать миграции
последних.
Рис. 1. Продольный и поперечный вид комбинированного
трансплантата
1
- костные стенки комбинированного трансплантата;
2
- насечки на дистальном и проксимальном отделах комби-
нированного трансплантата; 3 - полость трансплантата, за-
полненной костным цементом.
Рис.2. Компрессионный перелом позво-
ночника
211
Увеличение
пространства
между
телами
блокируемых позвонков достигается путем укладки
под туловище больного на операционном столе
валика или применением специальных дистракторов.
Ножки дистрак-торов помещаются на замыкательные
пластинки блокируемых позвонков или на винты
предварительно ввинченные в тела смежных с по-
врежденным позвонком. После этого комби-
нированный трансплантат помещают в пазы
блокируемых позвонков (рис. 4). Затем из-под
больного убирают валик или снимают дист- рактор.
чем добиваются тугого заклинивания трансплантата.
Раны послойно зашивают с оставлением активных
дренажей.
Все больные в послеоперационном периоде в
обязательном порядке носили торакальные и
люмбальные жесткие корсеты.
Кроме хирур! ического лечения, все больные
получили и медикаментозное лечение. Больным было
назначено симптоматическое консервативное лечение
и комплекс мероприятий против воспалительных
осложнений и пролежней. Назначили препараты,
улучшающие микроциркуляцию спинного мозга (рео-
полиглюкин, пентоксифиллин), антибактериальные
препараты, витамины. При поступлении в отделении
больным
вводили
внутривенно
30
мг
метилпреднизолона, далее сразу после операции
вводили сначала 30 мг/кг в/вструйно в течение 15 мин.
через 45 мин - в/в капельно в течение суток (по схеме).
Кроме того, для профилактики и лечения отека
спинного мозга больным назначен эндо- лиотропный,
вазотонический и противоотеч- ный препарат L -
лизина эсцината по 10,0 мл внутривенно капельно с
200,0мл - 0,9% физиологическим раствором хлорида
натрия 2 раза в сутки в течение 7-10 дней. С целью
профилактики лёгочной инфекции в период лечения,
проводили дыхательную гимнастику и массаж
грудной клетки.
Сроки динамического наблюдения за клинико-
неврологической
симптоматикой
и
рент-
генологическим исследованием больных с по-
вреждением грудного и поясничного отдела
позвоночника составили от 6 месяцев до 2 лет.
Результаты
исследования
Полученные
клинико-неврологические
данные
у
больных
показали, что после комплексного оперативного и
консервативного лечения у 31 (68,9%) больных
отмечалась
положительная
неврологическая
симптоматика - усилилась чувствительность ниже
уровня повреждения, а также отмечалось нарастание
движение в дистальных отделах конечностей,
улучшение функции тазовых органов в виде позывы к
мочеиспусканию. Но, несмотря на проведенных
комплексных лечебных мероприятий у 14 (31,1%)
больных в период лечения не отмечалось заметное
улучшение неврологических показателей.
После выписки из стационара практически все
больные неоднократно получили реабилитационное
лечение в областном реабилитационном центре.
Проведенные в динамике рентгенологические,
КТ и МРТ грудного и поясничного отделов
позвоночника показали, что у этих больных после
операции комбинированный трансплантат в области
оперированного позвоночного сегмента держался
крепко,
и
стабилизация
в
оперированном
позвоночном сегменте была надежная. Уменьшение
размера установленного трансплантата, расстояние
межпозвоночного
пространства
и
смешение
трансплантата у этих больных не отмечалось. Через 8-
10 месяцев после операции у всех больных в области
корпородеза комбинированным транс- лланзатом
образовался единый и крепкий костный блок.
Выводы.
Разработанный
комбинированный
трансплантат, состоящий из аутокости и костного
цемента для стабилизации позвоночного сегмента при
повреждениях грудного и поясничного отделов
позвоночника ярляется более физиологичным и по
эффективности не уступает другим биологическим и
небиологическим
имплантатам.
Динамика
неврологических нарушений после хирургического
лечения показала, что при осложненных поврежде-
ниях тел грудных и поясничных позвонков
комбинированный
трансплантаз
обеспечивает
достаточной опороспособности позвоночника и тем
самым
создает
условия,
необходимое
для
восстановления функции поврежденного спинного
мозга
и
его
элементов.
Комбинированный
трансплантат надежно обеспечивает стабилизацию и
коррекцию поврежденного
Рис. 3. Удаление поврежденного
позвонка со смежными дисками
Рис. 4. Укладывание комбинированного
трансплантата на костный дефект
212
сегмента. Проведенные через 8-10 месяцев после операции
рентгенографические данные показали, что у всех больных
в области оперированного позвоночного сегмента
образовался единый и крепкий костный блок. Использова
11.
Рамих Э.А., Атаманенко М.Т. Хирургические
методы в комплексе лечения переломов грудного и поясничного отделов позвоночника. - Вестник
травматологии и ортопедии им. Н.Н. Приорова, X» 3.2003.
12.
Кондаков Е.Н. Эпидемиология травм позвоночника и спинного мозга в Санкг-Петербурге /Е.Н.Кондаков,
ИАСимонова И.В.Поляков //Вопросы нейрохирургии. - 2002. - №2. - С. 50-53.
13.
Корнилов Н.В. Повреждения позвоночника Тактика хирургического лечения / Н.В.Корнилов, В.Д.Усиков.
- СПб.: МОРСАР АВ, 2000. - 232 с.
14.
Корнилов Н.В. Тактика хирургического лечения при позвоночно- спинномозговой травме / Н.В.Корнилов.
В.Д.Усиков // Новые технологии в медицине: Тезисы науч. - практ. конф. - Курган, 2000. - 4.1. - С. 144.
15.
Савченко Г!А. Оперативное лечение переломов грудного и поясничного отделов позвоночника
/П.А.Савченко. Харин П.Н и др. /Хирургическое лечение заболеваний и травм позвоночника: Матер,
конферен. - Томск, 2002. - С. 151-160.
16.
Сипитый В.И. Комплексное реконструктивно-восстановительное хирургическое лечение тяжёлой
вертебро-спинальной травмы с нейрогрансплангацией /В.И.Снпитый, В.И.Грищенко. В.А.Чмут и др. //
Науч. - практ. конференция "Поленовские чтения": Матер, конф. - СПб., 2005. — С. 113.
17.
Усиков В.Д. Хирургическое лечение больных с позвоночно- спинномозговой трав-мой /В.Д.Усиков
//Хирургические аспекты патологии позвоночника и спинного мозга: Сборник науч, работ симпоз. -
Новосибирск- Издатель. 1997. - С. 99- ЮЗ.
18.
Хелимский А.М. Некоторые варианты оперативной фиксации тел позвонков на уровне одного
позвоночного сегмента
I
А.М. Хелимский. А.Бутаков //Повреждение позвоночника и с/мозга.: Матер,
симпозиума. - Новокузнецк. 1993. - С. 57-60.
19.
Яриков Д.Е. Международные стандарты в оценке неврологических нарушений при травме позвоночника и
спинного мозга / Д.Е.Яриков. И.Ы. Шевелёв. А.В.Басков // Вопросы нейрохир. -1999. - № 1. - С. 36-38.
20.
Ainar Arun Surgical Controversies in the Management of Spinal Cord Injury-, Blackw ell Publishers, 2004,400 p.
21.
Ackery A. A global perspective on spinal cord injury epidemiologv / AAckery, C.Tator, A.Krassioukov // J.
Neurotrauma. - 2004. - V.21.-№10. - P. 1355-1370.
22.
.American Spinal Injuiy Association, International Medical Society of paraplegia. International Standards for
Neurological and Functional Classifications of Spinal Cord Injuiy . - Chicago, IL: ASIA/IMSOP, 1992. - 53 c.
23.
Aito S. Complications during the acute phase of traumatic spinal cord lesions / S.Aito /7 Spinal Cord. -2003. -
№11. - P. 629-635.
24.
Briem D. Lehmann W, Ruecker AH. Windolf J, Rueger JM, Linhart W. Factors influencing the quality of life after
burst fractures of the thoracolumbar transition // Arch Orthop Trauma Surg. - Jul 9.2004. - P. 234-6.
25.
Capen Daniel A., Willi Haye, (Editors) Comprehensive Management of Spine Trauma, Mosby; 1st edition.
1998,442 p.
26.
Chen H.C. Esophageal perforation complicating with spinal epidural abscess, iatrogenic or secondary to first
thoracic spine fracture /H.C.Chen, W.C.Tzaan. T.Y.Chen, P.H.Tu/7 Acta Neurochir. (Wien). - 2005. - V.147. -№4.
-P. 431-434.
27.
Kaya R.A., Aydin Y. Modified transpedicular approach for the surgical treatment of severe thoracolumbar or
lumbar burst fractures // Spine. - № 4 (2), 2004. -P. 208-217.
28.
Oertel. J. Niendorf. W.R. Darwish N. Schroeder H.W, Gaab M.R. Limitations of dorsal transpedicular stabilization
in unstable fractures of the lower thoracic and lumbar spine: an analysis of 133 patients. // Acta Neurochir (Wien)
2004 Jul; 146 (8). 2004. - P. 771-7.
ние комбинированного трансплантата в большинстве
случаев
позволяет
обходиться
без
внешней
иммобилизации,
он
достаточно
обеспечивает
опороспособность и прочность позвонков.
Литература
1.
Аганесов А.Г. Хирургическое лечение травм и заболеваний позвоночника АО-системами CSLP и USS /
АГ.Аганесов // Margo anterior. - 2000. - №5-6,- С. 1-4.
2.
Аганесов А.Г'. Хирургическое лечение осложнённой травмы позвоночника в остром периоде /
А.Г.Аганесов, К.Т.Месхи, А.П.Николаев. Е.П.Костив // Вестник травмат. и ортопед. -2003. - №3. - С. 48-52.
3.
Давыдов Е.А. Хирургическое лечение повреждений и заболеваний позвоночника с сохранением
функциональной подвижности в позвоночно- двигательном сегменте / ЕАДавыдов, А.А.Ильин.
М.Ю.Коляров, И.В.Магвеев //Науч. - практ. конференция "Поленовскиечтения": Матер, конф. -СПб., 2005.-
С. 104-105.
4.
Дудаев А.К., Орлов В.П., Ястребков Н.П.. Надулич К.А., Рамашов П.П. Постгравматическая
нестабильность позвоночника и методы ее хирургической коррекции. Журнал вопросы нейрохирургии.
1999. №2. с. 57-64.
5.
Лебедев В.В., Крылов В.В. Неотложная нейрохирургия. М : Медицина. 2000. -568
6.
Леонтьев М.А. Эпидемиология спинальной травмы и частота полного анатоми-ческого повреждения
спинного мозга. Вопросы нейрохирургии. 2003. №2.26-29.
7.
Луцик А.А. Хирургическая тактика при позвоночно- спинномозговой травме
Н
3-ий съезд нейрохирургов
России: Материалы съезда. - С116., 2002. - С. 203-204.
8.
Полищук Н.Е. Корж Н.А.. Фищенко В.Я. (ред.) Повреждения позвоночника и спинного мозга. - Киев: Книга
плюс, 2001 — 388 с.
9.
Практическая нейрохирургия: Руководство для врачей / Под. Ред. Б.В. Гайдара. - СПб.: Гиппократ, 2002. -
648 с.
10.
Рамих Э.А. Эволюция хирургии повреждений позвоночника в комплексе восстановительного лечения //
Хирургия позвоночника. - № 1.2004. - 85-92.
