Doctor axborotnomasi № 2—2016
66
УДК: 616.6.71.14.001
УРОЛОГИЧЕСКИЕ АСПЕКТЫ
ПОЗВОНОЧНО
-
СПИННОМОЗГОВОЙ ТРАВМЫ
© 2016
Ш.С. Юлдашев, С.А. Аллазов, P.P. Гафаров
Самаркандский Государственный медицинский институт
Самаркандский филиал РНЦЭМП
Ключевые слова:
позвоночно
-
спинномозговая травма, нейрогенный мочевой пузырь, система Монро.
Таянч сўзлар:
умуртқа – орқа мия шикастланишлари, нейроген қовуқ, Монро тизими.
Keywords:
spinal cord injury, neurogenic bladder, Monroe system.
Статья посвящена проблеме восстановления функций мочевого пузыря при расстройствах его центральной и перифериче-
ской иннервации, вопросам так называемого нейрогенного мочевого пузыря при позвоночно
-
спинномозговой травме. Не-
смотря на многочисленные современные исследования, функция, иннервация мочевого пузыря и механизмы его коорди-
нированной деятельности, а также коррекция их при нарушениях спинномозгового характера остаются значимыми вопро-
сами современной медицинской науки и требуют своего решения в контексте нейрореабилитации.
УМУРТҚА – ОРҚА МИЯ ШИКАСТЛАНИШЛАРНИНГ УРОЛОГИК ТАМОЙИЛЛАРИ
Ш.С. Юлдашев, С.А. Аллазов, P.P. Гафаров
Мақола сийдик пуфагининг умуртқа – орқа мия шикастланишларида марказий ва периферик иннервацияси
бузилишларида унинг функциясини тиклашга бағишланган. Сўнгги йиллардаги кўплаб тадқиқотлар қовуқнинг функцияси,
иннервацияси, бошқа аъзолар билан биргаликдаги фаол ияти ва орқа мия бузилишларидаги коррекциясига бағишланган.
Шунга қарамасдан умуртқа – орқа мия шикастланишларида қовуқ фаолиятини тиклаш замонавий тиббиёт фанининг
долзарб масалаларидан бири бўлиб, анйниқса нейрореабилитация доирасида ўз ечимини топиши керак.
UROLOGICAL ASPECTS OF SPINAL CORD INJURIES
Sh. Yuldashev, S. Allazov, R. Gafarov
The article is devoted to the recovery of bladder function in disorders of it`s central and peripheral innervations due to spinal cord
injuries, on the so
-
called neurogenic bladder. Despite numerous recent studies, function, innervation of the bladder and mechanisms
of coordinated working, as well as the correction of spinal disorders are still important issues of modern medical science which
should be solved in the context of neurorehabilitation.
Актуальность.
В последнее время в медицине проявляется большой интерес к про-
блеме восстановления функций мочевого пузыря при расстройствах его центральной и пе-
риферической иннервации. Вопросы так называемого нейрогенного мочевого пузыря стали
обсуждать на международных конгрессах, съездах и симпозиумах (Белова А.Н., 2000).
Интерес к нейрогенным расстройствам мочеиспускания обусловлен как актуальностью
данной проблемы, так и отсутствием достаточно эффективных методов восстановления
этой функции. Была разработана методика электростимуляции и изучены реакции тканей на
электрические стимулы и электроды (Вишневский А.А., Лившиц А.В., 1973).
Нормальную деятельность мочевого пузыря обеспечивает сложная система централь-
ной и периферической иннервации, а рефлекторный акт мочеиспускания состоит из не-
скольких рефлексов
-
компонентов (Буянов М.И., 1985).
Barrington J.F. (1933) нашёл сначала пять, а затем ещё два компонентных рефлекса мо-
чеиспускания.
Первый рефлекс
состоит из пузырного сокращения, следующего за растяже-
нием мочевого пузыря. Этот чрезвычайно важный рефлекс обеспечивает правильное чередо-
вание основных двух процессов
-
накопления мочи и опорожнения мочевого пузыря. Про-
цесс накопления происходит длительно и медленно, в то время как эвакуация продолжается
в течение минуты. Во время накопления мочи эвакуация прекращается, и, наоборот, когда
она начинается, накопление мочи прерывается. Человек и определенные виды животных
(например, собака) способны к опорожнению мочевого пузыря даже при небольшом объёме
мочи. При рефлекторном мочеиспускании сокращение пузыря, однажды начавшись, про-
должается, пока содержимое пузыря не эвакуируется полностью. Как только пузырь опо-
рожняется, рефлекторно повышается тонус сфинктера и начинается процесс накопления
мочи. Периферические части эфферентных и афферентных путей этого рефлекса находятся
в тазовых нервах.
Второй рефлекс
имеет свою периферическую афферентную систему в nn. pubici, а
свою периферическую эфферентную часть
-
в nn. pelvici. Он вызывается струёй мочи, теку-
Doctor axborotnomasi № 2—2016
67
щей по уретре; при этом возникает сокращение мочевого пузыря.
Третий рефлекс
вызывает мимолетное слабое сокращение мочевого пузыря, связанное
с растяжением проксимальной уретры, и его рефлекторный центр лежит в люмбальном от-
деле, а эфферентные и афферентные звенья
-
в nn. hypogastrici.
Четвёртый рефлекс
-
расслабление уретры, вызываемое протеканием через неё струи.
Оба
-
афферентные и эфферентные
-
пути этого рефлекса проходят в nn. pubici.
Пятый рефлекс
вызывается растяжением мочевого пузыря, которое обусловливает
расслабление наружного сфинктера.
Шестой рефлекс
-
расслабление проксимальной трети гладкой мускулатуры уретры,
вызываемое расслаблением пузыря.
Седьмой рефлекс
состоит из пузырного сокращения, связанного с протеканием жидко-
сти через уретру при участии обоих окончаний в nn. pelvici.
Budge J. (1864), Eckhardt (1867), Griffiths J. (1894) подвергали электрической стимуля-
ции тазовых нервов для возбуждения мочевого пузыря. В 1900 г. Stewart С.С, раздражая
электрическим током детрузор кошки, показал его электрическую возбудимость.
Если взять за основу место приложения электродов, то работы, посвященные электри-
ческой стимуляции мочевого пузыря, можно разделить на 3 основные группы:
1. Электрическая стимуляция нервов: а) тазовые нервы (Budge J., 1864; Eckhardt 1867;
Griffiths J., 1894; Talaat M, 1937; Evans M.H., 1941; Burghele T. et al., 1963); б) срамные не-
рвы (Bors E. et al., 1950); в) сакральные нервы (Habib H.N., 1963, 1965);
2. Мышцы мочевого пузыря (Stewart С.С, 1900; Воусе N.H., 1952; Ingersol Е.Н. et al.,
1957; Schoenberg H.W. et al., 1962, Schoenberg H.W., Young D.G., 1966; Bradley W.E. et al.,
1962; Kantrowitz A., 1965; Ellis F. et al., 1964, 1965).
3. Электрическая стимуляция непосредственно спинномозговых центров мочеиспуска-
ния (Nashold B.S. et al., 1971).
В зависимости от соотношения состояния детрузора и сфинктера выделяют несколько
синдромов.
Атонический синдром отмечается чаще при поражении конуса спинного мозга, т.е.
спинальных центров регуляции мочеиспускания. При цистометрическом исследовании вве-
дение в мочевой пузырь 100
-
450 мл жидкости не изменяет нулевого пузырного давления.
Введение больших объемов (до 750 мл) сопровождается медленным повышением внутрипу-
зырного давления, но оно не превышает 80
-
90 мм.вод.ст. Сфинктерометрия при атониче-
ском синдроме выявляет низкие показатели тонуса сфинктера
-
25
-
30 мм.рт.ст. Клинически
это сочетается с атонией и арефлексией скелетной мускулатуры.
Синдром гипотонии детрузора
-
также результат сегментарных дисфункций мочевого
пузыря. При этом вследствие снижения тонуса детрузора ёмкость пузыря увеличивается до
500
-
700 мл. Тонус сфинктера может быть пониженным, нормальным и даже повышенным.
Синдром гипертонии детрузора и сфинктера отмечается у больных с проводниковым
типом дисфункции мочевого пузыря. Цистометрически при введении в мочевой пузырь 50
-
80 мл жидкости наблюдается резкий скачок внутрипузырного давления до 500 мм.вод.ст.
При сфинктерометрии тонус его высокий
-
от 100 до 150 мм.рт.ст. Наблюдаются резкие со-
кращения мышц промежности в ответ на их пальпацию.
Для выяснения электровозбудимости мочевого пузыря применяют также трансрек-
тальную электростимуляцию. При грубых дистрофических процессах в мочевом пузыре
детрузор теряет свою возбудимость, что проявляется отсутствием подъема внутрипузырно-
го давления в ответ на электрическую стимуляцию. Степень дистрофических процессов
определяют по количеству коллагеновых волокон методом пузырной биопсии (при инфици-
ровании мочевых путей, либо значительных трофических нарушениях в стенке пузыря
биопсия не показана).
В остром периоде позвоночно
-
спинномозговой травмы осуществляется 4
-
х разовая
периодическая катетеризация мочевого пузыря с промыванием его дважды в день раство-
Doctor axborotnomasi № 2—2016
68
ром фурациллина в разведении 1:5000 (а при наличии уроинфекции
-
раствором фурацилли-
на с антибиотиками, чувствительными к патогенной флоре), либо подключается система
Монро.
В раннем периоде в лечении нарушений функций тазовых органов к важнейшим зада-
чам относятся восстановление пассажа мочи и резервуарно
-
выделительной функции моче-
вого пузыря (восстановление пузырного рефлекса), профилактика и лечение уроинфекции.
Следует отметить, что диагностические и лечебные стандарты должны интегрировать-
ся прежде всего между нейрохирургами и урологами, а также смежными специалистами
(Аллазов С.А., 2010, 2015; Аллазов С.А. и соавт., 2015).
При стойкой
задержке мочеиспускания
для выведения мочи применяют либо перио-
дическую катетеризацию мочевого пузыря, либо приливно
-
отливный дренаж (систему Мон-
ро).
Катетеризация
мочевого пузыря проводится 4
-
6 раз в день. Поскольку эта манипуля-
ция связана с большим риском инфицирования мочевыводящих путей (вплоть до уросепси-
са), она должна сопровождаться строжайшим выполнением правил асептики и антисептики.
Обязательна обработка кожи и слизистой вокруг мочеиспускательного канала
-
например,
водным раствором хлоргексидина. Катетер должен быть стерильным, его смазывают анти-
микробной мазью (левомеколь, дибунол). Диаметр катетера должен быть меньше диаметра
уретры, вводить катетер следует без усилий, оставлять в уретре и мочевом пузыре. Частота
катеризации подбирается такая, чтобы не допускать скопления мочи в пузыре более 350 мл
(обычно
-
не реже 3 раз в сутки). Периодическая катетеризация, в отличие от постоянной,
сопряжена с меньшим риском развития пролежней, камней, инфекционных осложнений в
мочевыводящих путях (Guttman L., Frankel M. и соавт., 1966). Параллельно с катетеризаци-
ей осуществляются мероприятия по профилактике уроинфекции. В зависимости от выра-
женности воспалительных явлений ежесуточно, через сутки или 1
-
2 раза в неделю произво-
дят промывание мочевого пузыря фурациллином с добавлением диоксидина или декасана и
уросептиков (группа фторхинолонов и др.). При асимптомной бактериурии не рекомендуют
вводить антибиотики во избежание развития резистентных штаммов (Stover S. и соавт.,
1989). При возникновении клинических признаков инфекции (лихорадка, лейкоцитоз)
назначают антибиотики, выбор которых осуществляется после определения чувствительно-
сти флоры к антибактериальным препаратам.
В разбираемом направлении важное место занимает
приливно
-
отливная система Мон-
ро,
которая состоит из стерильного сосуда, заполненного антисептической жидкостью
(фурацилин 1:5000), закрытого сосуда для сбора мочи и катетера, который с помощью трой-
ника соединяется с вышеуказанными сосудами.
Скорость подачи жидкости в катетер регулируется с помощью регулятора частоты ка-
пель. Сущность приливно
-
отливного дренирования мочевого пузыря заключается в том, что
антисептик редкими каплями (40
-
60 в мин.) поступает в мочевой пузырь. Отводящее колено
системы Монро устанавливают на высоту, необходимую для выработки нормального тону-
са детрузора. Поскольку оптимальным давлением в полости мочевого пузыря, необходи-
мым для выработки пузырного рефлекса, является давление 150 мм водного столба, то отво-
дящий конец трубки поднимают обычно на 15 см выше уровня мочевого пузыря. При до-
стижении этого давления в мочевом пузыре моча начинает механически вымываться из мо-
чевого пузыря вместе с фурацилином. С учетом данных цистометрии и сфинктерометрии
эта высота колена может быть отрегулирована. Так, при гипотонии детрузора отводящее
колено рекомендуют устанавливать на высоте не более 5
-
7 см над тройником, а при резко
выраженной гипертонии колено поднимают до 25
-
30 см (Потемкин И.М., 1994).
Преимущества системы Монро в сравнении с периодической катетеризацией заключа-
ются в том, что отпадает необходимость несколько раз в сутки заводить катетер в мочевой
пузырь; мочевой пузырь всегда содержит антисептическую жидкость, что препятствует
сморщиванию его стенок и предотвращает развитие цистита и восходящей инфекции; объ-
ем жидкости, содержащийся в мочевом пузыре под давлением 150 мм.вод.ст., адекватно
Doctor axborotnomasi № 2—2016
69
раздражает стенку, вызывая ее рефлекторное сокращение и способствуя выработке пузыр-
ного рефлекса. Однако эти преимущества имеют место лишь в случае правильного приме-
нения системы: катетер должен быть точно подобран по диаметру уретры (более тонкий
способствует мочевым затекам, а более толстый
-
пролежням уретры); через каждые 7 дней
систему Монро отключают, переводя больного на три дня на периодическую катетериза-
цию. Противопоказанием к установке системы Монро служат воспаление или повреждение
уретры или наружных половых органов, когда постоянный катетер использовать нельзя.
Выбор методики выведения мочи зависит от прогноза скорости восстановления функ-
ций тазовых органов: периодическую катетеризацию применяют в случаях частичного
нарушения проводимости спинного мозга, когда есть надежда на быстрое восстановление
рефлекторного или произвольного мочеиспускания, а систему Монро
-
при более грубых
нарушениях, требующих длительного времени для выработки рефлекторного мочеиспуска-
ния.
Восстановление пузырного рефлекса с повышением внутрипузырного давления до 800
-
900 мм.водн.ст., являющимся нормальным пузырным давлением во время акта мочеиспус-
кания, свидетельствует о том, что рефлекторный аппарат мочевого пузыря способен дей-
ствовать в произвольном или автоматическом режиме, и пора прекращать дренирование
мочевого пузыря. Дренирование мочевого пузыря прекращают при восстановлении само-
стоятельного мочеиспускания с объемом остаточной мочи менее 50 мл.
Эпицистостомию в настоящее время производят только при
невозможности проведе-
ния катетера по уретре: разрыв, пролежни, стриктуры уретры, аденома предстательной же-
лезы и т.д. Эпицистостома должна быть закрыта в максимально ранние сроки, как только
будут ликвидированы противопоказания для установки приливно
-
отливного дренажа. Та-
кой подход обусловлен тем, что эпицистостомия способствует развитию уросептических
осложнений, которые рано или поздно развиваются у всех больных с надлобковым свищом,
а также приводит к формированию "сморщенного" мочевого пузыря (Бабиченко Е.И., 1994).
У больных, требующих кратковременного надлобкового дренирования, производят
перкутанную цистостомию. Постоянное дренирование мочевого пузыря катетерами
(постоянный катетер, перкутанная цистостомия, эпицистостомия) обязательно сопровожда-
ется созданием закрытой системы дренирования мочи (присоединение периферического
конца катетера к мочеприёмнику).
Выработку пузырного рефлекса осуществляют путем регулярных тренировок мочево-
го пузыря. Такая тренировка заключается в том, что больному предлагается вначале каждые
1
-
2 часа, затем через более длительные промежутки времени пытаться самостоятельно по-
мочиться, помогая себе натуживанием и надавливанием руками на переднюю брюшную
стенку. Для выработки пузырного рефлекса можно использовать также систему Монро: с
помощью правильно подобранной высоты колена отводящей трубки приучают детрузор к
сокращению в нормальном режиме.
Если с помощью системы Монро пузырный рефлекс удается выработать лишь через 6
-
12 месяцев, то с помощью трансректальной электростимуляции, по данным А.В. Лившица
(1994), в сроки до 1 месяца.
В случаях, когда произвольное мочеиспускание не восстанавливается, продолжают
проводить периодическую катетеризацию, а между сеансами катетеризации применяют ан-
тихолинэстеразные средства либо спазмолитики.
При наличии надлобкового свища в позднем периоде травмы необходимо добиться
выработки произвольного или автоматического акта мочеиспускания и ликвидации цисто-
стомы. Показаниями к закрытию цистостомы является наличие пузырного рефлекса и воз-
можность мочеиспускания по уретре, т.е. ее проходимость. Наличие пузырного рефлекса
проверяется с помощью цистометрии. При подготовке к закрытию цистостомы большое
значение имеет тренировка мочевого пузыря с целью увеличения его емкости, выработки
пузырного рефлекса. Для этого вначале к дренажной трубке подключают систему Монро.
Doctor axborotnomasi № 2—2016
70
Постепенно отводящий конец тройника поднимают на 20
-
30
-
40 см над уровнем лобка. До-
зированное повышение давления в мочевом пузыре способствует увеличению объема смор-
щенного пузыря (который всегда является результатом эпицистостомии), выработке пузыр-
ного рефлекса для нормального акта опорожнения. Наличие антисептической жидкости,
подбираемой в зависимости от чувствительности микрофлоры мочи, позволяет проводить
тренировку пузырного рефлекса без опасения обострения инфекции. По мере выработки
пузырного рефлекса и восстановления нормального или автоматического мочеиспускания
через уретру при достаточном объеме мочевого пузыря, отсутствии обострения воспали-
тельного процесса и большого количества остаточной мочи дренажную трубку перекрыва-
ют на несколько дней, а затем убирают. Катетеризируют мочевой пузырь постоянным кате-
тером на 7
-
9 дней, для того, чтобы закрылось отверстие над лоном. После этого больной са-
мостоятельно опорожняет мочевой пузырь.
При сформировавшемся вторично сморщенном мочевом пузыре (органический аре-
флекторный мочевой пузырь объемом 10
-
15 мл) в позднем периоде позвоночно
-
спинномозговой травмы возникают показания для илеоцистопластики. Повздошно
-
кишечная пластика арефлекторного органического мочевого пузыря обеспечивает есте-
ственное управляемое мочеиспускание и позволяет в определенной степени защитить почки
от восходящей инфекции. Тем не менее, опасность такого инфицирования весьма велика.
Оценку эффективности коррекции тазовых нарушений производят с учетом достигну-
той степени компенсации. Различают 4 степени компенсации тазовых функций
(Перльмуттер О.А., 2000):
1. При оптимальной степени компенсации мочеиспускания больной может удерживать
мочу в течение 4
-
5 часов при емкости пузыря 250
-
350 мл. Остаточной мочи нет. Больные
чувствуют наполнение пузыря или его косвенные признаки в виде своеобразных ощущений
-
тяжесть внизу живота, покалывание, жжение в области мочевого пузыря, у них может воз-
никать гиперемия лица, резкая потливость, после чего происходит акт мочеиспускания.
2. Удовлетворительная степень компенсации предполагает удерживание мочи 2
-
2,5
часа и осуществление мочеиспускания произвольно или с натуживанием. Емкость мочевого
пузыря 200
-
250 мл, остаточной мочи 50
-
70 мл. Позыв и ощущение прохождения мочи по
уретре слабо выражены.
3. Минимальная степень компенсации устанавливается у лиц с недостаточным контро-
лем мочеиспускания. Мочевой пузырь опорожняется часто (через 30
-
60 мин), нередко при
интенсивном натуживании, выделяется малое количество мочи (40
-
70 мл). Отсутствует по-
зыв, чувство наполнения и прохождения мочи по уретре. Нередко мочеиспускание непроиз-
вольное или императивное. При физическом напряжении, перемене положения тела моча не
удерживается. Емкость мочевого пузыря, как и количество остаточной мочи зависят от то-
нуса детрузора и сфинктера (при гипотонии детрузора в пределах 500
-
700 мл, при гиперто-
нии
-
20
-
125 мл).
4. Неудовлетворительной степенью компенсации считается состояние больных, при
котором акт мочеиспускания полностью не контролируется, непроизвольное мочеиспуска-
ние происходит либо каждые 10
-
30 мин, либо наблюдается полное недержание мочи, либо
ее полная задержка. Отсутствуют чувство наполнения, позыв и прохождение мочи и катете-
ра по уретре. Емкость пузыря при гипотонии детрузора 500
-
800 мл, остаточной мочи
-
500
-
700 мл, при гипертонии детрузора емкость 20
-
50 мл.
Заключение.
Несмотря на современные анатомические, физиологические, электронно
-
микроскопические и морфологические исследования, строение, функция, иннервация моче-
вого пузыря и механизмы его координированной деятельности, а также коррекция их при
нарушениях спинномозгового характера значительно сложнее, чем представлялась эта про-
блема до настоящего времени.
Doctor axborotnomasi № 2—2016
71
Использованная литература:
1.
Аллазов С.А. Умумий урология. Дарслик. Тошкент, 2010. 152 бет.
2.
Аллазов С.А., Бобокулов Н.А., Ботиров Б.А., Хамидов Ф.Г. Урология фанида интеграция масалалари.
Межпредметные связи при обучении специальным дисциплинам. Самарканд, 2011. С.45
-
46.
3.
Аллазов С.А. Диагностические и лечебные стандарты в экстренной урологии. Самарканд, 2015. 37с.
4.
Амелина О.А. Травма спинного мозга. Клиническая неврология с основами медико
-
социальной экспер-
тизы. СПб., 1998. С.232
-
248.
5.
Бабиченко Е.И. Классификация позвоночно
-
спинномозговой травмы. Нейротравматология. 1994. С.252
-
253.
6.
Белова А.Н. Нейрореабилитация. Руководство для врачей. М., 2000.
7.
Буянов М.И. Недержание мочи и кала. М., 1985. 184с.
8.
Вишневский А.А., Лившиц А.В. Электростимуляция мочевого пузыря. М., 1973.
9.
Лифшиц А.В. Нарушение тазовых функций при позвоночно
-
спинномоз
-
говой травме // Нейротравмато-
логия. М., 1994. С.289
-
292.
10.
Макаров А.Ю., Амелина О.А. Медико
-
социальная экспертиза и реабилитация при травмах спинного
мозга // Лекция для слушателей. СПб., 1994.
11.
Меламуд Э.Е. Прогнозирование течения и исходов при позвоночно
-
спинномозговой травме // Нейро-
травматология. М., 1994. С.281.
12.
Перльмуттер О.А. Травма позвоночника и спинного мозга. Н.Новгород, 2000.
13.
Потемкин И.М. Уход за больными позвоночно
-
спинномозговой травмой // Нейротравматология. М.,
1994. С.294
-
295.
14.
Раздольский И.Я. Общие вопросы диагностики травматических повреждений и заболеваний спинного
мозга и позвоночника. Многотомное руководство по хирургии. М., 1963. Том 4. С.181.
15.
Цивьян Я.Л. Хирургия позвоночника. Новосибирск, 1993.
16.
Bedbrook G. Spinal injuries with tetraplegia and paraplegia // Bone. Joint. Surgery. 1979. №6. P.267
-
284.
17.
Fine P., De Vivo M., McEachran A. Incidence of acute traumatic hospitalized spinal cord injury in the United
States. 1970
-
1977 // American Journal of Epidemiology. 1982. №15. P.445
-
477.
18.
Guttman L., Frankel H. The value of intermittent catheterization in the early management of traumatic paraple-
gia and tetraplegia // Paraplegia. 1966. №4. P.63
-
82.
19.
Stover S.L., Niemann K.M., Tulloss J.R. Experience with surgical resection of heterotopic bone in spinal cord
injury patients // Clinical Pathophisiology. 1991. №263. P.71
-
77.
20.
Yarkony G., Chen D. Rehabilitation of patients with spinal cord injuries. In: R. Braddom (ed) // Physical medi-
cine and rehabilitation. W.B. Saunders Company, 1996. P.1149
-
1179.
