•Ъестник^врача, 2012, № 2, Самарканд
67
Индиаминов С.И., ПОРАЖЕНИЯ ГОЛОВНОГО МОЗГА ЧЕЛОВЕКА ПРИ
Абдумуминов Х.Н.
ИНТОКСИКАЦИЯХ И ОТРАВЛЕНИЯХ НАРКОТИКАМИ
(ОБЗОР ЛИТЕРАТУРЫ)
Самаркандский государственный медицинский институт
В настоящее время по всему миру возрастают
показатели
интоксикации
и
отравления
наркотическими веществами, среди которых
подавляющее большинство составляют героин,
препараты опия или сочетание наркотических
веществ
с
этиловым
спиртом
[6,7,29,30,39,43,44,45].
Несмотря на большое количество исследо-
ваний проблема патологических изменений в
органах при интоксикациях и отравлениях
наркотиками далека от своего решения. Осо-
бенно сложны в этом плане случаи сочетанной
патологии, когда наряду с наркотической ин-
токсикацией выявляются признаки хронических
заболеваний или травм, способных быть
самостоятельной причиной смерти [5].
Также затруднена трактовка пато- и тана-
тогенеза при наркоманиях, что связано с мно-
гообразием эффектов психотропных средств и
применяемых с различной целью примесей [40].
Помимо
собственно
смертельного
нарко-
тического отравления, возможно наступление
смерти от осложнений хронической наркоти-
ческой интоксикации [27.34,37]. Показатели
смертельных отравлений наркотическими ве-
ществами за последние годы возрастают. Среди
умерших
значительно
преобладают
лица
мужского пола, чаще всего в возрасте от 21 до 30
лет. В подавляющем большинстве случаев при
судебно-химическом
исследовании
обна-
руживаются героин, препараты опия и его ме-
таболиты [39]. ГМ является мишенью действия
наркотиков и в нем можно обнаружить
относительно специфические маркеры нарко-
тической интоксикации [16]. Более чем в трети
случаев имеет место сочетание отравления
наркотическими средствами с отравлением
этанолом средней и тяжелой степени интокси-
кации [26]. Наличие этанола в крови
с
морфином
резко увеличивает риск наступления быстрой
смерти от остановки дыхания [19].
Смерть от отравления наркотическими ве-
ществами в типичных случаях наступает по
асфиктическому типу. При наркотической ин-
токсикации возможно развитие ишемических и
геморрагических инсультов. При острой нар-
котической интоксикации развивается перива-
скулярный отёк (ПВО) ГМ, циркуляторные
расстройства в различных структурах мозга,
нейронофагия, мелкоочаговые некрозы, дис-
трофические изменения и сморщивание ней-
ронов [2,23]. Морфин угнетает дыхательный
центр. При плохом кровоснабжении дыхатель-
ного центра (атеросклероз, пожилой возраст и
др.) даже очень небольшие дозы морфина могут
привести к смерти. При остром отравлении
морфином наблюдается картина быстрой смерти:
отек мозга, легких, застойное полнокровие
внутренних органов, множественные мелкие
кровоизлияния. Морфологические изменения
при применении опия сходны с отравлением
морфином.
Отравление
алкалоидами,
содержащимися
в
гашише,
напоминает
отравление опием. Отмечается неравномерное
кровенаполнение сосудов коры ГМ, резкий их
спазм, отечное утолщение сосудистых стенок.
Стенки отдельных сосудов в состоянии фиб-
риноидного набухания. Во многих участках
белого вещества отмечается резкое разволок-
нение нервных пучков, значительное обеднение
их миелином. Близкая по характеру мор-
фологическая картина наблюдается при иссле-
довании моста мозга, зрительного бугра, про-
долговатого мозга и мозжечка [33].
Опиатные рецепторы в ГМ человека обла-
дают некоторыми особенностями распределения.
Четко показано, что максимальные количества
опиатных
рецепторов
ассоциируются
с
областями, относящимися к лимбической сис-
теме [18]. Смерть от отравления опиатами может
наступить во всем диапазоне обнаруживаемых
концентраций [36]. Необходимо критически
относиться к результатам судебнохимического
исследования как доказательства смертельного
отравления опиатами, в связи с отсутствием
однозначных морфологических эквивалентов
этой патологии [42].
По мнению ряда исследователей к пер-
спективным направлениям относится изучение
танатогенеза при отравлении этанолом и нар-
котическими веществами, включающее оценку
морфологических изменений внутренних ор-
ганов и ГМ в терминальном периоде, а также
сравнительный морфометрический анализ со-
стояния миокарда и жизненно важных ядер
ствола ГМ. Кроме того,, важно изучить проблему
сочетания
отравления
этанолом
и
нар-
котическими веществами с различными по-
вреждениями и заболеваниями [26].
При хроническом отравлении опиатами в
образованиях полосатого тела головного мозга
обнаружены морфологические признаки нар-
котической энцефалопатии: дистрофическое
•Ъестник^врача, 2012, № 2, Самарканд
68
поражение нервных клеток, увеличение коли-
чества микроглии и плотных форм олигопии,
повышение функциональной и пролиферативной
активности глиоцитов [10]. Хотя авторы
указывают на возможность повреждения ней-
ронов гипоксией, состояние внутримозговых
сосудов не оценивалось. При героиновой нар-
комании в мозге развиваются значительные
изменения, затрагивающие практически все
церебральные систем!;!. Генез их многообразен и
состоит из 2 звеньев: прямая возможность
повреждения нейронов гипоксией, состояние
внутримозговых сосудов не оценивалось. При
героиновой наркомании в мозге развиваются
значительные
изменения,
затрагивающие
практически все церебральные системы. Генез их
многообразен и состоит из 2 звеньев: прямое
токсическое влияние наркотика на мета-
болические процессы и опосредованное влияние
на церебральные функции через грубое
нарушение баланса нейромедиаторов в мозге [8].
Электронномикроскопическое исследование
ГМ позволяет разграничить морфологические
признаки острого и хронического отравления
опиатами [38]. У лиц с сочетанной патологией
(наркомания+ВИЧ-инфекция)
в
ГМ
определяются изменения, характерные для ВИЧ-
энцефалопатии. Особенностью этой группы
больных является также наличие изменений,
описанных при морфиновой интоксикации
(отсутствие в нейронной популяции ги-
перхромных клеток, сателлитоз, застойное
полнокровие) [22].
Выявлены определенные признаки специ-
фичные для эфедроновой наркомании. Одним из
звеньев танатогенеза у данной категории
наркоманов можно считать сосудистую пато-
логию [32]. Отравления различными психо-
фармакологическими препаратами сопровож-
даются
неодинаковыми
танатогенетически
значимыми проявлениями. При отравлении
азалептином, феназепамом и аминазином смерть
наиболее часто протекает по мозговому типу с
развитием отека мозга и необратимых тяжелых
изменений
нейронов.
При
передозировке
аминазина и трамала во всех отделах мозга, в том
числе в стволе, наблюдался резко выраженный
деструктивный
отек,
приводящий
к
формированию мелких острых кист, он сочетался
с многочисленными некрозами нервных клеток.
В то же время в сердце обнаруживались
распространенная
фрагментация
кардио-
миоцитов, их глыбчатый распад и контрактурные
повреждения II и III степени. Такую картину
следует интерпретировать как сердечномозговой
танатогенез.
При
затяжном
отравлении
оксибитуратом натрия танатогенез также был
сердечный. В мозге отмечался деструктивный
отек с образованием периваскулярных кист, но
нейроны были относительно сохранными [4].
Установлено первичное поражение субкор-
тикальных структур наркотическими средствами
с последующей ишемизацией коры, на-
ступающей в силу поражения вегетативных ядер
мозга [25]. Исследования головного мозга при
героиновой наркомании позволило выявить отек
мозговых оболочек и вещества мозга (73,3%);
нарушения
микроциркуляции
(86,4%);
геморрагии различной локализации и объема
(24,5%); хроматолиз нейронов, микротромбозы и
микроинфаркты (22,7%); васкулиты (25,7%).
Изменения в головном мозге затрагивали ММО,
краевую
зону
серого
вещества
и
периваскулярные пространства, сопровождались
клеточной инфильтрацией паутинной оболочки с
участием
макрофагов,
единичных
малых
лимфоцитов, эозинофилов, тучных клеток.
Реакция глии проявлялась в форме микро-
глиальных лимфомоноцитарных узелков, рас-
положенных преимущественно параваскуляр- но
в сером и белом веществе, образовании
продуктивных гранулем в головном мозге и
оболочках [35].
Рост смертности от заболеваний, связанных с
инъекционной наркоманией, очевиден, однако ее
диагностические критерии, до сих пор мало
освещены в литературе, вызывают трудности и
разночтения. При исследовании 100 трупов
инъекционных наркоманов гистологические
признаки
энцефалопатии
(дистрофия
нейроцитов, клетки-тени, очаги опустошения в
коре, сателлитоз и нейронофагии в коре и
подкорковых ядрах) обнаружены в 27% случаев
[42].
В
качестве
дополнительных
ди-
агностических критериев предлагается также
исследование уровня среднемолекулярных со-
единений в ликворе [11]. Изучение 179 случаев
отравлений наркотиками показало наличие 4
основных типов танатогенеза. Наиболее часто
встречается «смерть мозга». Второй тип тана-
тогенеза проходит по типу внезапной смерти с
фибрилляцией желудочков сердца. Третий -
протекает с отеком легких и тяжелой дыха-
тельной недостаточностью. К редким типам
танатогенеза относятся надпочечниковая не-
достаточность, анафилактический шок и другие.
Часто отмечалась комбинация нескольких типов
танатогенеза [3].
Судебно-медицинские аспекты воздействия
различных наркотиков на организм, в том числе
и на ГМ, отличаются сложностью диагностики и
обоснования танатогенеза. Это связано как с
различным химическим составом
Иестниқврача, 2012, № 2, Самарканд
69
1
психотропных веществ, наличием в них разно-
образных примесей, а также состоянием здоровья
организма
человека,
употреблявшего
эти
препараты в различных дозах, длительностью их
употребления, и многими другими обстоя-
тельствами. Однако планомерное морфофунк-
циональное исследование органов позволило
выявить ряд признаков, имеющих диагности-
ческое значение. Так, подавление пролифера-
тивной и функциональной активности глии,
сочетающееся с дистрофическим поражением
нервных клеток, может служить морфологиче-
ским признаком хронических опийных нарко-
маний в период абстиненции [21].
В случаях, когда острая кровопотеря соче-
талась с наркотической интоксикацией, по
сравнению с кровопотерей без признаков
употребления наркотических средств в ГМ
наблюдались более выраженные изменения. При
этом
увеличивалась
степень
и
тяжесть
поражения нейронов в 2,2 и 2,6 раза соответст-
венно; площадь периваскулярного отека ГМ
возрастала в 1,3 раза; в 1,6 раза увеличивалась
площадь ПЦО; в 3 раза сокращалось среднее
глиальное расстояние; в 3,3 раза повышалась
глиальная плотность [31]. Хотя авторы отмечают
наличие отечного синдрома в ГМ, однако, они не
исследовали сосудистую систему мозга с целью
оценить состояние гемодинамики в нем, не
проводилась также оценка ликвородинамики.
Известно, что гемо- и ликвородинамика
взаимосвязаны и характеризуют состояние
циркуляции жидкости в ГМ. Общие и самые
ранние изменения на примере изучения
гипоталамуса при различных заболеваниях
обычно обнаруживаются в микроциркулятор-
ном русле, при этом отмечено нарушение
взаимоотношения нейрон - нейропиль - сосуд
[12].
Приведенные данные научной литературы
свидетельствуют об актуальности изучения
морфофункционального состояния ГМ человека
при различных состояниях организма и его роль
в диагностике причины и темпа смерти. Такие
работы относятся к основным направлениям
судебно-медицинских
морфологических
исследований [17,24,28]. В выяснении многих
нерешенных вопросов нейробиологии может
сыграть роль изучение ГМ в единстве всех со-
ставляющих его структур. Кроме того, организм
в целом и ГМ обладают общностью многих
механизмов регуляции. Сосуды ГМ имеют
многочисленную эфферентную иннервацию,
нарушение которой может приводить к гемо-
динамическим изменениям в нем [9,15,41,46]. Не
менее важна и гуморальная регуляция ГМ,
значение которой неизмеримо возрастает при
патологии [13,14]. Соматические заболевания, а
не травмирующий агент, могут вызвать отек
мозга при черепно-мозговой травме у лиц
старшего возраста [20]. Для больных с ишеми-
ческими и гипоксическими поражениями мозга
рекомендуют проводить мониторинг ликворного
давления, состава ликвора, оттекающей от мозга
крови, а также системной гемодинамики [1].
Между тем, преимущественное внимание
исследователей
до
настоящего
времени
привлечено к диагностике энцефалопатий с
помощью исследования нейрональноглиального
комплекса ГМ. Состояние сосудистой системы
ГМ изучено недостаточно и базируется только на
качественных показателях. Такая односторонняя
трактовка развивающихся изменений при
действии различных экстремальных факторов не
согласуется с общепринятой концепцией о
единстве цито - и ангиоархитектоники головного
мозга.
При анализе литературных данных выявлено
недостаточное исследование такой важной
области судебной медицины, как поражение
головного мозга при разных вариантах
кровопотери и кровопотерь, протекающих на
фоне интоксикации и отравлении наркотикам.
Фрагментарные исследования в этой области не
позволяют сделать однозначные выводы о роли
структур головного мозга в танатогенезе при
кровопотере. Изучение этих вопросов имеет
важное судебно-медицинское значение для
дифференциальной
диагностики
указанных
состояний.
Литература
1. Аваков В.Е., Чурилова О.В., Красненкова М.Б., Абдусаламов С.Н., Акмалов А.С. Острая ишемия мозга: со-
временное представление о патогенезе, защите и реанимации //Патология. - Ташкент, 2000,- №4,- С. 3-11. 2.
Бабаханян Р.В., Петров Л.В. Принципы посмертной диагностики острых отравлений: Пособие для врачей /Под ред.
проф. Г.Б.Ковалевского. - Санкт-Петербург, 2002. - вып.47. - 48 с. 3. Богомолов Д.В., Пиголкин Ю.И., Богомолова
И.Н., Горностаев Д.В. Варианты танатогенеза при отравлении наркотиками //Арх. патол.-2002. - Т.64, № 2. - С. 35-
38. 4. Богомолова И.Н., Богомолов Д.В. Танатогенез при отравлении психофармакологическими средствами // Суд.-
мед.эксперт,- 2005. - Т.48, №2. - С. 19-22. 5. Богомолова И.Н., Богомолов Д.В.', Пиголкин Ю.И., Букешов М.К.,
Мамедов В.К., Морозов Ю.И. Судебно-медицинская диагностика отравлений этанолом и его суррогатами по
морфологическим данным. - М.: МИА, 2004. - С. 438. 6. Гасанов А.Б. Инфекционный эндокардит наркоманов //
Суд.- мед. эксперт,- 2006. - Т.49, № 5. - С. 11-15. 7. Гасанов А.Б. Тимус - объект-мишень хронической опийной
наркомании (анализ секционного материала) //Актуальные вопросы сотрудничества судебно-медицинских служб
государств-участников Содружества Независимых Государств: Материалы межд. конф. 29 мая-1 июня 2007. -
Минск: Медисонт, 2007. - С. 174-182. 8. Гафуров Ш.Б., Мирджураев Э.М. Состоя- ние церебральных функций у
(Вестниқврача, 2012, № 2, Самарканд
70
больных с героиновой зависимостью
II
Неврология. - Ташкент, 2002. - N»4(16). - С. 214-215. 9. Горделадзе З.Т.,
Барамидзе Д.Г., Левкович Ю.И. Функции прекортикальных артерий // Физи- ол.журнал СССР им. И М.Сеченова. -
1991. - Т.77, № 6. - С. 79-83. 10. Должанский О.В., Богомолов Д.В. Морфологическое исследование полосатого тела
головного мозга в судебно-медицинской диагностике хронических опийных наркоманий
И
Суд.- мед.эксперт. -
2001. - Т.44, № 5. - С. 17-20. 11. Ермаков А.В. Посмертные изменения уровня среднемолекулярных соединений в
ликворе лиц, умерших от некоторых патологических состояний //Проблемы экспертизы в медицине. - 2005. - Т.5.
№1. - С. 8-9. 12. Иванова Г.В. Исследование медиального мамиллярного ядра гипоталамуса человека у свежих
трупов// Арх.патол. - 1991. - Т.53, №4. - С. 43-47. 13. Кожура В.Л. Нейробиологические механизмы массивной
кровопотери // Анестезиол. и реаниматол. - 2001. - №6. - С. 51- 53. 14. Косимходжаев М.И., Улугбекова Г.Ж.
Влияние ампутации конечности на структуры мозжечка у собак //Проблемы биологии и медицины. - Ташкент, 2008.
- №3(54). - С. 41. 15. Коцюба А.Е., Коцюба Е.П., Черток
B.
М. Нитроксидергические нервные волокна внутримозговых сосудов
И
Морфология. - 2009. - Т.135, №2. -
C.
27-32. 16. Крыжановский Г.Н. Общая патофизиология нервной системы.- М., 1997. - 352 с. 17. Лузин А.В.,
Богомолова Д.В., Богомолова И.Н., Должанский О.В., Горностаев Д.В. Определение механизма наступления смерти
при странгуляционной механической асфиксии морфологическими методами? Суд.- мед.эксперт. - 2005. - Т.48, №1.
- С. 3-7. 18. Майский А.И.. Ведерникова Н.Н., Чистяков В.В., Лакин В.В. Биологические аспекты наркоманий. - М.:
Медицина, 1982. 19. Мелентьев А.Б., Новиков П.И. О роли алкоголя при передозировке героина
И
Суд.-
мед.эксперт. - 2002. - №1 .- С. 12-14. 20. Мирзабаев М.Д. Возрастные особенности развития отека головного мозга
у больных с травматическими внутричерепными кровоизлияниями и его лечение //Патология. - Ташкент, 2004. -
№4. - С.71-73. 21. Морфологическая диагностика наркотических интоксикаций в судебной медицине /Под ред.
член.-кор. Ю.И. Пиголкина. - М.: Медицина, 2004. - 304 с. 22. Насибуллин Б.А., Ткачев В.О., Войно-Ясенецкая О.В.,
Пыхтеев Д.М. Особенности структурных изменений головного мозга при сочетании ВИЧ-инфекции и наркомании
//Арх.патол. - 2000. -Т.62, №6. - С. 24-27. 23. Павленко Е.Ю., Зимина Л.И., Таланкина И.Е., Баринова С.В. Аспекты
судебно-медицинской диагностики острых отравлений опиатами. // Суд.- мед.эксперт. - 2003. - Т.46, № 3. - С. 10-
14. 24. Панков В.Г., Услонцев Д.И. Морфология гипоталамических ядер при механической асфиксии //О
проблемных вопросах организации производства судебно- медицинских экспертиз: Сб. материалов Всероссийской
научно-практической конференции 5-6 ноября 2009. - М., 2009. - С. 79-81. 25. Пиголкин Ю.И., Богомолов Д.В.
Морфологические изменения внутренних органов при опийной наркомании // Арх. патол. - 2002. - Т.64, №1. - С. 3-
5. 26. Пиголкин Ю.И., Богомолов Д.В., Богомолова И.Н. и др. Дифференциальная диагностика острых отравлений
наркотиками и этанолом // Суд,- мед.эксперт. -
2003.
- Т.46, №6. - С. 37-43. 27. Пиголкин Ю.И., Богомолов Д.В., Шерстюк Б.В., Огурцов П.П. и др. Судебно-
медицинская диагностика хронической наркотической интоксикации по морфологическим данным // Суд.-
мед.эксперт. - 2000.- №6. - С. 41-45. 28. Пиголкин Ю.И., Богомолова И.Н., Богомолов Д.В., Аманмурадов А.Х.
Возможности гистоморфометрии в судебно-медицинской теории и практике // Судебно-медицинская кримина-
листика. - 2001.- № 4. - С. 31-35. 29. Пиголкин Ю.И., Гасанов А.Б. Особенности морфологических изменений.в
легких при хронической наркомании // Суд,- мед.эксперт. - 2006. - Т.49, №4. - С. 6-10. 30. Пиголкин Ю.И., Гасанов
А.Б. Органы иммунной системы при хронической наркотической интоксикации // Суд,- мед.эксперт. -
2004.
- Т.47, № 1. - С. 5-8. 31. Пиголкин Ю.И., Должанский О.В. Сравнительная характеристика морфологических
изменений головного мозга при острой кровопотере на фоне наркотической интоксикации и у лиц, не
употреблявших наркотики // Суд.-мед. эксперт. - 2010. - Т.53, №2. - С. 4-6. 32. Пиголкин Ю.И., Шерстюк Б.В.
Гистопатология эфедроновой наркомании // Суд.- мед.эксперт. - 1996. - №4. - С. 26-28. 33. Руководство по судебно-
медицинской экспертизе отравлений. /Под ред. Р.В.Бережного и др. - М.: Медицина, 1980. 34. Соколова
C.
Л. Некоторые морфологические изменения в ткани гипофиза, щитовидной железы, надпочечников при смерти
от острых отравлений морфином на фоне хронической наркотической интоксикации
И
Проблемы экспертизы в
медицине. - 2003. - Т.З, №1. - С.5-8. 35. Солодун Ю.В., Лелюх Т.Д., Маслаускайте Л.С. и др. Клинико-
морфологические параметры героиновой наркомании и связанной с ней патологии // Суд.- мед.эксперт. -2001. -
Т.44, №6. - С. 6-10. 36. Сорокина В.В. Генетические маркеры в судебно-медицинской оценке случаев острой и
хронической интоксикации опийными наркотиками
И
Суд.-мед. эксперт. - 2010. - Т.53, №1. - С. 19-21. 37. Сорокина
В.В., Кононов А.В., Конев В.П. Новые подходы к экспертной оценке отравлений героином. //О проблемных
вопросах организации производства судебно-медицинских экспертиз: Сб. материалов Всероссийской научно-
практической конференции 5-6 ноября 2009. -М., 2009. - С. 250-254. 38. Туманов В.П., Пиголкин Ю.И., Богомолов
Д.В., Должанский О.В. Ультраструктурные изменения головного мозга в судебно-медицинской диагностике
опийных наркоманий // Суд.- мед.эксперт.- 2001- Т.44, № 5. - С. 36-38. 39. Фейгин В.П., Якимов И.А., Девятков
М.Ю. Анализ смертельных отравлений наркотическми веществами по г. Ижевску и Завьялов- скому району (по
данным Бюро судебно-медицинской экспертизы МР УР за 1998-2004 гг.) //Проблемы экспертизы в медицине. -
2006. - Т.6, №1. - С. 53-54. 40. Холдарова Г.Б. Клинико-популяционное изучение поражений легких у наркоманов:
Автореф. дис. ... канд. мед.наук. - Андижан, 2007. - 17 с. 41. Черток В.М., Коцюба А.Е., Бабич Е.В. Эфферентная
иннервация артерий мягкой оболочки мозга человека при артериальной гипертензии // Морфология. - 2009. - Т.135,
№3. - С. 35-41. 42. Швальб А.П., Тяжлов Н.А. К вопросу о судебно-медицинской диагностике и статистическом
учете инъекционной наркомании //Суд.- мед.эксперт. - 2009. - Т.52, №3. - С. 9- 12. 43. Шигеев С.В. Оценка риска
смерти от отравления опиатами в зависимости от пола и возраста // Проблемы экспертизы в медицине. - 2006. - Т.6.
- С. 31-34. 44. Шигеев С.В., Жаров В.В. Зависимость летальных исходов острых отравлений опиатами от пола,
возраста и длительности наркотизации //Суд.- мед.эксперт. - 2006. - Т.49, №4. - С. 18-21. 45. Шигеев С.В., Жаров
В.В. Характеристика динамики смертельных отравлений наркотическими веществами в Москве // Суд.-мед.
эксперт,- 2006. - Т.49, №5. - С. 23-26. 46. Iliff J.J., Wang R„ Zeldin
D.
C., Alkaved N.J. Epoxyeicosanoids as mediators of neurogenic vasodilation in cerebral vessels //Am, J. Physiol- Heart
Circ. Physiol. - 2009. - Vol.296, №5. - P. 1352-1363.
