«Современные проблемы охраны окружающей
среды и общественн ого здоровья»
Республиканская научно
-
практическая конференция
127
ПАЦИЕНТЫ, ПЕРЕНЕСШИЕ ИНСУЛЬТ КАК АСПЕКТ МЕДИКО
-
СОЦИАЛЬНОЙ РЕАБИЛИТАЦИИ
Назарова С.К., Отшехов З.И.
Ташкентский педиатрический медицинский институт
Актуальность
. Инсульты одна из важнейших проблем общества,
являются основной причиной длительной инвалидизации больных.
Ежегодно в мире регистрируются более 15 млн инсультов. 50% больных,
перенесших инсульт, в той или иной мере не удовлетворены качеством
своей жизни. Инвалидность после инсультов в Узбекистане составляет
83,8%, процент гостпитальной летальности 17,3% (2014г). По данным ВОЗ в
экономически развитых странах ОНМК занимает третье место среди причин
смертности, уступая лишь ИБС и онкологическим заболеваниям [1, 2].
Реабилитация постинсультных больных является одной из важных
проблем неврологии. Внезапная потеря способности управления своим
телом, отсутствие или ухудшение речи, невозможность самостоятельного
приема воды, пищи и передвижения, не возможность выполнения
профессиональной деятельности является основным фактором развития
депрессии и чувства безысходности. Согласно статистики Национальной
ассоциации по борьбе с инсультом (НАБИ), 31% больных, перенесших
инсульт, нуждаются в посторонней помощи, 20% не могут самостоятельно
ходить, лишь 8% выживших больных способны вернуться к прежней жизни
(НАБИ, 2011) [7, 8]. Восстановление, реабилитация такого пациента
является важной медико
-
социальной задачей, что требует достаточно
высоких экономических затрат для государства и семьи. Инсульт, поражая
больного, ложится тяжелым бременем на членов его семьи, близких,
осуществляющих уход за ним. Своевременное, правильно организованное
лечение и реабилитация помогает больному в восстановлении утраченных
функций,
максимально уменьшить дефект и адаптироваться к своему
состоянию [3].
Цель исследования.
Изучить уровень инвалидизации у пациентов,
перенесших инсульт, определить влияние реабилитации на качество
жизни, на возвращение пациента к активной социально
-
бытовой
деятельности.
Материалы
исследования.
Проведено
ретроспективное
статистическое исследование амбулаторных карт больных, на основании
составленных анкет больных, перенесших инсульт и изучение
статистических данных.
«Современные проблемы охраны окружающей
среды и общественного здоровья»
Республиканская научно
-
практическая конференция
128
Результаты исследования.
Регистр инсульта различных стран
показывает, что, постоянный уход необходим около 40% пациентам,
перенесшим инсульт; 20% пациентов не способны самостоятельно ходить;
лишь 20
-
25% пациентов после реабилитации смогут вернуться к своей
прежней работе. Задача лечения и реабилитации заключается в возможно
скорейшем возврате этих пациентов (60% больных) к прежней жизни,
физически и социально адаптировать к повседневной жизни с учетом
утраченных функций.
Острые нарушения мозгового кровообращения (ОНМК) занимают
второе место в структуре общей смертности и 11 место среди всех причин
инвалидности населения… [4]. В Узбекистане ежегодно регистируются
более 68 тысяч случаев инсульта (ОНМК) [6].
На сегодняшний день в мире постинсультные осложнения в
структуре
неврологических
заболеваний
занимают
лидирующее
положение. Инвалидизация пациентов вследствие перенесенного инсульта
увеличивается из года в год. Проблема диагностики и профилактического
лечения сердечно
-
сосудистых заболеваний приобретает всеобшую
актуальность во всем мире. Вопросы
совершенствования медицинской
помощи при инсультах является наиболее актуальной научно
-
практической задачей современной медицины. Огромный экономический
и социальный ущерб, возникающий вследствие сосудистых заболеваний
головного мозга, требует совершенствование медицинской помощи при
инсультах, что является актуальной научно
-
практической задач
современной медицины. Увеличивается инвалидизация постинсультных
пациентов. Уровень инвалидизации через 12 месяцев после перенесенного
инсульта колеблется от 76 до 85%. К прежней трудовой деятельности
возвращается лишь 10
-
12% пациентов, 25
-
30% больных остаются
глубокими инвалидами до конца жизни 2,3]. Заболевания нервной системы
практически во всех нозологиях поражают двигательную систему, при
этом, моторный дефицит является основной причиной инвалидизации
заболеваний головного и спинного мозга.
Бурное
развитие
и
внедрение
высокотехнологичных
и
высокоинформативных методов диагностики в последние десятилетия
способствовало более углубленному изучению организации центральных
механизмов двигательной системы, как в норме, так и при различных
патологических процессах, которое позволяет врачу назначить адекватное
лечение, соответствующее состоянию больного [1,
2,
6]. Постинсультные
состояния
больного
требуют
длительную
целенаправленную
реабилитацию, которая состоит из нескольких этапов, каждый из которых
имеет определенные цели и задачи и являются одной из основных задач
практического здравоохранения. Медицинская реабилитация это
«Современные проблемы охраны окружающей
среды и общественн ого здоровья»
Республиканская научно
-
практическая конференция
129
система государственных, социально
-
экономических, профессиональных,
педагогических, психологических и других мероприятий, направленных на
предупреждение развития патологических процессов, приводящих к
временной или стойкой утрате трудоспособности, на эффективное лечение
и ранее возвращение больных и инвалидов в общество и к общественно
полезному труду [2,
4,
8]. при этом в сельской местности она в 1,5 раза выше,
чем в городе. Инвалидизация после перенесенного мозгового инсульта
составляет в
среднем 83,8%, при этом она выше в городе (94,7%) чем в
сельской местности (72,9%). Таким образом, если в сельской местности
выше летальность, то в городах выше процент инвалидизации за счёт более
высокого показателя выживаемости больных. Такое положение является
важной социальной проблемой, так как, сегодня, в Узбекистане около
150000 инвалидов, нуждающихся в постоянном уходе. Если учитывать, что
каждый из них требует ухода двух работоспособных взрослых людей,
становится очевидным экономическая сторона данной проблемы.
В мультицентровых европейских и американских рандомизированных
исследованиях уже давно доказано превосходство оперативного лечения
по сравнению с консервативным у больных со стенозами сонных артерий и
признаками хронической сосудисто
-
мозговой недостаточности. Сегодня во
всем мире каротидная эндартерэктомия по частоте выполнения уступает
лишь реваскуляризирующим вмешательствам на коронарных артериях
[2,
3]. Однако, количество операций, выполняемых на каротидных артериях
в клиниках нашей страны, является минимальным. Согласно подсчетам, на
сегодняшний день Республика нуждается в 6000 реконструктивных
операциях на сонных артериях в год, однако по всей Республике
выполняется всего 600
-
700 операций. Реконструктивные операции по
поводу окклюзирующей патологии брахиоцефальных артерий достоверно
предотвращают ишемический инсульт у больных с гемодинамически
значимыми стенозами сонных артерии. Отдаленные результаты этих
операций свидетельствуют о надёжной долговременной профилактике
ишемического инсульта. Изучение этих вопросов является весьма
актуальной задачей с учетом все возрастающего количества больных с
хроническими сосудисто
-
мозговыми нарушениями [5,
4]. Это, безусловно,
способствовало бы улучшение результатов лечения больных с
ишемическим инсультом и предотвращению у них повторных острых
нарушений мозгового кровообращения. В мире найдено решение
вышеупомянутых проблем, путем создания центров ангионеврологии
которые занимаются диагностикой и лечением заболеваний сонных
артерий. Например, в клинике
Шарите в Германии, в Венне (Австрия),
Измир (Турция), Самара (Российская Федерация) созданы центры
ангионеврологии. В данных центрах такие специалисты как сосудистый
«Современные проблемы охраны окружающей
среды и общественного здоровья»
Республиканская научно
-
практическая конференция
130
хирург, невропатолог, кардиолог, офтальмолог, реаниматолог, а также
другие специалисты узких направлений медицины вместе эффективно
лечат больных, перенесших ишемический инсульт, а также тех пациентов,
которым он грозит. О своих результатах они докладывают на
международных конгрессах и конференциях. Правильная организация
терапевтического или хирургического процесса сразу после нарушения
мозгового
кровообращения
определяет
дальнейшую
стратегию
эффективности реабилитации пациента после инсульта. Одним из
основных принципов организации лечебного процесса инсультным
больным, является максимально быстрое начало лечения, направленного
на восстановление кровотока в пораженной зоне головного мозга и защиту
его от гипоксии и ишемии.
Задачами реабилитации является влияние на восстановление
жизненных функций человека с помощью физических и психологических
методов, воздействие на организм с помощью медикаментозной терапии с
целью улучшения и нормализации обменных процессов и выработки системы
адаптации при необратимых изменениях, вызванных патологическим
процессом. Цели реабилитационных мероприятий после инсульта. Это:
▪
максимально возможное восстановление движений
;
▪
совершенствование ходьбы
;
▪
восстановление, улучшение речи
;
▪
обучение самообслуживанию
;
▪
социальная и психологическая адаптация
;
▪
профилактика повторного инсульта и его осложнений
;
▪
увеличение продолжительности жизни
;
▪
повышение качества жизни
;
▪
обучение и психологическая поддержка членов семьи
.
Основой реабилитационных мероприятий является слаженная
работа мультидисциплинарной бригады. Разнообразные методы и
технологии восстановительного лечения основаны
на знаниях и
механизмах процессов нейропластической перестройки [2,
3].
В процессе восстановительного лечения больных после инсульта
выделяют три уровня реабилитации. Первый уровень –
направлен на
восстановление нарушенных функций, которые возвращаются или
приближаются к исходному уровню.
Второй уровень –
это компенсация, основанная на преобразовании
сохраненных систем мозга, и предупреждает развитие патологических
состояний, препятствующих регрессу функционального дефицита.
Третий уровень –
реадаптация,
или приспособление к постинсультному
дефекту (2,6). Реадаптация необходима в рамках восстановительного лечения
в случаях анатомического и функционального дефекта. Первые два уровня
«Современные проблемы охраны окружающей
среды и общественн ого здоровья»
Республиканская научно
-
практическая конференция
131
относятся к компетенции медицинской реабилитации, а последний –
компетенция социальной реабилитации. Кроме того, данная стратегия
направлена на предупреждение развития возможных осложнений, таких как
пролежни, контрактуры, аспирационные пневмонии, боли в плече, падения и
переломы. Медикаментозная терапия исследованных больных была
представлена базисной и дифференцированной терапией. Базисная терапия
включала в себя коррекцию основных жизненно важных функций.
Нейрореабилитация больных после инсульта проводилась с применением
координированного мультидисциплинарного подхода, с обеспечением
систематизированного
непрерывного
и
последовательного
восстановительного лечения, направленного на восстановление и
компенсацию нарушенных функций, поддержание мобильности, бытовой
независимости, качества жизни и обеспечения других сохранных функций.
Основной целью постинсультной нейрореабилитации являлось как можно
быстрое возвращение пациентов к активной социально
-
бытовой
деятельности, что в итоге снижало уровень дезадаптации и улучшало
качество жизни больных и родственников. Необходимо отметить, что из
числа
исследованных
постинсультных
пациентов
67,5%
имеют
двигательный дефицит в руке спустя полгода и более после инсульта. В
частности, через 4 года после инсульта лищь 8,2% больных удовлетворены
функционированием паретической руки. При этом риски постинсультных
осложнений отмечались у 16,8% в течение последующих 5 лет, у 42,6%
-
в
течение 10 лет [8] и в целом в 15 раз превышает аналогичный показатель в
общей популяции соответствующего возраста. Число повторных инсультов
наблюдалось у 3 (12,5%). Большое значение при этом придается
артериальной гипертензии (АГ), которая часто встречается в развивающихся
странах у 20
-
30% взрослых. В структуре общей заболеваемости (2015г) в
Республике Узбекистан гипертоническая болезнь составляет 40,4, ИБС
-
17,51%. Острый инфаркт миокарда отмечается в 0,59 промилли, повторный
инфаркт миокарда 0,14, цереброваскулярные болезни 4,05 промилли случаев.
Хронические ревматические болезни сердца
–
1,91 промилли.
Дифференцированная терапия проводилась наряду с обязательными
нейрореабилитационными
мероприятиями
и
включала
в
себя
реперфузионную терапию, нейропротекцию, вторичную профилактику и
лечение постинсультных осложнений. Проведенное исследование показало,
что среди больных, перенесших инсульт первые ранговое место занимают
сердечно
-
сосудистые заболевания (39,8%). Из числа исследованных
постинсульных больных выявлено, что сердечно
-
сосудистая патология
отмечалась у 21(18,6%), АГ у (71,4%), анемия у 4 больных (9,0%), НЦД
-2
больного (9,6%), сахарный диабет у 3 (15,3%). Из перенесших инсульт
больных патология почек отмечалась у 14 (21,2%) [8].
«Современные проблемы охраны окружающей
среды и общественного здоровья»
Республиканская научно
-
практическая конференция
132
Принимая во внимание, что, Международной классификацией
функционирования
(МКФ)
применение
лекарственных
средств
расценивается как воздействие внешней среды. Оценку этого влияния
осуществляли по шкале от
–
4 (негативное влияние на функционирование
пациента) до + 4 баллов (положительное влияние на проводимый
реабилитационный процесс), 0 баллов
–
отсутствие какого
-
либо воздействия
препаратов на ход восстановительного процесса. Применение такого подхода
позволило провести анализ работы мультидисциплинарной команды,
которая проводила лечение конкретному больному после инсульта и
своевременно вносила необходимую коррекцию в лечении и реабилитации.
В целом, фармакотерапия восстановительного периода после ишемического
инсульта проводилась по трем направлениям.
–
предупреждение повторного нарушения мозгового кровообращения;
–
симптоматическая терапия с целью коррекции отдельных
симптомов или синдромов, ограничивающие мобильность.
–
восстановительная терапия проводится с целью активизации
пластической перестройки церебральных структур и систем для
восстановления нарушенных функций.
Как отмечено в литературе, «…чем раньше начато восстановительное
лечение, тем лучше выживаемость нейронов в зоне пенумбры. При
отсутствии восстановления кровотока в период «терапевтического окна»
гибель нейронов выражается нарушением двигательных, сенсорных,
речевых и других церебральных функций» [10]. Восстановление
поврежденных нейронов в первые дни после
сосудистой катастрофы
происходит в основном, разрешением отека или реперфузии ишемической
области. На этом этапе стратегически важно, в зависимости от характера
патогенетического варианта развития инсульта, проводить мероприятия
по улучшению перфузии ткани головного мозга (ранняя реканализация
сосуда и реперфузии). Эффективность и безопасность терапевтической
реперфузии сохраняется в пределах 3
-
6 часов от момента развития ишемии.
С этой целью изучена динамика исследуемых с начала проведения
терапевтической
реперфузии. Исследованием установлено, что у больных в
основном были использованы антикоагулянты, антиагреганты и тканевые
активаторы плазминогенеза. При этом, у большинства больных
терапетическая реперфузия была начата своевременно, в течении 3 часов
(28
,7%), от 3х до 7
-
часов от начала развития ишемии у (36,8%). Однако, по
разным причинам у 12,5% терапия была началась относительно с
опозданием, у 22,5% терапия начата поздно, от 7
-
до 12 часов или более
суток, что в конечном итоге имело отражение на постинсультные
осложнения [8].
«Современные проблемы охраны окружающей
среды и общественн ого здоровья»
Республиканская научно
-
практическая конференция
133
В Узбекистане разработана государственная программа по скринингу
населения репродуктивного возраста. На первичном звене здравоохранения во
всех областях проводятся массовые профилактические осмотры с участием
профильных специалистов. Так например, если в 2015 г число пролеченных
неврологических больных составляло 120317, в 2018 году их число достигло до
189388, где немаловажное место занимают больные с ОНМК или
реабилитационные больные после перенесенного инсульта. Актуальность
проблемы
своевременной
диагностики
нарушений
мозгового
кровообращения связана с непрекращающимся ростом числа новых случаев
заболеваний, а также с условным «омоложением» [3]. На степень
восстановительного лечения различных функций и систем после инсульта
существенное
влияние
оказывают
методы
физической
и
нейропсихологической реабилитации. Правильный уход и фармакологическая
терапия, адекватная реабилитация и питание явились основой
предупреждения развития различных осложнений. В частности, это
профилактика тромбоэмболических осложнений, лечение вторичной
инфекции, коррекция психомоторного возбуждения и др.
Выводы.
Постинсультные больные в развивающихся странах в 30 раз
чаще умирают чем больные в развитых странах из
-
за причин, связанных с
повторными инсультами или осложнениями. Только четверть больных с
инсультом в развивающихся странах, получает лечение в учреждениях
специализированной медицинской помощи. В существующих социально
-
экономических
условиях
состояние
репродуктивного
здоровья
постинсультных больных остается одной из наиболее острых медико
-
социальных проблем. С целью регулирования отношений в области охраны
репродуктивного здоровья граждан, В 2019 году в Узбекистане принят Закон
«Об охране репродуктивного здоровья граждан», главная цель которого –
приоритеты по охране здоровья граждан. Направление постинсультной
медицинской реабилитации появилось относительно недавно, и мы видим
эффект от проводимых мероприятий, однако, рост общей заболеваемости,
смертности и инвалидизации при инсультах обуславливают высокую
актуальность данного направления. Восстановительное лечение требует
всестороннего
развития,
оптимизации
имеющихся
подходов
к
восстановительному лечению. Лидирующая позиция постинсультных
осложнений в структуре заболеваемости требует разработки новых подходов
к диагностике, лечении, уходе за больным и профилактике, так как
результаты лечения напрямую зависят от очага поражения и стадии
болезненного процесса.
Внедрение
скрининговых
мероприятий
по
постинсультной
реабилитации больных предусматривает применение целого комплекса
методик и технологий в том числе и лекарственной терапии на всех этапах
«Современные проблемы охраны окружающей
среды и общественного здоровья»
Республиканская научно
-
практическая конференция
134
медицинской реабилитации, начиная с острейшего периода больного.
Обязательное наблюдение и консультации больных группы риска у врачей
мультидисциплинарной команды (семейный врач, кардиолог, невролог,
нейрохирург, окулист, психотерапевт и др.), ведение и определение тактики и
вида лечения, а также взятия на особый учёт в группу риска по ОНМК,
Таким образом, проблема инсульта является актуальной. ОНМК могут
быть причиной стойкой инвалидности и ранней смертности, повышают
риск развития таких осложнений как повторные инсульты, аспирационные
пневмонии, пролежни, контрактуры, парезы и плекситы, боли в плече,
падения и переломы и др. Больные с высоким риском ОНМК подлежат
динамическому наблюдению у семейного врача и профильного
специалиста. Постоянное совершенствование методов и техники лечения
инсультов позволит максимально приблизить лечение и постинсультные
осложнения к «золотому стандарту»
в неврологии. Внедрение
скрининговых программ ОНМК будет улучшать ситуацию по контролю за
заболеваниями группы риска, а также, проводить своевременную
профилактику и профильное лечение населения. Патологией группы риска
по инсульту являются: гипертоническая болезнь, инсулинорезистентность,
дислипидемия, сахарный диабет, абдоминальное ожирение, нездоровый
образ жизни, курение, алкоголизм, отсутствие физической активности,
диета с высоким риском (высокое содержание трансжиров, ненасыщенных
жиров и высоких калорий), психосоциальный стресс. Любые факторы,
которые ухудшают систему кровообращения (острый инфаркт,
инфекционный эндокардит, фибрилляция предсердий и желудочков,
гиперкоагуляция, васкулит, внутричерепная инфекция) также являются
патологией группы риска по инсульту. Своевременное наблюдение,
скрининг, лечение, реабилитация таких больных будет способствовать
сохранению здоровья и улучшению качества жизни. Тем не менее,
последние достижения в области методов диагностики обеспечивают
раннее выявление нарушений кровообращения, на основании чего можно
обеспечить эффективную терапию для снижения рисков, уровня
заболеваемости и смертности, приписываемой к инсульту.
БИБЛИОГРАФИЧЕСКИЕ ССЫЛКИ:
1.
Афанасьев В.В. Рибофлавин в интенсивной терапии. Пособие для
врачей. СПб, 2005, 36 с.
2.
Иванова Г.Е.,
Шкловский В.М., Петрова Е.А. и др. Принципы
организации ранней реабилитации больных с инсультом // Качество
жизни. Медицина. 2006. №2 (13) С62
-70.
3.
Камаева
О.В.,
Полина
Монро,
Буракова
З.Ф.
и
др.
Мультидисиплинарный подход в ведении и ранней реабилитации
неврологических больных. Методическое пособие. Часть 6. Эрготерапия /
под редакциев А.А.Скоромца. СПб, 2003г, 40с.
«Современные проблемы охраны окружающей
среды и общественн ого здоровья»
Республиканская научно
-
практическая конференция
135
4.
Скворцова В.И., Ефремова Н.В., Шамалов Н.А. и др. Церебральная
ишемия и нейропротекция // Качество жизни. Медицина. 2006. №2 С35
-42.
5.
Столярова Л.Г., Ткачева Г.Р. Реабилитация больных с постинсультными
двигательными расстройствами. М. Медицина, 1978. 216 с.
6.
Назарова С.К. Оташехов З.И., Мирдадаева Д.Д. Постинсультная
реабилитация больных как социально
-
гигиеническая проблема// Журнал
Новый день в медицине №
2 (30), 2020
г.
С
449-452
7.
Назарова С.К
.,
Н.С.Мухамедова, К.А.Дехканов, А.А.Абдулатипов//
Мужское здоровье// Новый день в медицине” Научно
-
практический
журнал № 3
-4 (15-
16), 2016, стр 285
8.
Назарова С.К., Хасанова М.И. Роль медицинских сестёр при
внедрении здорового образа жизни среди населения. // Научно
–
практический журнал “Молодой учёный” № 5 (64) часть II. Россия Казань.,
2014 г стр 151
-153
9.
http://uklcrb.ru/for-patients/profilaktika/54-borba-s-insultom
10.
Gulyamov Surat, S., A. Gaybullaev Elbek, and R. R. Sadykov. "Smokeless
tobacco-associated lesions of the oral cavity." July
–
August: 63.
11.
Кравченко, Л. Ш., et al. "БРОНХИАЛЬНАЯ АСТМА В АСПЕКТЕ
ФАРМАКОЛОГИИ."
ББК 72я43 A 19
(2019): 142.
