216 Проблемы биологии и медицины, 2017, №1 (93)
УДК: 616.72-002.77
РЕВМАТОИДНЫЙ АРТРИТ
Н.С. МАМАСАЛИЕВ
1
, З.Н. МАМАСАЛИЕВ
1
, У.Т.
СУВОНКУЛОВ
2
, М.А.
КАЧКОВСКИЙ
1
1 - Андижанский Государственный медицинский институт, Республика Узбекистан, г. Андижан
2 - Самаркандский Государственный медицинский институт, Республика Узбекистан, г. Самарканд
РЕВМАТОИДЛИ АРТРИТ
Н.С. МАМАСАЛИЕВ
1
, З.Н. МАМАСАЛИЕВ
1
, У.Т.
СУВОНКУЛОВ
2
, М.А.
КАЧКОВСКИЙ
1
1 - Андижон Давлат медицина институти, Ўзбекистон Республикаси, Андижон
2 - Самарқанд Давлат медицина институти, Ўзбекистон Республикаси, Самарқанд
RHEUMATOID ARTHRITIS
N.S. MAMASOLIEV
1
, Z.N.
MAMASOLIEV
1
, U.T.
SUVONKULOV
2
, M.A.
KACHKOVSKIY
1
1 - Andijan State Medical Institute, Republic of Uzbekistan, Andijan
2 - Samarkand State Medical Institute, Republic of Uzbekistan, Samarkand
Ревматоидный артрит (РА) -
хроническое
аутоиммунное заболевание, характеризующееся
развитием симметричного артрита перифериче-
ских суставов, приводящее к прогрессирующей
деструкции суставных структур, а также к си-
стемному поражению внутренних органов.
МКБ-10:
М05-06.
Эпидемиология.
Распространённость забо-
левания около 1%. Женщины болеют РА в 3 раза
чаще. Наиболее часто заболевают люди в возрасте
35-45 лет.
Этиология и патогенез.
Этиология заболе-
вания неизвестна. Выявлены генетические факто-
ры наследственной предрасположенности – HLA-
антигены DR4 и др. Происходит продукция им-
мунных комплексов клетками синовиальной мем-
браны и воспалённых кровеносных сосудов. Об-
разуется воспалительный инфильтрат.
Плазматические клетки продуцируют анти-
тела, включая ревматоидный фактор (РФ). Мак-
рофаги и лимфоциты продуцируют провоспали-
тельные цитокины (интерлейкины, фактор некро-
за опухоли-α).
Синовиальные клетки усиленно пролифе-
рируют, синовиальная оболочка суставов резко
уплотняется, образуя агрессивную грануляцион-
ную ткань – «паннус», прорастающую в ткани и
разрушающую хрящ, субхондральную костную
ткань, капсулу сустава и связки, чему способству-
ет выработка коллагеназы и стромелизина. В су-
ставной жидкости преобладают полиморфно-
ядерные лейкоциты, также действующие разру-
шающе на суставной хрящ своими протеолитиче-
скими ферментами.
Образуются ревматоидные узелки, пред-
ставляющие гранулёму из некротической массы в
центре, окружённые слоем гистиоцитов, а снару-
жи лимфоцитами, плазматическими клетками и
фибробластами. Узелки и васкулит могут разви-
ваться во многих внутренних органах.
Классификация РА
(Ассоциация ревмато-
логов России, 2007)
1. Основной диагноз
•
Серопозитивный ревматоидный артрит
•
Серонегативный ревматоидный артрит.
•
Особые клинические формы РА (синдром Фелти,
болезнь Стилла у взрослых).
• Вероятный ревматоидный артрит.
2. Клиническая стадия
•
Очень ранняя стадия: длительность болезни <6 мес.
•
Ранняя стадия: длительность болезни 6 мес-1 год.
•
Развёрнутая стадия: длительность болезни >1 года
при
наличии
типичной
симптоматики
ревматоидного артрита.
•
Поздняя стадия: длительность болезни 2 года и
более + выраженная деструкция мелких (III—IV
рентгенологическая стадия) и крупных суставов,
осложнения.
3. Степень активности болезни
0 = ремиссия (DAS28<2,6).
I = низкая (DAS28=2,6-3,2).
II = средняя (DAS28=3,3-5,1).
III = высокая (DAS28>5,1).
4. Внесуставные (системные) признаки
•
Ревматоидные узелки.
•
Кожный
васкулит
(язвенно-некротический
васкулит, инфаркты ногтевого ложа, дигитальный
артериит, ливедо-ангиит).
•
Нейропатия (мононеврит, полинейропатия).
•
Плеврит (сухой, выпотной), перикардит (сухой,
выпотной).
•
Сухой синдром.
•
Поражение глаз (склерит, эписклерит, васкулит
сетчатки).
5. Инструментальная характеристика
• Наличие или отсутствие эрозий (по данным рентге-
нографии, МРТ, УЗИ): неэрозивный;
эрозивный.
Рентгенологическая стадия (по Штейнброке-
ру):
I - околосуставный остеопороз;
II - остеопороз + сужение суставной щели, могут
быть единичные эрозии;
III - признаки предыдущей стадии + множествен-
ные эрозии + подвывихи в суставах;
Н.С. Мамасалиев, З.Н. Мамасалиев, У.Т. Сувонкулов, М.А. Качковский
Биология ва тиббиёт муаммолари, 2017, №1 (93) 217
IV - признаки предыдущей стадии + костный анки-
лоз.
6. Дополнительная иммунологическая харак-
теристика - антитела к циклическому цитру-
линированному пептиду (анти-ЦЦП)
•
Анти-ЦЦП - присутствуют (+).
•
Анти-ЦЦП - отсутствуют (-).
7. Функциональный класс (ФК)
I - полностью сохранены возможности самооб-
служивания, занятием непрофессиональной и
профессиональной деятельностью.
II - сохранены возможности самообслуживания,
занятием непрофессиональной деятельностью,
ограничены возможности занятием профессио-
нальной деятельностью.
III - сохранены возможности самообслуживания,
ограничены возможности занятием непрофессио-
нальной и профессиональной деятельностью.
IV - ограничены возможности самообслуживания,
занятием непрофессиональной и профессиональ-
ной деятельностью.
8. Осложнения.
•
Вторичный системный амилоидоз.
•
Вторичный артроз.
•
Остеопороз (системный).
•
Остеонекроз.
•
Туннельные синдромы (синдром карпального
канала,
синдромы
сдавления
локтевого,
большеберцового нервов).
•
Подвывих в атланто-аксиальном суставе, в т.ч.
с миелопатией, нестабильность шейного отдела
позвоночника.
•
Атеросклероз.
К рубрике «Активность болезни»
Для оценки активности рекомендуют при-
менять индекс DAS28, в котором учтены 4 пара-
метра: число болезненных суставов (ЧБС), число
припухших суставов (ЧПС) из 28 (плечевых, лок-
тевых, лучезапястных, пястнофаланговых, прок-
симальных межфаланговых, коленных), скорость
оседания эритроцитов (СОЭ) и общее состояние
здоровья пациента (ОСЗП) в см.
DAS28 вычисляют по следующей формуле:
DAS28 = 0,56 х √(ЧБС28) +0,28×(ЧПС28)+0,7 × ln
(СОЭ)+0,014хОСЗП.
Клиническая картина
Заболевание чаще развивается постепенно,
проявляясь слабостью, субфебрилитетом, артри-
том, похуданием, лимфаденопатией.
Характерны утренняя скованность пора-
женных суставов более 1 часа, общая слабость и
быстрая утомляемость. Типично стойкое симмет-
ричное поражение пястно-фаланговых, прокси-
мальных межфаланговых и лучезапястных суста-
вов обеих кистей. Суставы становятся болезнен-
ными, гиперемированными, горячими и отёчны-
ми, часто в состоянии сгибания из-за боли при
растяжении суставной капсулы.
Быстро развиваются деформации, особенно
сгибательные контрактуры. Типичными их про-
явлениями являются ульнарная девиация с непол-
ными вывихами в пястно-фаланговых суставах.
Деформации по типу «шеи лебедя» пред-
ставляет стойкое сокращение сгибателей пястно-
фаланговых суставов, их контрактуры и перераз-
гибание в проксимальных межфаланговых суста-
вах и сгибание в дистальных межфаланговых су-
ставах.
Деформация типа «пуговичной петли» -
стойкое сгибание проксимального межфалангово-
го сустава и разгибание дистального межфаланго-
вого сустава.
В 30% случаев выявляют подкожные рев-
матоидные узелки, представляющие зоны фибри-
ноидного некроза, окруженного гистиоцитами.
Чаще локализующиеся в области локтевого суста-
ва и на разгибательной поверхности предплечья.
Поражение суставов шейного отдела позво-
ночника отмечаются у 30-50% больных РА, чаще
возникают подвывихи первых шейных позвонков
с трудностью разгибания шеи и компрессией
спинного мозга.
Системными внесуставными поражениями
при РА являются васкулит, мононевриты, мио-
кардит, перикардит, плеврит, очаговые образова-
ния лёгких, фиброз лёгких, лимфаденопатия.
В анализах: повышение СОЭ, уровня С-
реактивного белка, иммуноглобулинов G, M, A.
циркулирующих иммунных комплексов. Лейко-
цитоз и тромбоцитоз возникают при тяжёлом те-
чении болезни с системными проявлениями, лей-
копения развивается при синдроме Фелти. Выяв-
ляют ревматоидный фактор (РФ) – антитела к Fc-
фрагменту молекулы IgG. Низкие титры РФ
встречаются и при СКВ, вирусном гепатите и др.
заболеваниях, титр РФ выше 1:80 подтверждает
наличие РА. Антицитруллиновые антитела явля-
ются высокоспецифичным (90%) и чувствитель-
ным (96%) тестом РА.
Суставная жидкость имеет воспалительный
характер, в ней число лейкоцитов 10-50 тыс. в
мкл, преобладают нейтрофилы - 50%, много лим-
фоцитов.
Рентгенологические признаки РА следую-
щие: отёк мягких тканей, уменьшение суставной
щели, нарушение соответствия суставных по-
верхностей, краевые эрозии, симметричные по-
ражения, деформации по типу «шеи лебедя» и др.,
периартикулярный остеопороз.
Синдром Фелти
представляет собой хро-
нический артрит, спленомегалию и лейкопению.
Встречается у 1% больных с РА. Возникает
вследствие аутоиммунных реакций против пери-
ферических нейтрофилов. Суставной синдром
при этом характеризуется тяжёлым деструктив-
ным полиартритом, часто выявляют ревматоид-
Ревматоидный артрит
218 Проблемы биологии и медицины, 2017, №1 (93)
ные узелки, повышение температуры тела, амио-
трофию. Высока частота развития инфекций, ко-
торые могут стать причиной смерти.
Синдром Стилла
у взрослых характеризу-
ется высокой лихорадкой, артралгиями и миалги-
ями, миокардитом, перикардитом, лимфаденопа-
тией, спленомегалией, кожной сыпью. Чаще воз-
никает в возрасте 16-35 лет после носоглоточной
инфекции. Характерен лейкоцитоз (до 10-50
∙109/л), повышение СОЭ> 40 мм/ч, повышение
СРБ, однако не выявляется РФ.
Диагностические критерии РА
(Амери-
канской коллегии ревматологов)
1. Утренняя скованность в суставах и вокруг них
длительностью не менее 1 ч до максимального
улучшения состояния.
2. Отёчность (артрит) по меньшей мере в трех су-
ставных зонах.
3. Отёчность (артрит) по меньшей мере в одной из
суставных зон (проксимальные межфаланговые,
пястно-фаланговые или лучезапястные суставы).
4. Симметричность артрита.
5. Подкожные узелки.
6. Ревматоидный фактор в сыворотке крови.
7. Изменения на рентгенограммах кистей и луче-
запястных суставов (эрозии или значительный
суставной остеопороз в пораженных суставах).
Критерии с первого по четвертый должны
присутствовать не менее 6 нед.
Диагноз РА ставится при наличии не менее
чем четырех критериев. Чувствительность этих
критериев составляет 92 %, а специфичность -
89%.
Лечение.
Цели лечения: уменьшение выра-
женности воспаления, профилактика развития
деструкции и деформаций.
Рекомендуют поддержание идеальной мас-
сы тела для снижения нагрузки на суставы. Ин-
тенсивность воспаления снижается на фоне приё-
ма продуктов, богатых полиненасыщенными
жирными кислотами, фруктов и овощей.
ЛФК, ортопедические методына коррекцию
деформаций суставов.
НПВП снижают выраженность воспаления
и уменьшают боль, но не предотвращают про-
грессирования заболевания. Значимый эффект
через 2 нед. Используют диклофенак по 75 мг 2
раза в сутки или 50 мг 3 раза в сутки, или 100 мг 1
раз в сутки – форма с продлённым высвобожде-
нием; индометацин 25 мг 2-4 раза в сутки или 75
мг 2 раза в сутки; напроксен 250-500 мг 2 раза в
сутки. Селективные ингибиторы ЦОГ-2 (коксибы)
уменьшают риск язвообразования, но повышают
риск сердечно-сосудистых осложнений: мелокси-
кам назначают 7,5 мг 1 раз в сутки.
Средства, модифицирующие течение забо-
левания обладают лишь минимальным аналгети-
ческим эффектом, почему их часто комбинируют
с НПВП. Максимум эффекта этих средств отме-
чают через несколько недель или месяцев приме-
нения.
Метотрексат – антагонист фолиевой кисло-
ты назначают по 7,5 мг 1 раз/нед с постепенным
повышением дозы до 22,5 мг/нед. С осторожно-
стью его применяют при сахарном диабете и при
нарушении функции печени.
При умеренно выраженном РА применяют
плаквенил 400 мг 1 раз/сут 4-12 нед, затем дозу
снижают до 200 мг/сут.
Сульфасалазин способен улучшить течение
заболевания и замедлить поражение суставов.
Применяют кишечнорастворимую форму по 500
мг вечером, затем добавляют 500 мг утром и уве-
личивают вечернюю дозу до 1000 мг, максимум -
1000-1500 мг 2 раза в сутки. Эффект достигается в
течение 3 мес.
Глюкокортикостероиды (ГКС) снижают
выраженность проявлений болезни быстрее и в
большей степени, чем другие средства. Поддер-
живающая доза преднизолона рекомендуется не
более 7,5 мг/сут. Внутрисуставное введение про-
длённых форм ГКС позволяет контролировать
тяжелые моно- и олигоартриты уменьшая боль и
отёк в суставе. Триамцинолон в дозах 10-40 мг
действует длительно. Пункции суставов рекомен-
дуют делать не более 3-4 раз в год.
Применяют цитостатики: азатиоприн, цик-
лофосфан и циклофосфамид. Однако они способ-
ны вызвать миелодепрессию. Применяют при от-
сутствии эффекта от других препаратов. Азатио-
прин назначают в дозе 1 мг/кг (50-100 мг) внутрь
1-2 раза в сутки; через 6-8 нед. дозу можно повы-
сить на 0,5 мг/кг.
В последние годы для лечения РА исполь-
зуют моноклональные антитела к ФНО-α, кото-
рые замедляют образование костных эрозий. Ин-
фликсимаб в дозе 3 мг/кг вводят однократно и с
интервалами 2 и 6 нед, затем с интервалами через
8 нед. Может провоцировать инфекции, включая
туберкулёз, который до лечения должен быть ис-
ключён. Хорошо комбинируется с метотрексатом.
Литература:
1.
Клинические рекомендации. Ревматология.
Под ред. Е.Л. Насонова.- М.:ГЭОТАРД-Медиа,
2008.- 288 с.
Избранные медицинские интернет-ресурсы. Вы-
пуск VII-Москва.- 2014//http: // gepatologiva.ru.
www. rheumatolog.ru / rhurnaly/mag...n/; http: //
www. rheumatolog.ru / doctor / rhurnaly/sr/.
