86
Проблемы биологии и медицины, 2014, №2 (78)
ОБЗОР ЛИТЕРАТУРЫ
УДК: 614. 23: 331. 361. 001. 76
ПРОБЛЕМЫ АРТЕРИАЛЬНОЙ ГИПЕРТОНИИ В ОБЩЕЙ ВРАЧЕБНОЙ ПРАКТИКЕ
Г.Н. АРСЛАНОВА, Н.И. КАРИМОВА
Ташкентский педиатрический
медицинский институт,
Республика Узбекистан, г. Ташкент
THE PROBLEMS OF ARTERIAL HYPERTENSION IN GENERAL PRACTICE
G.N. ARSLANOVA, N.I. KARIMOVA
Tashkent pediatric medical institute, Republic of Uzbekistan, Tashkent
Артериальная гипертония (АГ) является
одной из наиболее важных медицинских и
социальных проблем во всем мире в силу
широкого распространения и ведущей роли в
развитии сердечно-сосудистых осложнений,
смертности, временной или стойкой утраты
трудоспособности и ухудшения качества жизни
[4, 19]. В Узбекистане частота встречаемости АГ
среди населения за последние 10 лет составила
39,5% [19].
Одной из причин распространения
неконтролируемой АГ является неполное ее
выявление, в частности, из-за изолированной
амбулаторной АГ ("гипертонии на рабочем
месте") [18]. Контроль за больными со всеми
вариантами
АГ
является
чрезвычайно
актуальной проблемой.
В Узбекистане в 2006 г.
осведомленность
населения
о
своем
артериальном давлении (АД) среди мужчин и
женщин
составила 75 и 80,3% При этом
гипотензивную терапию получали 53,1 и 63,1%,
а эффективно лечились только 20,5 и 22,5%
соответственно[1].
Роль
стресса в патогенезе АГ
.
Стресс
представляет один из основных факторов риска
(ФР)a, запускающий в
короткое время все
механизмы, стабилизирующие высокий уровень
АД. Однако влияние стресса не одинаково на
различных людей, что зависит от генетически
детерминированных
свойств
стрессоустойчивости,
а
также
от
продолжительности воздействия стрессирующих
факторов. Это относится к профессиям
определенного вида: летчики, машинисты
железнодорожных
локомотивов,
шоферы,
диспетчеры и др. [12, 21].
На протяжении последних 20 лет
изучались начальные изменения особенностей
регуляции сосудистого тонуса у детей и
подростков
из
семей
с
положительным
анамнезом по АГ и другим сердечно-сосудистым
болезням (ССБ), у больных с начальной стадией
АГ. При этом выявляли уровень невротизации и
психоэмоционального напряжения. Маркером
степени невротизации личности послужил тест
инверсии эмоционального отражения (ТИЭО).
Было установлено, что дети и подростки из
семей с АГ и ишемической болезнью сердца
(ИБС) в 30% случаев страдали функци-
ональными нарушениями сердечно-сосудистой
деятельности
и
имели
высокое
психо-
эмоциональное напряжение, сопровождаемое
повышенным содержанием в плазме крови
кортизола и инсулина, как улиц с начальной
стадией АГ [16]. ТИЭО наиболее эффективно
позволил
выделить
лиц
с
острыми
невротическими реакциями, как следствия
эмоционального напряжения при наличии
неадекватных установок, срыва компенсации, и
фиксировать первую ступень перехода от нормы
к болезни [21, 17]. По мнению специалистов,
ТИЭО можно использовать при выявлении
начальной стадии эссенциальной гипертензии
[21, 22].
Особенности сосудистой реактивности и
нейрогормональная активность. Характер рас-
пространения
АГ
требует
проведения
мероприятий по первичной профилактике этой
болезни путем подбора групп высокого риска:
кровные родственники больных АГ и люди с
определенным типом реагирования сосудистого
русла на вазоактивные вещества (ВАВ) -
вазопрессорного и вазодилататорного механизма
действия (адреналин, норадреналин, гистамин,
ацетилхолин).
Методика
определения
сосудистой
реактивности (СР)
к ВАВ была разработана
профессором И.Ш. Штеренталем в 80-х гг.
прошлого столетия. Далее сотрудники его
школы во главе с профессорами K.Ю.
Николаевым и А.А. Николаевой внедрили ее в
клиническую практику и внесли существенный
вклад в понимание патогенеза развития АГ на
начальных стадиях возникновения при помощи
изучения
реакции
микроциркуляторного
сосудистого русла (МЦР) в ответ на воздействие
Г.Н. Арсланова, Н.И. Каримова
Биология ва тиббиёт муаммолари, 2014, №2 (78)
87
эндотелий зависимых вазоактивных веществ
(ВАВ) [21]. Было показано, что в основе
начальных стадий АГ лежит гиперреактивность
сосудов к норадреналину (СРН) и снижение СР к
гистамину (СРГ) [20]. Степень выраженности
СРГ при различных вариантах течения АГ
оказалась различной. Иногда СРГ приобретала
парадоксальный тип реакции, осуществляя
вазоконстрикторный эффект. В 10% случаев
такая реакция наблюдалась у здоровых людей,
но чаще
всего она встречалась среди лиц обоего
пола с отягощенной наследственностью по АГ
[15, 18]. Этот тип СРГ обычно сопровождается
высоким уровнем кортизола в плазме крови,
высоким уровнем гормональной адаптации
(кортизол/инсулин),
высоким
уровнем
сосудистой адаптации (СРН/СРГ) и низким
метаболическим индексом (ТЗ/Т4).
На солевую нагрузку такой тип людей
отвечает
гиперинсулинемией
[16].
А.Ю.
Куроедовым (2000) было показано, что у
больных с АГ и парадоксальным типом СРГ
определяются
все
гуморальные
признаки
эндотелиальной
дисфункции
(снижение
экскреции нитратов, повышенный уровень
диальдегида в мембранах эритроцитов
и др.)
[15]. Следовательно, такой вариант АГ протекает
на
фоне первичной дисфункции эндотелия и
может
приводить
к
развитию
ранних
осложнений.
У лиц с хроническим стрессом на
рабочем месте в
44% случаев развивается
гипертрофия левого желудочка
(ГЛЖ), причем в
64% случаев - концентрического типа, при этом
у 60,7% обследованных она сопровождается
утолщением интимы-медии сонных артерий и у
56,3% - гиперсимпатикотонией [2, 13]. Авторы
объясняют это включением в патогенез АГ
симпатической нервной системы (СНС) и ренин-
ангиотензин-альдостеронового
комплекса
(РААС) на ранних этапах заболевания. Тем не
менее, не исключается, что в 10% случаев такие
лица имели
парадоксальные реакции сосудов на
гистамин, что означало развитие у них
эндотелиальных дисфункций уже на первой
стадии патогенеза АГ.
Проведенные исследования по семейным
формам АГ показали, что в 30% случаев как
здоровые, гак и больные лица с АГ из этих семей
имеют функциональные нарушения сердечно-
сосудистой
деятельности.
Последний
характеризовался
высоким
психоэмоциональным
напряжением
(ПЭН),
значительным повышением СРН и снижением
СРГ. В плазме крови у таких лицимела место
гиперинсулинемия на фоне высокого уровня
кортизола [15, 18]. Само по себе повышение
инсулина может способствовать закреплению
АГ, главным образом
моделируя прессорную
сосудистую реактивность, что хорошо показано
в группах с
функциональными нарушениями
сердечно-сосудистой
деятельности
и
при
малосимптомной АГ. Инулин также является
мощным фактором, стимулирующим клеточный
рост
и
клеточную
пролиферацию
гладкомышечных клеток [13]. Таким образом,
функциональные
нарушения
сердечно-
сосудистой деятельности для людей из семей с
положительным анамнезом по АГ являются
также ФР развития этой болезни в молодом
возрасте.
Вклад диспазии соединительной ткани в
патогенез АГ. В настоящее время течение АГ во
всем мире имеет свои особенности. Одна
из них
заключается в том, что в реальной практике у од-
ного и тот же пациента в большинстве случаев
имеется несколько болезней [11]. Бокерия А.А. с
соавт. (2008) показал, что в выборке 6312
пациентов,
страдающих
болезнями
кровообращения,
только
у
22,8%
зарегистрирована
одна нозологическая форма
[3].
Как установлено в исследованиях [9, 15,
16, 19], в основе полиорганной патологии лежит
недифференцированная
дисплазия
соединительной ткани (НДСТ).
Эта болезнь
широко
распространена
среди
детей:
у
дошкольников в 59% случаев [16], у школьников
различных возрастов в 56% [24] и даже в
детском
возрасте
эта
патология
часто
сопровождается развитием функциональных
нарушений сердечно-сосудистой деятельности -
от 13 до 23% [16, 17, 18]. В семейном анамнезе
таких детей в 73% случаев имеет место наличие
АГ [20]. Таким образом, ФР развития АГ
начинают формироваться еще в детском
возрасте [5], в то время как у больных с АГ
работоспособного возраста от 26 до 50%
диагностируются болезни опорно-двигательного
аппарата в виде дегенеративных изменений всех
отделов позвоночника, особенно часто - шейного
отдела. При тщательном сборе анамнеза
выясняется, что шейный остеохондроз у
больных АГ проявлялся еще в подростковом
возрасте [9]. НДСТ лежит в основе патологии
мочевыделительной системы органов в виде
нефроптозов, врожденных аномалий развития
почек, мочеточников, почечных артерий, что в
настоящее время выявляется при помощи
ультразвукового
метода
обследования.
Сочетанное поражение почек и позвоночника у
больного НДСТ составляет 66%, при этом в два
Проблемы артериальной гипертонии в общей врачебной практике
88
Проблемы биологии и медицины, 2014, №2 (78)
раза возрастает частота развития АГ и в четыре
раза утяжеляется ее течение. Причем АГ сначала
имеет кризовое течение, затем стабилизируется
и
принимает
стойкий
характер,
плохо
поддающийся медикаментозной коррекции [5].
Необходимо
отметить,
что
врачи,
проводящие диспансеризацию, и участковая
служба практически не уделяют внимания
дисплазиям соединительной ткани, лежащим в
основе АГ при полиорганной патологии, в то
время как
у подростков школьного возраста при
помощи компьютерной электрокардиограммы и
углубленного изучения
анамнеза и жалоб
выделяется группа с преобладанием ФРАГ
высоким психоэмоциональным напряжением -
13%, различными энцефалопатиями – 7,5%,
функциональными
нарушениями
сердечно-
сосудистой
деятельности
-
40%,
симпатикотонией
-
6%,
перенесенными
родовыми травмами - 1,2% [12].
В лечении больных с дорсопатиями
применяются
нестероидные
противовоспалительные средства, которые, в
свою очередь, способствуют повышению АД. В
этом, как нам кажется, заключается сложность
коррекции артериального давления и ведения
больных с ассоциированной патологией.
Метаболический синдром и АГ. Другой
тип полиорганной патологии у больных с АГ
определяет метаболический синдром (МС):
гиперинсулинемия и ожирение независимо друг
от друга и взаимосвязано - вызывают
инсулинорезистентность, проявляющуюся в
виде гиперинсулинемии (ГИ). Последняя, в свою
очередь, способствует развитию как АГ, так и
дислипопротеинемии,
а
все
вместе
обусловливает раннее развитие атеросклероза и
ИБС [7, 17]. Следовательно, любая комбинация
компонентов МС способна увеличить частоту
возникновения сердечно-сосудистых болезней.
Признаки МС в сочетании с ВСД были
выявлены у детей пробандов, перенесших
инфаркт миокарда в возрасте до 50 лет. При
этом ГИ выявлялась в 80% у детей мужского
пола
и
в
83%
-
женского;
гипоальфахолестеринемия имела место в 40%
случаев у детей мужского и в 25% женского
пола.
Выраженность
ГИ
и
гипоальфахолестеринсмии зависела от наличия у
них проявлений метаболического синдрома.
У больных АГ на фоне МС достоверно
выше содержание холестерина (5,98±0,21 и
7,20±0,49
мМ/л,
р=0,01)
и
холестерина
липопротеинов
низкой
плотности
ХЛНП
(3,94±0,46 и 5,55±0,51 ММ/л, р=0,049). При этом
значительно
снижается
холестерин
липопротеинов высокой плотности ХЛВП
(1,38*0,05
и
0,89±0,07
мМ/л,
р=0,001).
Одновременно
установлено
значительное
снижение
СРк
нейромедиаторам
с
вазодилататорным эндотелиальным
механизмом
действия (гистамин, ацетилхолин): СРГ41,8±4,7
ед. и 9,0±1,57 ед. (р=0,09); СРАщ 58,9±3,2 и
27,9±1,25 ед. (р=0,001). Следовательно, для
успешной
коррекции АД при такой особенности
патогенеза
артериальной
гипертензии
необходим лечебный комплекс препаратов,
нормализующий
выраженные
липидно-
гормональные
изменения
и
СР
к
вазодилататорам.
Следует отметить, что при проведении
диспансеризации врачами общей практики
диагноз МС выставляется после подсчета
индекса массы тела (ИМТ). При наличии МС
диагностируется АГ с комплексной оценки
патологии в целом. Как следствие - при лечении
появляется эффективная стабилизация АД в 80-
90%
случаев.
Основные
причины
положительных результатов в лечении АГ
заключаются в
высокой подготовке врачей
общей практики, а также в высокой мотивации
специалистов и их пациентов к профи-
лактическим программам.
Производственный
стресс
и
АГ.
Процессы взаимодействия стресса и генотипа в
становлении стресс-зависимой формы АГ
изучены в эксперименте на специально
селекционированной линии крыс НИСАГ.
Показано, что у этой линии крыс усилена
экспрессия генов, кодирующих регуляторные
пептиды
стресса.
При этом
достоверно
установлено,
что
механизм
повышения
артериального давления связан с локусами,
включающими гены ключевого фермента
биосинтеза катехоламинов [7].
Учитывая
высокую
частоту
распространенности
в
современном
мире
нервно-психических
перегрузок,
появилось
множество
исследований
по
изучению
различных
аспектов влияния производственного
стресса на риск развития АГ. Основное
внимание специалистов при этом было
сосредоточено на различных моделях рабочего
перенапряжения. Это послужило основанием для
выделения особой формы АГ - стресс-
индуцированной.
Предполагается,
что
у
пациентов со стресс-индуцированной реакцией
АД имеет более выраженное повышение по
сравнению с лицами, не имеющими добавочной
стрессорной реакции. При этом усиление
активации симпатической нервной системы
Г.Н. Арсланова, Н.И. Каримова
Биология ва тиббиёт муаммолари, 2014, №2 (78)
89
происходит при работе на холоде, при курении,
употреблении алкоголя и др. [1,2 3, 14, 11].
Механизмы реализации стресса весьма
разнообразны. Они зависят от вида стресса,
преимущественного влияния на ту или иную
стресс-реализующую
систему,
исходного
состояния
этих
систем
и
приводит
к
формированию множества вариантов АГ. Так.
например, гипертония при ожирении резко
отличается от ренин зависимой или
объемной
гипертонии.
Заключение.
Таким
образом,
выявленные особенности течения АГ в общей
врачебной практике включают в себя не только
ранние
сосудистые
реакции
на
уровне
микроциркуляторного русла у больных АГ, но и
у их детей, с отягощенной
наследственностью по
этому заболеванию, особенно по линии матери.
Спектр ответных сосудистых реакций на ВАВ
может
быть
различным,
но
наиболее
неблагоприятны в прогностическом плане
парадоксальные реакции на
гистамин и
ацетилхолин. Среди лиц трудоспособного
возраста у 10% имеют место парадоксальные
реакции на гистамин и ацетилхолин, что
сопровождается высоким содержанием инсулина
и кортизола в плазме крови, высоким индексом
гормональной
адаптации (кортизол/инсулин) и
снижением индекса метаболической адаптации
(Т3/Т4).
Эти
пациенты,
парадоксально
реагирующие на вазодилататоры, должны быть
объектом особенно пристального врачебного
наблюдения с целью своевременной коррекции
выявленных изменений.
Острый и хронический стресс усугубляет
сосудисто-гормональный
дисбалланс
и
способствует как прогрессированию АГ, так и
раннему
атеросклеротическому
поражению
сосудов. Оценка патологической сосудистой
реактивности, как одного из проявлений
дисфункции эндотелия, требует индивидуальной
коррекции и нормализации артериального
давления с учетом полученных сосудистых
реакций.
В течение нескольких лет изучались
особенности развития
АГ в семьях, а также в
различных клинических группах.
При этом
наблюдали
формирование
инсулино-
резистентности и последующее формирование
метаболического синдрома с абдоминальным
ожирением,
дислипопротеинемией,
АГ,
сопровождавшейся
ранним
развитием
гипертрофии левого желудочка. В нашем
регионе распространенность такой патологии
составляет от 20 до 28% в зависимости от
возраста.
Другой особенностью неблагоприятного
течения АГ является полиорганная патология и
наличие коморбидных заболеваний, в основе
которых
лежит
недифференцированная
дисплазия соединительной ткани, которая в 86%
случаев приводит к поражению шейного отдела
позвоночника, в 14,5% - к врожденным
аномалиям мочевыделительной системы [12].
Перечисленные
нами
особенности
течения АГ чаще приводят к ранним
осложнениям и внезапной смерти. Поэтому
среди больных с АГ в возрасте 30-40 лет не-
укоснительно требуется формирование групп
высокого
риска
в
условиях
семейной
поликлиники.
Начиная
с
детского
и
подросткового возраста, необходимо проводить
профилактическую работу по своевременной
диагностике таких состояний и формированию
групп высокого риска, что невозможно без
применения новых современных медицинских
технологий. В этом процессе должны активно
участвовать врачи общей практики. При
проведении дополнительной диспансеризации
необходимо учитывать полученные ранее
результаты обследования, на основании которых
могут строиться рекомендации по первичной и
вторичной профилактике как здоровых людей с
высоким
риском
развития
артериальной
гипертонии, так и страдающих этой патологией
уже на ранних стадиях. Описанные в данной
статье
различные
виды
артериальных
гипертоний, отличающиеся между собой как
механизмами
их
возникновения,
так
и
патогенезом, требуют определенного плана
лечения
и
профилактики.
Программа
профилактической медицины должна стать
основополагающей как в медицинских вузах, так
и при постдипломном обучении, а во время
аттестации и переаттестации врачей общей
практики ей необходимо уделять особое
внимание. После каждого усовершенствования у
участкового врача общей практики появится
более осознанная высокая мотивация на
профилактику
основных
неинфекционных
заболеваний, в первую очередь - сердечно-
сосудистых.
Других
путей
к
успешной
реализации
Национального
приоритетного
проекта "Здоровье" нет.
Литература:
1.
Агеев Т.Ф., Ощепкова Е.В.. Орлова Я.А.
Современные технологии обследования и
ведения больных артериальной гипертонией в
амбулаторно-клинической практике // Сердце. -
2007. - Т. 6, №6
.
С. 124-126.
Проблемы артериальной гипертонии в общей врачебной практике
90
Проблемы биологии и медицины, 2014, №2 (78)
2.
Антропова О.Н., Осипова И.В., Лобанова
Н.А. и др. Особенности поражения органов-
мишеней
при
стресс-индуцированной
артериальной гипертонии // Кардиоваск. тер. и
проф. - 2009. - Т. 8, № 2. - С. 10-14.
3.
Бокерия Л.А, Ступало И.Н, Самородская
И.В.
Оптимизация
расчета
потребности
кардиохирургической помощи с сердечно-
сосудистыми заболеваниями // Здравоохранение
РФ. - 2008. - № 4. - С 25-28.
4.
Бригов А.Н. Оценка сердечно-сосудистого
риска у больных артериальной гипертонией //
Кардиоваск. тер. и проф. -2003.- С. 9-16.
5.
Верещагина Г.Н., Махмудян Д.А. Дисплазия
соединительной ткани и почки // Матер. IV
междунар.
конгресса
по
интегративной
антропологии. - СПб., 2002. - С 50-52.
6.
Вихман Е.А., Перекальская М.А, Макарова
Л.И. и др. Развитие метаболического синдрома в
зависимости
от
возраста,
повышения
артериального давления у мужчин старших
возрастных групп // Матер. III науч. - практ.
конф. врачей Новосибирска. - 2009. - С 70-71.
7.
Зимин Ю.В. Метаболические расстройства и
гипертонии // Кардиология. - 1996. - Т. 36, № 11.
- С80-91.
8.
Карпов
P.C., Перхов В.И., Самородская И.В.
Высокотехнологическая медицинская помощь
при аритмиях. Стандарты
и реальная практика
//.Бюл. СО РАМН. - 2009. - №1. -С 23-31.
9.
Кобалава Ж.Д., Гудкова К.М. Эволюция
представлений
о
стресс-индуцированной
артериальной
гипертонии
и
применение
антагонистов рецепторов ангиотензина II // Кар-
диоваск тер. и проф. - 2002. - № 1. - С. 4-15.
10.
Кобалава Ж.Д. Гудков К.М. Эволюция
представлений
о
стресс-индуцированной
гипертонии
и
применение
антагонистов
рецепторов
ангиотензнна
II
//
Кардиоваскулярная терапия и профилактика. -
2009. - № 1. - С. 4-5.
11.
Кобалава Ж.Д., Котовская Ю.В., Моисеев
B.C. Артериальная гипертония. Ключи к
диагностике и лечению. - М.: ГЭОТАР-
Медиа,2009.-8б4с
12.
Куроедов А.Ю. Характеристика варианта
АГ с первичной дисфункцией эндотелия и
эффект
фармакотерапии
эналоприлом
//
Семейные подходы к организации первичной
профилактики
ишемической болезни сердца и
артериальной гипертензии / под ред. А.А
Николаевой. - Новосибирск : Наука, 2000. - С. 51
-76.
13.
Тинсли Р. Харрисон «Внутренние болезни»
т.2, Москва-2002г.,с.1673-1687
14.
Джон Нобель «Общая врачебная практика»,
Москва- 2005, с.505-521
15.
Фрида М., Грайнс С. «Кардиология в
таблицах и схемах», Москва 1996, с.17-49.
16.
Матвейников
Г.П.,
Сороки
Н.Ф.
“Клиничесая диагностика”,с. 148-155
17.
Шевченко
Ю.Л.
“Клинические
рекоммендации для практикующих врачей”,
Москва 2002, с.111-113
18.
Денисов И.Н. “Клинические рекоммендации
и фармакологический справочник”, Москва
2005, с 8-18
19.
Асадов Д.А., Нажмитдинов А.М., Собиров
Д.М. “Клиническое руководство по диагностике,
лечению
и
профилактике
первичной
артериальной гипертонии у взрослых в
первичном звене здравоохранения”. Ташкент
2005г.
20.
Николаев К.Ю., Скворцова Ю.Н., Николаева
А.А. Сосудистая реактивность и липидно-
гормональные взаимоотношения у больных с
ранними стадиями гипертонической болезни. //
Тер. архив.-1996-№12.
21.
Николаева А.А., Николаев К.Ю., Попова
Л.В. Сосудистая реактивность и эндотелиальные
дисфункции при артериальной гипертонии и
ишемической болезни сердца. Новосибирск;
РИО ГПНТБ 2006.-с.190.
