<Вестницврача, 2012, 96 1, Самарканд
УДК: 618+616:579.61 +616.15+615.38*616.9
Рахматуллаева М.М.,
НОВЫЕ ПОДХОДЫ К ПРОФИЛАКТИКЕ БАКТЕРИАЛЬНОГО
Султанова Н.А.
ВАГИНОЗА У ЖЕНЩИН, ПРИМЕНЯЮЩИХ РАЗЛИЧНЫЕ ВИДЫ
КОНТРАЦЕПЦИИ
Бухарский медицинский институт (ректор - нроф. Ахмедов Р.М.)
За последнее десятилетие большую клиническую
значимость приобрела проблема бактериальных
инфекций влагалища, этиологическим агентом
которых представлены условно- патогенные бактерии
и грибы, являющиеся составной частью нормальной
микрофлоры.
Общепризнанна
также
высокая
социальнобиологическая значимость этих инфекций,
последствия которых негативно отражаются на
менструальной, репродуктивной функции и в целом на
качестве жизни женщины [1.4, 7].
Бактериальный вагиноз (БВ) представляет собой
патологию экосистемы влагалища, вызванную
дисбалансом.
проявляющимся
уменьшением
количества ферментирующих лактобактерий с
одновременным увеличением количества условно-
патогенных микроорганизмов, что способствует
развитию воспалительных заболеваний органов
малого таза, создает благоприятные условия для
колонизации мочеполового тракта возбудителями
инфекций. передаваемых половым путем (ИППП) и
активации скрыто протекающих вирусных инфекций
гениталий. Большинство из причин возникновения БВ
связаны
с
истощением
адаптационных
и
компенсаторных механизмов в различных звеньях
системы
иммунной
зашиты,
способствуя
формированию
вторичных
иммунодефицитных
состояний. Эти состояния, как правило, и приводят к
затяжному течению БВ со склонностью к частым
рецидивам [6, 10].
Частота рецидивов бактериального вагиноза через
3-6 месяцев после лечения составляет 15-30%, а в
течение 1 года рецидивы можно выявить у 50-70%
пациенток [10]. Недостаточная эффективность
применяемых методов лечения БВ, а также
значительное число рецидивов. побуждает на поиск
новых подходов к профилактике данной патологии.
Учитывая
вышеуказанные
обстоятельства,
обоснование профилактики бактериального вагиноза
среди групп риска, в том числе среди женщин, при-
меняющих различные методы контрацепции, является
актуальным и, несомненно включает в себя изучение
функциональной активности защитных барьеров
организма.
Целью настоящего исследования
явилось:
определить
клинико-диагностическое
значение
уровня провоспалительных цитокинов в развитии
бактериального вагиноза у женщин, применяющих
различные виды контрацепции.
Материал и методы.
В обследование включены
110 женщин с бактериальным вагинозом, составившие
основную группу и 10 женщин с нормальным
состоянием микрофлоры влагалища, составившие
контрольную группу.
Критериями отбора в основную группу явились:
репродуктивный возраст; отсутствие беременности и
лактации;
отсутствие
системной
и
местной
антибактериальной терапии в течение I месяца до
настоящего обследования: исключение полового
контакта в последние 72 часа до обследования;
исключение
ИППП;
клинико-микроскопическое
подтверждение диагноза БВ (наличие положительных
диагностических критериев, предложенных R. Amsel).
Проведены
микроскопическое
исследование
влагалищных мазков, окрашенных по Граму,
культуральное
исследование
вагинального
отделяемого на факультативноанаэробную флору и
лактобактерии,
определение
провоспалительных
цитокинов - интерлейкина-6 (IL-6) и фактора некроза
опухоли-а (TNT'a) в крови и смывах из влагалища
методом твердофазного иммуноферментного анализа.
Учитывая показания и противопоказания к
применению
методов
контрацепции
женщины
основной группы после лечения бактериального
вагиноза распределены на группы:
I
группа - 50 женщин, принимающие ком-
бинированный оральный контрацептив «Риге- видон»;
II
группа - 30 женщин с внутриматочной
контрацепцией (ВМС Т Си380А);
III
группа - 30 женщин, испрльзующие
барьерные методы контрацепции (презервативы).
Все женщины обследованы при первичном
обращении к врачу, в пролиферативную фазу
менструального цикла. Повторные обследования
проведены через 3 и 6 месяцев после применения
контрацептивных средств.
Результаты и обсуждение.
Анализ структуры
жалоб больных БВ показал, что наиболее частыми
были жалобы на повышенное количество выделений
из половых путей (85,4%) и «рыбный» запах
влагатищных выделений (82,3%). Несколько реже
больные отмечали дискомфорт в области гениталий
(20,8%), зуд или жжение в области влагалища (13,1%),
дизурию (5,4%) и диспареунию (6,2%).
Следует особо обратить внимание на то, что 51,5%
женщин имели перечисленные жалобы в течение 1-2
месяцев до момента обращения в клинику, 22,3%
отмечали давность жалоб более 6 месяцев, 14,6%
отмечали рецидивы, несмотря на неоднократные
лечения, а 11,5% женщин не предъявляли никаких из
вышеуказанных жалоб, хотя при этом имели
патологический характер выделений из половых
путей.
Клинические симптомы бактериального вагиноза
проявлялись следующим образом: наблюдались
■Вестниқврача, 2012, Ks 1, Самарканд
жидкие (94,6%), гомогенные (87,7%), обильные
(73,8%), серо-белого цвета (65,4%) выделения из
половых путей. При осмотре слизистой влагалища и
влагалищной части шейки матки выявлена обычная
бледно- розовая окраска их слизистой (62,3%), не-
сколько реже легкая гиперемия влагалища без
признаков воспалительной реакции (37,7%).
Характерные для БВ клиниколабораторные
признаки - положительный аминный тест наблюдался
у 95.4%, значения pH влагалищной среды в диапазоне
4,5-6 - у 72,3% и рН>6 - у 27,7% женщин основной
группы.
При микроскопическом исследовании вла-
галищных мазков, окрашенных по Граму выявлены:
лейкоциты единичные (31,5%) и менее 10 в поле
зрения (60,8%), эпителиальные клетки в умеренном
(38,5%) и большом (60,0%) количествах, «ключевые
клетки» (98,5%), микроорганизмы в большом (Ю'-Ю’
в п/зр) (43,1%) и массивном (>10' в п/зр) (54,6%) ко-
личествах. Выявлено отсутствие или незначительное
число
лактобактерий
в
мазках,
тогда
как
грамотрицательныс палочки доминировали в 52,3%,
представители кокковой микрофлоры в 31,6% мазках.
Дрожжеподобные грибы рода
Candida
обнаружены в
16,1% мазках в виде почкующихся форм -
промежуточной фазе вегетации.
Учитывая, что при микроскопии мазков можно
выявить
микроорганизмы,
присутствующие
в
биоматериале в количестве, обычно превышающем
1(Г КОЕ/мл, диагностику БВ обоснованно можно
базировать на данных микроскопии, гак как при этой
патологии
морфотипы
грамотрицательных
анаэробных бактерий выявляются в мазках в
массивном количестве, как ни при какой другой
патологии [2]. Однако, морфотипы факультативно-
анаэробных бактерий однотипны у многих видов и
родов. Поэтому для характеристики факультативно-
анаэробной части микробиоценоза и лактобактерий,
которые по морфологии бывают сходными со
многими видами грампо- ложительных облигатно-
анаэробных
бактерий,
мы
проводили
посев
вагинального отделяемого.
Лактобактерии высеивались в пограничной
концентрации (10
6
-1
0’
КОЕ/мл) в 48,5% посевах.
Кокковая микрофлора
(Staphylococcus spp. и
Streptococcus spp.)
выделялась в 23,9% клинического
материала, причем в 10,0% - выше 10'-10 КОЕ/мл.
E.coli
превышала допустимые величины роста (<10
4
КОЕ/мл) в 7,7% посевах,
Enterobacteriaceae -
в 2,3%.
Дрожжеподобные грибы рода
Candida
выявлены в
16,1%
посевах.
Рост
условно-патогенных
микроорганизмов выше предельного уровня не
сопровождался с воспалительной лейкоцитарной реак-
цией. что подтверждало состояние вагинального
дисбиоза.
Как известно, неотъемлемыми модуляторами
иммунного ответа являются цитокины, которые
регулируют разнообразные функции лимфоидной и
миелоидной линий клеток и, связываясь со
специфическими рецепторами на мембране клеток-
мишеней,
влияют
на
пролиферацию,
дифференцировку, активацию и хемотаксис клеток
[3].
Цитокины представляют собой семейство
пептидов, к которым относятся интерлейкины,
интерфероны,
колониестимулирующие
факторы,
трансформирующие факторы роста, факторы некроза
опухолей и ростовые факторы. Нарушения микро-
биоценоза запускают продукцию клетками цитокинов,
что способствует развитию иммунной реакции,
направленную на сохранение постоянства внутренней
среды организма.
Фактор некроза опухоли-а - один из основных
цитокинов,
способных
оказывать
прямое
повреждающее действие на клетки- мишени и
лизировать клетки, инфицированные вирусом,
является необходимым и в то же время достаточным
индуктором местных и системных воспалительных
реакций. Локальное повышение синтеза TNFa
вызывает
появление
основных
клинических
симптомов воспаления, усиливает и пролонгирует
воспалительные изменения за счет активации других
клеток, способных секретировать цитокины, оксид
азота, свободные радикалы кислорода, которые
потенцируют воспалительный процесс и усугубляют
повреждение тканей [3].
При инфекционном процессе последовательно
секретируются TNFa, IL-1 и IL-6. Затем IL-6 начинает
подавлять секрецию TNFa и IL- 1, индуцирует
секрецию белков острой фазы
'Изстчик^врача, 2012, № 1, Самарканд
воспаления, стимулирует гипэталамо- гипофизарно-
надпочечниковую систему, окончательное созревание
В-лимфоцитов в плазматические клетки. что
способствует
регуляции
инфекционно-
воспалительного процесса. В э'том смысле 1L-6 можно
рассматривать и как провоспалительный, и как
противовоспалительный цитокин [9].
У женщин контрольной группы уровень TNFa в
сыворотке крови находился в пределах 16,6-36,3
пкг/мл, что в среднем составило 25,8±2,2 пкг/мл. У
женщин с БВ уровень TNFa составил 116,0±11,3
пкг/мл. что в 4.5 раза выше контрольных значений
(Р<0,001).
В пролиферативной фазе менструального цикла в
сыворотке крови практически здоровых женщин IL-6
содержался в среднем 33,5±1,9 пкг/мл с размахом
индивидуальных значений от 23,7 до 44,2. У женщин
с БВ уровень IL-6 составил 100,6+7.7 пкг/мл, что в 3
раза превышало контрольные показатели (Р<0,001).
Известно, что возникновение, развитие и частота
рецидивов бактериального вагиноза зависят от ряда
факторов, решающим из которых является состояние
местного иммунитета. Исходя из изложенного, нами
было проведено исследование уровня цитокинов в
смывах из влагалища. Уровни 1L-6 и TNFa у женщин
с БВ составили 146,3±9,4 и 171,5+10,6 пкг/мл, что
соответственно в 3.8 и 5.8 раза выше значений
контрольной группы (Р<0,001).
Все женщины основной группы получили
метронидазол перорально по 500 мг 2 раза в день и
«Метрогил плюс» гель интравагинально в течение 5
дней. На втором этапе с целью восстановления
микробиоценоза влагалища применялись свечи
«Лактобактерии» интрава- гинально в течение 10
дней.
Дальнейшие наши исследования посвящены
изучению
динамики
клиниколабораторных
показателей через 3 и 6 месяцев после лечения в
зависимости
от
вида
использованных
контрацептивных средств.
После лечения БВ, подкрепленного трехмесячным
приемом комбинированных оральных контрацептивов
(КОК) у женщин I группы выявлено нивелирование
критериев R. Amsel: отрицательный аминный тест, pH
влагалищной среды ниже 4,5, отсутствие «ключевых»
клеток в мазках. Общее количество микроорганизмов
снизилось до 10
?
в п/зр в 82,0+5,4% мазках (Р<0,001)
за счет элиминации грамот- рицательных палочек,
кокков и грибов. Лактобактерии доминировали в
82,0+5,4% мазках.
Культуральное исследование, проведенное после
трехмесячного приема КОК выявило позитивные
качественные и количественные изменения в
микробиоценозе влагалища, что выражалось, прежде
всего, увеличением содержания лактобактерий с
минимальных (<10
4
КОЕ/мл) и пограничных (10
6
- 10
5
КОЕ/мл) значений до физиологических (>10
7
КОЕ/мл)
в 75,0+9,7% посевах, и после шестимесячного приема
- в 80,0+6,7% посевах. Частота обнаружения
Е. coli
снизилась до 5,0±4,9%,
Streptococcus spp.
- до
10,0+6,7% в гитрах меньше 10
4
КОЕ/мл. Рост
Staphylococcus spp.
и
Enterobac- teriaceae
не выявлен.
В отличие от других членов условно- патогенной
микрофлоры после шестимесячного приема КОК
наблюдался рост дрожжеподобных грибов рода
Candida
выше 10
4
КОЕ/мл в 20,0+8.9% посевах, т.е. у
тех женщин, у которых они были обнаружены при
исходном обследовании.
Таблица 1
Уровень цитокинов у женщин I группы
Группы
В сыворотке крови
В смывах
1L-6
TNFa
IL-6
TNFa
Контрольная группа
33,5±1,9
25,8±2,2
38,6±3,3
29,3±1,0
До презервативов
113,5±9,1***
116,0±11,3***
146.3±9,4***
171.5+10,6***
Через 3 мес (ВМС)
41 5±2 9***
АЛЛ
29.0±! з***
ллл
51 5±5 0***
ллл
32,9±1,2*
АЛА
Через 6 мес. (ВМС)
52,6±2,4***
ААА
32,1 ±1,8***
ААА
60,6±3,0*
ллл
46,0±4,3***
ллл
* -различия относительно данных контрольной группы значимы (*-Р<0,05,***-Р<0,001),
А
-различия относительно
данных группы до приема КОК значимы (
ААА
-Р<0.001)
Для выяснения причин, приводящих к усилению
колонизации
Candida
и рецидиву дис- биоза мы
обратили внимание на состояние иммунной защиты
организма.
Применение
КОК
способствовало
нормализации уровня IL- 6 и TNFa в сыворотке крови,
и снижению во влагалищных смывах в 2,8 и 5,2 раза
соответственно (табл.1).
Выявлено достоверное снижение уровня TNFa во
влагалищных смывах после трехмесячного приема
КОК (-0,67, Р<0,05). Депрессия провоспалительного
звена цитокинов дер
<Вестниқ.врача, 2012, № 1, Самарканд
жалась и после шестимесячного приема кон-
трацептива. Однако, в 20% случаях значения IL-6 и
TNFa во влагалищных смывах были несколько
повышенными.
Нами установлено, что увеличение популяции
грибов
Candida
в вагинальном биотопе наблюдалось
исключительно у женщин канди- доносителей с
повышенным
уровнем
провос-
палительных
цитокинов. Исходя из этого можно сделать вывод, что
развитие, течение и исход дисбиоза влагалища
зависит не только от степени нарушения вагинального
биотопа, но определяется, прежде всего, качеством и
характером иммунного реагирования, в том числе
состоянием местной защиты слизистой влагалища.
Полученные нами данные относительно грибов
Candida
согласуются с результатами исследований,
проведенными рядом авторов, которые доказали, что
экзогенно
введенные
эстрогены
оказывают
непосредственное стимулирующее воздействие на
рост их биомассы. Увеличению их популяции также
способствуют особенности метаболизма и высокая
адаптивная способность грибов
Candida
к условиям
вагинального биотопа [7, 8].
У женщин П группы через 3 и 6 месяцев после
установления ВМС признаков БВ, согласно
критериям R. Amsel не выявлено. Лейкоциты в мазках
были менее 10 в поле зрения (93,3+4,6%), общее число
микроорганизмов в умеренном (10-10' в п/зр)
количестве (83,3±6,8%), (Р<0,001). Лактобактерии
доминировали в 76,7+7,7% мазках.
Рост лактобактерий в физиологических значениях
отмечался в 70,0+10.0% посевах. Условно-патогенные
микроорганизмы
{Streptococcus spp., Staphylococcus
spp., E. coll)
дали рост ниже IO
4
КОЕ/мл.
Значения 1L-6 и TNFa в крови и смывах из
влагалища в большинстве случаев были сопоставимы
с
диапазоном
колебаний
уровня
цитокинов
практически здоровых женщин. Снижение уровня IL-
6 и TNFa до контрольных значений наблюдалось у
80% женщин 2-ой группы. У 20% женщин уровень
цитокинов был выше референтных значений (табл. 2).
Таблица 2
Уровень цитокинов у женщин II группы
Группы
В сыворотке крови
В смывах
IL-6
TNFa
1L-6
TNFa
Контрольная группа
33,5±1.9
38,6±3,3
25.8±2,2
29,3±1,0
До презервативов
100,6+7,0***
154,2+23,3***
95,8±9,6***
173,9±16,0***
Через 3 мес (ВМС)
55 9+6 5***
ллл
56,3+3,4
ЛАА
39 7±3 з***
ЛАЛ
41,7±3,1
ллл
Через 6 мес. (ВМС)
56 4±4 2***
ллл
60,3±4,2
ААА
35.4+1 4***
лл
40 2+3 1***
ЛЛА
-различия относительно данных контрольной группы значимы (*-Р<0,05,***-Р<0,001),
л
-различия относительно
данных группы до лечения значимы (
Л
-Р<О,О5.
ААЛ
-Р<О,ОО1)
У женщин III группы, использующих как
контрацептивное средство презервативы, выявлены
отрицательный аминный тест, кислая среда влагалища
(рН<4,5), лейкоциты менее 10 в поле зрения
(93,3+4.6%), отсутствие «ключевых» клеток в мазках
вагинального
отделяемого.
Общее
количество
микроорганизмов было умеренным в 73,3+8.1%
мазках (Р<0,001). Содержание лактобактерий выросло
с минимальных и пограничных концентраций до
физиологических в 70,0+10.0% посевах. Частота обна-
ружения и концентрация представителей условно-
патогенной микрофлоры резко снизилась.
Уровни IL-6 и TNFa в крови и в смывах из
влагалища достоверно снизились до контрольных
значений (Р<0,001) (табл. 3).
Группы
В сыворотке крови
В смывах
1L-6
TNFa
IL-6
TNFa
Контрольная группа
33.5±1,9
25.8+2,2
38,6±3,3
29,3±1,0
До презервативов
117,7±8,9***
107,8+15,1***
147,5±14,2***
166,2±15,5***
Через 3 мес (презервативы)
36,0±2.4***
ЛЛА
^8 5± 1 4***
ллл
45 5±2 9***
ллл
43 3±2 2***
АЛЛ
Через 6 мес.(презервативы)
41 74-2
8
***ллл
38 8+1 2***
ЛЛА
47 1±3.6***
ААА
39,6±3,1 **
ААА
Таблица 3
Уровень цитокинов у женщин III группы
*-различия относительно данных контрольной группы значимы (**-Р<0,01.***-Р<0,001),
А
-различия относи-
тельно данных группы до использования презервативов значимы (
ЛАА
-Р<0,001)
■Вестниқврача, 2012, Ks 1, Самарканд
Отмечалось достоверное снижение концентрации
TNFa в смывах из влагалища после грехмесячного
использования презервативов (- 0,14, Р<0,05).
Таким образом, проведенные исследования
показали, что при бактериальном вагинозе на-
блюдаются изменения как со стороны клинико-
лабораторных параметров, так и показателей
системной и местной защиты организма. При
адекватно проведенной терапии БВ и использовании
контрацептивных мер, как правило. рецидива
заболевания не происходит. И в этом плане изучение
уровня медиаторов иммунного ответа является
прогностическим критерием физиологических границ
уровня интерлейкина-6 и фактора некроза опухоли.
По результатам изучения уровня 1L-6 и TNFa, мы
рассчитали пределы нормы согласно показателю
М±25, поскольку в этих пределах располагается
свыше 95% вариант всего вариационного ряда. Такой
подход позволил определить частоту отклонений от
нормы
изучаемых
показателей
в
группе
обследованных женщин. Оказалось, что для IL-6 в
сыворотке крови уровень 45 пкг/мл и во влагалищных
смывах - 50 пкг/мл является нижней границей нормы.
Для TNFa в сыворотке крови уровень 50 пкг/мл и во
влагалищных смывах - 55 пкг/мл являются
референтными значениями. Т.е., у женщин, у которых
уровни IL-6 и TNFa были равны или выше этих
значений, наблюдался рецидив бактериального
вагиноза: возобновлялись жалобы на обильные
выделения с неприятным запахом, выделения
становились жидкими, гомогенными или творожи-
стыми и приобретали серо-белый цвет, отмечались
«ключевые» клетки в мазках, повышение pH
влагалищной среды и положительный аминный тест.
Таким образом, определение уровня 1L-6 и TNFa
дает важную информацию о состоянии иммунной
системы не только на момент обследования, но и
позволяет прогнозировать степень изЛеченности
бактериального вагиноза у женщин, использующих
различные виды контрацепции, т.е. может служить
надежным прогностическим и диагностическим
критерием рецидивов бактериального вагиноза.
Выводы.
Применение
комбинированного
орального контрацептива «Ригевидон» способствует
нормализации IL-6 и TNFa в сыворотке крови и
снижению во влагалищных смывах в 2,8 и 5,2 раза
соответственно. После шестимесячного его приема в
20% случаях (а именно, у кандидоносителей) значения
IL-6 и TNFa во влагалищных смывах превышают
референтные значения, что свидетельствует о
рецидиве дисбиоза влагалища.
Использование ВМС (Т Си 380А) после лечения
БВ в течение 6 месяцев не приводит к нарушению
микробиоценоза влагалища. При этом уровень
провоспалительных цитокинов в сыворотке крови и
влагалищных смывах снижается до контрольных
значений у 80% женщин.
Применение
презервативов
способст-вует
позитивным
изменениям
в
микробиоценозе
влагалища. Уровни 1L-6 и TNFa в сыворотке крови и
влагалищных смывах Уровни IL-6 и TNFa в крови и в
смывах из влагалища достоверно снизились до
контрольных значений (Р<0,001) и не имели
тенденцию к повышению в течение 6 месяцев
использования презервативов.
Повышение уровня JL-6 в сыворотке крови более
45 пкг/мл и во влагалищных смывах - 50 пкг/мл, а
также TNFa - в сыворотке крови выше 50 пкг/мл и во
влагалищных смывах - 55 пкг/мл является фактором
риска рецидива бактериального вагиноза и может
рассматриваться как прогностический критерий.
Литература
1.
Алекешева Л.Ж., Абдукахарова М.Ф. Нормальная микрофлора влагалища и цервикального канала и ее
функциональное значение // Медицинский журнал Узбекистана. - Ташкент, 2005. - №2.- С. ] 10-114.
2.
Анкирская А.С.. Муравьева В.В., Акопян Т.Э., Байрамова Г.Р. Оценка чувствительности и специ-
фичности ускоренных методов диагностики бактериального вагиноза// Клин. лаб. диагностика. - 1997. -
№7. -С.41-45.
3.
Долгушин И.И., Телешова Л.Ф.. Савочкина А.Ю., Маркина О.В. Провоспалительные цитокины цер-
викального секрета и сыворотки крови у женщин с генитальной инфекцией // Микробиология. - 2004. -
№4. - С.43-46.
4.
Кира Е.Ф., Муслимова С.З. Современный взгляд на нетрансмисси-онные инфекпи» «лагалища и вульвы
у женщин репродуктивного возраста // Акушерства и •■'«щекиЛч.Д’-Т. 2uU8. - №1. - С.3-6.
5.
Мальцева Л.И.. Шустова Л.В., Гафарова Е.А. Особенности применения различных внутриматочных
контрацептивов у женщин с бактериальным вагинозом в анамнезе // Журнал акушерства и женских бо-
лезней. - 2009. - №1. - С.21-24.
6.
Серов В.Н. и др. Современные представления о бактериальном вагинозе // Вопросы акушерства, ги-
некологии и перинатологии. - 2005. - Т.4, №1. - С.66-71.
7.
Татарова Н.А., Петрова С.В. Состояние микробиоценоза влагалища у женщин репродуктивного воз-
раста, использующих комбинированную гормональную контрацепцию // Гинекология. - 2009. - Т.11,
№4.-С. 13-16.
8.
Фадина Ю.П. Влияние гормональной контрацепции на частоту и клинические особенности канди-
дозного вульвовагинита у женщин репродуктивного возраста // Проблемы мед. микологии. - 2008. - Т.
10. №2.-С.85-86.
9.
Lyson К., McCann S.M. The effect of interleukin-6 on pituitary hormone release in vivo and in vitro //Neu-
r.oendocrinology. 1991. - Vol.54. - P.262-266.
10.
Wilson J. Managing recurrent bacterial vaginosis // Sex. Transm. Infect. -2004. - Vol.80. - P.8-11.
