Эффективность вторичной профилактики возрастной макулярной дегенерации

3
0
Поделиться
Янгиева, Н., & Туйчибаева, Д. (2021). Эффективность вторичной профилактики возрастной макулярной дегенерации. in Library, 21(3), 158–161. извлечено от https://inlibrary.uz/index.php/archive/article/view/13893
0
Цитаты
Crossref
Сrossref
Scopus
Scopus

Аннотация

Возрастная макулярная дегенерация (ВМД) является одной из ведущих медико-социальных проблем во всем мире. Цель исследования — оценить эффективность медикаментозной профилактики у больных ранней стадией ВМД с лютеинзеаксантином, содержащим витаминно-минеральный комплекс. В клиническое исследование были включены 50 больных основной группы, принимавших лютеин-зеаксантин, содержащий витаминно-минеральный комплекс, по 1 капсуле 1 раз в сутки в течение 3 месяцев 2 раза в год, в течение 3 лет подряд, и 50 больных контрольной группы, не принимавших получать медикаментозную терапию. В основной группе больных отмечалось повышение остроты зрения, улучшение показателей по данным ОКТ, улучшение субъективного восприятия собственных зрительных функций. В то же время у больных контрольной группы отмечалось ухудшение остроты зрения, прогрессирование заболевания по данным ОКТ, что проявлялось переходом в следующую стадию ВМД. Заключение: медикаментозная терапия ранней стадии ВМД оказывает превентивное действие на прогрессирование патологического процесса в макулярной зоне.

Похожие статьи


background image

158 2021, №5 (130)

Проблемы биологии и медицины

УДК: 617.735-007.23-07-084-053.88]-614.2

ЭФФЕКТИВНОСТЬ ВТОРИЧНОЙ ПРОФИЛАКТИКИ ВОЗРАСТНОЙ МАКУЛЯРНОЙ
ДЕГЕНЕРАЦИИ

Янгиева Нодира Рахимовна, Туйчибаева Дилобар Мираталиевна
Ташкентский государственный стоматологический институт, Республика Узбекистан, г. Ташкент

ЁШГА БОҒЛИҚ МАКУЛЯР ДЕГЕНЕРАЦИЯНИ ИККИЛАМЧИ ПРОФИЛАКТИКАСИ
САМАРАДОРЛИГИ

Янгиева Нодира Рахимовна, Туйчибаева Дилобар Мираталиевна
Ташкент давлат стоматология институти, Ўзбекистон Республикаси, Тошкент ш.

EFFICIENCY OF SECONDARY PREVENTION OF AGE MACULAR DEGENERATION

Yangieva Nodira Rakhimovna, Tuychibaeva Dilobar Miratalievna
Tashkent State Dental Institute, Republic of Uzbekistan, Tashkent

e-mail:

dyly@mail.ru

Резюме.

Ёшга боғлиқ макуляр дегенерацияси (ЁБМД) бутун дунёдаги етакчи тиббий- ижтимоий

муаммолардан биридир. Ушбу тадқиқотнинг мақсади - ЁБМДни эрта босқичида лютеин-зеаксантин витамин-
минерал комплексини ўз ичига олган дори воситалари билан профилактика самарадарлигини баҳолашдир. Клиник
тадқиқотда 3 ой давомида кунига бир марта, 1 капсуладан йилига 2 марта кетма-кет 3 йил лютеин-зеаксантин
витамин-минерал комплексини қабул қилган 50 асосий гуруҳ беморлари ва назорат гуруҳидаги профилактикада
иштирок қилмаган 50 беморлар иштирок этди. Aсосий гуруҳдаги беморларда кўриш ўткирлигининг ошиши, ОКТ
кўрсаткичларнинг яхшиланиши, кўриш фаолиятини субъектив яхшиланиши кузатилди. Шу билан бирга, назорат
гуруҳи беморларида кўриш ўткирлигининг ёмонлашиши, ОКТ кўрсатқичларига кўра касалликнинг ривожланиши
кузатилди, бу эса ЁБМДни кейинги босқичга ўтиш билан намоён бўлди. Хулоса: эрта босқичдаги ЁБМДни
медикаментоз профилактикаси макула соҳасида патологик жараённинг ривожланишига қарши профилактик
таъсир кўрсатади.

Калит сўзлар:

ёшга боғлиқ макула деженерацияси, витаминлар, минераллар, лутеин, зеахантин.

Abstract.

Age-related macular degeneration (AMD) is one of the leading medical and social problems worldwide.

The purpose of this study was to evaluate the effectiveness of drug prevention in patients with early-stage AMD lutein-
zeaxanthin containing vitamin and mineral complex. The clinical study included 50 patients of the main group who took
lutein-zeaxanthin containing a vitamin and mineral complex 1 capsule 1 time a day for 3 months 2 times a year, for 3 con-
secutive years, and 50 patients of the control group who did not receive drug therapy. In the main group of patients, there
was an increase in visual acuity, an improvement in indicators according to OCT data, and an improvement in the subjec-
tive perception of their own visual functions. At the same time, the patients of the control group had a deterioration in vis-
ual acuity, the progression of the disease according to OCT, which was manifested by the transition to the next stage of
AMD. Conclusion: drug therapy of early-stage AMD has a preventive effect on the progression of the pathological process
in the macular zone.

Key words:

age-related macular degeneration, vitamins, minerals, lutein, zeaxanthin.

Введение.

Актуальность

проблемы

заключается и в том, что во всем мире, отмечается
значительный рост возрастной макулярной
дегенерации (ВМД), наметилась тенденция
снижения

возрастных

границ

заболевания,

заболевание часто приводит к слепоте или
необратимому снижению зрения и оказывает
выраженное влияние на качество жизни человека
[4, 9, 11, 12].

Медицина 21 века должна быть в первую

очередь профилактической, а учитывая, что спе-
цифического лечения ВМД не существует акту-
ально проводить вторичную профилактику на

ранней стадии, когда ещё не произошло значи-
тельное снижение зрения.

Одним из перспективных методов, доказан-

ных многоцентровыми международными иссле-
дованиями,

является

применение

лютеин-

зеаксантин витаминно-минеральных комплексов
[1, 5, 6, 7]. Исследование Age-Related Eye Disease
Study (AREDS) проводимое в течение нескольких
лет в Соединенных Штатах Америки, показало,
что высокие дозы витаминов C и E, бетакаротина
и цинка замедляют прогрессирование ВМД на 25-
30% и значительно снижают риски ее развития
[7]. По итогам дополнительных исследований,


background image

Биология ва тиббиёт муаммолари

2021, №5 (130)

159

были внесены изменения в состав формулы, ап-
робированной в ходе AREDS, а лютеин с зеаксан-
тином оказались безопасной и эффективной аль-
тернативой бета-каротину [9,11]. Прием этой
формулы также снизил риск развития потери цен-
трального зрения на 19%. В исследовании также
рассматривалось добавление омега-3 жирных ки-
слот, чтобы понять, имеют ли они значение для
профилактики прогрессирования заболевания, но
выяснилось, что они не снижают риска развития
прогрессирующей ВМД, и поэтому не были
включены в новую формулу. Также в исследова-
нии AREDS 2 было установлено, что у бывших
курильщиков существует риск развития рака лег-
ких при приеме бета-каротина. Поэтому было ре-
комендовано, чтобы бета-каротин также был уда-
лен из первоначальной формулы AREDS. [3,4,13].
Существует мнение, что применение в достаточ-
ных дозах витаминно-минеральных комплексов,
соответствующих

рекомендациям

AREDS,

AREDS 2 могло бы снизить слепоту вследствие
ВМД на 35 % [9]. Вышеизложенное указывает на
актуальность разработки программ по вторичной
профилактике ВМД, что значительно уменьшило
бы затраты государства на оказание помощи ин-
валидам и потери, связанные с утратой трудоспо-
собности.

Цель

исследования.

Оценка клинической

эффективности вторичной профилактики ВМД
ранней стадии препаратами содержащими люте-
ин-зеаксантин и витаминно-минеральный ком-
плекс.

Материалы и методы.

Материалом иссле-

дования стали 100 пациентов (176 глаз), наблю-
давшихся с ВМД в многопрофильной клинике
Ташкентской медицинской академии за период с
2016 по 2019 года. В состав основной группы во-
шли 50 пациента (88 глаз), в состав контрольной –
50 пациентов (88 глаз). Все пациенты из основной
группы получали препарат содержащий лютеин-
зеаксантин и витаминно-минеральный комплекс
по 1 капсуле 1 раз в день, в течение 3 месяцев 2
раза в год в течении 3 лет, пациенты из контроль-
ной группы не получали никакого лечения. Кри-
териями включения пациентов стали наличие су-
хой ВМД ранней стадии и желание принять уча-
стие в исследовании, критериями исключения –
отказ от участия в исследовании и приема любых

препаратов. Все пациенты были обследованы ме-
тодами визометрии, субъективной рефрактомет-
рии, прямой офтальмоскопии, оптической коге-
рентной томографии (ОКТ) и опрошены на пред-
мет состояния центрального зрения [6]. Обследо-
вания пациентов проводились до начала приема
препарата, через три месяца приема, спустя один
год и три года. Перед началом исследования па-
циенты дали информационное согласие на уча-
стие в нем.

Обе исследуемые группы были сопостави-

мы по своим демографическим характеристикам
(таблица 1).

Результаты офтальмологического обследо-

вания пациентов перед началом исследования и
через три года представлены в таблице 2.

Согласно данным таблицы 2, обе группы

были сопоставимы перед началом исследования
по таким параметрам, как острота зрения и тол-
щина макулы (в зоне 3,0 мм). В случае если ВМД
присутствовала только на одном глазу, оценива-
лось состояние этого глаза. Необходимо отме-
тить, что подавляющее большинство пациентов в
основной и контрольной группах (91,2% и 93,1%,
соответственно) имели двусторонний процесс.

Наряду с объективной оценкой состояния

органа зрения, пациенты были подвергнуты анке-
тированию с целью самооценки состояния зри-
тельных функций с акцентом на центральном
зрении. В основу самооценки легла анкета, опи-
санная Hogg R.E. с соавторами (таблица 3).

Результаты показывают, что перед началом

исследования наибольшее число трудностей было
связано с распознаванием мелкого текста и дру-
гих мелких предметов – треть пациентов сообщи-
ли, что с трудом различают объекты маленького
размера или не различают их совсем (32,4% в ос-
новной группе и 34,5% в контрольной группе).
Соответственно, наименьшее число трудностей
возникло с распознаванием лиц родственников и
знакомых – почти 2/3 пациентов ответили, что
легко узнают других людей (67,6% в основной
группе и 69% в контрольной группе). Анализ
данных исследуемых групп через три года пока-
зал, что отмечалось незначительное повышение
остроты зрения у пациентов в основной группе,
однако этот факт указывает на стабилизацию
процесса.

Таблица 1.

Данные исследованных групп

Показатели

Основная группа (n=50)

Контрольная группа (n=50)

Средний возраст

64,3

62,4

Пол:

Мужской
Женский

17 (34%)
33 (66%)

20 (40%)
30 (60%)

Национальность:
узбеки
русские
другие

30 (60%)
16 (32%)

4 (8%)

32 (64%)
15 (30%)

3 (6%)


background image

160 2021, №5 (130)

Проблемы биологии и медицины

Таблица 2.

Средняя острота зрения и данные ОКТ в динамике

Показатели

Основная

группа до ле-

чения (n=50)

Контрольная

группа до лече-

ния (n=50)

Основная груп-

па после лече-

ния (n=50)

Контрольная

группа после ле-

чения (n=50)

Средняя острота зрения с

коррекцией:

правый глаз

левый глаз


0,5 (±0,1)
0,5 (±0,1)


0,5 (±0,1)
0,6 (±0,1)


0,6 (±0,1)
0,5 (±0,1)


0,5 (±0,1)
0,5 (±0,1)

Средняя острота зрения без

коррекции:

правый глаз

левый глаз


0,2 (±0,1)

0,3 (±0,1


0,2 (±0,1)
0,4 (±0,1)


0,3 (±0,1)
0,3 (±0,1)


0,2 (±0,1)
0,3 (±0,1)

Средняя толщина макулы:

правый глаз

левый глаз

280,1 (±20,4)
271,2 (±18,1)

270,7 (±22,0)
280,7 (±21,9)

272,2 (±18,2)
269,7 (±18,1)

272,4 (±21,3)
280,4 (±11,8)

Таблица 3.

Динамика самооценки состояния зрительных функций пациентами с ВМД

Показатели

Основная

группа до ле-

чения (%)

Контрольная

группа до лечения

(%)

Основная груп-

па после лече-

ния (%)

Контрольная груп-

па после лечения

(%)

Самооценка состояния
остроты зрения:
Очень хорошая
Хорошая
Средняя
Плохая
Очень плохая


26,5%
41,2%

17,6%

11,8%

2,9%


6,9%

58,6%
20,7%
10,3%

3,5%


38,2%
52,9%

2,9%
2,9%
2,9%


6,9%

48,3%
27,6%
13,8%

3,5%

Сложность распознава-
ния лиц:
Отсутствует
Легкая
Средняя
Тяжелая
Лица не различимы


32,3%
35,3%
23,5%

5,9%
2,9%


20,7%
48,3%
20,7%
10,3%

-


35,3%
44,1%
14,7%

2,9%
2,9%


20,7%
48,3%
20,7%
10,3%

3,5%

Сложность просмотра
телевидения:
Отсутствует
Легкая
Средняя
Тяжелая
Не возможно


29,4%
38,2%
20,6%
11,8%

-


24,2%
55,2%
10,3%
10,3%

-


32,3%
50,0%
11,8%

5,9%

-


20,7%
48,3%

20,7

10,3%

3,5%

Сложность различения
мелкого текста (объек-
тов):
Отсутствует
Легкая
Средняя
Тяжелая
Мелкий текст не разли-
чим




14,7%
20,6%
32,3%
20,6%
11,8%




10,3%
24,2%

31%

20,7%
13,8%




14,7%
26,5%
29,4%

20,6%
11,8%




6,9%

20,7%
34,4%
24,1%
20,7%

Одновременно, отмечалось незначительное

ухудшение остроты зрения у пациентов в кон-
трольной группе, за счет прогрессирования ВМД.
В основной группе 8,9% перешло в промежуточ-
ную стадию, 5,8 % - в позднюю. В контрольной
группе: 12% перешло в промежуточную стадию, 8
% - в позднюю. Хотя эти различия и не были ста-

тистически значимыми (Р=0,13), можно говорить
о наличии отрицательной тенденции.

Помимо этого, данные ОКТ у пациентов,

получивших медикаментозную терапию, показы-
вают улучшение, по сравнению с пациентами, не
получавшими лечение. Сравнительные анализ по
завершению исследования показал, что доля па-
циентов в основной группе, которые считали


background image

Биология ва тиббиёт муаммолари

2021, №5 (130)

161

свою остроту зрения «хорошей» и «очень хоро-
шей» до начала исследования составляет (67,7%),
а по завершению исследования 91,1 %, что указы-
вает на увеличение 23,4% (Р=0,05). Тогда как в
контрольной группе, отмечается снижение коли-
чества пациентов, которые считали свою остроту
зрения «хорошей» и «очень хорошей» с 65,5% до
начала исследования до 55,2% по завершению
исследования, то есть на 10,3%. Также у пациен-
тов в основной группе повысилась самооценка
состояния центрального зрения, что выражалось в
снижении доли пациентов, испытывающих труд-
ности с распознаванием лиц, просмотром телеви-
зора и различение мелкого текста и объектов. В
противовес этому, у пациентов в группе, не полу-
чавшие лечение, ухудшилось субъективное вос-
приятие своих зрительных функций.

Выводы.

По данным нашего трехлетнего

исследования установлено, что прием препаратов,
содержащих лютеин-зеаксантин и витаминно-
минеральные комплексы, благотворно влияет на
течение ВМД, а именно на замедление прогресси-
рования заболевания, улучшает состояние сетчат-
ки, что проявляется уменьшением отека цен-
тральной зоны, а также повышает остроту зрения,
субъективное восприятие своих зрительных
функций, что, предположительно, повышает ка-
чество жизни пациентов, имеет экономическую
эффективность как для государства, так и населе-
ния.

Литература:

1.

Бирюкова Г.Л. Развитие способа лечения су-

хой формы возрастной макулярной дегенерации:
автореф. дис. ... канд. мед. наук: 14.00.51
/Бирюкова Галина Леонидовна. - Екатеринбург.,
2018. - 35 с.
2.

Гветадзе А. А., Рабаданова М. Г. К вопросу о

клинических исследованиях каротиноидов и
витаминно-минеральных

комплексов

в

офтальмологии

//РМЖ.

Клиническая

офтальмология. – 2019. – Т. 19. – №. 1. – С. 38-41.
3.

Егоров Е.А. Актуальные вопросы в лечении и

профилактике

возрастной

макулодистрофии

[Электронный

ресурс]

//Российская

офтальмология онлайн. № 15. – Режим доступа:
http://www.eyepress.ru/article.aspx?14932/.
4.

Исмаилова

С.К.,

Балмуханова

А.В.

Современное состояние проблемы возрастной
макулодистрофии (обзор литературы) //Вестник
КазНМИ. – 2018. - №4. – С. 286-290.
5.

Юсупов

А.Ф.

Комплексная

оценка

функционального состояния глаза при возрастной
макулярной дегенерации и выбор тактики
лечения:

а

втореф. дис. док. мед. наук: 14.00.08 /

Юсупов Азамат Фархадович. -Ташкент, 2018. - 28
с.
6.

Янгиева

Н.Р.,

Туйчибаева

Д.М.

Усовершенствование консервативного лечения

возрастной

макулодистрофии.

Научно-

практический журнал. Практическая медицина.
Том 16, №4, -2018. -С.81-83.
7.

Age-Related Eye Disease Study Research Group.

A randomized, placebo-controlled, clinical trial of
high-dose supplementation with vitamins C and E,
beta carotene, and zinc for age-related macular de-
generation and vision loss: AREDS report no. 8. Arch
Ophthalmol. 2011; 119:1417–1436.

8.

Age-Related Eye Disease Study 2 Research

Group. Lutein

+ zeaxanthin and omega-3 fatty acids

for age-related macular degeneration: the Age-
Related Eye Disease Study 2 (AREDS2) randomized
clinical trial. JAMA. 2013;309(19):2005–2015.

9. Buscemi S., Corleo D., Di Pace F., Petroni M.L.,
Satriano A., Marchesini G. The Effect of Lutein on
Eye and Extra-Eye Health // 2018.
10. Capogna L., Pelletier M.B. Age-Related Eye Dis-
ease Study 2 (AREDS2) // Optometry. 2013 Availa-
ble at:
11. Jonas J.B., Cheung C.M., Panda-Jonas S. Updates
on the Epidemiology of Age-Related Macular De-
generation. The Asia-Pacific Journal of Ophthalmol-
ogy. 2017;6(6):493–497.

12. Ma L., Dou H.L., Huang Y.M. Еt al. Improve-
ment of retinal function in early age-related macular
degeneration after lutein and zeaxanthin supplemen-
tation: a randomized, double-masked, placebo-
controlled trial //Am. J. Ophthalmol. 2012. № 154.
Р.625–634.

ЭФФЕКТИВНОСТЬ ВТОРИЧНОЙ

ПРОФИЛАКТИКИ ВОЗРАСТНОЙ МАКУЛЯРНОЙ

ДЕГЕНЕРАЦИИ

Янгиева Н.Р., Туйчибаева Д.М.

Резюме

. Возрастная макулярная дегенерация

(ВМД) является одной из ведущих медико-социальных
проблем во всем мире. Целью данного исследования
явилось-оценка эффективности медикаментозной
профилактики пациентов с ВМД ранней стадии лю-
теин-зеаксантин

содержащим

витаминно-

минеральным комплексом. В клиническое исследование
вошли 50 пациентов основной группы, принимавших
лютеин-зеаксантин

содержащий

витаминно-

минеральный комплекс по 1 капсуле 1 раз в день в те-
чение 3 месяцев 2 раза в год, в течении 3 лет подряд и
50 пациентов контрольной группы, не получавших ме-
дикаментозную профилактику. У пациентов основной
группы отмечалось повышение остроты зрения, улуч-
шение показателей по данным ОКТ, улучшение субъ-
ективного восприятия собственных зрительных функ-
ций. Одновременно, у пациентов контрольной группы
наблюдалось ухудшение остроты зрения, прогрессиро-
вание заболевания по данным ОКТ, что проявлялось
переходом в следующую стадию ВМД. Заключение:
медикаментозная профилактика ВМД ранней стадии
оказывает профилактическое действие на прогресси-
рование патологического процесса в макулярной зоне.

Ключевые слова:

возрастная макулярная деге-

нерация, витамины, минералы, лютеин, зеаксантин.

Библиографические ссылки

Бирюкова Г.Л. Развитие способа лечения сухой формы возрастной макулярной дегенерации: автореф. дис. ... канд. мед. паук: 14.00.51 /Бирюкова Галина Леонидовна. - Екатеринбург., 2018.-35 с.

Гветадзе А. А., Рабаданова М. Г. К вопросу о клинических исследованиях каротиноидов и витаминно-минеральных комплексов в офтальмологии //РМЖ. Клиническая офтальмология. - 2019. - Т. 19. -№. 1.-С. 38-41.

Егоров Е.А. Актуальные вопросы в лечении и профилактике возрастной макулодистрофии [Электронный ресурс] //Российская офтальмология онлайн. № 15. - Режим доступа: http://www.eyepress.ru/article.aspx? 14932/.

Егоров Е.А. Актуальные вопросы в лечении и профилактике возрастной макулодистрофии [Электронный ресурс] //Российская офтальмология онлайн. № 15. - Режим доступа: http://www.eyepress.ru/article.aspx? 14932/.

Исмаилова С.К., Балмуханова А.В. Современное состояние проблемы возрастной макулодистрофии (обзор литературы) //Вестник КазНМИ. - 2018. - №4. - С. 286-290.

Юсупов А.Ф. Комплексная оценка функционального состояния глаза при возрастной макулярной дегенерации и выбор тактики лечения: автореф. дис. док. мед. наук: 14.00.08 / Юсупов Азамат Фархадович. -Ташкент, 2018. - 28 с.

Янгиева Н.Р., Туйчибаева Д.М. Усовершенствование консервативного лечения возрастной макулодистрофии. Научно-практический журнал. Практическая медицина. Том 16, №4,-2018. -С.81-83.

Age-Related Eye Disease Study Research Group. A randomized, placebo-controlled, clinical trial of high-dose supplementation with vitamins C and E, beta carotene, and zinc for age-related macular degeneration and vision loss: AREDS report no. 8. Arch Ophthalmol. 2011; 119:1417-1436.

Age-Related Eye Disease Study 2 Research Group. Lutein + zeaxanthin and omega-3 fatty acids for age-related macular degeneration: the Age-Related Eye Disease Study 2 (AREDS2) randomized clinical trial. JAMA. 2013;309( 19):2005-2015.

Buscemi S., Corleo D., Di Pace F., Petroni M.L., Satriano A., Marchcsini G. The Effect of Lutein on Eye and Extra-Eye Health // 2018.

Capogna L., Pelletier M.B. Age-Related Eye Disease Study 2 (AREDS2) // Optometry. 2013 Available at:

Jonas J.B., Cheung C.M., Panda-Jonas S. Updates on the Epidemiology of Age-Related Macular Degeneration. The Asia-Pacific Journal of Ophthalmology. 2017;6(6):493-497.

Ma L., Dou H.L., Huang Y.M. Et al. Improvement of retinal function in early age-related macular degeneration after lutein and zeaxanthin supplementation: a randomized, double-masked, placebo-controlled trial //Am. J. Ophthalmol. 2012. № 154. P.625-634.

Hepagreen - восстановление нормальной работы печени Androgard — препарат для настоящих мужчин Androgard — препарат для настоящих мужчин Byutivit - Натуральный продукт для женщин любого возраста Byutivit - Натуральный продукт для женщин любого возраста Byutivit - Натуральный продукт для женщин любого возраста Maksimus - Натуральный продукт, для бодрости и энергии Lactovita - Номер один в естественном улучшении иммунитета Lactovita - Номер один в естественном улучшении иммунитета Avicenna’s Lab inLibrary — это научная электронная библиотека UACD - Антикоррупционный дайджест Узбекистана inConference - научно-практические конференции inScience - Журнал Общество и инновации Gulyamov - Гулямов Саид Саидахрарович MUVI24 - Смотрите фильмы онлайн, большая коллекция, новинки кинопроката Megatorg - Доска объявлений Megatorg.net: сайт бесплатных частных объявлений Skinormil - Космецевтика активного действия Pils - Интернет-аптека >METAMED - Фармацевтическая компания с полным спектром услуг All.Tube - Смотрите онлайн видео бесплатно в хорошем качестве Dexaflu - от симптомов гриппа и простуды UMAR PROEKT - Комплексное проектирование UZDA - Ассоциации стоматологов Узбекистана