Практические контраверсии в профилактике послеродовых акушерских кровотечений

CC BY f
35-38
0
3
Поделиться
Каттаходжаева, М., Абдуллаева, Л., & Сулейманова, Н. (2022). Практические контраверсии в профилактике послеродовых акушерских кровотечений. in Library, 22(1), 35–38. извлечено от https://inlibrary.uz/index.php/archive/article/view/14770
Махмуда Каттаходжаева, Ташкентский государственный стоматологический институт

Доктор медицинских наук, профессор

Лола Абдуллаева, Самаркандский государственный медицинский институт

Ассистент

Нодира Сулейманова, Ташкентский государственный стоматологический институт

Кандидат медицинских наук, доцент

0
Цитаты
Crossref
Сrossref
Scopus
Scopus

Аннотация

Акушерские  кровотечения,  несмотря  на  внедряемые  в  мире  глобальные  меры  по  их  предотвращению,  до  настоящего  времени представляют реальную угрозу для здоровья и жизни матери, требуют поиска более эффективных мер по их профилактики, лечению. Список литературы, на основании которого составлен настоящий обзор, позволит читателю определить вектор поиска современных сведений  касательно  акушерских  кровотечений,  сравнить  исходы  родов  с  послеродовыми  кровотечениями  в  различных  странах, составить представление о прогностически значимых факторах риска.

Похожие статьи


background image

№2 | 2022

35

УДК 618.2-005.1

Каттаходжаева Махмуда Хамдамовна

Доктор медицинских наук, профессор

Ташкентский государственный стоматологический институт.

Ташкент, Узбекистан.

Абдуллаева Лола Сайфуллаевна

Ассистент

Самаркандский Государственный медицинский университет

Самарканд, Узбекистан

Сулейманова Нодира Жумаевна

Кандидат медицинских наук, доцент

Ташкентский государственный стоматологический институт. Ташкент, Узбекистан.

ПРАКТИЧЕСКИЕ КОНТРАВЕРСИИ В ПРОФИЛАКТИКЕ ПОСЛЕРОДОВЫХ АКУШЕРСКИХ КРОВОТЕЧЕНИЙ

For citation:

Kattaxodjaeva Maxmuda Xamdamovna, Abdullaeva Lola Sayfullaevna, Suleymanova Nodira Jumaevna, Practical contraversions in

the prevention of postpartum obstetric hemorrhage, Journal of reproductive health and uro-nephrology research 2022, vol. 3, issue 2. pp.



http://dx.doi.org/10.5281/zenodo.6678026


АННОТАЦИЯ

Акушерские кровотечения, несмотря на внедряемые в мире глобальные меры по их предотвращению, до настоящего времени

представляют реальную угрозу для здоровья и жизни матери, требуют поиска более эффективных мер по их профилактики, лечению.
Список литературы, на основании которого составлен настоящий обзор, позволит читателю определить вектор поиска современных
сведений касательно акушерских кровотечений, сравнить исходы родов с послеродовыми кровотечениями в различных странах,
составить представление о прогностически значимых факторах риска.

Ключевые слова:

послеродовые кровотечения, материнская смертность, гипотоническое кровотечение, аномалии инвазии

плаценты, коагулопатическое кровотечение, профилактика акушерского кровотечения.

Kattaxodjaeva Maxmuda Xamdamovna

Doctor of Medical Sciences, Professor

Tashkent State Dental Institute

Tashkent, Uzbekistan

Abdullaeva Lola Sayfullaevna

Assistant Samarkand State Medical university

Samarkand, Uzbekistan

Suleymanova Nodira Jumaevna

Candidate of Medical Sciences, Associate Professor

Tashkent State Dental Institute, Tashkent, Uzbekistan

PRACTICAL CONTRAVERSIONS IN THE PREVENTION OF POSTPARTUM OBSTETRIC HEMORRHAGE

ABSTRACT

Obstetric hemorrhages, despite the global measures introduced to prevent them, still represent a real threat to the maternal health and life, and

require a search for more effective measures for their prevention and treatment. The list of references which formed the basis for the present review
will allow the reader to determine the vector of searching for modern information on obstetric hemorrhages, to compare the outcomes of labor with
postpartum hemorrhage in different countries, and to understand the prognostically significant risk factors.

Key words:

postpartum hemorrhages, maternal mortality, hypotonic bleeding, placental anomalies, obstetric hemorrhage and coagulation,

prevention of obstetric hemorrhage.

Kattaxodjaeva Maxmuda Xamdamovna

Tibbiyot fanlari doktori, professor

Toshkent davlat stomatologiya institute, Toshkent, Oʼzbekiston

Abdullaeva Lola Sayfullaevna


background image

№2 | 2022

36

Assistant Samarqand davlat tibbiyot universiteti

Samarqand, Oʼzbekiston

Suleymanova Nodira Jumaevna

Tibbiyot fanlari nomzodi, dotsent

Toshkent davlat stomatologiya institute, Toshkent, Oʼzbekiston

TUG'RUQDAN KEYINGI AKUSHERLIK QON KETISHINING OLDINI OLISHDA AMALIY QARAMA-QARSHILIKLAR

ANNOTATSIYA

Akusherlik qon ketishi, ularning oldini olish bo'yicha dunyoda amalga oshirilayotgan global chora-tadbirlarga qaramay, onaning salomatligi va

hayotiga xavf tug'dirmoqda, ularning oldini olish va davolash bo'yicha yanada samarali chora-tadbirlarni izlashni talab qilmoqda. Ushbu sharh
asosida tayyorlangan adabiyotlar ro'yxati o'quvchiga akusherlik qoniga oid zamonaviy ma'lumotlarni qidirish vektorini aniqlash, turli
mamlakatlarda tug'ruqdan keyingi qon ketish bilan tug'ilish natijalarini taqqoslash, prognostik jihatdan muhim xavf omillari haqida fikr yuritish
imkonini beradi.

Kalit so'zlar:

tug'ruqdan keyingi qon ketish, onalar o'limi, gipotonik qon ketish, platsenta invaziyasi anomaliyalari, koagulopatik qon ketish,

akusherlik qon ketishining oldini olish.

Актуальность.

Несмотря

на

значительный

прорыв

акушерской науки и практики во второй половине 20 века и
начавшемся 21 веке внедрение инновационных методов, бурное
развитие фармакологической индустрии, одной из наиболее
актуальных продолжает оставаться проблема акушерских
кровотечений [1]. Из 550-600 тысяч материнских смертей каждая
третья женщина умирает от акушерского кровотечения [2, 3, 4].
Кровотечение находится на ведущих позициях среди так
называемой «большой пятерки» («big five») причин материнской
смертности. При этом причина массивного акушерского
кровотечения почти в 50% случаев приходится на послеродовую
гипотонию матки. Главными причинами развития гипо- и
атонических

кровотечений

может

быть

недостаточность

ретракции

миометрия

и

тромбообразования

в

сосудах

плацентарной площадки, имеющей от 150 до 200 спиральных
артерий. Маслякова Г.Н. (2014), в гистологических исследованиях
маток, удаленных по поводу гипотонических послеродовых
кровотечений неясного генеза показала, что матка не способна
достаточно сократиться при опухолях, перерастяжении из-за
многоплодия, многоводия, крупного плода. Считается, что
нарушение

сократительной

функции

матки

связано

с

перерастяжением и "истощением" сократительной способности
миометрия [5, 6]. При этом, остаются недостаточно изученными
морфо-структурные изменения, происходящие в стенке матки при
многоводии.

Последние

десятилетия

знаменательны

повсеместным увеличением частоты многоплодной беременности,
что связано с расширением внедрения вспомогательных
репродуктивных технологий, гормональных методов лечения
бесплодия, связанных со стимуляцией овуляции. Частота
многоплодия колеблется по данным разных исследователей в
пределах 1.4 - 3% и имеет тенденцию увеличению в течение
последних 30 лет. Процент осложнений при многоплодной
беременности настолько велик, что большинство исследователей
расценивают ее как патологическую. Материнская смертность при

многоплодной беременности, в целом, в 2,5 раза выше, чем при
одноплодной (7). Макросомия - также одна из причин
перерастяжения

матки,

способствующая

развитию

гипотонических кровотечений.

В этой связи целью исследования явилось

:

совершенствование

способов профилактики послеродовых атонических кровотечений
с учётом определения степени риска их развития.

Для выполнения поставленной цели нами проанализированы

21861 историй родов за период 2015-2018 годы женщин,
родоразрешенных в родильном доме №2 г.Самарканда. Для
ретроспективного анализа были отобраны 342 истории родов
женщин с синдромом перерастяжения матки. Таким образом,
частота данного синдрома составила 2,0 % от общего пула родов.
Из числа ретроспективной группы 39 были с многоводием (11,4%),
84 с крупным плодом (23,6 %). Основную группу составили
роженицы с многоплодием – 219 женщин (64%). Проспективные
исследования были проведены среди 145 беременных и рожениц
с синдромом перерастяжения матки, у которых были оценены
факторы и степень риска послеродового гипотонического
кровотечения до начала или в первом периоде родов. Контролем
служили параметры 50 женщин с физиологическим течением
беременности и родов. В комплекс обследования были включены
традиционные методы клинического, лабораторного обследования
и инструментальные методы исследования в рамках действующих
клинических

протоколов

в

акушерстве,

утвержденных

министерством здравоохранения Республики Узбекистан.

Оценка факторов риска и способов профилактики

послеродовых гипотонических кровотечений.

После поступления в стационар и полного клинико-

лабораторного, акушерского обследования и исследования по
методам функциональной диагностики у каждой беременной до
начала родов или в первом периоде родов были индивидуально
оценены в баллах факторы риска послеродового кровотечения и
все роженицы были разделены на три группы (таблица 1).

Таблица 1.

Распределение исследованных родильниц по степени риска гипотонического кровотечения

Группы риска

(n=145)

Средние

оценки в

баллах

Способ родоразрешения

Способ

профилактики кровотечения

1

группа

низкого риска (n=26)

3,9±0,8

Через естественные

родовые пути

Медикаментозная профилактика с

применением Окситоцина и

Метилэргометрина

2

группа

среднего риска

(n=51)

9,7±3,4

Через естественные

родовые пути

Медикаментозная профилактика с

применением Пабала

3

группа

высокого риска (n=68)

28,3±2,9

Операция кесарева сечения

Деваскуляризация матки путем

перевязки трех пар сосудов

После тщательного ретроспективного анализа течения

беременности и родов 342 женщин с синдромом перерастяжения
матки (многоплодием, многоводием и макросомией плода) нами
были выделены 16 основных факторов риска, являющиеся по

отдельности или в совокупности предикторами развития
кровотечения. Была проведена оценка этих факторов в баллах.
Размах составлял от 0 до 2 баллов. Расчет степени риска


background image

№2 | 2022

37

гипотонического

кровотечения

в

послеродовом

периоде

проводился по сумме баллов следующим образом:

0-5

баллов

низкая степень

риска

послеродового

гипотонического кровотечения

6-15 баллов –

средняя степень риска послеродового

гипотонического кровотечения

16-32 баллов -

высокая степень риска гипотонического

кровотечения.

Все беременные основной группы были разделены на 3 группы

по степени риска с целью решения вопроса о способах
родоразрешения и способах профилактики кровотечений. В
первую группу вошли 26 рожениц, у которых степень риска на
гипотоническое кровотечение была оценена как низкая и в среднем
составила 3,9±0,8 балла.12 из них (46,1%) имели макросомию
единственного плода. При этом предполагаемый вес их плодов
колебался от 4100,0 до 4600,0 грамм. Другими факторами риска
были: анемия средней тяжести у всех, параметры умеренного
снижения числа тромбоцитов, преэклампсия легкой степени у 9,
послеродовое кровотечение при предыдущих родах у 3 рожениц.
Вторую группу составили 51 роженица, у которых риск был оценен
как средний и составил 9,7±3,4 баллов. Среди пациенток второй
группы 28 были двойней (54,9%), 11 с многоводием (21,6%) и 12
– с макросомией плода (23,5%). При этом сроки беременности у 22
родильниц с многоплодием колебались от 30 до 36 недель, а в 6
случаях двойни суммарные массы плодов не превышали 5500,0 гр.
Вес плодов при макросомии колебался от 4250,0 до 4500,0 грамм.
Случаи многоводия квалифицировались как умеренное у 8 (до 2,5
литров) и выраженное острое – у 3 (более 3 литров). Среди других
факторов риска были отмечены: анемия средней и тяжелой степени
(у 32 женщин), снижение показателей про- и антикоагулянтной
систем,

снижение

количества

тромбоцитов.

Тяжелая

преэклампсия, поддающаяся лечению, имела место в 27 случаях
(52,9%).

Акушерских

показаний

для

абдоминального

родоразрешения у данной группы рожениц не было, в связи с чем
решено было проводить родоразрешение per vias naturalis с
проведением мероприятий по профилактике послеродового
кровотечения. 3 группу составили 68 рожениц, у которых наряду с
перечисленными выше акушерскими показаниями была
установлена высокая степень риска послеродового кровотечения
по совокупности факторов, оцененных от 19 до 32 баллов. У всех
пациенток данной группы наряду с высоким риском акушерского
кровотечения были показания для оперативного родоразрешения в
плановом (52,7%) или экстренном порядке (47,3%).

В родах женщин с риском на гипотоническое послеродовое

кровотечение были применены различные способы профилактики.
При

родоразрешение

через

естественные

родовые

пути

применялось активное ведение третьего периода родов и
медикаментозная

профилактика.

При

оперативном

родоразрешении- хирургическая деваскуляризация матки путем
перевязки трёх пар сосудов. Всем пациенткам устанавливался
внутривенный катетер и роды велись «с иглой в вене».

В группе рожениц с легкой степенью риска на послеродовое

атоническое кровотечение при обязательном активном ведении
третьего периода родов дополнительно вводили 2 мл. (10 Ед.)
Окситоцина в момент рождения плечиков. При необходимости
продолжали в/в капельное введение 1 мл (5 Ед.) Окситоцина на 200
мл. физиологического раствора в послеродовом периоде. В 4
случаях на фоне умеренного перерастяжения матки у рожениц без
гипертензивного синдрома после активного ведения з периода
родов с 1 мл. Окситоцина, сразу после рождения плаценты было
произведено болюсное в/м введение Метилэргометрина в дозе 0,2
мг. Среди родильниц второй группы- средней степени риска на АК
также была использована медикаментозная профилактика с
применением Карбетоцина ( Пабал, 1 мл.-100 мкг.) болюсным в/м
введением. Во время операции кесарева сечения после извлечения
плода/плодов проводилось в/в медленное введение 1 мл. (5 Ед.) на
10мл. физиологического раствора и параллельно с этим
проводилась деваскуляризация матки путём перевязки
синтетическими рассасывающимися швами трёх пар сосудов:
круглых маточных связок (lig, Rotundum), яичниковых артерий (a.

Ovarica) и маточных артерий ( a. Uterina). Перевязка сосудов
осуществлялась на двух уровнях: первый – на 1,5-2 см. выше
операционной раны матки в проекции маточных сосудистых
пучков с захватом круглой маточной связки и тканей миометрия,
не проникая в полость матки. Второй шов накладывался в
проекции маточных углов с захватом собственной связки яичника
и маточной трубы. Швы накладывались на обе стороны.
Визуально- сразу же после перевязки сосудов и введения
утеротоника отмечалась хорошая контракция матки и видимое
уменьшение послеоперационного кровотечения. Последующие
этапы

операции

проводились

в

штатном

режиме,

предусмотренном стандартами. Одновременно с введением
утеротоников, в 70% наших наблюдений при диагностированных
до родов коагуляционных нарушениях было применено в/в
капельное введение транексамовой кислоты в дозе 10 мкг/кг веса.
При медикаментозной профилактике ПГК с применением
Окситоцина в 8 случаях отмечалось побочное действие в виде
тошноты и однократной рвоты, у 2 родильниц отмечалось
повышение АД до 150/100- 160/100 мм. рт. ст. на фоне
преэклампсии. Этим пациенткам была усилена гипотензивная
терапия. Побочных явлений при использовании Карбетоцина не
наблюдалось. Эффективность профилактического воздействия
медикаментозной

профилактики

оценивалась

по

степени

сокращения матки в раннем послеродовом периоде и объему
кровопотери. У всех родильниц отмечалась выраженная
контракция матки, уменьшение размеров, плотность, четкость
контуров. 4 роженицам из первой группы и 5 из второй группы
было ручное обследование полости матки в связи с подозрением
на неполноценность плаценты или плодовых оболочек. 6
роженицам с крупным плодом в родах произведена эпизиотомия с
последующей эпизиорафией. У 4 пациенток имели место трещины
или разрывы 1 степени промежности и влагалища. Величина
кровопотери в последовом периоде и первые 2 часа после родов
составила в среднем по первой группе 302,5± 44,6 мл. При
применении Карбетоцина- 260,8± 54,7 мл. Средняя кровопотеря
во время кесарева сечения с применением утеротоников и
деваскуляризацией матки составила 336,2± 99,4 мл. Для сравнения
напомним, что по данным ретроспективного анализа родов
женщин с синдромом перерастяжения матки без применения
профилактических мероприятий кровопотеря составила в среднем
599,13±214,35.

Таким

образом

,

использованные

нами

медикаментозные и хирургические мероприятия по профилактике
гипотонических кровотечений привели почти к двухкратному
снижению кровопотери в родах и раннем послеродовом периоде у
женщин с синдромом перерастяжения матки.

Анализ течения послеродового и послеоперационного периода

родильниц,

которым

были

применены

различные

меры

профилактики кровотечения в зависимости от индивидуальной
степени риска ПГК, показал, что серьёзных осложнений у них не
наблюдалось. Лишь в 6 случаях были признаки субинволюции
матки без воспалительного процесса. Длительность пребывания в
акушерском комплексе после естественных родов составила 5,3±
1,2 дней, а после кесарева сечения с перевязкой магистральных
сосудов - 6,1±1,5 дня, что в 1,3 раза меньше пребывания женщин
ретроспективной группы. С целью выявления состояния
маточного кровотока после перевязки магистральных сосудов
нами проведено допплерометрическое исследование кровотока в
сосудах матки 22 родильниц на 3 и 5 сутки после кесарева сечения.
Результаты свидетельствуют об атравматичности перевязки
маточных сосудов и отсутствии ишемии органа. Анализ показал,
что выраженной ишемии после деваскуляризации матки не
наблюдается и кровоток в динамике улучшается. Все это
способствует

полноценному функционированию

органа

в

будущем.

Таким образом, представленные данные свидетельствуют о

необходимости до начала родовой деятельности или хотя бы с
началом родов проводить оценку факторов и степени риска
возможного послеродового гипотонического кровотечения среди
женщин с синдромом перерастяжения матки. Разработанная нами
прогностическая шкала позволяет индивидуально оценить и


background image

№2 | 2022

38

дифференцировать беременных с данным синдромом с целью
разработки плана родов и выбора способа профилактики
кровотечения. Примененные в трех подгруппах способы
медикаментозной и хирургической профилактики привели почти к
двухкратному снижению объема послеродовой кровопотери.
Также уменьшается время пребывания в стационаре. В то же
время, деваскуляризация матки во время проведения операции
кесарева сечения не приводит к ишемии органа, кровоток в нем

постепенно полностью восстанавливается, не нарушая в
последующем менструальную и репродуктивную функцию органа.
Экономическая

эффективность

предлагаемого

способа

прогнозирования и профилактики послеродовых гипотонических
кровотечений у беременных с синдромом перерастяжения матки
налицо и связана со снижением затрат на более длительное
пребывание в стационаре и борьбе с кровотечением.

Список литературы:

1.

Абдурахманова Р.К. Прогнозирование акушерских кровотечений при беременности крупным плодом // Тр. VIII съезда акушеров-
гинекологов Казахстана: Тез. докл. – Алматы, 2018. - С. 16.

2.

Айламазян Э.К., Кулаков В.И., Радзинский В.Е., Савельева Г.М., ред. Акушерство: национальное руководство. – М.: ГЭОТАР-
Медиа. - 2013. - С. 436-463.

3.

Азизова Г.Д. Нажмутдинова Д.К. и соавт. Проблема оздоровления и охрана репродуктивного здоровья женщин // Узбекистан,
2016. – С. 5

4.

Акушерство: национальное руководство / Под ред. Г.М. Савельевой, Г.Т. Сухих, В.Н. Серова, В.Е. Радзинского. - 2-е изд., перераб.
и доп. – М.: ГЭОТАР- Медиа. - 2015. - 1080 .

5.

Курцер М.А., Кутакова Ю.Ю., Бреслав И.Ю. Массивные акушерские кровотечения. Современные подходы к диагностике и
лечению // Плод и новорожденный как пациенты. - СПб.: ИД «Петрополис», 2015. - C. 1033-1049.

6.

Курцер М.А., Бреслав И.Ю., Кутакова Ю.Ю. Гипотонические послеродовые кровотечения. Использование перевязки внутренних
подвздошных и эмболизации маточных артерий в раннем послеродовом периоде // Акуш. и гин. - 2017. - №7. - С. 10.

7.

Радзинский В.Е., Жуковский Я.Г., Оленева Т.В. Лечение гипотонических маточных кровотечений. Новая технология старого
методы // Акушерство и гинекология. – 2015. - №1. – С. 13.



Библиографические ссылки

Абдурахманова Р.К. Прогнозирование акушерских кровотечений при беременности крупным плодом // Тр. VIII съезда акушеров-гинекологов Казахстана: Тез. докл. - Алматы, 2018. - С. 16.

Айламазян Э.К., Кулаков В.И., Радзинский В.Е., Савельева Г.М., ред. Акушерство: национальное руководство. - М.: ГЭОТАР-Медиа.-2013.-С. 436-463.

Азизова Г.Д. Нажмутдинова Д.К. и соавт. Проблема оздоровления и охрана репродуктивного здоровья женщин // Узбекистан, 2016.-С. 5

Акушерство: национальное руководство / Под ред. Г.М. Савельевой, Г.Т. Сухих, В.Н. Серова, В.Е. Радзинского. - 2-е изд., перераб. и доп. - М.: ГЭОТАР- Медиа. - 2015. - 1080 .

Курцер М.А., Кутакова Ю.Ю., Бреслав И.Ю. Массивные акушерские кровотечения. Современные подходы к диагностике и лечению // Плод и новорожденный как пациенты. - СПб.: ИД «Петрополис», 2015. - С. 1033-1049.

Курцер М.А., Бреслав И.Ю., Кутакова Ю.Ю. Гипотонические послеродовые кровотечения. Использование перевязки внутренних подвздошных и эмболизации маточных артерий в раннем послеродовом периоде // Акуш. и гин. - 2017. - №7. - С. 10.

Радзинский В.Е., Жуковский Я.Г., Олснсва Т.В. Лечение гипотонических маточных кровотечений. Новая технология старого методы // Акушерство и гинекология. - 2015. - №1. - С. 13.

Hepagreen - восстановление нормальной работы печени Androgard — препарат для настоящих мужчин Androgard — препарат для настоящих мужчин Byutivit - Натуральный продукт для женщин любого возраста Byutivit - Натуральный продукт для женщин любого возраста Byutivit - Натуральный продукт для женщин любого возраста Maksimus - Натуральный продукт, для бодрости и энергии Lactovita - Номер один в естественном улучшении иммунитета Lactovita - Номер один в естественном улучшении иммунитета Avicenna’s Lab inLibrary — это научная электронная библиотека UACD - Антикоррупционный дайджест Узбекистана inConference - научно-практические конференции inScience - Журнал Общество и инновации Gulyamov - Гулямов Саид Саидахрарович MUVI24 - Смотрите фильмы онлайн, большая коллекция, новинки кинопроката Megatorg - Доска объявлений Megatorg.net: сайт бесплатных частных объявлений Skinormil - Космецевтика активного действия Pils - Интернет-аптека >METAMED - Фармацевтическая компания с полным спектром услуг All.Tube - Смотрите онлайн видео бесплатно в хорошем качестве Dexaflu - от симптомов гриппа и простуды UMAR PROEKT - Комплексное проектирование UZDA - Ассоциации стоматологов Узбекистана