Вестник национального детского медицинского центра", №2,2022
г.
59
гностика. - 2010. - № 9. - С. 6.
4.
Серебрийский И.И. «Глобальные» и «локальные» тесты
системы гемостаза в диагностике гиперкоагуляционного
синдрома
II
Справочник
заведующего
клинико-
диагностической лабораторией. - 2012. - № 12. - С. 27-34.
5.
Смирнов И.Е. Эндотелиальная дисфункция при ги- поксически-
ишемических поражениях мозга у детей / И.Е. Смирнов, Л.Д.
Шакина, Ю.В. Ровенская и соавт.
II
Российский
педиатрический журнал. - 2010. - № 4. - С. 32-37.
6.
Тоболин В.А. Клиническое значение показателей гемостаза в
генезе заболеваний новорожденных раннего неонатального
периода, родившихся у женщин с кардиоваскулярной
патологией / В.А. Тоболин, А.Я. Ильина, А.Д. Макацария и
соавт. // Педиатрия. - 2006. - №. 1. - С. 22-26.
7.
Шабалов Н.П. Неонатология: т. 2. / Н.П. Шабалов. - М.: МЕД
пресс-информ, 2009. - 768 с.
8.
Gonzalez Е. Coagulation abnormalities in the trauma patient: the
role of point-of-care thromboelastography
II
Semin. Thromb.
Hemost. - 2010. - Vol. 36 (7). - P. 723- 37.
9.
Poston L Role of oxidative stress and antioxidant supplementation
in pregnancy disorders // Am. J. Clin. Nutr. - 2011. - Dec; 94 (6
Suppl). - 1980S-1985S. - Epub 2011.-May 25.
Автор-корреспондент:
Азимова Нодира Мирвоситовна -Доктор медицинских наук, профессор заведу-ющая кафедрой неврологии,
детской неврологии с медицинской генетикой ТашПМИ, главный невролог М3 РУз.
E-mail: Azimovanodira@bk.ru
КЛИНИЧЕСКИЕ АСПЕКТЫ ТРАНСПЛАНТАЦИИ ПОЧКИ У ДЕТЕЙ
С
ПОЗИЦИИ АНЕСТЕЗИОЛОГА-РЕАНИМАТОЛОГА
Э.А. Сатвалдиева
1
'
2
, М.У. Шакарова
1
, М.У. Исмаилова
1
Ташкентский Педиатрический Медицинский институт
Национальный детский медицинский центр
Трансплантация почки является высокотехнологичным радикальным методом заместительной почечной
терапии, позволяющим значительно продлить жизнь и улучшить ее качество пациентам с терминальной стадией
хронической почечной недостаточности (ХПН). У педиатрических пациентов успешно проведённая
трансплантации почки не только устраняет клинические проявления ХПН, но и нормализует рост костей,
половое созревание, умственное развитие и социальную адаптацию.
Ключевые слова: дети, трансплантация почки, хроническая почечная недостаточность.
CLINICAL ASPECTS OF KIDNEY TRANSPLANTATION IN CHILDREN FROM
THE POSITION OF AN ANESTHESIOLOGIST-RESUSCITATOR
12
E.A. Satvaldieva, M.U. Shakarova
1
, M.U. Ismailova
1
Tashkent Pediatric Medical Institute national children’s medical center
Kidney transplantation is a high-tech radical method of renal replacement therapy that can significantly prolongs the life
and imrove its quality in patients with end-stage chronic renal failure (CRF). In pediatric patients, a successfully performed
kidney transplantion not only eliminates the clinical manifestations of chronic renal failure, but also normalizes bone growth,
puberty, mental development and social adaptation.
Keywords:
children, kidney transplantation, chronic renal failure.
Трансплантация
(пересадка)
почки
-
передовая
медицинская технология. В сравнении с программным диализом у
пациентов с терминальной стадией ХПН, трансплантация почки
позволяет продлить им жизнь, повысить качество жизни и
обеспечить социальную реабилитацию [1,2,3,4]. Пересадка
внутренних органов у детей постоянно совершенствуется благодаря
современным достижениям в области хирургии, улучшению методик
хирургического
вмешательства
и
улучшению
схем
иммуносупрессии.
По
данным Шон А.Хеберта, Рита Д. Суинфрда,
Дэвида Р.Холла и Джейсона К. Ау, Прия С. Вергезе за последние 15
лет
вы
живаемость детей после трансплантации почек улучшилась
[5,6].
По данным результатов ряда исследований, проведённых за
последние 40 лет [7] показатели выживаемости трансплантатов у
детей, пятилетняя выживаемостьсоставила 79,7%, десятилетняя-
74,3%, пятнадцатилетняя - 59,5% и двадцатилетняя 52,8%
соответственно. При этом средний возраст детей 13,7 + 3,32 года.
Из общего количества детей 57,7% были мальчики. Основными
причинами почечной недостаточности были врожденные аномалии
почек и мочевыводящих путей (36,5%) и гломерулярные
заболевания (29%) [7].
Причины развития терминальной стадии ХПН у детей в
основном, обусловлены врождёнными стигмами дисэмбриогенеза
(40%), такими как дисплазия или аплазия почек, обструктивная
уропатия (в частности, задних уретральных клапанов), поликистоз
почек, синдром Альпорта и пр. Для детей с тяжёлой почечной
экскреторной дисфункцией, трансплантация почки является
единственным методом продления жизни [ 8,9].
"Вестник национального детского медицинского центра ", №2,2022 г.
60
Роль и задачи анестезиолога во время почечной
трансплантации направлены в равной степени на эффективную
анестезиологическую
защиту
и
на
комплекс
мер
интраоперационной интенсивной терапии, создающих условия для
восстановления
и
длительного
сохранения
функции
трансплантирован-ного органа. Качество функционирования
трансплантанта, зависит от множества факторов:
-
тип донора;
-
возраст реципиента и донора;
-
HLA-совместимости;
исходного состояния самого трансплантанта, полученного
от донора со смертью головного мозга или от донора с небьющимся
сердцем;
•
состояния донора на момент изъятия органа от живого
родственного донора;
•
сроков консервации трансплантанта;
•
квалификации хирурга;
•
длительности проведения операции;
•
комплекса мероприятий дооперационной подготовки
донора и реципиента;
•
качества послеоперационного ведения пациентов [2,10,16].
Возраст на момент трансплантации важен, как и
соответствующие антропометрические показатели донора. Почка
взрослого донора требует значительного увеличения сердечного
выброса для поддержания почечной перфузии. Для успешной
пересадки ключевым условием является обеспечение адекватного
перфузионного давления. «Негабаритный» трансплантат может
представлять не только техническую проблему и проблему,
связанную с пространством, но и может привести к повышенным
требованиям к периоперационному объему из-за несоответствия
почечного кровотока между донором и реципиентом [5,11,27]. Для
пациентов, трансплантация которым выполнялась в возрасте
младше 2 лет, была характерна низкая выживаемость и высокая
частота развития осложнений [11]. Большинство центров
рассматривают возможность трансплантации при массе тела
реципиента не менее 8-10 кг, чтобы уменьшить риск тромбоза
сосудов и обеспечить соответствие размеров донорской почки и
размеров ребёнка [10].
Раннее
урологическое
обследование
на
предмет
посттрансплантационной дисфункции мочевого пузыря и упор на
соблюдение режима иммунизации являются опорой педиатрических
предтрансплантационных и посттрансплантационных обследований
[5].
Актуальность
анестезиологического
обеспечения
трансплантации донорской почки часто обусловлена тяжёлым
исходным
состоянием
реципиентов,
высоким
риском
периоперационных осложнений, а также целым комплексом задач,
которые ставит трансплантология перед анестезиологической
службой. При выборе варианта анестезии для почечной
трансплантации используемые препараты не должны значимо
угнетать сердечный выброс и уменьшить объёмный кровоток в
пересаженной почке после реперфузии. Выбор метода анестезии
значительно влияет на гемодинамический профиль реципиентов
почечного трансплантанта во время операции. Поэтому,
приоритетными
задачами
анестезиолога
при
почечной
трансплантации являются:
-
обеспечение эффективной антиноцециптивной защиты;
-
поддержание гемодинамической и метаболической
стабильности;
-
создание оптимальных условий для перфузии и
функционирования трансплантанта;
-
активное ведение раннего послеоперационного периода.
Стабильность гемодинамики в интра- и послеоперационный
период - одна из значимых составляющих успеха трансплантации
донорского органа.
Постдиализная гиповолемия может вносить свой вклад в
развитие гемодинамической нестабильности во время индукции.
Исходная артериальная гипертензия, застойная сердечная
недостаточность, перикардиальный выпот, кардиомиопатии тоже
могут нарушить гемодинамическую стабильность.
Безопасное и успешное анестезиоло-гическое обеспечение
трансплантации почки у детей требует обязательного инвазивного
гемодинамического мониторинга, постоянного лабораторного
скрининга и знаний особенностей каждой интраоперационной
стадии.
По мнению разных авторов [4,9], трансплантация почки
может быть выполнена как в условиях общей анестезии, так и
комбинированной нейроаксиальной анестезии с применением
эпидуральных методик. Согласно данным В.В. Римашевского (2005
г.), применение продлённой эпидуральной анестезии (ПЭА) с
адекватной инфузионно-трансфузионной терапией позволяет
оптимизировать
состояние
центральной
гемодинамики
и
формируют нормокинетический тип кровообращения у пациентов
на операционном столе.
Сегодня, продленная эпидуральная анестезия широко
используется у детей, но существует относительный риск появления
эпидуральной гематомы и инфекции на фоне гепаринизации и
иммуносупрессии.Преимущества
ПЭА
(надёжная
антиноцицептивная защита, стабильная гемодинамика, адекватное
послеоперационное обезболивание) представляют большой
интерес в плане оптимизации анестезиологического обеспечения
пересадки почки.
Вестник национального детского медицинского центра", №2,2022
г.
61
Современная концепция
применения регионар
ных блокад
представляют собой
сбалансированную
анестезию, которая
позволяет объединить все
преимущества
как общей, так и
регионарной анестезии - достижение эффективного обезболивания
и
сегментарной
релаксации, устойчивого кровообращения
и
метаболизма.
Изо- флюран - «золотой стандарт»
ингаляционной
анестезии для трансплантации почки т.к. почечному метаболизму
подвергается всего 0,2% анестетика. Изофлюран является
эффективным
вазодилататором
без
выраженных
кардио-
депрессивных эффектов, а также обеспечивает хорошую
управляемость
глубиной
анестезии
во
время
почечной
трансплантации [21].
Использование севофлюрана
при
трансплантации почек
является спорным вопросом, что связано с его возможным
нефротоксическим влиянием. Эта проблема возникает из-за
взаимодействия препарата с абсорбером СО2, используемым в
контуре наркозного аппарата.
В
ряде работ отмечено повышение
уровня креатинина после анестезии севофлюраном у пациентов с
ХПН [20,21].
Закись азота принципиально не противопоказана во время
трансплантации почки. Её рекомендуют применять с осторожностью
у больных с выраженной дисфункцией левого желудочка и не
использовать при значительной анемии [24].
В
настоящее
время
выбор
миорелаксанта
при
трансплантации почки однозначен в пользу цисатрокури- ума
(нимбекс) и атракуриума (тракриум).
Литература
1.
Shumakov V.I. Transplantologiya [Transplantology] 2nd edition,
MIA., 2006,504 p.
2.
Stolyar A.G., Budkar LN., Klimusheva N.F., Lesnyak O.M.
Uluchsheniye resultatov transplantatsii pochki [Improving the
results of kidney transplantation.]. Vestnik transplantologii
I
iskustvennih organov
-
Bulletin of transplantology and artificial
organs., 2014, no.4, pp.55-61 doi.org/10.15825/1995-1191-2014-
4-55-61
3.
Kolsanov A.V., Limareva L.V., Danilchenko O.P., Popova S.l.
Sovremenniye tehnologii v immunologicheskom obespechenii
transplantatsii [Modern technologies
in
immunological support of
kidney transplantation], Meditsinskiy almanah - Medical Almanac,
2008, May, pp. 51-52.
4.
Lazarev V.V., Tsypin L.E., Kochkin V.S., Valov A.L., Ektov D.B.
Gemodinamika pri obshey anestezii s epiduralnoy
I
bez epiduralnoy
biokadi vo vremya transplantatsii pochki u detey [Hemodynamics
under general anesthesia with and without epidural blockade
during kidney transplantation in children]. Anesteziologiya I
reanimatologiya - Anesthesiology and Reanimatology 2013, no.1,
pp. 42-44.
5.
S. A. Hebert
,
R.D.Swinford
,
D.R.Hall , J.K.Au, J.S.B ynon. Special
Considerations in Pediatric Kidney Transplantation.Adv Chronic
Kidney Dis., 2017, Nov., 24(6)., pp. 398-404. doi: 10.1053
/
j.ackd.
2017.09.009.
6.
P.S.Verghese. Pediatric kidney transplantation: a historical
review.Pediatr
Res.
2017
Jan;8l(l-2):259-264.
doi:
10.1038/pr.2O16.207
Ключевыми
требованиями
являются
продолжение
иммуносупрессивной терапии и мониторинг признаков раннего
отторжения трансплантанта.
Имуносупрессорная терапия (ИСТ) остаётся ключевым
звеном в лечении реципиентов почки и непосредственно влияет на
развитие послеоперационных осложнений, продолжительность
функционирования трансплантанта, отдалённую выживаемость и
качество жизни пациентов с терминальной стадией ХПН (ХБП IV- V
стадии) [10,25,26].
Иммунная система у детей требует более диф-
ференцированного применения иммуносупрессивных средств, чем у
взрослых. Тяжесть побочных эффектов стероидов в условиях
растущего
организма
свидетельствует
о
необходимости
осторожного подхода к их проведению.
Более сильная ИСТ может снизить риск отторжения
трансплантанта, но и в то же время увеличить риск инфицирования
и возникновения опухолей [10,25,26].
Заключение. Успешная трансплантация у детей и
подростков не только ликвидирует уремию, но также существенно
стимулирует имеющиеся резервы к росту и физическому развитию,
способствует
правильному
половому
созреванию,
психоэмоциональному и социальному развитию. Качество жизни
ребёнка с хорошо функционирующим трансплантантом значительно
выше по сравнению с детьми, получающими любой вид диализной
терапии [8,10].
7.
Carolina Cordinha , Luis Rodrigues , Carmen Carmo , Clara Gomes
,
Fernando Macario,
A
Jorge Correia, Rui Alves
,
Arnaldo Figueiredo.
Pediatric Kidney Transplantation: Experience of a Center Over 4
Decades. Transplant Proc. 2019,Jun;5l(5),pp.1579-1584, doi:
10.1016 / j.transproceed.2019.05.007.
8.
Giessing M., Muller D., Winkelmann B.et al.
Kidney
transplantation
in children and adolescents. Transplantant. Proc. 2007, pp. 552-
558
9.
Coupe N., O’Brien M., Gibson P., De Lima J., Anesthesia for
pediatric renal transplantation with and without epidural analgesia
- a review of 7 years’ experience., Pediatr. Anesth., 2005, Vol. 15.
pp. 220-228
10.
National general clinical recommendations
of
the All-Russian public
organization of transplantologists "Russian Transplant Society”.
Kidney transplantation. 2013
11.
Odeh R.I., Sidler M.
,
Skelton T., Zu'bi F.
,
Naoum N.K., Azzawayed
I., Alyami F.A., Lorenzo A.J., Farhat W.A., Koyle M.A.
Intraoperative blood transfusion in pediatric patients undergoing
renal transplant. Effect of renal graft size. Pediatr Transplant. -
2018. -Vol. 22.
-№3. -P.
e13119. doi: 10.1111/petr.13119.
12.
Urquijo I.A., Goni M.H., Garcia G.O., Menica M.A. Pediatric renal
transplantation in children with weight
20kg
or less. International
Journal of Anesthesiology & Research (IJAR). January 2019,
pp.555-564 doi:10.19070/2332-2780- 19000112
13.
Gabriel M. Danovich M.D.. Handbook
of kidney
I
I
"Вестник национального детского медицинского центра ”, №2,2022 г.
62
transplantation.5th,ed. LWW,2009, (Russ, ed.: Moyasuk Ya.G.
Transplantatsiya pochki Moscow, GEOTAR-Media, 2014, 656-722 p.
14.
Khubutia M.Sh., Magilevets V.M. Anestesiya pri transplantatsii
donorskoy
pochki.
[Anesthesia
during
donor
kidney
transplantation], Moscow, 2019 pp.
15.
Keye A.D., Fox Ch.]., Diaz J.H. Essentials of Pediatric
Anesthesiology
USA,
2014,
(Russ,
ed.:
Pediatric
anesthesiologychapter 33, pp.625-632.
16.
Odeh R.I., Sidler M., Skelton T., et al. Intraoperative blood
transfusion in pediatric patients undergoing renal transplant. Effect
of renal graft size. Pediatric transplantology. -2018. -№. 3 pp 243-
245
17.
GiessingM., Muller D., Winkelmann B., Roigas J., Loening S.A.
Kidneytransplantation in children and adolescents. Transplant.
Proced.,2007 Sep;39(7):2 pp.197-201
18.
Heurn E.V., Vries E.E. Kidney transplantation and donation in
children. Pediatr. Surg. Int.2009 may; 25 (5), pp. 385-393.
19.
Chandar J. , Chen L, Defreitas M., Ciancio G. , George Burke
G.Donor considerations in pediatric kidney transplantation.,Pediatr.
Nefrol.2021 Feb;36(2), pp.245257.
20.
Rocca G.D., Costa M.G., Bruno K., Coccia C., L Pompei L., Marco
P.D., Pretagostini R., Colonnello M., Rossi M., P Pietropaoli P.,
Cortesini R.Anesthetic management ofkidney transplantation in
children. Pediatr Surg. Int.2001. Mar;17(2-3), pp.175-179.
21.
Otukesh H., Hoseini R., Rahimzadeh N., et al. Outcome of renal
transplantation in children: a multi-center national report from
Iran. Pediatr. Transpl. 2011 Vol. 15. №5, pp.533-538
22.
Conzen P.F., Kharasch E.D., Czerner S.F., et al. Low- flow
sevoflurane compared with low-flow isoflurane anesthesia in
patients with stable renal insufficiency. Anesthesiology, 2002, Vol.
97. №5 pp. 578-584
23.
Sear J.W. Anesthesia for patients undergoing renal transplantation.
In kidney transplantation. Principles and practice. Fifth edition,
Morris J. Philadelphia, W.B Saunders, 2001, pp.184-207
24.
Kang Y. Anesthetic management in kidney transplantation.Renal
Transplantation. Ed. Ron Shapiro, Appletion & Lange, 1997, pp. 97-
101.
25.
Fadel F.I., Bazaraa H.M., Badawy H., et al. Pediatric kidney
transplantation in Egypt: Results of 10-year single-center
experience.Pediatr Transplant. -2020. -№6. -P. 13724. doi:
10.1111/petr.13724
26.
Winterberg P.D.,Garro R. Long-Term Outcomes of Kidney
Transplantation in Children.Pediatr Clin North Am. -2019 -Vol.66-
№1, -P.269-280, doi: 10.1016/j.pcl.2018.09.008
27.
Voet M., Nusmeier A., Lerou J., et al. Cardiac output- guided
hemodynamic therapy for adult living donor kidney transplantation
in children under 20 kg: A pilot study.Paediatr Anaesth. 2019
Sep;29(9),pp.950-958, doi: 10.1111/pan.13705. Epub 2019 Aug 4
28.
Yanaral T.U., Karaaslan P. Evaluation of the learning curve of
pediatric kidney transplantation anesthesia. Turk J Med Sci. -2021.
-Vol. 51-№3. -P. 1234-1239. doi: 10.3906/ sag-2012-291
29.
Taylor K., Kim W.T., Maharramova M., et al. Intraoperative
management and early postoperative outcomes of pediatric renal
transplants.Paediatr Anaesth. -2016. -Vol. 26(10). -P. 987-91.
Epub 2016 Aug 18. doi: 10.1111 /pan.12979
Автор-корреспондент:
Сатвалдиева Эльмира Абдусаматовна
-
Доктор медицинских наук, профессор, заведующая кафедрой
анестезиологии и реаниматологии, детской анестезиоло-гии и реаниматологии Ташкентского педиатрического
медицинского института.
E-mail: Elsatanest@imail.ru
