217
Клиническое питание и метаболизм
Том 3, № 4, 2022
Лицензия CC BY-NC-ND 4.0
© Эко-Вектор, 2022
НАУЧНЫЕ ОБЗОРЫ
Рукопись получена:
03.10.2022
Рукопись одобрена:
22.12.2022
Опубликована:
11.01.2023
DOI: https://doi.org/10.17816/clinutr111170
Нутритивная терапия белково-энергетической
недостаточности при сепсисе у детей
Э.А. Сатвалдиева
1, 2
, Г.З. Ашурова
1, 2
1
Ташкентский педиатрический медицинский институт, Ташкент, Республика Узбекистан
2
Национальный детский медицинский центр, Ташкент, Узбекистан
АННОТАЦИЯ
В настоящем обзоре приведены метаанализы по питанию у пациентов в критических состояниях, рекоменда-
ции ASPEN/SCCM (2017), SSC (2012, 2021), ESPNIC (2020) и SSC (2020) по педиатрическому сепсису. Руководство
ESPNIC (2020), основанное на новых доказательствах, дополняет большинство существующих рекомендаций
ASPEN (2017) по критической педиатрии. Детские рекомендации SSC (2020) не выявили прямых доказательств
и достаточных данных для разработки сильных рекомендаций в вопросах питания детей с сепсисом / септическим
шоком (СШ). Многие вопросы остаются нерешёнными, что потребует систематического изучения. В поиске литера-
туры по оценке и коррекции белково-энергетической недостаточности в педиатрической интенсивной терапии мало
рандомизированных клинических исследований. За последнее десятилетие был опубликован ряд как небольших, так
и крупных исследований в педиатрии с рекомендациями нутритивной терапии. Однако если учитывать неоднород-
ность детских ОРИТ по возрасту и патологии пациентов, тяжести заболевания и наличию сопутствующей патологии,
состоянию нутритивного статуса, нереально ожидать, что одна стратегия питания будет применима ко всем реани-
мационным пациентам. Поэтому большинство клиницистов подчеркивают необходимость индивидуализированного
подхода к питанию у детей с учётом патологии, её тяжести, исходного состояния питания, а также соотношения
риска/пользы разных методов нутритивной терапии. Проведённый расширенный поиск литературы по изучаемой
проблеме не выявил сильных рекомендаций по питанию для детей с сепсисом/СШ. Это диктует необходимость буду-
щих исследований по изучению и коррекции белково-энергетической недостаточности у детей с сепсисом/СШ.
Ключевые слова:
сепсис у детей; нутритивная терапия; белково-энергетическая недостаточность; синдром гипер-
катаболизма-гиперметаболизма; энтеральное питание; критические состояния.
Как цитировать
Сатвалдиева Э.А., Ашурова Г.З. Нутритивная терапия белково-энергетической недостаточности при сепсисе у детей // Клиническое питание
и метаболизм. 2022. Т. 3, № 4. С. 217–229. DOI: https://doi.org/10.17816/clinutr111170
218
Clinical nutrition and metabolism
Vol 3 (4) 2022
The article can be used under the CC BY-NC-ND 4.0 license
© Eco-Vector, 2022
REVIEWS
Received:
03.10.2022
Accepted:
22.12.2022
Published:
11.01.2023
DOI: https://doi.org/10.17816/clinutr111170
Nutritional therapy for protein-energy malnutrition
in children with sepsis
Elmira A. Satvaldieva
1, 2
, Gulchehra Z. Ashurova
1, 2
1
Tashkent Pediatric Medical Institute, Tashkent, Republic of Uzbekistan
2
National Children’s Medical Center, Tashkent, Republic of Uzbekistan
ABSTRACT
This review presents meta-analyses on nutrition in patients with critical illness using ASPEN/SCCM (2017), SSC (2012, 2021),
ESPNIC (2020), and SSC (2020) pediatric sepsis guidelines. The ESPNIC (2020) guideline, based on new evidence, complements
most of the existing ASPEN (2017) guidelines for critical pediatrics. Children’s SSC (2020) did not find direct evidence and
sufficient data to develop strong nutritional recommendations for children with sepsis/SS. Many issues remain unresolved,
requiring systematic analysis. In the literature search, only a few randomized clinical trials have focused on the assessment and
correction of protein-energy malnutrition in pediatric intensive care. Over the past decade, small and large pediatric studies have
recommended nutritional therapy. However, given the heterogeneity of children admitted to intensive care units in terms of age,
pathology, disease severity, presence of comorbidities, and nutritional status, it is unrealistic to expect that one nutrition strategy
applies to all patients requiring intensive care. Therefore, most clinicians emphasize the need for an individualized approach to
nutrition support in children, taking into account the pathology, severity, initial nutritional status, and risk–benefit ratio of different
nutritional therapies. An extensive search of the literature on the problem did not reveal strong nutritional recommendations for
children with sepsis/SS, which dictates the need for future research on the topic and correction of protein-energy malnutrition in
children with sepsis/SS.
Keywords:
sepsis in children; nutritional therapy; protein-energy deficiency; hypercatabolism–hypermetabolism syndrome;
enteral nutrition; critical conditions.
To cite this article
Satvaldieva EA, Ashurova GZ. Nutritional therapy for protein-energy malnutrition in children with sepsis.
Clinical nutrition and metabolism.
2022;3(4):
217–229. DOI: https://doi.org/10.17816/clinutr111170
219
НАУЧНЫЕ ОБЗОРЫ
Клиническое питание и метаболизм
Том 3, № 4, 2022
DOI: https://doi.org/10.17816/clinutr111170
в ра щение прогрессирования мультивоспалительного
синд рома, органно-системных повреждений, повышение
иммунной защиты и снижение летальности.
Поиск
В поиске публикаций по оценке нутритивного статуса
и нутриционной поддержки у детей с сепсисом были ис-
пользованы ключевые слова sepsis in children, nutrition,
critical conditions. Проведён поиск и анализ литературы
из баз данных Научной электронной библиотеки elibrary.ru,
PubMed, Google Scholar и ScienceDirect. Выявлено недо-
статочное количество работ по педиатрическому сепсису
(исключение — неонатальный сепсис), отсутствуют про-
токолы по оценке питательного статуса и его коррекции
у детей с диагностированным сепсисом/СШ. Проведён
обзор педиатрических рекомендаций по сепсису/СШ
Surviving Sepsis Campaign (SSC-2020). Дополнительно
проведён обзор статей по клиническим исследованиям
нутритивной терапии у детей в критических состояни-
ях и руководствах SSC (2012, 2021), ASPEN/SCCM (2017),
ESPNIC (2020). Несмотря на большой охват литературного
поиска с 2009 г., эксперты руководства ASPEN/SCCM (2017)
признают недостаток доказательств высокого уровня в от-
ношении опыта питания в условиях детского ОРИТ.
РЕЗУЛЬТАТЫ
Достаточно полно проблема нутритивной коррекции
синдрома гиперметаболизма-гиперкатаболизма при кри-
тических состояниях у детей отражена в мультицентровых
обзорах [10, 11].
В патогенез развития системного воспалительного
от вета при сепсисе вовлечены гуморально-клеточные
реакции, противовоспалительные и провоспалительные
механизмы, диссеминированные повреждения в сис-
теме микроциркуляции с эндотелиальной дисфункцией/
деструкцией [9, 12]. Все гормонально-медиаторные из-
менения связаны в основном с повышением уровня
циклического аденозинмонофосфата в лимфоидных
клетках, что приводит к стресс-индуцированной иммун-
ной дисфункции [12].
Основной чертой метаболических нарушений, разви-
вающихся при сепсисе, является сочетание повышенной
потребности организма в разных субстратах для адапта-
ции к высоким затратам энергии с нарастающей толерант-
ностью тканей к ним. Сегодня это объединено в единый
синдром гиперметаболизма-гиперкатаболизма. Именно
синдрому гиперметаболизма отводится ведущая роль
в развитии сепсис-индуцированной органной дисфунк-
ции, так как он представляет собой суммарный метабо-
лический ответ организма на системную воспалительную
реакцию с выбросом большого количества биологически
активных веществ. Для синдрома гиперметаболизма-ги-
перкатаболизма характерно увеличение скорости обмена
веществ более чем в два раза по отношению к основному
ВВЕДЕНИЕ
Согласно оценкам исследователей, ежегодная забо-
леваемость сепсисом в детской популяции составляет
4,2 млн случаев, из них среди новорождённых детей —
3 млн. В результате неонатального сепсиса 3 из 10 смер-
тей предположительно вызваны устойчивыми к антимик-
робным препаратам возбудителями [1, 2]. В настоящее
время этиологическая структура возбудителей нозокоми-
ального сепсиса стала почти идентичной в большинстве
отделений реанимации и интенсивной терапии (ОРИТ)
крупных медицинских учреждений. Её называют по пер-
вым буквам вида возбудителей (
Enterococcus faecium,
Staphylococcus aures, Klebsiella pneumonia, Acinetobacter
baumanni, Pseudomonas aeruginosa, Enterobacter
spp.) no
ESKAPE [англ. «выхода нет», escape (искажён.) — побег].
Все эти бактерии характеризуются нарастающей устой-
чивостью ко всем зарегистрированным антибиотикам
с формированием феномена панрезистентности, что яв-
ляется ведущим фактором, вызывающим отсутствие кли-
нического ответа на лечение и быстрое развитие сепсиса
и септического шока (СШ) [3].
Согласно новому определению, сепсис — жизнеугро-
жающая дисфункция внутренних органов, вызванная на-
рушением регуляции ответа организма на инфекцию [4].
В детской популяции сепсис чаще может развиться
в уязвимых группах, таких как новорождённые, госпита-
лизированные пациенты, дети с вирусом иммунодефицита
человека и аутоиммунными заболеваниями [3, 4]. Пато-
генез педиатрического сепсиса, включая неонатальный,
имеет те же закономерности развития, что и у взрослых.
Всё чаще клиницисты для оценки критериев мультиорган-
ной дисфункции при инфекции у детей используют шка-
лу рSOFA (Pediatric Sequential Organ Failure Assessment).
Хотя бактериемия бывает позитивной в 30–45% случаев
сепсиса [5], микробиологический мониторинг остаётся
неотъемлемой частью диагностического поиска. Боль-
шое значение в диагностике сепсиса также может иметь
определение в крови маркеров системного воспаления —
С-реактивного белка и прокальцитонина, последний ещё
используют в алгоритмах антибактериальной терапии
у пациентов с инфекцией [6–8].
Ранняя диагностика и лечение сепсиса сильно ус-
ложняются из-за его патогенеза, выраженной индивиду-
альной вариабельности клиническо-лабораторных про-
явлений, иммунного статуса. Главной движущей силой
в формировании разнообразных клинических проявлений
сепсиса является эндогенный ответ организма в целях
ограничения инфекции. В свою очередь, потеря управ-
ляемости эндогенного ответа сопровождается развитием
органной дисфункции и белково-энергетической недо-
статочности, что является ведущими причинами смерти
пациентов в ОРИТ [9].
Нутритивная терапия, являясь важным компонентом
интенсивной терапии сепсиса/СШ, направлена на предот-
220
REVIEWS
Clinical nutrition and metabolism
Vol 3 (4) 2022
DOI: https://doi.org/10.17816/clinutr111170
Исследования последних лет показали, что главным
звеном в патогенезе развития синдрома полиорганной
дисфункции при критических состояниях является синд-
ром кишечной недостаточности (СКН) [8, 9]. Угнетение
моторики ЖКТ в сочетании с нарушениями полостного
пищеварения, морфо-циркуляторными изменениями
в кишечной стенке способствуют бактериальной транс-
локации в системную циркуляцию [13, 14]. Сама бактери-
альная транслокация является важным патогенетическим
звеном в развитии сепсис-органной дисфункции. В целом
СКН замыкает порочный круг формирования и поддер-
жания синдрома гиперметаболизма-гиперкатаболизма.
В свою очередь, кишечник, обладая высокой степенью
метаболической и иммунной активности, сам требует
адекватного обеспечения нутриентами для сохранения
всех своих функций [14–16].
Таким образом, необходимость проведения ранней
адекватной нутритивной терапии у пациентов с синдро-
мом гиперметаболизма-гиперкатаболизма с целью кор-
рекции повышенных энергозатрат и оптимального суб-
стратного обеспечения организма является обязательным
компонентом в комплексном лечении сепсиса [17]. И ос-
новная цель нутритивной терапии направлена на предот-
вращение прогрессирования мультивоспалительного
синдрома и органной дисфункции, повышение иммунной
обмену, что способствует резкому увеличению потребнос-
ти в кислороде, гиперпродукции СО
2
, отрицательному азо-
тистому балансу и др. (табл. 1).
В результате прогрессирования синдрома гиперме-
таболизма развивается белково-энергетическая недо-
статочность, значительно растёт катаболизм протеинов,
что способствует выраженному снижению массы тела
ребёнка. Распад протеинов оказывает влияние не только
на скелетную мускулатуру, но и на структуру дыхатель-
ных мышц, приводя к снижению их силы и массы, вслед-
ствие чего развивается респираторная недостаточность
со снижением объёма вентиляции лёгких, и пациент
достаточно быстро попадает на механическую венти-
ляцию. Неконтролируемый системный стресс приводит
к дальнейшему усугублению сепсис-индуцированной
органной дисфункции с развитием сердечно-сосудистой
недостаточности, острого респираторного дистресс-синд-
рома, печёночно-почечных повреждений, а также нару-
шений со стороны желудочно-кишечного тракта (ЖКТ).
При белково-энергетической недостаточности функции
ЖКТ как органа с интенсивными процессами обмена по-
ражаются одними из первых, так как на 50–80% пита-
ние кишечника обеспечивается за счёт внутриполостно-
го субстрата, необходимого для роста и регенерации его
клеточных структур.
Таблица 1.
Основные характеристики простого голодания и гиперметаболизма [12]
Table 1.
Main characteristics of Simple Fasting and Hypermetabolism [12]
№
Характеристика
Простое голодание
Гиперметаболизм
1
Сердечный выброс
–
++
2
Общее периферическое сопротивление сосудов
Без изменений
–
3
Потребление О
2
–
++
4
Энергетические потребности
–
+++
5
Активность медиаторов
Без изменений
++
6
Реакция на регуляторные стимулы
++++
+
7
Респираторный коэффициент
0,75
0,85
8
Первичный субстрат
Липиды
Липиды, углеводы и протеины
9
Протеолиз
+
+++
10
Окисление протеинов
+
+++
11
Синтез острофазных белков в печени
+
+++
12
Уреогенез
+
+++
13
Гликогенолиз
+
+++
14
Глюконеогенез
+
+++
15
Липолиз
++
+++
16
Кетонемия
++++
+
17
Скорость развития нутритивной недостаточности
+
++++
Примечание.
– — снижение; + — повышение.
Note:
– — decrease; + — increase.
221
НАУЧНЫЕ ОБЗОРЫ
Клиническое питание и метаболизм
Том 3, № 4, 2022
DOI: https://doi.org/10.17816/clinutr111170
клиническое исследование (44 ОРИТ,
n
=2410), в котором
проведён анализ пациентов, находившихся на инвазивной
механической вентиляции лёгких с шоком в двух груп-
пах — раннего ЭП и раннего ПП [22]. У 62% пациентов был
подтверждён сепсис. Существенного эффекта у пациентов
в пользу раннего ЭП нет. Качество доказательств низкое.
Учитывая отсутствие видимого вреда, экспертами SSC
(2021) рекомендовано назначение раннего ЭП пациентам
с сепсисом/СШ.
Гайдлайн SSC (2021), подробно описывающий разные
аспекты диагностики и лечения сепсиса у взрослых, уде-
ляет внимание нутритивной поддержке всего 1 страницу
с низким уровнем доказательности. Понятно, что гайдлайн
не прямое руководство к действию, но он отражает пере-
довой практический опыт в вопросах питания пациентов
с сепсисом/СШ.
Рекомендации европейских нутрициологов (ESPEN)
по нутритивной поддержке сепсиса содержат всего два
основных положения:
1) если пациентам с сепсисом сложно наладить естест-
венное питание в течение первых трёх суток, то им
следует назначить ПП в течение 24–48 ч, если ЭП
противопоказано;
2) пациентам, получающим ЭП менее целевого пока-
зателя, следует дополнительно через двое суток на-
значить ПП.
Как известно, ограничения по раннему добавлению
ПП в основном связаны с нефизиологичностью метода,
а также риском развития широкого спектра таких ослож-
нений, как инфекционные, тромбоэмболические, метабо-
лические, технические и др.
Поиск литературы в основном выявил исследования
по нутритивной терапии у детей при различных крити-
ческих состояниях: шоковые состояния (единичные
по СШ), острый респираторный дистресс-синдром, трав-
мы, ожоги, пациенты на механической вентиляции и др.
Так, в совместном руководстве ASPEN/SCCM (2017) [23]
даны рекомендации
по нутритивной терапии у детей стар-
ше 1 мес и младше 18 лет, находящихся в критическом
состоянии, в целях отражения передового опыта нутри-
тивной поддержки в педиатрии (анализ около 2000 кли-
нических испытаний и когортных исследований).
Основные рекомендации по питанию у детей соглас-
но руководству ASPEN/SCCM (2017) отражают следующие
положения.
1. Рекомендованное минимальное потребление белка —
1,5 г/кг/сут. Обоснование: показано, что потребление
белка выше этого минимума предотвращает кумуля-
тивный отрицательный белковый баланс [10, 24, 25].
2. Рекомендовано раннее ЭП в течение 24–48 ч пос ле
поступления тяжелобольного ребёнка в ОРИТ. Обо-
с нование: косвенные данные, изученные у детей
с критическими состояниями; выявлена более низкая
смертность у детей в группе с ранним ЭП, чем в группе
без ЭП [11, 25].
защиты и снижение летальности у данной категории
пациентов. Однако питание детей естественным путём
в интенсивной терапии может быть связано с рядом про-
блем: невозможностью проведения кормления, высокой
потребностью в нутриентах, непереносимостью / плохой
усвояемостью нутриентов и др. Раннее включение энте-
рального питания (ЭП) в интенсивную терапию сепсиса
способствует сохранению микробиоты кишечника, оказы-
вает местный трофический эффект, повышает барьерную
функцию ЖКТ.
Сегодня при существующей разноплановой инфор-
мации о белково-энергетическом дефиците у пациентов
с сепсисом/СШ не разработаны доступные методы ранней
диагностики и адекватной коррекции синдрома гиперме-
таболизма. Диагностические критерии сепсиса у детей
подобны [18], но не идентичны взрослым и основываются
на решениях Международной согласительной конферен-
ции по педиатрическому сепсису [8].
Согласно рекомендациям SSC (2012), при всех клини-
ческих ситуациях, когда пациенты с сепсисом не имеют
возможности адекватного естественного питания, им аб-
солютно показано назначение должной нутритивной под-
держки разными методами: сипинга, зондового (энтераль-
ного) питания и (или) ПП.
Основные рекомендации SSC (2012) по нутритивной
терапии сепсиса/СШ отражены в следующих положениях.
1. Приоритетом является назначение орального или ЭП
при его хорошей переносимости, а не полное голо-
дание или внутривенное введение глюкозы в тече-
ние первых 48 ч с момента подтверждения диагноза
сепсиса/СШ (2C).
2. Начало с низкодозового кормления с постепенным
расширением объёма при его нормальной перено-
симости (2B).
3. Более предпочтительно использование внутривенного
введения глюкозы совместно с ЭП в первую неделю
с момента диагностики сепсиса/СШ, чем полное па-
рентеральное питание (ПП) или смешанное паренте-
рально-энтеральное питание (2B).
4. Более предпочтительно использование лечебного пи-
тания без иммуномодулирующих добавок, чем с ними.
В обновлённый гайдлайн SSC 2021 [19] не внесено зна-
чимых изменений по нутритивной поддержке при сепсисе,
что говорит о недостаточном количестве рандомизирован-
ных клинических исследований в этом направлении даже
у взрослых пациентов. Дана лишь одна рекомендация
с низким уровнем достоверности, в которой предложе-
но для взрослых пациентов с сепсисом/СШ в отсутствие
противопоказаний к ЭП его раннее начало в течение
72 ч после поступления в ОРИТ [19]. Обоснование: ран-
нее начало ЭП у септических пациентов предотвращает
бактериальную транслокацию, ослабляет воспалительную
реакцию и может приводить к снижению инсулинорезис-
тентности [20, 21]. На основании поиска (2016–2018) вы-
явлено лишь одно многоцентровое рандомизированное
222
REVIEWS
Clinical nutrition and metabolism
Vol 3 (4) 2022
DOI: https://doi.org/10.17816/clinutr111170
назначение ЭП в первые 24–48 ч с последующим поша-
говым увеличением его объёма с обеспечением не менее
2/3 необходимой суточной потребности в энергии к концу
первой недели лечения в ОРИТ с рекомендуемым миниму-
мом белка 1,5 г/кг/сут (категория доказательств С). Авторы
данного исследования подтверждают связь между ранним
ЭП и улучшением выживаемости (отношение шансов 0,51;
p
=0,001), что показано в их большой выборке данных.
Во многих других исследованиях [26–30] подтвержда-
ются преимущества раннего ЭП как физиологичного пути
доставки питательных веществ, сохранности моторно-эва-
куаторной, иммунной и барьерной функции ЖКТ у детей,
находящихся в критических состояниях.
По вопросу иммунного питания в литературе много
дискуссий и неоднозначных выводов, в основном это
связано с малой выборкой данных и недостаточным ко-
личеством исследований. Так, в работах G. Briassoulis
и соавт. [31–33] исследованы 50 детей в критическом
сос тоянии [31], 40 детей с тяжёлой черепно-мозговой
травмой [33] и 30 детей с СШ [31]. Использована смесь
для иммунопитания (GLN, L-аргинин, антиоксиданты
и жирные кислоты ω-3, клетчатка, витамин Е, β-каротин,
цинк, медь, селен) или стандартная детская смесь в груп-
пах исследования. При поступлении пациента потребле-
ние энергии рассчитывалось так, чтобы в 1–5-й дни
обеспечить 0,5, 1, 1,25, 1,5 и 1,5 прогнозируемого BMR
(скорость основного обмена, рассчитанного с помощью
уравнения Шофилда) соответственно. Авторы исследо-
вания не получили значимых различий по потреблению
энергии, белка, смертности, продолжительности ИВЛ
в группах и пришли к выводам, что иммунопитание воз-
можно у детей в критическом состоянии. Небольшая вы-
борка исследования не подтвердила важных различий
иммунопитания по сравнению со стандартной смесью.
В другом РКИ [34] у детей (
n
=293) в критических сос-
тояниях проводилась оценка эффективности иммунного
питания (цинка, селена, глутамина и метоклопрамида)
по сравнению с введением сывороточного белка детям
контрольной группы. Существенных различий в частоте
развития госпитальных осложнений и длительности ИВЛ
авторы не выявили. Но подчеркивают, что у детей с ослаб-
ленным иммунитетом (их небольшое число) наблюдалось
значительное снижение госпитальных инфекций / сепсиса
по сравнению с контрольной группой, принимавшей сы-
вороточный протеин.
3. Рекомендовано проведение ЭП через назогастраль-
ный зонд. У детей с высоким риском аспирации
и (или) неспособных переносить желудочное питание
используют постпилорический участок или участок
тонкой кишки.
4. Рекомендовано отсрочить начало ПП детям, хорошо
усваивающим ЭП. Недостаточно исследований.
5. Не рекомендовано иммунное питание у детей, нахо-
дящихся в критических состояниях. Противоречивые
исследования.
В наблюдательном исследовании [24] набрана перс-
пективная когорта детей, находящихся на искусственной
вентиляции лёгких (ИВЛ) (
n
=76, средний возраст 21 мес)
Авторы рекомендуют потребление белка ≥1,5 г/кг/день
и потребление энергии ≥58 ккал/кг/день, необходимых
для баланса азота и энергии. Исследование устанавливает
взаимосвязь между потреблением энергии и белка. В дру-
гих подобных исследованиях [10, 25] отмечены одинаковые
целевые уровни белка и калорий к концу недели, которые
варьировали в пределах 1,5–1,9 г/кг/сут и 58–69 ккал/кг/сут
соответственно. Так, в крупном международном много-
центровом исследовании (59 ОРИТ, 15 стран) была по-
ставлена цель изучить связь между потреблением белка
и 60-дневной смертностью. В исследовании принимали
участие дети в критическом состоянии [
n
=1245, средний
возраст 1,7 (0,4–7,0) года], нуждающиеся в ИВЛ (≥48 ч). Ре-
зультаты исследования показали, что более высокое пот-
ребление белка может быть связано с низкой 60-дневной
смерт ностью у детей, находящихся на ИВЛ (
p
<0,001) [10].
Недавнее исследование J.J. Wong et al. [
n
=107, средний
возраст 5,2 (1,0–10,4) года] также убедительно показало,
что раннее начало нутритивной поддержки с адекватным
содержанием белка было связано с улучшением клиниче-
ских исходов у детей с острым респираторным дистресс-
синдромом (табл. 2) [25]. Причём дотация белка, по дан-
ным автора, может иметь большее значение, чем общая
калорийность (показаны лучшие результаты).
Целесообразность раннего ЭП подтверждает муль-
тицентровый ретроспективный обзор [
n
=5015, средний
возраст 2,4 (0,5–9,8) года], проведённый в 12 педиатри-
ческих центрах у детей с критическими состояниями. Вы-
явлено, что в группе детей с ранним ЭП отмечалась более
низкая смертность в сравнении с пациентами, не полу-
чавшими ЭП. Продолжительность ИВЛ и возраст детей
не отличались между группами [11]. Авторами предложено
Таблица 2.
Исходы пациентов с острым респираторным дистресс-синдромом на основе адекватного потребления калорий,
n
(%) [25]
Table 2.
Outcomes of Patients with ARDS based on adequate of caloric intake,
n
(%) [25]
Клинический результат
Недостаточное количество
калорий (
n
=81)
Достаточное количество
калорий (
n
=26)
Смертность в отделении реанимации и интенсивной терапии
49 (60,5)
9 (34,6)
Полиорганная дисфункция
58 (72,5)
14 (53,8)
Экстракорпоральная мембранная оксигенация
6 (7,4)
1 (3,8)
223
НАУЧНЫЕ ОБЗОРЫ
Клиническое питание и метаболизм
Том 3, № 4, 2022
DOI: https://doi.org/10.17816/clinutr111170
Авторы рекомендуют использование глутамина в схеме ПП
у детей с ожогами и тяжёлыми сочетанными травмами.
В гайдлайне ESPNIC-2020 (Европейское общество педи-
атрической и неонатальной интенсивной терапии) по пи-
танию детей и новорождённых в критическом состоянии
сделан акцент на том, что сегодня имеется явный дефицит
крупных РКИ в этом направлении. Опубликованная лите-
ратура имеет низкий уровень доказательности. Ограни-
ченные данные привели к большим различиям в мировой
практике нутритивного питания у детей в критических
состояниях [44].
Основные рекомендации ESPNIC-2020 по питанию
включают следующие положения:
1. Раннее ЭП рекомендуется начать в течение 24 ч пос-
ле поступления ребенка в ОРИТ, если нет противо-
показаний.
2. Раннее ЭП рекомендуется доношенным новорождён-
ным и детям, стабильным на фоне медикаментозной
гемодинамической поддержки.
3. Потребление энергии у детей в острой фазе критиче-
ского состояния не должно превышать расход энер-
гии в покое. При расчёте потребления энергии после
острой фазы заболевания нужно учитывать энергети-
ческий долг, реабилитацию, физическую активность
и рост ребенка.
4. При ЭП рекомендовано потребление белка 1,5 г/кг/сут
в острой фазе заболевания.
5. Для предотвращения гипогликемии внутривенное
введение глюкозы должно быть достаточным, необхо-
димо избегать её чрезмерного введения.
6. Не рекомендовано использование иммунопитания
у новорождённых и детей в критическом состоянии
из-за недостаточности доказательств.
7. Отказ от ПП на срок до одной недели рекомендован
новорождённым и детям в срок независимо от пита-
тельного статуса при обеспечении микронутриентами.
8. Липидные эмульсии с рыбьим жиром или без него
рекомендованы в качестве лечения первого выбора
для ПП [36].
В свою очередь, анализ Международных рекоменда-
ций по лечению СШ и связанной с сепсисом органной дис-
функции у детей в рамках кампании по борьбе с сепсисом
(2020) выявил лишь несколько основных рекомендаций
в отношении питания детей [45], которые перекликаются
с вышеуказанными:
1. Нет рекомендации по поводу раннего гипокалорийно-
го/трофического ЭП с последующим медленным пере-
ходом на полное ЭП по сравнению с ранним полным
ЭП у детей с СШ или сепсис-органной дисфункцией
в отсутствие противопоказаний к ЭП. Обоснование: не-
достаточно работ по сепсису/СШ. Однако в работе [46]
было отмечено, что у детей в критическом состоянии
постепенный поэтапный переход к повышению объё-
ма ЭП сокращает время, которое очень важно в дос-
тижении целей нутритивной поддержки.
В то же время в РКИ B.M. Larsen и соавт. [35, 36] (
n
=32,
средний возраст 40 (0,6) недель, гестационный возраст,
3,5±0,5 кг) было изучено влияние двух разных липидных
эмульсий на фосфолипиды плазмы [35] и иммунные био-
маркеры [36]. Пациенты с врождёнными пороками сердца
с предстоящей операцией на сердце с искусственным кро-
вообращением были распределены в две группы. В основ-
ной группе (
n
=16) использовали Липоплюс: 50% триглице-
ридов со средней цепью, 40% триглицеридов с длинной
цепью, 10% рыбий жир. В контрольной группе (
n
=16) —
Интралипид (100% соевое масло). Пациенты были ран-
домизированы для получения одной из двух липидных
эмульсий в составе полного ПП (ППП), которое проводили
в течение 1–4 дней до операции и 10 дней после опера-
ции. Липиды начинали с 0,5 г/кг, повышая до 3,5 г/кг/сут.
Энтеральное потребление ограничивали до 30 ккал/кг/с.
Результаты исследования показали в основной и конт-
рольной группе более низкий уровень прокальцитонина
через 1 день после операции (
p
=0,01), более низкое отно-
шение ω-6 к ω-3 (
p
=0,0001), более высокую концентрацию
ω-3 (
p
=0,001), более высокий уровень фосфолипидов EPA
в плазме (
p
<0,05). Повышение уровня фосфолипидов EPA
в плазме было связано со снижением концентрации фос-
фолипидов LTB4 в плазме (
p
<
0,05), более низкой концен-
трацией лимфоцитов (
p
<0,05) [35]. Концентрация фактора
некроза опухоли α (TNF-α) в основной группе была ниже,
чем в контрольной (5,9 и 14,8 пг/мл,
p
=0,003). Уровень
TNF-α в плазме коррелировал положительно с выживае-
мостью в контрольной группе (
p
=0,01) и отрицательно —
с длительностью нахождения в ОРИТ в группе (
p
=0,004)
с длительным временем лечения (
p
=0,02) [36].
В работе Ю.В. Ерпулевой [37] проведён обзор литера-
туры по использованию глутамина в ПП у детей в крити-
ческих состояниях. Автор приводит метаанализы послед-
него десятилетия, где подчёркивается эффективность ПП
с дополнительным введением глутамина у пациентов.
Авторы данных исследований подчеркивают, что иммун-
ное питание приводит к улучшению иммунного статуса,
повышению барьерной функции кишечника, улучшает
клеточный метаболизм, снижает органно-системное по-
вреждение. В работах показано раннее восстановление
белкового обмена на фоне иммунного питания и улучше-
ние клинических исходов [38, 39]. Опубликованные работы
последнего десятилетия показали безопасность глутамина
в схемах ПП у детей в критических состояниях и отсутствие
серьёзных осложнений [40–42].
Другое исследование по изучению эффективности им-
мунного питания у детей в критических состояниях также
демонстрирует его положительные стороны [43]. Объек-
том исследования (
n
=40, 2–15 лет) были дети с тяжёлыми
сочетанными и термическими травмами. В группе детей,
получавших глутамин + ПП, отмечено снижение продол-
жительности механической вентиляции (в среднем на трое
суток) на фоне более быстрой нормализации уровня бел-
ка, чем в группе детей, не получавших глутамин + ПП.
224
REVIEWS
Clinical nutrition and metabolism
Vol 3 (4) 2022
DOI: https://doi.org/10.17816/clinutr111170
рекомендации ASPEN/SCCM (2017), SSC (2012, 2021), ESPNIC
(2020), по детскому сепсису SSC (2020). Однако до сих пор
многие вопросы в критической медицине остаются нере-
шёнными. Так, несмотря на большой охват литературного
поиска с 2009 г., эксперты руководства ASPEN/SCCM (2017)
признают недостаток доказательств высокого уровня в от-
ношении опыта нутритивной терапии в условиях детского
ОРИТ. Согласно данному гайдлайну, большой интерес пред-
ставляет оптимальное потребление белка и его корреляция
с клиническими исходами [10, 11, 24, 26]. Выбор оптималь-
ного пути [ЭП и (или) ПП] и времени доставки субстратов
остаётся вопросом продолжающихся исследований в кри-
тической педиатрии [22]. Как и у взрослых пациентов, ЭП
остаётся приоритетным методом нутритивной поддержки
у детей [26–30]. В настоящее время считается доказанным,
что простое сохранение нормального ЭП способствует под-
держанию иммунитета всего организма [9, 44, 45].
В последнее время подчёркнута оптимизация ЭП до-
полнительным отсроченным введением ПП у детей. Однако
роль и время начала дополнительного ПП для восполнения
недостаточности ЭП неизвестны, они должны быть индиви-
дуализированы в каждом конкретном случае [23, 48].
Руководство ESPNIC (2020), основанное на новых до-
казательствах, дополняет большинство существующих
рекомендаций ASPEN (2017) по критической педиатрии.
За последнее десятилетие был опубликован ряд неболь-
ших и крупных исследований в педиатрии с рекомен-
дациями нутритивной терапии. Но детский ОРИТ — это
неоднородность пациентов по возрасту, патологии, типу
заболевания, тяжести состояния, наличию сопутствующей
патологии и осложнений, состоянию нутритивного статуса,
поэтому нереально ожидать, что одна стратегия питания
будет применима ко всем критическим пациентам. Сегод-
ня большинство исследователей говорят о необходимости
индивидуализированного подхода к нутритивной терапии
в зависимости от исходного статуса питания и тяжести
пациента с обязательным соотношением риска и пользы
разных методов питания [19, 23, 49, 50].
По вопросу иммунного питания в литературе также
много дискуссий и неоднозначных выводов, в основном это
связано с малой выборкой данных и недостаточным коли-
чеством исследований. Вышеуказанные гайдлайны и ру-
ководства не рекомендуют иммунное питание у пациентов
в критическом состоянии. Однако исследования в этом на-
правлении продолжаются, и работы последнего десятиле-
тия показали безопасность фармаконутриента глутамина
в схемах ПП у детей в критических состояниях [38–42].
Таким образом, на основании анализа изученной лите-
ратуры по питанию в критической медицине можно сфор-
мулировать основные положения нутритивной поддержки
у детей с сепсисом/СШ:
1. Своевременность назначения. Приоритет раннего на-
чала ЭП — в течение первых 24–48 ч после поступле-
ния тяжелобольного ребенка в ОРИТ при отсутствии
противопоказаний. Поэтапный подход к увеличению
2. Предпочтение — раннее ЭП в течение 48 ч после по-
ступления детей с СШ или сепсис-индуцированной
органной недостаточностью в отсутствие противопока-
заний к ЭП с его последующим поэтапным увеличени-
ем до достижения целевых показателей. Обоснование:
ни в одном исследовании не изучалась стратегия улуч-
шения ЭП у детей с СШ или другой связанной с сепси-
сом органной дисфункцией.
3. После адекватной гемодинамической реанимации ЭП
может быть показано детям с СШ, если в дальнейшем
нет необходимости в увеличении дозы вазоактивных
препаратов. Обоснование: косвенные данные исследо-
ваний в детской популяции, где отмечено применение
ЭП на фоне ненарастающих/снижающих доз вазоак-
тивных препаратов без усиления побочных эффектов
и (или) желудочно-кишечных осложнений [47, 48].
4. Рекомендовано воздержаться от ПП в первые 7 дней
нахождения в ОРИТ детям с СШ или сепсис-органной
дисфункцией. Обоснование: не опубликованы иссле-
дования по ПП у детей с сепсисом/СШ.
5. Рекомендовано отказаться от применения специали-
зированных липидных эмульсий у детей с СШ или сеп-
сис-органной дисфункцией. Обоснование: недостаточно
доказательств в поддержку применения специализи-
рованных липидных эмульсий.
6. Рекомендовано не использовать селен, глутамин, ар-
гинин, цинк у детей с СШ или сепсис-индуцированной
полиорганной недостаточностью. Обоснование: в РКИ
G. Briassoulis и соавт. [32] обследовали детей (
n
=30)
с СШ. Использована смесь для иммунопитания (GLN,
L-аргинин, антиоксиданты и жирные кислоты ω-3,
клетчатка, витамин Е, β-каротин, цинк, медь, селен)
или стандартная детская смесь в группах исследования.
Не было различий между группами по выживаемости
(80 и 87%), продолжительности механической вентиля-
ции (10,4±2,2 и 11,4±2,5 дня). В другой работе [34] прово-
дилось сравнение двух групп (
n
=283): контрольной, где
применяли смесь с сывороточным белком, и основной
(смесь с цинком, селеном, глутамином и метоклопра-
мидом) внутривенно. Авторы также не выявили разли-
чий между госпитальными осложнениями и сепсисом
за 100 дней (
p
=0,81), PICU LOS (
p
=0,16) или 28-дневной
летальностью: 8/139 (5,8%) против 15/145 (10,3%).
Однако представленные рекомендации носят слабый
характер и низкий или очень низкий уровень доказатель-
ности. Рекомендации по детскому сепсису SSC (2020),
основанные на расширенном поиске литературы по изу-
чаемой проблеме, не выявили прямых доказательств и до-
статочных данных для разработки сильных рекомендаций
в вопросах питания для детей с сепсисом/СШ.
ОБСУЖДЕНИЕ
В настоящем обзоре приведены данные метаанали-
зов по питанию у пациентов в критических состояниях,
225
НАУЧНЫЕ ОБЗОРЫ
Клиническое питание и метаболизм
Том 3, № 4, 2022
DOI: https://doi.org/10.17816/clinutr111170
ЗАКЛЮЧЕНИЕ
Несмотря на проведённый обзор по питанию у паци-
ентов в критических состояниях на основании статей и ре-
комендаций ASPEN/SCCM (2017), SSC (2012, 2021), ESPNIC
(2020), по педиатрическому сепсису SSC (2020), до сих
пор остаются нерешёнными многие вопросы, которые по-
требуют систематического изучения. В этих руководствах
большинство рекомендаций по питанию основаны на кон-
сенсусе или доказательствах низкого уровня, что подчёр-
кивает недостаточность доказательной базы нутритивной
терапии детей с сепсисом/СШ и необходимость будущих
исследований в этом направлении.
Учитывая, что популяция детских ОРИТ крайне не-
однородна по тяжести патологии, питательному статусу,
возрасту, сопутствующей патологии и другим критериям,
необходим индивидуальный подход к проведению нутри-
тивной терапии с целью улучшения клинических исходов.
ДОПОЛНИТЕЛЬНО
Источник финансирования.
Авторы заявляют об отсутствии
внешнего финансирования при проведении поисково-аналити-
ческой работы и подготовке публикации.
Конфликт интересов
.
Авторы декларируют отсутствие явных
и потенциальных конфликтов интересов, связанных с публика-
цией настоящей статьи.
Вклад авторов.
Все авторы подтверждают соответствие свое го
авторства международным критериям ICMJE (все авторы внес-
ли существенный вклад в разработку концепции, проведении
поисково-аналитической работы и подготовку статьи, прочли
и одобрили финальную версию перед публикацией). Наиболь-
ший вклад распределён следующим образом: Г.З. Ашурова —
сбор и анализ литературных источников, написание текста
статьи; Э.А. Сатвалдиева — концепция работы, утверждение
окончательного варианта статьи для публикации.
ADDITIONAL INFORMATION
Funding source.
This article was not supported by any external
sources of funding.
Competing interests.
The authors declare that they have no
competing interests.
Authors’ contribution.
All authors made a substantial contribution
to the conception of the work, acquisition, analysis, interpretation
of data for the work, drafting and revising the work, final approval
of the version to be published and agree to be accountable for all
aspects of the work. G.Z. Ashurova — data collection and analysis,
text writing; E.A. Satvaldieva — conception of the work, approval of
the final version for publication.
ЭП с обеспечением не менее 2/3 суточной потребно-
сти в энергии к концу первой недели лечения, реко-
мендуемый минимум белка — 1,5 г/кг/сут [10, 11, 48].
Обоснование: как отмечалось выше, целенаправ-
ленных РКИ по питанию у детей с сепсисом/СШ нет.
Косвенные данные по нутритивной терапии у детей
в критических состояниях [10, 11, 24, 26] на достаточ-
ной выборке материала подтверждают увеличение
выживаемости в группах раннего ЭП. Ранний старт ЭП
способствовал заживлению ран после операций, сни-
жал риск госпитальных осложнений, сокращал сро-
ки пребывания на механической вентиляции лёгких
и в целом снижал общую летальность.
2. Целесообразно начинать проведение гипокалорийно-
го/трофического ЭП с его последующим постепенным
увеличением до целевых показателей у детей с сеп-
сисом/СШ при отсутствии противопоказаний к ЭП [21,
49, 50]. Обоснование: гипокалорийное/трофическое
питание предотвращает атрофию слизистой оболоч-
ки кишечника, снижает риск развития бактериальной
транслокации и органной дисфункции.
3. Детям с СШ на фоне вазоактивных препаратов может
быть показано ЭП, если в дальнейшем нет необходи-
мости в увеличении их дозы. Обоснование: результа-
ты ряда исследований у детей с шоком, получающих
вазоактивные препараты, показали возможность про-
ведения ЭП без увеличения побочных эффектов и ос-
ложнений [47, 48].
4. Рекомендовать ПП со 2–3-х суток нахождения ребёнка
в ОРИТ, когда ЭП неадекватно или противопоказано.
Обоснование: отсутствуют работы у детей с сепсисом/
СШ. Неизвестны роль и время начала ППП, дополни-
тельного ПП. Все эти факты не могут стать причиной от-
сроченного ПП через 7 дней после поступления ребенка
в ОРИТ. Необходимы целенаправленные исследования.
5. При выраженном синдроме гиперметаболизма-гипер-
катаболизма может быть показано смешанное парен-
терально-энтеральное питание [19, 23]. Обоснование:
необходимы исследования в этом направлении.
6. При нарушении функции ЖКТ, когда ЭП противопоказано,
рекомендовано назначение ППП. Можно рекомендовать
иммунное питание, глутамин 1,5–2,0 мл/кг/сут [37–43].
7. Липидные эмульсии с рыбьим жиром или без него мо-
гут быть рекомендованы в качестве лечения первого
выбора для ПП [36, 44].
8. Рекомендован индивидуализированный подход к на-
значению нутритивной терапии детям с сепсисом/СШ
[23, 44, 45, 49].
СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ
1.
De Souza D.C., Machado F.R. Epidemiology of Pediatric Septic
Shock // J Pediatr Intensive Care. 2019. Vol. 8, N 1. P. 3–10. doi:
10.1055/s-0038-1676634
2.
Fleischmann-Struzek C., Goldfarb D.M., Schlattmann P., et al. The global
burden of paediatric and neonatal sepsis: a systematic review // Lancet Respir
Med. 2018. Vol. 6, N 3. P. 223–230. doi: 10.1016/S2213-2600(18)30063-8
226
REVIEWS
Clinical nutrition and metabolism
Vol 3 (4) 2022
DOI: https://doi.org/10.17816/clinutr111170
3.
Report on the burden of endemic health care-associated
infection worldwide. Режим доступа: https://apps.who.int/iris/
handle/10665/80135 Дата обращения: 28.12.2022
4.
Singer M., Deutschman C.S., Seymour C.W., et al. The Third International
Consensus Definitions for Sepsis and Septic Shock (Sepsis-3) //
JAMA. 2016. Vol. 315, N 8. P. 801–810. doi: 10.1001/jama.2016.0287
5.
Kumar A., Roberts D., Wood K.E., et al. Duration of hypotension
before initiation of effective antimicrobial therapy is the critical
determinant of survival in human septic shock // Crit Care Med. 2006.
Vol. 34, N 6. P. 1589–1596. doi: 10.1097/01.CCM.0000217961.75225.E9
6.
Gotts J.E., Matthay M.A. Sepsis: pathophysiology and clinical
management // BMJ. 2016. Vol. 353. P. i1585. doi: 10.1136/bmj.i1585
7.
Schuetz P., Chiappa V., Briel M., Greenwald J.L. Procalcitonin
algorithms for antibiotic therapy decisions: a systematic review
of randomized controlled trials and recommendations for clinical
algorithms // Arch Intern Med. 2011. Vol. 171, N 15. P. 1322–1331.
doi: 10.1001/archinternmed.2011.318
8.
Dellinger R.P., Levy M.M., Rhodes A., et al; Surviving Sepsis
Campaign Guidelines Committee including the Pediatric Subgroup.
Surviving sepsis campaign: international guidelines for management
of severe sepsis and septic shock: 2012 // Crit Care Med. 2013.
Vol. 41, N 2. P. 580–637. doi: 10.1097/CCM.0b013e31827e83af
9.
Сепсис: классификация, клинико-диагностическая кон-
цепция и лечение / под ред. Б.Р. Гельфанда. 4-е изд. Москва:
Медицинское информационное агентство, 2017. 408 с.
10.
Mehta N.M., Bechard L.J., Zurakowski D., et al. Adequate enteral
protein intake is inversely associated with 60-d mortality in critically
ill children: a multicenter, prospective, cohort study // Am J Clin Nutr.
2015. Vol. 102, N 1. P. 199–206. doi: 10.3945/ajcn.114.104893
11.
Mikhailov T.A., Kuhn E.M., Manzi J., et al. Early enteral nutrition
is associated with lower mortality in critically ill children // JPEN
J Parenter Enteral Nutr. 2014. Vol. 38, N 4. P. 459–466. doi:
10.1177/0148607113517903
12.
Селиванова А.В. Гормонально-метаболические изменения
у больных, находящихся в критическом состоянии // Клиничес-
кая лабораторная диагностика. 2012. № 11. С. 13–17.
13.
Bengmark S. Nutrition of the critically ill — a 21st-century
perspective // Nutrients. 2013. Vol. 5, N 1. P. 162–207. doi:
10.3390/nu5010162
14.
Nespoli L., Coppola S., Gianotti L. The role of the enteral route and
the composition of feeds in the nutritional support of malnourished
surgical patients // Nutrients. 2012. Vol. 4, N 9. P. 1230–1236. doi:
10.3390/nu4091230
15.
Hur H., Kim S.G., Shim J.H., et al. Effect of early oral feeding after
gastric cancer surgery: a result of randomized clinical trial // Surgery.
2011. Vol. 149, N 4. P. 561–568. doi: 10.1016/j.surg.2010.10.003
16.
Sartelli M., Catena F., Ansaloni L., et al. Complicated intra-
abdominal infections in Europe: a comprehensive review of the
CIAO study // World J Emerg Surg. 2012. Vol. 7, N 1. P. 36. doi:
10.1186/1749-7922-7-36
17.
Doig G.S., Simpson F., Sweetman E.A., et al.; Early PN Investigators
of the ANZICS Clinical Trials Group. Early parenteral nutrition in
critically ill patients with short-term relative contraindications to
early enteral nutrition: a randomized controlled trial // JAMA. 2013.
Vol. 309, N 20. P. 2130–2138. doi: 10.1001/jama.2013.5124
18.
Weiss S.L., Peters M.J., Alhazzani W., et al. Surviving Sepsis
Campaign International Guidelines for the Management of Septic
Shock and Sepsis-Associated Organ Dysfunction in Children //
Pediatr Crit Care Med. 2020. Vol. 21, N 2. P. e52–e106. doi:
10.1097/PCC.0000000000002198
19.
Evans L., Rhodes A., Alhazzani W., et al. Surviving sepsis
campaign: international guidelines for management of sepsis
and septic shock 2021 // Intensive Care Med. 2021. Vol. 47, N 11.
P. 1181–1247. doi: 10.1007/s00134-021-06506-y
20.
Kudsk K.A. Current aspects of mucosal immunology and its
influence by nutrition // Am J Surg. 2002. Vol. 183, N 4. P. 390–398.
doi: 10.1016/s0002-9610(02)00821-8
21.
McClave S.A, Heyland D.K. The physiologic response and
associated clinical benefits from provision of early enteral
nutrition // Nutr Clin Pract. 2009. Vol. 24, N 3. P. 305–315. doi:
10.1177/0884533609335176
22.
Reignier J., Boisramé-Helms J., Brisard L., et al.; NUTRIREA-2
Trial Investigators; Clinical Research in Intensive Care and Sepsis
(CRICS) group. Enteral versus parenteral early nutrition in ventilated
adults with shock: a randomised, controlled, multicentre, open-
label, parallel-group study (NUTRIREA-2) // Lancet. 2018. Vol. 391,
N 10116. P. 133–143. doi: 10.1016/S0140-6736(17)32146-3
23.
Mehta N.M., Skillman H.E., Irving S.Y., et al. Guidelines for
the Provision and Assessment of Nutrition Support Therapy in
the Pediatric Critically Ill Patient: Society of Critical Care Medicine
and American Society for Parenteral and Enteral Nutrition //
JPEN J Parenter Enteral Nutr. 2017. Vol. 41, N 5. P. 706–742. doi:
10.1177/0148607117711387
24.
Jotterand Chaparro C., Laure Depeyre J., Longchamp D., et al.
How much protein and energy are needed to equilibrate nitrogen and
energy balances in ventilated critically ill children? // Clin Nutr. 2016.
Vol. 35, N 2. P. 460–467. doi: 10.1016/j.clnu.2015.03.015
25.
Wong J.J., Han W.M., Sultana R., et al. Nutrition Delivery Affects
Outcomes in Pediatric Acute Respiratory Distress Syndrome //
JPEN J Parenter Enteral Nutr. 2017. Vol. 41, N 6. P. 1007–1013. doi:
10.1177/0148607116637937
26.
Prakash V., Parameswaran N., Biswal N. Early versus late enteral
feeding in critically ill children: a randomized controlled trial // Intensive
Care Med. 2016. Vol. 42, N 3. P. 481–482. doi: 10.1007/s00134-015-4176-4
27.
Abdul Manaf Z., Kassim N., Hamzaid N.H., Razali N.H. Delivery of
enteral nutrition for critically ill children // Nutr Diet. 2013. Vol. 70.
P. 120–125. doi: 10.1111/1747-0080.12007
28.
Mikhailov T.A., Gertz S.J., Kuhn E.M., et al. Early Enteral Nutrition
Is Associated With Significantly Lower Hospital Charges in Critically
Ill Children // JPEN J Parenter Enteral Nutr. 2018. Vol. 42, N 5.
P. 920–925. doi: 10.1002/jpen.1025
29.
Carpenito K.R., Prusinski R., Kirchner K., et al. Results
of a Feeding Protocol in Patients Undergoing the Hybrid
Procedure // Pediatr Cardiol. 2016. Vol. 37, N 5. P. 852–859. doi:
10.1007/s00246-016-1359-x. Erratum in: Pediatr Cardiol. 2016.
Vol. 37, N 5. P. 991.
30.
Лекманов А.У., Ерпулева Ю.В. Раннее энтеральное питание
при критических состояниях // Вестник интенсивной терапии.
2012. № 1. С. 65–67.
31.
Briassoulis G., Filippou O., Hatzi E., et al. Early enteral
administration of immunonutrition in critically ill children: results
of a blinded randomized controlled clinical trial // Nutrition. 2005.
Vol. 21, N 7-8. P. 799–807. doi: 10.1016/j.nut.2004.12.006
32.
Briassoulis G., Filippou O., Kanariou M., Hatzis T. Comparative
effects of early randomized immune or non-immune-enhancing
enteral nutrition on cytokine production in children with septic
227
НАУЧНЫЕ ОБЗОРЫ
Клиническое питание и метаболизм
Том 3, № 4, 2022
DOI: https://doi.org/10.17816/clinutr111170
shock // Intensive Care Med. 2005. Vol. 31, N 6. P. 851–858. doi:
10.1007/s00134-005-2631-3
33.
Briassoulis G., Filippou O., Kanariou M., et al. Temporal
nutritional and inflammatory changes in children with severe head
injury fed a regular or an immune-enhancing diet: A randomized,
controlled trial // Pediatr Crit Care Med. 2006. Vol. 7, N 1. P. 56–62.
doi: 10.1097/01.pcc.0000192339.44871.26
34.
Carcillo J.A., Dean J.M., Holubkov R., et al.; Eunice Kennedy
Shriver National Institute of Child Health and Human Development
(NICHD) Collaborative Pediatric Critical Care Research Network
(CPCCRN). The randomized comparative pediatric critical illness
stress-induced immune suppression (CRISIS) prevention trial //
Pediatr Crit Care Med. 2012. Vol. 13, N 2. P. 165–173. doi:
10.1097/PCC.0b013e31823896ae
35.
Larsen B.M., Field C.J., Leong A.Y., et al. Pretreatment with an
intravenous lipid emulsion increases plasma eicosapentanoic acid
and downregulates leukotriene b4, procalcitonin, and lymphocyte
concentrations after open heart surgery in infants // JPEN J Parenter
Enteral Nutr. 2015. Vol. 39, N 2. P. 171–179. doi: 10.1177/0148607113505326
36.
Larsen B.M., Goonewardene L.A., Joffe A.R., et al. Pre-treatment
with an intravenous lipid emulsion containing fish oil (eicosapentaenoic
and docosahexaenoic acid) decreases inflammatory markers after
open-heart surgery in infants: a randomized, controlled trial // Clin
Nutr. 2012. Vol. 31, N 3. P. 322–329. doi: 10.1016/j.clnu.2011.11.006
37.
Ерпулева Ю.В. Раствор глутамина в парентеральном питании
детей в критических состояниях // Российский вестник детской
хирургии, анестезиологии и реаниматологии. 2021. Т. 11, № 4.
C. 555–560. doi: 10.17816/psaic1012
38.
Bober-Olesińska K., Kornacka M.K. Ocena wpływu suplementacji
glutamina zywienia pozajelitowego na czestość wystepowania
martwiczego zapalenia jelit, szpitalnej sepsy oraz czas leczenia w
szpitalu u noworodków z bardzo mała urodzeniowa masa ciała //
Med Wieku Rozwoj. 2005. Vol. 9, N 3-1. P. 325–333.
39.
Poindexter B.B., Ehrenkranz R.A., Stoll B.J., et al.; National
Institute of Child Health and Human Development Neonatal Research
Network. Parenteral glutamine supplementation does not reduce
the risk of mortality or late-onset sepsis in extremely low birth
weight infants // Pediatrics. 2004. Vol. 113, N 5. P. 1209–1215. doi:
10.1542/peds.113.5.1209
40.
Briassouli E., Briassoulis G. Glutamine randomized studies in
early life: the unsolved riddle of experimental and clinical studies //
Clin Dev Immunol. 2012. P. 749189. doi: 10.1155/2012/749189
41.
Holecek M. Side effects of long-term glutamine
supplementation // JPEN J Parenter Enteral Nutr. 2013. Vol. 37, N 5.
P. 607–616. doi: 10.1177/0148607112460682
42.
Griffiths R.D., Allen K.D., Andrews F.J., Jones C. Infection,
multiple organ failure, and survival in the intensive care unit:
influence of glutamine-supplemented parenteral nutrition on
acquired infection // Nutrition. 2002. Vol. 18, N 7-8. P. 546–552. doi:
10.1016/s0899-9007(02)00817-1
43.
Лекманов А. У., Ерпулева Ю. В., Золкина И. В. Эффективность
использования раствора глютамина у детей с тяжёлой ожого-
вой и сочетанной травмой в отделении интенсивной терапии //
Вестник интенсивной терапии. 2013. № 1. С. 49–51.
44.
Tume L.N., Valla F.V., Joosten K., et al. Nutritional support
for children during critical illness: European Society of Pediatric
and Neonatal Intensive Care (ESPNIC) metabolism, endocrine and
nutrition section position statement and clinical recommendations //
Intensive Care Med. 2020. Vol. 46, N 3. P. 411–425. doi:
10.1007/s00134-019-05922-5
45.
Weiss S.L., Peters M.J., Alhazzani W., et al. Surviving sepsis
campaign international guidelines for the management of septic
shock and sepsis-associated organ dysfunction in children //
Intensive Care Med. 2020. Vol. 46, suppl. 1. P. 10–67. doi:
10.1007/s00134-019-05878-6
46.
Hamilton S., McAleer D.M., Ariagno K., et al. A stepwise
enteral nutrition algorithm for critically ill children helps achieve
nutrient delivery goals* // Pediatr Crit Care Med. 2014. Vol. 15, N 7.
P. 583–589. doi: 10.1097/PCC.0000000000000179
47.
Panchal A.K., Manzi J., Connolly S., et al. Safety of Enteral
Feedings in Critically Ill Children Receiving Vasoactive Agents //
JPEN J Parenter Enteral Nutr. 2016. Vol. 40, N 2. P. 236–241. doi:
10.1177/0148607114546533
48.
King W., Petrillo T., Pettignano R. Enteral nutrition and
cardiovascular medications in the pediatric intensive care unit //
JPEN J Parenter Enteral Nutr. 2004. Vol. 28, N 5. P. 334–338. doi:
10.1177/0148607104028005334
49.
Лекманов А.У., Миронов П.И., Александрович Ю.С., и др. Сеп-
сис у детей: федеральные клинические рекомендации (проект) //
Российский вестник детской хирургии, анестезиологии и реа-
ниматологии. 2021. Т. 11, № 2. C. 241–292. doi: 10.17816/psaic969
50.
Mehta N.M. Feeding the gut during critical illness — it is about
time // JPEN J Parenter Enteral Nutr. 2014. Vol. 38, N 4. P. 410–414.
doi: 10.1177/0148607114522489
REFERENCES
1.
De Souza DC, Machado FR. Epidemiology of Pediatric
Septic Shock.
J Pediatr Intensive Care.
2019;8(1):3–10. doi:
10.1055/s-0038-1676634
2.
Fleischmann-Struzek C, Goldfarb DM, Schlattmann P,
et al. The global burden of paediatric and neonatal sepsis:
a systematic review.
Lancet Respir Med.
2018;6(3):223–230. doi:
10.1016/S2213-2600(18)30063-8
3.
Report on the burden of endemic health care-associated
infection worldwide. Available from: https://apps.who.int/iris/
handle/10665/80135 Accessed: Dec 28, 2022
4.
Singer M, Deutschman CS, Seymour CW, et al. The
Third International Consensus Definitions for Sepsis and
Septic Shock (Sepsis-3).
JAMA.
2016;315(8):801–810. doi:
10.1001/jama.2016.0287
5.
Kumar A, Roberts D, Wood KE, et al. Duration of hypotension
before initiation of effective antimicrobial therapy is the critical
determinant of survival in human septic shock.
Crit Care Med.
2006;34(6):1589–1596. doi: 10.1097/01.CCM.0000217961.75225.E9
6.
Gotts JE, Matthay MA. Sepsis: pathophysiology and clinical
management.
BMJ.
2016;353:i1585. doi: 10.1136/bmj.i1585
7.
Schuetz P, Chiappa V, Briel M, Greenwald JL. Procalcitonin algorithms
for antibiotic therapy decisions: a systematic review of randomized
controlled trials and recommendations for clinical algorithms.
Arch Intern
Med.
2011;171(15):1322–1331. doi: 10.1001/archinternmed.2011.318
228
REVIEWS
Clinical nutrition and metabolism
Vol 3 (4) 2022
DOI: https://doi.org/10.17816/clinutr111170
8.
Dellinger RP, Levy MM, Rhodes A, et al.; Surviving Sepsis
Campaign Guidelines Committee including the Pediatric
Subgroup. Surviving sepsis campaign: international guidelines for
management of severe sepsis and septic shock: 2012.
Crit Care
Med.
2013;41(2):580–637. doi: 10.1097/CCM.0b013e31827e83af
9.
Gelfand BR, editor.
Sepsis: classification, clinical diagnostic
concept and treatment.
4th ed. Moscow: Meditsinskoye
informatsionnoye agentstvo; 2017. 408 p. (In Russ).
10.
Mehta NM, Bechard LJ, Zurakowski D, et al. Adequate enteral
protein intake is inversely associated with 60-d mortality in critically
ill children: a multicenter, prospective, cohort study.
Am J Clin Nutr.
2015;102(1):199–206. doi: 10.3945/ajcn.114.104893
11.
Mikhailov TA, Kuhn EM, Manzi J, et al. Early enteral nutrition is
associated with lower mortality in critically ill children.
JPEN J Parenter
Enteral Nutr.
2014;38(4):459–466. doi: 10.1177/0148607113517903
12.
Selivanova AV. Hormonal and metabolic changes in critically ill
patients.
Clinical Laboratory Diagnostics.
2012;(11):13–17. (In Russ).
13.
Bengmark S. Nutrition of the critically ill — a 21st-century
perspective.
Nutrients.
2013;5(1):162–207. doi: 10.3390/nu5010162
14.
Nespoli L, Coppola S, Gianotti L. The role of the enteral
route and the composition of feeds in the nutritional support of
malnourished surgical patients.
Nutrients.
2012;4(9):1230–1236. doi:
10.3390/nu4091230
15.
Hur H, Kim SG, Shim JH, et al. Effect of early oral feeding after
gastric cancer surgery: a result of randomized clinical trial.
Surgery.
2011;149(4):561–568. doi: 10.1016/j.surg.2010.10.003
16.
Sartelli M, Catena F, Ansaloni L, et al. Complicated intra-abdominal
infections in Europe: a comprehensive review of the CIAO study.
World J Emerg Surg.
2012;7(1):36. doi: 10.1186/1749-7922-7-36
17.
Doig GS, Simpson F, Sweetman EA, et al.; Early PN Investigators
of the ANZICS Clinical Trials Group. Early parenteral nutrition in
critically ill patients with short-term relative contraindications
to early enteral nutrition: a randomized controlled trial.
JAMA.
2013;309(20):2130–2138. doi: 10.1001/jama.2013.5124
18.
Weiss SL, Peters MJ, Alhazzani W, et al. Surviving Sepsis
Campaign International Guidelines for the Management of
Septic Shock and Sepsis-Associated Organ Dysfunction in
Children.
Pediatr Crit Care Med.
2020;21(2):e52–e106. doi:
10.1097/PCC.0000000000002198
19.
Evans L, Rhodes A, Alhazzani W, et al. Surviving sepsis
campaign: international guidelines for management of sepsis and
septic shock 2021.
Intensive Care Med.
2021;47(11):1181–1247. doi:
10.1007/s00134-021-06506-y
20.
Kudsk KA. Current aspects of mucosal immunology and
its influence by nutrition.
Am J Surg.
2002;183(4):390–398. doi:
10.1016/s0002-9610(02)00821-8
21.
McClave SA, Heyland DK. The physiologic response and
associated clinical benefits from provision of early enteral nutrition.
Nutr Clin Pract.
2009;24(3):305–315. doi: 10.1177/0884533609335176
22.
Reignier J, Boisramé-Helms J, Brisard L, et al; NUTRIREA-2
Trial Investigators; Clinical Research in Intensive Care and Sepsis
(CRICS) group. Enteral versus parenteral early nutrition in ventilated
adults with shock: a randomised, controlled, multicentre, open-
label, parallel-group study (NUTRIREA-2).
Lancet.
2018;391(10116):
133–143. doi: 10.1016/S0140-6736(17)32146-3
23.
Mehta NM, Skillman HE, Irving SY, et al. Guidelines for the
Provision and Assessment of Nutrition Support Therapy in the
Pediatric Critically Ill Patient: Society of Critical Care Medicine and
American Society for Parenteral and Enteral Nutrition.
JPEN J Parenter
Enteral Nutr.
2017;41(5):706–742. doi: 10.1177/0148607117711387
24.
Jotterand Chaparro C, Laure Depeyre J, Longchamp D, et al.
How much protein and energy are needed to equilibrate nitrogen
and energy balances in ventilated critically ill children?
Clin Nutr.
2016;35(2):460–467. doi: 10.1016/j.clnu.2015.03.015
25.
Wong JJ, Han WM, Sultana R, et al. Nutrition Delivery Affects
Outcomes in Pediatric Acute Respiratory Distress Syndrome
.
JPEN J Parenter Enteral Nutr.
2017;41(6):1007–1013. doi:
10.1177/0148607116637937
26.
Prakash V, Parameswaran N, Biswal N. Early versus late enteral
feeding in critically ill children: a randomized controlled trial.
Intensive
Care Med.
2016;42(3):481–482. doi: 10.1007/s00134-015-4176-4
27.
Abdul Manaf Z, Kassim N, Hamzaid NH, Razali NH. Delivery of
enteral nutrition for critically ill children.
Nutr Diet.
2013;70:120–125.
doi: 10.1111/1747-0080.12007
28.
Mikhailov TA, Gertz SJ, Kuhn EM, et al. Early Enteral Nutrition
Is Associated With Significantly Lower Hospital Charges in Critically
Ill Children.
JPEN J Parenter Enteral Nutr.
2018;42(5):920–925. doi:
10.1002/jpen.1025
29.
Carpenito KR, Prusinski R, Kirchner K, et al. Results of a Feeding
Protocol in Patients Undergoing the Hybrid Procedure.
Pediatr Cardiol.
2016;37(5):852–859. doi: 10.1007/s00246-016-1359-x. Erratum in:
Pediatr Cardiol.
2016;37(5):991.
30.
Lekmanov AU, Erpuleva YuV. Early enteral nutrition in critical
conditions.
Bulletin of Intensive Therapy.
2012;(1):65–67. (In Russ).
31.
Briassoulis G, Filippou O, Hatzi E, et al. Early enteral
administration of immunonutrition in critically ill children: results
of a blinded randomized controlled clinical trial.
Nutrition.
2005;
21(7-8):799–807. doi: 10.1016/j.nut.2004.12.006
32.
Briassoulis G, Filippou O, Kanariou M, Hatzis T. Comparative effects
of early randomized immune or non-immune-enhancing enteral
nutrition on cytokine production in children with septic shock.
Intensive
Care Med.
2005;31(6):851–858. doi: 10.1007/s00134-005-2631-3
33.
Briassoulis G, Filippou O, Kanariou M, Papassotiriou I, Hatzis T.
Temporal nutritional and inflammatory changes in children with
severe head injury fed a regular or an immune-enhancing diet:
A randomized, controlled trial.
Pediatr Crit Care Med.
2006;7(1):
56–62. doi: 10.1097/01.pcc.0000192339.44871.26
34.
Carcillo JA, Dean JM, Holubkov R, et al.; Eunice Kennedy Shriver
National Institute of Child Health and Human Development (NICHD)
Collaborative Pediatric Critical Care Research Network (CPCCRN).
The randomized comparative pediatric critical illness stress-induced
immune suppression (CRISIS) prevention trial.
Pediatr Crit Care Med.
2012;13(2):165–173. doi: 10.1097/PCC.0b013e31823896ae
35.
Larsen BM, Field CJ, Leong AY, et al. Pretreatment with an
intravenous lipid emulsion increases plasma eicosapentanoic acid
and downregulates leukotriene b4, procalcitonin, and lymphocyte
concentrations after open heart surgery in infants.
JPEN
J Parenter
Enteral Nutr.
2015;39(2):171–179. doi: 10.1177/0148607113505326
36.
Larsen BM, Goonewardene LA, Joffe AR, et al. Pre-treatment with
an intravenous lipid emulsion containing fish oil (eicosapentaenoic
and docosahexaenoic acid) decreases inflammatory markers after
open-heart surgery in infants: a randomized, controlled trial.
Clin
Nutr.
2012;31(3):322–329. doi: 10.1016/j.clnu.2011.11.006
37.
Erpuleva YuV. Glutamine solution in the parenteral nutrition for children
with critical conditions.
Russian Journal of Pediatric Surgery, Anesthesia
and Intensive Care.
2021;11(4):555–560. doi: 10.17816/psaic1012
229
НАУЧНЫЕ ОБЗОРЫ
Клиническое питание и метаболизм
Том 3, № 4, 2022
DOI: https://doi.org/10.17816/clinutr111170
38.
Bober-Olesińska K, Kornacka MK. Ocena wpływu suplementacji
glutamina zywienia pozajelitowego na czestość wystepowania
martwiczego zapalenia jelit, szpitalnej sepsy oraz czas leczenia w
szpitalu u noworodków z bardzo mała urodzeniowa masa ciała.
Med
Wieku Rozwoj.
2005;9(3 Pt 1):325–333.
39.
Poindexter BB, Ehrenkranz RA, Stoll BJ, et al.; National Institute of
Child Health and Human Development Neonatal Research Network.
Parenteral glutamine supplementation does not reduce the risk of
mortality or late-onset sepsis in extremely low birth weight infants.
Pediatrics.
2004;113(5):1209–1215. doi: 10.1542/peds.113.5.1209
40.
Briassouli E, Briassoulis G. Glutamine randomized studies in
early life: the unsolved riddle of experimental and clinical studies.
Clin Dev Immunol.
2012:749189. doi: 10.1155/2012/749189
41.
Holecek M. Side effects of long-term glutamine supplementation.
JPEN J Parenter Enteral Nutr.
2013;37(5):607–616. doi:
10.1177/0148607112460682
42.
Griffiths RD, Allen KD, Andrews FJ, Jones C. Infection, multiple
organ failure, and survival in the intensive care unit: influence of
glutamine-supplemented parenteral nutrition on acquired infection.
Nutrition.
2002;18(7-8):546–552. doi: 10.1016/s0899-9007(02)00817-1
43.
Lekmanov AU, Erpuleva YuV, Zolkina IV. Efficiency of using
glutamine solution in children with severe burn and concomitant
trauma in the intensive care unit.
Bulletin of Intensive Care.
2013;(1):49–51. (In Russ).
44.
Tume LN, Valla FV, Joosten K, et al. Nutritional support
for children during critical illness: European Society of
Pediatric and Neonatal Intensive Care (ESPNIC) metabolism,
endocrine and nutrition section position statement and clinical
recommendations.
Intensive Care Med.
2020;46(3):411–425. doi:
10.1007/s00134-019-05922-5
45.
Weiss SL, Peters MJ, Alhazzani W, et al. Surviving sepsis campaign
international guidelines for the management of septic shock and
sepsis-associated organ dysfunction in children.
Intensive Care Med.
2020;46(Suppl. 1):10–67. doi: 10.1007/s00134-019-05878-6
46.
Hamilton S, McAleer DM, Ariagno K, et al. A stepwise enteral
nutrition algorithm for critically ill children helps achieve nutrient
delivery goals*.
Pediatr Crit Care Med.
2014;15(7):583–589. doi:
10.1097/PCC.0000000000000179
47.
Panchal AK, Manzi J, Connolly S, et al. Safety of Enteral Feedings
in Critically Ill Children Receiving Vasoactive Agents.
JPEN J Parenter
Enteral Nutr.
2016;40(2):236–241. doi: 10.1177/0148607114546533
48.
King W, Petrillo T, Pettignano R. Enteral nutrition and
cardiovascular medications in the pediatric intensive care
unit.
JPEN J Parenter Enteral Nutr.
2004;28(5):334–338. doi:
10.1177/0148607104028005334
49.
Lekmanov AU, Mironov PI, Aleksandrovich YuS, et al. Sepsis in
children: federal clinical guideline (draft).
Russian Journal of Pediatric
Surgery, Anesthesia and Intensive Care.
2021;11(2):241–292. doi:
10.17816/psaic969
50.
Mehta NM. Feeding the gut during critical illness — it is about
time.
JPEN J Parenter Enteral Nutr.
2014;38(4):410–414. doi:
10.1177/0148607114522489
ОБ АВТОРАХ
* Сатвалдиева Эльмира Абдусаматовна
, д.м.н., профессор;
адрес: Республика Узбекистан, 100007,
Ташкент, ул. Чиланзар, д. Г9/9/16;
ORCID: https://orcid.org/0000-0002-8448-2670;
eLibrary SPIN: 9896-8364; e-mail: Satvaldieva.el@gmail.com
Ашурова Гулчехра Закиржоновна
;
ORCID: https://orcid.org/0000-0001-6437-8967;
eLibrary SPIN: 7063-0126; e-mail: gulibaur@gmail.com
* Автор, ответственный за переписку / Сorresponding author
AUTHORS’ INFO
* Elmira A. Satvaldieva
, MD, Dr. Sci. (Med.), Professor;
address: G9/9/16, Chilanzar St., Tashkent, 100007,
Republic of Uzbekistan;
ORCID: https://orcid.org/0000-0002-8448-2670;
eLibrary SPIN: 9896-8364; e-mail: Satvaldieva.el@gmail.com
Gulchehra Z. Ashurova
, MD;
ORCID: https://orcid.org/0000-0001-6437-8967;
eLibrary SPIN: 7063-0126; e-mail: gulibaur@gmail.com
