НОВЫЕ ТЕХНОЛОГИИ В ДЕТСКОЙ АНЕСТЕЗИОЛОГИИ-РЕАНИМАТОЛОГИИ И ИНТЕНСИВНОЙ ТЕРАПИИ
| ТАШКЕНТ 2022 |
5
СТАТЬИ, ЛЕКЦИИ, ДОКЛАДЫ
СОСТОЯНИЕ ОТЕЧЕСТВЕННОЙ СЛУЖБЫ АНЕСТЕЗИОЛОГИИ-РЕАНИМАТОЛОГИИ И
ИНТЕНСИВНОЙ ТЕРАПИИ НА СОВРЕМЕННОМ ЭТАПЕ
Шарипов А.М., Сатвалдиева Э.А.
Национальный детский медицинский научный центр
Ташкентский педиатрический медицинский институт
Анестезиолог
-
реаниматолог
в
отличие
от
врачей
других
специальностей
исходит
из
приоритета
защиты
не
здоровья
,
а
жизни
больного
.
И
ОРИТ
является
«
сердцем
»
любого
ЛПУ
,
где
проводиться
интенсивная
терапия
и
«
борьба
»
за
жизнь
пациента
любого
профиля
.
За последние десятилетия отечественная служба
анестезиологии, реанимации и интенсивной терапии
расширила возможности хирургии, значительно снизила
послеоперационные осложнения и летальность. Сегодня в
РУз активно функционируют специализированные
межрегиональные центры кардиохирургии, неонатальной
хирургии,
уронефрологии
с
гемодиализом
и
трансплантацией и пр. Служба анестезиологии,
реанимации и интенсивной терапии способствовала
снижению
операционно-анестезиологического
риска
тяжелых оперативных вмешательств у пожилых пациентов
и новорожденных, позволила повысить качество
обследования и лечения тяжелого контингента больных.
Эти успехи обьясняются, в первую очередь,
организационным фактором. Согласно Постановлению
Президента Республики Узбекистан: «О мерах по
дальнейшему развитию специализированной медицинской
помощи населению РУз на 2017-2021 годы» от 12.08.2017,
открываются
специализированные
отделения
анестезиологии, реанимации и интенсивной терапии, их
материально-техническая
база
пополняется
высокотехнологичным оборудованием, мониторингом и
лабораторией.
Организация
и
дальнейшее
совершенствование специализированных медицинских
центров, сосредоточение однородного контингента
больных, внедрение патогенетических методов лечения –
все это способствует повышению качества квалификации
медперсонала и эффективности терапии.
В течение последних 30 лет главным документом,
регламентирующим
работу
анестезиолого-
реаниматологической
службы,
остается
приказ
министерства здравоохранения республики от 18 августа
1992 года №445 «Об анестезиолого-реанимационной
помощи населению республики Узбекистан». Работа врача
анестезиолога-реаниматолога непосредственно зависит от
качества хирургической активности и медицинского
оборудования, а также от квалификации специалистов.
Поэтому замена оборудования на 50% (кроме, районных и
городских медицинских обьединений, детских городских
клиник, клиник медицинских институтов и т.д), внедрение
в клиническую практику новых технологий и
патогенетически обоснованных методов интенсивной
терапии способствовали дальнейшему совершенствованию
отечественной службы анестезиологии, реанимации и
интенсивной терапии.
Значительным шагом в модернизации службы стало
издание приказа МЗ РУз от 02.10.2009 №293 «О мерах по
совершенствованию организации анестезиологической и
реаниматологической помощи населению Республики
Узбекистан», содержащий «положение об отделении
(группе) анестезиологии и реанимации ЛПУ» и штатные
нормативы соответствующего медицинского персонала [1].
Этот приказ распространяется на все ЛПУ и содержат
целый ряд прогрессивных положений, включая также
организацию
детского
отделения
анестезиологии,
реанимации и интенсивной терапии и др…Такой
организационный подход будет обеспечивать соблюдение
единых стандартов лечения, преемственность и
взаимозаменяемость кадров и т.д.
Однако, этот приказ до сих пор не утвержден на
законодательном уровне, что мешает дальнейшему
развитию службы. Во многих ЛПУ, особенно в районных и
городских медицинских учреждениях отсутствуют ставки
анестезиологов-реаниматологов.
На
ставках
анестезиологов-реаниматологов
работают
врачи
экстренной медицины. «Старые» кадры А-Р продолжат
работать на ставках врача экстренной медицины, часто без
оборудования, круглосуточного поста и пр. Нет
необходимости в ПЗ делить медицину на экстренную и
плановую, сельскому населению нужно на месте оказать
своевременную и квалифицированную помощь, а не
направлять в ЛПУ 3-4 уровня. Сельское население РУз
составляет около 50%, детское население (от 0 до 18 лет)
около 40%, они нуждаются в своевременной
специализированной
реанимационной
помощи,
максимальному приближению новых технологий к месту
проживания больного.
Поэтому, во исполнение Указа Президента Республики
Узбекистан ПФ-5590 от 07.12.2018 «О мерах по коренному
реформированию системы здравоохранения Республики
Узбекистан», а также в целях повышения качества,
доступности своевременной медицинской помощи на
реанимационном этапе лечения путем приближения и
эффективного использования новых технологий в
регионах, Министерство Здравоохранения Республики
Узбекистан считает необходимым перепрофилирование
экстренных детских коек в структуре РМО/ГМО в детские
реанимационные койки. И сегодня эта большая
реорганизационная работа активно ведется МЗ РУз.
Согласно статистики, в настоящее время в Республике
развернуто 2946 реанимационных коек, в основном они
представлены взрослыми койками. В Республике
функционирует 385 ОАРИТ, из них 100 (26%) взрослых
ОАРИТ, 72 (18,7%) – это детские ОРИТ без анестезиологии
и лишь 43 (11,1%) – детский ОАРИТ с
анестезиологической службой. Как видно, всего лишь
29,8% составляют самостоятельные детские ОАРИТ (в
областных и республиканских ЛПУ). Учитывая то, что
НОВЫЕ ТЕХНОЛОГИИ В ДЕТСКОЙ АНЕСТЕЗИОЛОГИИ-РЕАНИМАТОЛОГИИ И ИНТЕНСИВНОЙ ТЕРАПИИ
| ТАШКЕНТ 2022 |
6
более ⅓ (40%) населения Республики составляют дети от 0
до 18 лет, диспропорция очевидна. Даже в службе
экстренной медицинской помощи (ЭМС) нет детских
реанимационных отделений в филиалах больших
густонаселенных
областей:
Кашкадарьинской,
Сурхандарьинской, Ташкентской, Навоинской и РК. В
большинстве филиалов ЭМС детские реанимационные
койки в составе смешанных ОРИТ, и если они заняты
взрослыми пациентами, детей не госпитализируют.
Растет дефицит врачей А-Р по РУз, продолжается
большая «утечка» кадров в другие специальности,
медицинские фирмы и зарубеж. Этому способствует
сложность и ответственность специальности, отсутствие
ставок и оборудования, расходного материала, низкая
материальная мотивация труда. В РК, Ташкентской,
Сырдарьинской,
Сурхандарьинской,
Хорезмской,
Джизакской, Навоийской областях и в Ташкенте нет
полной укомплектации штатов врачей детских А-Р более
40% и А-Р более 28%, в среднем. Так, дефицит взрослых
А-Р составляет в Навоийской - 29%, в Сырдарьинской –
21,9%, в Бухарской - 22%, в Джизакской области – 24%, в
Сурхандарьинской -34%, в Ташкенте более 32%. Многие
врачи работают в 2-х и более ЛПУ. В большинстве
регионов анестезиологи работают на 1,5-2 ставки, а в
Джизакской,
Навоийской,
Наманганской,
Сурхандарьинской, Сырдарьинской и Ташкентской
областях более, чем на 2 ставки.
Согласно статистике, в 2002 году в РУз работали 1200
детских А-Р, сегодня их осталось 460 (физических лиц).
При анализе деятельности нашей службы на местах
выясняется, что ставки детских специалистов (также и
взрослых) были отданы экстренной службе. 81% от общего
числа всех А-Р РУз составляют мужчины, женщин намного
меньше - 19%, что значимо отличается от других
врачебных специальностей и связано с напряженностью и
высокой ответственностью работы врача анестезиолога-
реаниматолога.
В кадровом вопросе врачей и среднего медперсонала
есть нерешенная проблема, и определенная диспропорция,
что требует внимания и активизацию мероприятий в плане
подготовки и переподготовки врачебных кадров, особенно
детских анестезиологов-реаниматологов и среднего
медперсонала. Начиная с 2006 года, при выявленном
дефиците и текучести кадров, в ТашИУВ подготовлено для
практического
здравоохранения
307
клинических
ординаторов по специальности анестезиология и
реаниматология и 201 детских А-Р. При оснащении
отделения анестезиологии, реанимации и интенсивной
терапии первоочередное внимание уделяется выбору
наркозно-дыхательного оборудования и аппаратам ИВЛ,
следящим мониторам. За прошлое столетие наркозно-
дыхательное оборудование пришло в непригодность. И
отечественная служба анестезиологии и реаниматологии
очень
нуждалась
в
замене
ее
на
новое
высокотехнологичное оборудование. В соответствии с
Указом Президента Республики Узбекистан №2107 от
10.11. 1998 года «О государственной программе реформы
системы здравоохранения Республики Узбекистан»
проведена большая работа по преобразованию системы
оказания медицинской помощи, начата и продолжается
работа по дооснащению ЛПУ РУз современным
оборудованием, следящей аппаратурой.
Сегодня в системе ЭМП и акушерско-родильных
комплексах страны используются новые технологии:
наркозно-дыхательные машины (НДО), респираторы,
кардиомониторы и пр. Однако, остается открытым вопрос
– доукомплектации НДО испарителями для ингаляционных
анестетиков – энфлюран, изофлюран, севофлюран.
Отсутствие испарителей и ингаляционных анестетиков не
позволяет
использовать
все
возможности
высокотехнологичного
оборудования.
Модернизация
оборудования в РУз проведена на 50-60%. Обеспечение
оборудованием еще не окончено, и многие клиники и
больницы не имеют новых аппаратов. В первую очередь их
ждут детские больницы, клиники медицинских институтов,
областные, городские и инфекционные больницы,
районные и городские медобьединения. Согласно
современным
требованиям,
каждому
больному,
находящемуся в ОАРИТ или в операционной, необходим
«мониторинг витальных функций». В этой же структуре на
областном уровне, т.е. в системе ЭМП и родильных
комплексах
используются
кардиомониторы,
пульсоксиметры, дефибрилляторы.
Сегодня более 50% всех ОАРИТ в РУз не имеют
централизованной подачи кислорода. В лучшем случае,
имеются кислородные баллоны, да и то технический
кислород в регионах. Данный вопрос стоит остро, так как,
во-первых, по общепринятым стандартам проводить
анестезию, реанимацию и, во многих случаях,
интенсивную терапию без кислорода нельзя, во-вторых,
при работе с новым высокотехнологичным наркозно-
дыхательным оборудованием необходимо соблюдать
соответствующие
технические
параметры,
иначе
дорогостоящая аппаратура может выйти из строя. Данный
вопрос требует скорейшего решения в РК, Джизакской,
Самаркандской, Кашкадарьинской, Сурхандарьинской,
Бухарской, Хорезмской, Ташкентской областях.
Анестезиология и реаниматология – ответственная и
«дорогая» специальность. Суть заключается в том, что для
коррекции и поддержания жизни больного врач
реаниматолог прибегает к интубации трахеи, переводу
больного на аппаратную вентиляцию или для проведения
интенсивной терапии устанавливает венозные доступы
(катетеры, стилеты), зондирует желудок и т.д. Все это
требует ежедневной смены расходного материала. Особо
стоят больные на продленной вентиляции легких, которые
нуждаются в ежедневной смене бактериальных фильтров
на входе и выходе аппарата. Учитывая, что большинство
ОАРИТ страны не имеет возможности проведения
трехэтапной методики обеззараживания наркозно-
дыхательного оборудования, именно с этих позиций
выгодно обеспечение ОАРИТ бактериальными фильтрами.
Кроме того, для проведения регионарных методов
анестезии необходимо обеспечение ОАРИТ одноразовыми
наборами для проводникового блока (в комплексе с
нейростимуляторами),
для
спинально-эпидуральной
анестезии. Для проведения ингаляционного наркоза
необходимо обеспечение специальными испарителями для
ингаляционных анестетиков, сорбентами. Вышеуказанное,
не дает возможности широкого выбора вида анестезии и
внедрения современных технологий в отечественную
практику.
Бесперебойное
обеспечение
одноразовым
расходным материалом (интубационными трубками,
бактериальными фильтрами, венозными, спинальными,
НОВЫЕ ТЕХНОЛОГИИ В ДЕТСКОЙ АНЕСТЕЗИОЛОГИИ-РЕАНИМАТОЛОГИИ И ИНТЕНСИВНОЙ ТЕРАПИИ
| ТАШКЕНТ 2022 |
7
эпидуральными катетерами, мочевыми катетерами и
желудочными зондами всех возрастных групп) в
значительной
степени
улучшит
работу службы
анестезиологии и реаниматологии. И это очень актуально в
педиатрической анестезиологии и реаниматологии.
Обеспеченность средствами для наркоза сегодня
остается неоднородной и однобокой. Нет возможности для
широкого выбора тех или иных методов анестезии и
интенсивной терапии. Круг выбора резко ограничен. При
100% обеспеченности наркотическими препаратами
(промедол, морфин, омнопон) и кетамином, отмечается
явная нехватка многих анестетиков, гипнотиков,
барбитуратов, атарактиков, ингаляционных анестетиков и
др.
Сегодняшнее направление анестезиологии должно
основываться на принципах «сбалансированности»,
«мультимодальности», патогенетической обоснованности
аналгезии, хорошей управляемости и профилактическом
подходе. Все эти принципы исключают применение
высоких доз наркотических аналгетиков, кетамина,
однобокого развития отечественной анестезиологии.
В последние годы отечественная анестезиология и
реаниматология достигла видимых успехов. В 1999 году
была организована в Республике Ассоциация А-Р РУз. В
настоящее время в её состав входит 5 региональных
филиалов – в городах Андижан, Фергана, Джизак,
Самарканд, Ургенч, общее количество членов - 950.
Ассоциация Узбекистана вступила в состав Европейской и
Всемирной Ассоциации А-Р. Более 17 лет региональный
центр Европейского Фонда непрерывного образования
анестезиологов-реаниматологов (CEEA) проводит школы-
тренинги, лекции с участием отечественных и
международных специалистов в Узбекистане. Ассоциация
организовала и провела 5 съездов анестезиологов –
реаниматологов Узбекистана с участием известных
зарубежных ученых (1999 Ташкент, 2003 Бухара, 2009,
2013, 2017 Ташкент), 4 научно-практические конференции
с международным участием (Самарканд, 2006, Бухара,
2016, Ташкент 2018, 2019).
Ассоциация анестезиологов Узбекистана тесно
сотрудничает с научными центрами, академиями
последипломного образования Германии, США, Италии,
Франции, России, Украины, Казахстана, Белоруссии,
Азербайджана.
В настоящее время в отечественной
анестезиологии наблюдаются значительные позитивные
изменения – в большом масштабе продолжается
приобретение
современного
высокотехнологичного
наркозно-дыхательного оборудования, аппаратов для
мониторинга за витальными функциями больного. В
крупных медицинских центрах стали применяться
ларингеальные
маски,
бактериальные
фильтры,
неинвазивная вентиляция, низкопоточная и малопоточная
анестезия и др. Определенные перемены произошли во
внедрениях новых технологий и методов современной
анестезиологии-реаниматологии
в
практическое
здравоохранение.
На
базах
Центрах
ЭМП,
Специализированных Центрах и клиниках ВУЗов при
участии научных кадров и кафедр были внедрены
методики регионарного обезболивания. В анестезиологию,
в том числе и педиатрическую, было продолжено
внедрение
центральных
регионарных
блокад:
эпидуральных, каудальных, спинальных, как в чистом
виде, так и сбалансированных. Разработаны методики
низкопоточной ингаляционной анестезии при операциях у
детей. Внедрены в практическое здравоохранение
современные
принципы
анестезиологии:
мультимодальность,
сбалансированность
и
превентивность,
что
значительно
снизило
анестезиологические осложнения и летальность, повысило
безопасность пациента на операционном столе. В
интенсивную терапию больных, находящихся в
критических состояниях, были внедрены новые критерии
диагностики, оценочные шкалы, новые методы лечения.
Внедрены в практическое здравоохранение стандарты в
интенсивной терапии и анестезиологии.
Перед службой отечественной анестезиологии,
реанимации и интенсивной терапии стоит решение
следующего ряда проблем:
1.
Пересмотр нормативно-правовой базы, ее утверждение.
Восстановление рабочих мест. Реорганизация детских
ОАРИТ в первичном звене здравоохранения.
2.
Равномерное оснащение и дооснащение ОРИТ (детских
ОРИТ) оборудованием и системой мониторинга.
Оснащение машин СП портативными аппаратами ИВЛ,
препаратами и расходным материалом.
3.
Расширение рынка современных ингаляционных
анестетиков (ИА). Обеспечение испарителями для
ингаляционных анестетиков. 100% обеспечение ОРИТ,
ОА блоков централизованной подачей О
2
4.
Расширение спектра современных средств для
анестезии и наркоза: анестетиков, гипнотиков,
релаксантов, аналгетиков, ингаляционных анестетиков
и др.
5.
Обеспечение ОРИТ и ОАБ достаточным одноразовым
расходным материалом: бактериальными фильтрами,
ларингеальными масками, дыхательными контурами,
катетерами, зондами и др.
6.
Обеспечение необходимой современной технологией и
инструментарием для широкого внедрения регионарных
методов обезболивания, их сочетаний с общей
анестезией при обширных и травматичных операциях.
7.
Обеспечение лабораторий (экспресс-лабораторий)
реактивами для контроля электролитов крови, КОС и
газов крови в целях адекватного мониторинга
гомеостаза критического больного.
8.
Обеспечение ОАРИТ достаточным выбором средств
для инфузионно-трансфузионной терапии, а также
препаратами для парентерального и энтерального
питания. Вопрос особо касается специализированных
сбалансированных препаратов для детей.
9.
Организация реанимационно-консультативного центра
(по online) при НДМЦ.
10.
Дальнейшая подготовка и переподготовка специалистов
(в
программах
специализированных
циклов,
клинической ординатуры, магистратуры).
11.
Подготовка научных кадров для страны.
Заключение:
Качество работы ОРИТ на современном
этапе зависит не только от уровня развития медицинских
технологий, но и от человеческого фактора. Поэтому
первостепенными мероприятиями следует отметить
необходимость реорганизации и полной укомплектации
ОАРИТ врачебными кадрами и средним медперсоналом.
В современных условиях за развитие службы
анестезиологии, реанимации и интенсивной терапии
ответственны все, начиная от руководителей ЛПУ до
простых
исполнителей.
Хорошо
поставленная
НОВЫЕ ТЕХНОЛОГИИ В ДЕТСКОЙ АНЕСТЕЗИОЛОГИИ-РЕАНИМАТОЛОГИИ И ИНТЕНСИВНОЙ ТЕРАПИИ
| ТАШКЕНТ 2022 |
8
организационно-методическая
работа
на
фоне
укомплектованности
компетентными
кадрами
и
оснащенности службы новыми технологиями являются
доказательно обоснованными критериями успешного
решения обсуждаемых проблем.
Использованная литература:
1. Минздрав РУз. Приказ №293 от 02.10.2009. «О мерах по совершенствованию организации анестезиологической и
реаниматологической помощи населению Республики Узбекистан, Ташкент, 47 стр.
