Оригина
льные ст
атьи
134
Agzamhodjaev T.S., Nurmukhamedov Kh.K., Tohirov Sh.M., Solikhodjaev Sh.N.,
Mamatkulov I.A., Mamatkulov I.B.
.COMBINATION OF NON-NARCOTIC ANALGETICS AT POSTOPERATIVE PERIOD
DURING CARDIO-SURGICAL OPERATIONS IN CHILDREN
Key words
: postoperative pain in cardio-surgical children, nefopam, ketonal, trimeperidin.
The article deals with study 4 combinations of analgesia: 1- Nefopam and Trimeperidin; 2- Ketonal
and Trimeperidin; 3- Nefopam, ketonal and Trimeperidin; 4- Monoterapy of Trimeperidin were in
early postoperative period in cardio-surgical children. 80 patients (age from 2 to5 years) were divided
unto 4 groups. 20 patients were in each group. Adminisration of nefopam and ketonal before extuba
-
tion reduced the intensity of pain syndrome (in average on 90%) and promoted early stirring up of pa
-
tients. Combination of nefopam and ketonal provided the most expressed analgesic and opioids-saving
effects. In this group the average amount of trimeperidine per 24 hours was 14,7 mg it was 4,9 times
less than in group with trimeperidine as monotherapy. The dynamics of maximal inspiratory capacity
of lungs for the first three groups was better than in group of trimeperidin as monotherapy beginning
from hour study. In common undesirable effects were connected with trimeperidine administration and
depended on it’s dose. The freguency of nausea, vomiting, dizziness and weakness were authenticallu
higher in the group with trimeperidine as monotherapy than in other groups.
Агзамходжаев Т.С., Солиходжаев Ш.Н., Исмаилова М.У., Талипов М.Г.
CОСТОЯНИЕ ПОКАЗАТЕЛЕЙ ГЕМОДИНАМИКИ ПРИ КОМБИНИРОВАННОЙ
АНЕСТЕЗИИ С ПРИМЕНЕНИЕМ ПРОПОФОЛА У ДЕТЕЙ
Ташкентский педиатрический медицинский институт
Цель
исследования
. Определение наиболее оптимального сочетанного применения пропо
-
фола с кетамином или промедолом при операциях различной сложности и длительности.
Материалы и методы
. Нами было обследовано 159 детей в возрасте от 3 до 14 лет, которым
проводилась комбинированная общая анестезия кетамин + пропофол и пропофол + промедол.
Для объективной оценки функционального состояния сердечно-сосудистой системы применял
-
ся метод эхокардиографии. Сердечный индекс (СИ), удельное периферическое сопротивление
(УПС), ударный индекс (УИ) и фракция изгнания (ФИ) были рассчитаны по общепринятым
формулам.
АД среднее (САД), сатурация кислорода (SaO
2
), частота сердечных сокращений (ЧСС) опре
-
делялись с использованием монитора PROTOCOL 102E (USA).
Результаты.
При оценке полученных результатов исследуемых показателей общей анесте
-
зии кетамина и пропофола ЧСС увеличился на 18% после премедикации, а в период индукции
идет его уменьшение на 8%. В периоде поддержания анестезии наблюдалось снижение ЧСС на
11%, а к периоду пробуждения ЧСС возвращается к исходным значениям. УПС снизился после
премедикации на 5% (от 64,8±5,4 до 61,9±2,4), статистически достоверных изменений до конца
хирургического вмешательства не наблюдалось. При общей анестезии с использованием про
-
медола и пропофола, которая проводилась при более объёмных и длительных хирургических
вмешательствах, установлены следующие изменения: минимальная средная ЧСС за все время
исследования 117,1±3,67. Доставерных различий между показателями ЧСС не выявлено. Соче
-
тание пропофола с кетамином при малотравматичных операциях и пропофола с промедолом
при более травматичных и длительных операциях обеспечивает адекватную анестезию, харак
-
теризующейся стабильностью показателей центральной и периферической гемодинамики.
Современная концепция общей анестезии
опирается главным образом на такие понятия,
как адекватность и компонентность анесте
-
зии. Для того, чтобы поддержать адекватную
анестезию и выполнить принцип многоком
-
понентности, в современной анестезиологии
используются различные фармакологические
средства, соответствующие основным ком
-
понентам анестезии: гипнотики, анальгети
-
ки, мышечные релаксанты. Использование
этих средств в анестезиологическом пособии
предъявляет главное требование к препаратам
Оригина
льные ст
атьи
135
- возможно близкая к 100% эффективность,
так как отсутствие или недостаточность эф
-
фекта может привести к тяжелым осложнени
-
ям [1].
Поэтому понятен интерес к использова
-
нию в качестве препарата для вводного нар
-
коза пропофола. Он быстро вызывает сон,
поддерживает выключения сознания на всем
протяжении инфузии препарата, хорошо вза
-
имодействует с наркотическими анальгетика
-
ми и нейролептиками, обладает меньшими по
сравнению с другими внутривенными анесте
-
тиками побочными эффектами [2].
Пропофол, как компонент общей анесте
-
зии, применяется при различных оперативных
вмешательствах [4, 5, 6, 8]. Накоплен опыт
применения пропофола при кратковременных
операциях и лечебно-диагностических мани
-
пуляциях [7, 9], в неотложной абдоминальной
хирургии [3].
Однако, ряд публикаций указывают и на
возможные нежелательные проявления про
-
пофола во время анестезии, в том числе на
ухудшение некоторых параметров централь
-
ной гемодинамики, хотя данные по этому
вопросу крайне противоречивы. Пропофол
анестетиком не является, так как не обладает
сколько-нибудь выраженными анальгетиче
-
скими свойствами, а лишь способен повышать
порог болевой чувствительности как, напри
-
мер, большинство атарактиков и транквилиза
-
торов.
Цель работы -
настоящего исследования
было определение наиболее оптимального со
-
четанного применения пропофола с кетами
-
ном или промедолом при операциях различ
-
ной сложности и длительности.
Материалы и методы
Нами было обследовано 159 детей в возрас
-
те от 3 до 14 лет, госпитализированных в кли
-
нику для планового оперативного вмешатель
-
ства с различной хирургической патологией.
Распределение больных на группы осу
-
ществляли в зависимости от сложности и дли
-
тельности оперативного вмешательства. 109
больным, которым планировались малотрав
-
матичные и/или кратковременные оператив
-
ные вмешательства, была проведена комби
-
нированная анестезия - сочетание кетамина с
пропофолом. Общая анестезия в комбинации
пропофола с промедолом была проведена у
остальных 50 больных детей.
Таблица 1
Распределение больных по нозологии
Нозология
1 группа
2 группа
Заболевания передней брюшной стенки
50
Пороки развития и заболевания мочеполовой системы
52
Пороки развития и травмы опорно-двигательного аппарата
7
Деформация грудной клетки
34
Врожденный вывих бедра
16
Премедикация у детей в обеих группах
была стандартной, осуществлялась внутримы
-
шечным введением атропина сульфата 0,1%-
0,01 мг/кг, сибазона 0,5%-0,3 мг/кг, кетамина
5%- 3 мг/кг за 15 мин до операции.
Для объективной оценки функционального
состояния сердечно-сосудистой системы при
-
менялся метод эхокардиографии на аппарате
Aloka SSD -260 с анализом конечно-диасто
-
лического размера (КДР) и конечно систоли
-
ческого размера (КСР) левого желудочка и
R
-
R интервала (датчик 3,5мГц). Для деталь
-
ной оценки функции левых отделов сердца
использовали компьютерный анализ ЭхоКГ,
рассчитывали показатели сократительной спо
-
собности миокарда и диастолической функции
левого желудочка (ЛЖ). Сердечный индекс
(СИ), удельное периферическое сопротивле
-
ние (УПС), ударный индекс (УИ) и фракция
изгнания (ФИ) были рассчитаны по общепри
-
нятым формулам.
На основе линейных параметров ЛЖ с по
-
мощью математических расчетов (L.Teichholz
с соавт.) вычисляли показатели морфометрии
сердца, его насосной функции и сократи
-
тельной способности миокарда. АД среднее
(САД), сатурация кислорода (SaO
2
), частота
сердечных сокращений (ЧСС) определялись с
использованием монитора PROTOCOL 102E
(USA).
Оригина
льные ст
атьи
136
При проведении ОА больным первой груп
-
пы, индукцию начинали с внутривенного вве
-
дения пропофола в дозе 2,5-3мг/кг, в после
-
дующем внутривенно вводилось анестетик
кетамин в дозе 3 мг/кг. Поддержание анесте
-
зии осуществлялось инфузией пропофола из
расчета 120-150 мкг/кг/мин (в зависимости
от этапа операции). При необходимости по
-
вторно вводилось кетамин в дозе 1-1,5 мг/кг.
В течение всего оперативного вмешательства
у детей не отмечалось угнетения спонтанного
дыхания.
При проведении анестезии больным
второй группы индукцию начинали с вну
-
тривенного болюсного введения пропофола
в дозе 2-2,5 мг/кг, затем вводился анальгетик
промедол в дозе 2 мг/кг внутривенно. После
введения миорелаксанта ардуана в дозе 0,06
мг/кг и гипервентиляции 100% кислородом
производилась интубация трахеи. Искусствен
-
ная вентиляция легких проводилась наркоз
-
ным аппаратом «Fabius» в режиме нормовен
-
тиляции. Поддержание анестезии осуществля
-
лось инфузией пропофола из расчета 100 - 150
мкг/кг/мин (в зависимости от этапа операции)
и внутривенного введения промедола 1 мг/кг
массы тела через каждые 50-60 минут.
Результаты и обсуждение
Данные изменений показателей гемодина
-
мики при проведении анестезиологического
пособия первой группы приведены в табл. 2.
При оценке полученных результатов было
установлено, что исходные значения исследу
-
емых показателей первой группы больных на
-
ходятся в пределах физиологических величин.
Таблица 2
Показатели гемодинамики на этапах анестезии при ОА с применением
пропофола и кетамина
Показатель
Исход
Премедикация
Индукция
Серед.опер.
Конец опер.
САД
(мм.рт.ст.)
80,2±2,9
97,4±3,7
94,5±3,2
90,2±3,1
84,8±3,07**
УИ
(мл/м²)
42,7±2,3
40,7±2,45
40,4±2,7
39,3±2,6
40,3±2,7
СИ
(л/мин/ м²)
4,4±0,9
4,9±0,69
4,5±1,02
4,2±0,9
4,1±0,9
УПС
дин-с/(см
3
-м
2
)
64,8±5,4
61,9±2,4
61,4±5,4
59,7±5,3
61,5±5,5
ЧСС
(уд.в мин.)
102,7±3,5
121,05±2,2
112,9±3,5
108,04±3,5**
102,3±3,3
ФИ
( %)
72,8±2,03
74,4±2,13
74,9±2,1
74,9±2,1
73,7±2,2
Примечание: ** - р <0,01
После премедикации отмечалось увеличе
-
ние САД по сравнению с исходными данными
на 12%. Такая гипердинамия кровообращения
связана с симпатомиметическим действием
кетамина. Уменьшение параметра САД на 3%
отмечалось на фоне индукции (c 97,4±3,7 до
94,5±3,2). К периоду пробуждения отмеча
-
лось уменьшение САД на 13% по сравнению
с этапом премедикации. Отмечается сниже
-
ние УИ после премедикации на 7% (с 42,7±1
до 40,7±0,3). ЧСС увеличился на 18% после
премедикации, а в период индукции идет его
уменьшение на 8%. В периоде поддержания
анестезии наблюдалось снижение ЧСС на
11%, а к периоду пробуждения ЧСС возвра
-
щается к исходным значениям. УПС снизил
-
ся после премедикации на 5% (от 64,8±5,4 до
61,9±2,4), статистически достоверных измене
-
ний до конца хирургического вмешательства
не наблюдалось. Из этого можно сделать вы
-
вод, что не было показателей, которые указы
-
вали бы на периферическую вазодилятацию и
вазоконстрикцию. Показатель УИ на этапах
анестезии сохранялись на первоначальных ве
-
личинах. ФИ повысился на 2 этапе анестезии
на 10% по сравнению 1 этапом. На остальных
Оригина
льные ст
атьи
137
этапах ФИ сохранил нормальные исходные
значения.
Примечательно, что у пациентов в начале
индукционного периода развивалась гиповен
-
тиляция, которая связана с действием пропо
-
фола, явлений возбуждений и двигательных
реакции не наблюдалось.
Характеристика изменений показателей ге
-
модинамики при анестезиологическом посо
-
бии промедол+пропофол приведены в табл. 3.
Таблица 3
Показатели гемодинамики на этапах анестезии при ОА с применением пропофола и проме
-
дола
Показатель
Исход
Премедик. Индукция Серед.опер. Конец опер.
САД
(ммрт.ст.)
67,3±2,5
74,6±2,6
73±2,2
74,3±2,2
78,1±2,2
УИ
(мл/м²)
40,7±3,5
45,3±3,5
(+10%)
40,6±3,8
35,9±3,8
(-12%)
47,7±3,7
(+10%)
СИ
(л/мин/ м²)
4,3±0,9
5,5±1,1
4,8±1,2
4,0±1,1
5,7±1,1
УПС
дин-с/(см
3
-м
2
)
57,9±3,0
65,3±3,3
57,7±4,0
49,9±3,5*
68,6±3,5
ЧСС
(уд.в мин.)
114,7±6,3 124±3,6
121,9±3,7
117,1±3,67
122,8±3,7
ФИ
( %)
68,1±2,1
74,1±2,3
70,0±2,5
68,6±2,7
73,9±3,1
Примечание: * р <0,05.
При общей анестезии с использованием
промедола и пропофола, которая проводилась
при более объёмных и длительных хирурги
-
ческих вмешательствах, установлены следу
-
ющие изменения показателей гемодинамики
на этапах анестезии (таблица 3). После преме
-
дикации отмечалось увеличение ЧСС на 8%,
САД на 10%, УИ на 10%, СИ на 27%, УПС на
12%, ФИ на 8%. Отмечаемая гипердинамия в
периоде премедикации связано М-холиноми
-
метическим действием атропина и симпато
-
миметическим действием кетамина. Мини
-
мальная средная ЧСС за все время исследова
-
ния 117,1±3,67. Достоверных различий между
показателями ЧСС не выявлено. Максималь
-
ное значение САД составило 78,1±2,2 в конце
операции. УИ на этапе индукции и в периоде
поддержания анестезии снижался до 12%, что
свидетельствует об адекватной перфузии тка
-
ней. Снижение показателей ЧСС и УИ вызы
-
вает значительное снижение СИ до 28%. Ме
-
тоболизм в тканях улучшается, потребность
к кислороду не нарастает. На этапе индукции
УПС снижается на 12%, в периоде поддержа
-
ния анестезии отмечается достоверное сниже
-
ние на 24%. В конце операции повышается на
5%. Возможно, из-за повышения тонуса сосу
-
дов. Начиная со второго этапа нарастает тен
-
денция к снижению показателя ФИ.
При сравнении показателей ЧСС, САД и
УИ между обеими группами, отчетливо вы
-
деляется снижение УИ в периоде индукции и
более выраженное снижение в середине опе
-
рации при общей анестезии с использовани
-
ем пропофола в комбинации с промедолом. К
концу операции УИ становится ближе к зна
-
чениям премедикационного периода. Показа
-
тели САД и ЧСС при общей анестезии в ком
-
бинации пропофола с кетаминам склонны к
снижению и к концу операции эти показатели
возвращаются к исходным значениям.
Оригина
льные ст
атьи
138
-30%
-20%
-10%
0%
10%
20%
30%
Премедикация
Индукция
Серед.опер
Конец опер.
ЧСС пропофол промедол
ЧСС пропофол кетамин
САД пропофол промедол
САД пропофол кетамин
УИ пропофол промедол
УИ пропофол кетамин
Рис.1. Сравнительная характеристика параметров ЧСС, САД и УИ при общей анестезии про
-
пофол кетамин и пропофол + промедол
-40%
-30%
-20%
-10%
0%
10%
20%
30%
Премедикация
Индукция
Серед.опер
Конец оперции
СИ пропофол промедол
СИ пропофол кетамин
УПС пропофол промедол
УПС пропофол кетамин
ФИ пропофол промедол
ФИ пропофол кетамин
Рис.2. Сравнительная характеристика параметров СИ, УПС и ФИ при общей анестезии про
-
пофол+ кетамин и пропофол+ промедол.
На рис.2 отмечается отчетливое снижение
СИ и УПС на середине операции при общей
анестезии пропофол + промедол. Нарастает
тенденция к снижению СИ при общей анесте
-
зии пропофола с кетамином. В первой группе
ФИ остается в пределах нормы, когда идет
снижение на этапах анестезии с примененем
пропофола с промедолом.
Выводы
1. Комбинация пропофола и кетамина по
-
зволяет нивелиривать некоторые их нежела
-
тельные гемодинамические эффекты.
2. Анестезия с использованием пропофо
-
ла в сочетании с кетамином или промедолом
обеспечивала стабильность гемодинамики на
всех этапах оперативного вмешательства без
снижения сократительной способности мио
-
карда.
3. Сочетание пропофола с кетамином при
малотравматичных операциях и пропофола с
промедолом при более травматичных и дли
-
тельных операциях обеспечивает адекватную
анестезию, характеризующейя стабильностью
показателей центральной и периферической
гемодинамики.
Литература
1. Лекманов А.У., Салтанов А.И. Современные компоненты общей анестезии у детей. Лекция.
Часть 1. 2000.
Оригина
льные ст
атьи
139
2. Бабаев Б.Д., Пивоваров С.А., Шишков М.В. и др. Диприван как компонент анестезии при экс
-
тренных оперативных вмешательствах. Анестезиология и реаниматология. 1998; 1: 15-16.
3. Лекманов А.У., Розанов Е.М. ТВВА на основе дипривана в педиатрической анестезиологии.
Вестник интенсивной терапии. 1999; 1: 27-31.
4. Лихванцев В.В. Практическое руководство по анестезиологии. Москва: МИА, 1998.
5. Острейков И.Ф., Селин В.А., Ершов В.Л. и др. Общее обезболивание с использованием ди
-
привана у больных с нарушениями опорно-двигательного аппарата в стационаре одного дня.
Анестезиология и реаниматология. 1998; 1: 12-14.
6. Салиходжаев Ш.Н., Исмаилова М.У., Талипов М.Г. Гемодинамические показатели на этапах
комбинированной общей анестезии с применением пропофола при малотравматичных хи
-
рургических вмешательствах у детей. Педиатрия. 2017; 3: 78-81.
7. Танатаров С.З., Неймарк М.И.Комбинированная анестезия (севофлуран+пропофол) в онко
-
хирургии. Тихоокеанский медицинский журнал. 2012; 4: 49-51.
8. Aitkenhead A.R., Smith G. Руководство по анестезиологии. 3-е издание, пер. с англ., Москва:
«Медицина»,1999.
9. Diprivan (Propofol) Versalite Intravenous Anaesthesia. Zeneca Pharmaceutical. Macclesfield,
Cheshire, 1994.
Агзамходжаев Т.С., Солиходжаев Ш.Н., Исмаилова М.У.,Талипов М.Г.
БОЛАЛАРДА ПРОПОФОЛ БИЛАН КОМБИНАЦИЯЛАНГАН АНЕСТЕЗИЯДА
ГЕМОДИНАМИК КЎРСАТКИЧЛАР ҲОЛАТИ
Калит сўзлар:
пропофол, анестезия, промедол
Турли оғирлик ва давомийликдаги жарроҳлик амалиётларида пропофолнинг кетамин ёки
промедол билан комбинациясининг оптимал усулларини аниқлаш мақсадида тадқиқот ўтка
-
зилди. Турли хирургик патологиялар билан жарроҳлик амалиёти ўтказиш учун клиникага ётқи
-
зилган 3 ёшдан 14 ёшгача бўлган 159 та беморлар текширилди. ЮҚС, ЮИ, ЎАБ, ФИ, ЗИ, НПҚ
текширувлари ўтказилди. Кам шикастли операцияларда пропофолни кетамин билан ёки трав
-
матик ва давомли операцияларда пропофолни промедол билан қўллаш марказий ва периферик
гемодинамиканинг стабил ҳолатда сақланиши билан характерланиб, адекват анестезияни таъ
-
минлайди.
Agzamkhodjaev T.S., Solikhodzhaev Sh.N., Ismailova M.U., Talipov M.G.
STATE OF INDICES FOR HEMODYNAMICS AT COMBINED ANESTHESIA WITH
USE PROPOFOL IN CHILDREN
Key words:
propofol, anaesthesia, ketamin, promedol
The aim of study was hemodynamic profile at use propofol-ketamine versus propofol-promedol
general anaesthesia. The age of examined 159 children was from 3 to 14 years who were admitted with
different surgical pathology. MBP, CI, HR, SI, EF, SVR to hospital for routine surgery. The combina
-
tion of propofol and ketamine in low-impact operations and propofol with promedol at traumatic and
long-term operations provided adequate anesthesia which was characterized by stability of central and
peripheral hemodynamics.
Юсупов А.С., Файзиев О.Я., Маматкулов И.А.
СРАВНИТЕЛЬНЫЕ ВАРИАНТЫ ПОКАЗАТЕЛЕЙ ЦЕНТРАЛЬНОЙ ГЕМОДИНА-
МИКИ МУЛЬТИМОДАЛЬНОЙ АНЕСТЕЗИИ ПРИ АБДОМИНАЛЬНЫХ ОПЕРАЦИ-
ЯХ У ДЕТЕЙ.
Ташкентский педиатрический медицинский институт
Цель исследования.
Улучшение качества анестезиологической защиты от операционной
травмы в условиях комбинированной мультимодальной анестезии при абдоминальных опера
-
циях у детей.
