Современные подходы к лечению остеоартрита в зависимостиот его фенотипов

107

СОВРЕМЕННЫЕ ПОДХОДЫ К ЛЕЧЕНИЮ ОСТЕОАРТРИТА В ЗАВИСИМОСТИ 

ОТ ЕГО ФЕНОТИПОВ

АБДУЛЛАЕВ А.Х., АЛИАХУНОВА М.Ю., АЛЯВИ Б.А., АБДУЛЛАЖАНОВА Ш.Ж.,

РАСУЛЕВ Ё.Э., ХОЛМУХАМЕДОВ Ж.А.

ГУ «Республиканский специализированный научно-практический медицинский центр терапии и 

медицинской реабилитации»; Ташкентский педиатрический медицинский институт, Узбекистан

ХУЛОСА

ОСТЕОАРТРИТНИ ФЕНОТИПЛАРИ АСОСИДА ДАВОЛАШГА ЗАМОНАВИЙ ЁНДАШУВ
Абдуллаев  А.Х.,  Алиахунова  М.Ю.,  Аляви  Б.А.,  Абдуллажанова  Ш.Ж.,  Расулев  Ё.Э.,  Холмухаме-

дов Ж.А.
«Республика ихтисослаштирилган терапия ва тиббий реабилитация илмий-амалий тиббиёт мар-

кази» ДМ; Тошкент педиатрия тиббиёт институти, Ўзбекистон

Мақолада остеоартрит (ОА) фенотиплари, клиник кўриниши ва оғриқ синдроми ҳақида замонавий

маълумотлар берилган. ОА оғриқ синдроми ва спондилоартроздаги дорсалгияни даволаш асослари

ёритилган. Бу беморларда ностероид яллиғланишга қарши препарат (Лорнадо) қўлланилгандаги изла

-

нишлари натижалари келтирилган.

Калит сўзлар:

остеоартрит, фенотиплар, оғриқ синдроми, дорсалгия, спондилоартроз, Лорнадо.

SUMMARY

MODERN APPROACHES TO THE TREATMENT OF OSTEOARTHRITIS DEPENDING ON ITS

PHENOTYPES

Abdullaev  A.Kh.,  Aliakhunova  M.Yu.,  Alyavi  B.A.,  Abdullazhanova  Sh.Zh.,  Rasulev  Y.E., 

Kholmukhamedov Zh.A.
SI  «Republican  Specialized  Scientific  and  Practical  Medical  Center  for  Therapy  and  Medical 

Rehabilitation», Tashkent Pediatric Medical Institute, Uzbekistan

The article presents current data on phenotypes, clinical manifestations and pain syndrome in osteoarthritis

(OA). The main principles of treatment of pain syndrome in OA and dorsalgia in spondylarthrosis are outlined.

The results of our own studies on the treatment of these patients with the use of a non-steroidal anti-

inflammatory drug (Lornado) are presented.

Key words:

osteoarthritis, phenotypes, pain syndrome, dorsalgia, spondylarthrosis, Lornado.

РЕЗЮМЕ

СОВРЕМЕННЫЕ ПОДХОДЫ К ЛЕЧЕНИЮ ОСТЕОАРТРИТА НА ОСНОВЕ ФЕНОТИПИРОВАНИЯ
Абдулла ев А.Х., Алиахунова М.Ю., Аляви Б.А., Абдуллажанова Ш.Ж., Расулев Ё.Э., Холмухаме-

дов Ж.А.
ГУ «Республиканский специализированный научно-практический медицинский центр терапии и 

медицинской реабилитации»; Ташкентский педиатрический медицинский институт, Узбекистан

В статье представлены современные данные о фенотипах, клинических проявлениях и болевом

синдроме при остеоартрите (ОА). Изложены основные принципы лечения болевого сидрома при ОА

и дорсалгиях при спондилоартрозе. Приводятся результаты собственных исследований по лечению

этих больных с применением нестероидного противовоспалительного препарата (Лорнадо).

Ключевые слова:

остеоартрит, фенотипы, болевой синдром, дорсалгия, спондилоартроз, Лорнадо.

О

стеоартрит (ОА) является наиболее частой

причиной болевого синдрома и функцио

-

нальной недостаточности костно-мышечной си

-

стемы, ухудшает качество жизни пациентов. ОА

– это гетерогенная группа заболеваний различной

этиологии со сходными биологическими, морфо

-

логическими и клиническими проявлениями и ис

-

ходом, в основе которых лежит поражение всех

компонентов сустава, в первую очередь хряща, а

также субхондрального участка кости, синовиаль

-

ной оболочки, связок, капсулы, периартикулярных

мышц. ОА традиционно считался дегенеративным

заболеванием суставов, но в настоящее время

рассматривается в рамках воспалительно-дегене

-

ративного молекулярного патогенеза. Есть пред

-

положение, что ОА – это синдром, состоящий из

нескольких различных фенотипов, а не самостоя

-

тельное заболевание.

ОА страдает 10–12% населения и его старение

в сочетании с малоподвижным образом жизни,

снижением физической активности, пандемией

ожирения способствуют увеличению заболевае

-

мости ОА, который к 2050 г. будет самым распро

-

страненным поражением опорно-двигательной

системы. Среди 60-летних распространенность

симптоматического ОА коленного сустава 8% и

выше у женщин. Распространенность симптомати

-

ческого ОА тазобедренного, коленного суставов и

108

позвоночника составила 0,1%, 4,5% и 5,6% у муж

-

чин и 0,2%, 19% и 16% у женщин соответственно.

При этом 9% мужчин и почти 30% женщин отме

-

тили поражение ОА, по крайней мере, одного су

-

става, у 11% мужчин и 23% женщин выявили по

-

ражение как минимум двух суставов. Возраст, низ

-

кий уровень социально-экономического статуса и

проживание в сельской местности чаще связаны

с высокой распространенностью ОА. Около 7%

взрослых лиц старше 25 лет имеют симптомати

-

ческий ОА коленного сустава, у половины из них

болезнь тяжелой степени выраженности. Высокая

распространенность ОА выявлена у европеоид

-

ных женщин неиспаноязычного происхождения.

Частота появления симптомов ОА тазобедренного

сустава, ОА с рентгенологическим подтвержде

-

нием, симптоматическим ОА I–II ст. была выше с

увеличением индекса массы тела(ИМТ) при от

-

сутствии четких корреляций с рентгенологической

стадией ОА. У 2 млн лиц, наблюдавшихся более

4 лет, частота симптоматического ОА, особенного

коленного сустава, увеличивается при повышении

массы тела: частота возникновения ОА коленного,

тазобедренного суставов и кисти у людей с нор

-

мальным весом 3,7; 1,7 и 2,6 на 1000 человеко-

лет, но при ожирении II ст. достигала 19,5; 3,8 и

4,0 на 1000 человеко-лет. Риск тотального эндо

-

протезирования коленного сустава пропорциона

-

лен степени ожирения: люди с избыточной массой

тела и с I, II и III ст. ожирения имели риски прове

-

дения тотального эндопротезирования коленного

сустава 41%, 97%, 139% и 167% соответственно.

Риск такового снижается на 31%, если пациенты

переходят из категории лиц, страдающих ожире

-

нием, в категорию лиц с нормальной или избыточ

-

ной массой тела.

Частота сердечнососудистых заболеваний

(ССЗ) выше среди больных ОА по сравнению с

лицами без ОА: 48% против 41%. За 8 лет заре

-

гистрировано 5,4 случая острых коронарных со

-

бытий на 1000 человек в год в группе пациентов

с ОА по сравнению с 4,3 в группе пациентов без

ОА. S. Kluzek et al. (2016 г.) изучили данные когорт

-

ных исследований у пациенток, разделенных на

четыре группы: 1) без рентгенологического под

-

тверждения ОА и без боли, 2) ОА только с болью,

3) OA с рентгенологическим подтверждением, 4)

ОА с болью и рентгенологическим подтверждени

-

ем, отдельно для суставов обеих кистей (n = 808)

и коленных суставов (n = 821). У пациенток с ОА с

болью и признаками ОА в коленном суставе от

-

метили увеличение риска в 2 раза по всем причи

-

нам смертности и в 4 раза по смертности от ССЗ.

Боль в коленных суставах сопровождалась бо

-

лее высокими показателями смертности. Поэтому

очень важно четкое понимание сформулировать

суть изменений, способствующих развитию раз

-

личных фенотипов OA.

Разделение больных на отдельные подгруппы

или подтипы иногда называют стратификацией.

Фенотипы ОА можно определить как подтипы ОА,

в основе которых лежат патобиологические ме

-

ханизмы и механизмы боли, и связанные с ними

структурные и функциональные изменения в су

-

ставе. Пациенты могут быть классифицированы

по одному или нескольким фенотипам ОА, что

имеет прогностическое значение в отношении бу

-

дущих структурных изменений и/или клинического

течения болезни, а также определяет потенциаль

-

но эффективные терапевтические цели у больных

с высоким риском прогрессирования заболевания.

ОА может появиться вследствие широкого круга

факторов (посттравматических, генетических, ме

-

таболических, биомеханических), и несколько ме

-

ханизмов участвуют в формировании восприятия

боли.

При ОА повторяющиеся и чрезмерные меха

-

нические нагрузки на сустав, и постоянное воз

-

действие воспаления в течение жизни пациента

способствуют прогрессированию заболевания.

Постепенное разрушение суставного хряща, изме

-

нение костной ткани, воспаление и синовит лежат

в основе боли, анатомических изменений и отека,

нарушения подвижности суставов и снижения ка

-

чества жизни пациента. ОА кисти, в частности его

эрозивная форма, относится к воспалительным

фенотипам ОА. Синовит является признаком ОА

коленного сустава у значительного числа больных

и даже может предшествовать ОА. Также выделен

фенотип пациентов с ОА коленного сустава с осо

-

бым поражением субхондральной кости и влияни

-

ем этого поражения на выраженность боли. Боль

-

ных, отнесенных к более чем одному фенотипу,

выделили в группу со сложным ОА. Фенотип хро

-

нической боли включал больше женщин (81%).

Обсуждено существование четырех различных

фенотипов, включая биомеханический, остеопо

-

ротический, метаболический и воспалительный.

Прогностическое фенотипирование – это иденти

-

фикация подгрупп пациентов, которые с большей

вероятностью в течение определенного периода

времени достигнут определенного интересующего

результата (например, прогрессирования заболе

-

вания, определяемого ухудшением структурных

особенностей суставов и усилением боли).

Структурные изменения, наблюдающиеся в

суставном хряще, синовиальной оболочке, суб

-

хондральной кости и других околосуставных тка

-

нях, регистрируются с помощью рентгенографии,

магнитно-резонансной томографии (МРТ), ультра

-

звукового исследования (УЗИ) и компьютерной

томографии(КТ), молекулярными и клеточными

изменениями, происходящими в течение многих

лет. Молекулярная фаза болезни остается ла

-

тентной десятилетиями.

Последнее

определение

ОА

OARSI

(Osteoarthritis Research Society International, Меж

-

дународным обществом по исследованию осте

-

артрита) – «болезнь, которая сначала проявля

-

ется как молекулярное расстройство (нарушение

метаболизма суставных тканей) с последующими

анатомическими и/или физиологическими наруше

-

109

ниями, характеризующимися деградацией хряща,

ремоделированием костей, образованием остео

-

фитов, воспалением суставов и потерей нормаль

-

ной функции сустава». Происходит ряд ранних

молекулярных изменений в хондроцитах и окру

-

жающей их микросреде, которые составляют мо

-

лекулярный эндотип ОА. Здесь упоминается роль

провоспалительных путей в патогенезе ОА, кон

-

тролируемых врожденным иммунитетом. Струк

-

турный эндотип, связан со старением или клеточ

-

ным старением.

Воспаление является важным молекулярным

эндотипом при ОА. Синовиальное воспаление (си

-

новит) вносит основной вклад в патофизиологию

и симптомы ОА за счет увеличения локального

синтеза провоспалительных цитокинов, хемоки

-

нов и медиаторов воспаления суставных тканей.

Воспаление синовиальной оболочки может воз

-

никать как на ранней, так и на поздней фазе ОА,

и связано с ее инфильтрацией мононуклеарными

клетками, а также мембраны и прилегающей хря

-

щевой ткани. Синовит в коленном суставе и об

-

разование остеофитов связаны с наличием боли

в колене. МРТ и допплерография применяются

для диагностики синовита и выявляют его наи

-

более агрессивные формы в коленном суставе.

Одним из клинических признаков ОА, отражаю

-

щих наличие синовита вследствие утолщения

синовиальной оболочки или присутствия выпота,

является отек суставов. У пациентов появляется

ночная боль, утренняя скованность в суставах,

выпот в параллельных суставах. Наличие сино

-

вита при артроскопии, МРТ или УЗИ, может быть

суррогатным маркером тяжести ОА и ассоцииро

-

ваться с увеличением риска рентгенологического

подтверждения прогрессирования заболевания.

Уровни С-реактивного белка (СРБ) отражают си

-

новиальное воспаление и выраженность боли у

пациентов с ОА. После разрушения фрагменты

хряща попадают в сустав и контактируют с сино

-

виальной оболочкой. Синовиальные клетки реа

-

гируют на этот процесс как на инородное тело и

продуцируют медиаторы воспаления в синовиаль

-

ную жидкость, активируют хондроциты, что при

-

водит к синтезу матриксных металлопротеиназ

(

ММП

) и усиливает деградацию хряща. Медиато

-

ры воспаления также стимулируют синовиальный

ангиогенез и увеличивают синтез провоспали

-

тельных цитокинов и ММП синовиальными клетка

-

ми, замыкая порочный круг. Синовит стимулирует

синовиальный ангиогенез, определяющий раз

-

витие боли при ОА через активацию макрофагов.

Воспалительные процессы, происходящие в тка

-

нях суставов, вне сустава отражаются в плазме

крови, уровне лейкоцитов и провоспалительных

медиаторов в крови больных ОА.

Появление и прогрессирование ОА связано с

наличием системного воспаления. ОА может быть

самостоятельной причиной заболеваний, связан

-

ных с возрастом, посредством межмолекулярных

взаимодействий медиаторов воспаления, высво

-

бождаемых в кровоток.

Выполнены исследования по эндотипам боли.

Лица с ОА коленного сустава или риском развития

ОА, которые демонстрировали более выраженные

признаки чувствительности к давлению, характе

-

ризовались худшими клиническими показателями.

У них с большей вероятностью развивались эпи

-

зоды стойкой боли через 2 года, а тяжелое вос

-

приятие боли пациентом отрицательно влияет на

исход боли.

Для выявления фенотипов ОА коленного су

-

става используется несколько подходов с учетом

этиологических факторов, факторов риска разви

-

тия заболевания (метаболический, травматиче

-

ский, воспалительный и обмен в субхондральной

кости), генетических факторов или клинических

характеристик. Определены пять фенотипов ОА

коленного сустава: «фенотип с минимальным по

-

ражением суставов», «фенотип с высокой мышеч

-

ной силой», «фенотип тяжелого ОА по Келлгре

-

ну–Лоуренсу», «фенотип ожирения» и «фенотип

с депрессивным настроением». Воспалительный

фенотип особенно ярко выражен в подгруппе

больных с ОА коленного сустава и пациентов с

выраженным воспалительным профилем, у ко

-

торых с наибольшей вероятностью ожидается

эффективность применения нестероидных про

-

тивовоспалительных препаратов (НПВП). Совре

-

менные методы для более точного определения

воспалительного фенотипа, включают визуали

-

зацию (например, УЗИ или МРТ) для выявления

синовита, уровни в крови высокочувствительного

CРБ и ИЛ–6, маркеры растворимых макрофагов

(CD14, CD163 в синовиальной жидкости и сыво

-

ротке) и данные транскриптома лейкоцитов пери

-

ферической крови.

Лечение OA направлено на уменьшение/ку

-

пирование боли и локального воспаления, улуч

-

шение функциональной способности суставов и

качества жизни пациента, снижение частоты обо

-

стрений, замедление темпов прогрессирования

заболевания, уменьшение вероятности развития

инвалидизации и эндопротезирования суставов.

Оно основано на немедикаментозных и фармако

-

логических методах терапии, при этом хирургиче

-

ское вмешательство показано больным с тяжелой

инвалидизацией, состояние которых не улучши

-

лось при нехирургических вмешательствах. К со

-

жалению, исходы для пациентов с ОА обычно не

являются оптимальными, и они остаются уязви

-

мыми к последствиям заболевания, связанным с

болью. Одной из причин неудач является то, что

сегодня не разработаны принципы персонифици

-

рованной терапии с учетом знаний о фенотипах и

молекулярных эндотипах ОА.

Выявление одного из пяти фенотипов по четы

-

рем клиническим характеристикам, к которому от

-

носится больной, помогает в поиске оптимального

персонализированного лечения ОА.

Воспаление и боль является особенными фак

-

торами риска и прогрессирования ОА, а выражен

-

ность боли может служить предиктором прогрес

-

сирования ОА.

110

Болевой синдром является одним из ведущих

клинических проявлений и может значительно

ухудшать качество жизни пациентов. В зависимо

-

сти от интенсивности и характера выделяют не

-

сколько типов болей: – «механический тип» – ха

-

рактеризуется возникновением болей под влияни

-

ем дневной физической нагрузки и стиханием за

период ночного отдыха, что связано со снижением

амортизационных способностей хряща и костных

подхрящевых структур; непрерывные тупые ноч

-

ные боли (чаще – в первой половине ночи) связа

-

ны с венозным стазом в субхондральной спонги

-

озной части кости и повышением внутрикостного

давления; «стартовые боли», кратковременные

(15–20 мин), возникают после периодов покоя и

проходят на фоне двигательной активности, об

-

условлены трением суставных поверхностей, на

которых оседает детрит – фрагменты хрящевой

и костной деструкции(при первых движениях в су

-

ставе детрит выталкивается в завороты суставной

сумки («суставная мышь»); постоянные боли обу

-

словлены рефлекторным спазмом близлежащих

мышц, а также развитием реактивного синовита.

Купирование боли относится к числу первооче

-

редных задач медицинской помощи и занимает

особое место, является важнейшим компонентом

комплексной терапии ОА.

Эффективное управление болью при ОА тре

-

бует понимания патофизиологии, тщательной кли

-

нической оценки симптоматики и наряду с этим

знания фармакологии, особенностей эффективно

-

сти/безопасности лекарственных препаратов, при

-

меняемых для купирования болевых синдромов.

К препаратам, модифицирующим симптомы ОА,

относятся быстро действующие средства – аналь

-

гетики, НПВП, трамадол и медленно действующие

– хондропротекторы.

Наиболее востребованными для анальгетиче

-

ской терапии являются НПВП. Их отличают ясный

механизм действия, доказанная эффективность,

удобство применения и доступность. При неко

-

торых хронических ревматических заболевани

-

ях НПВП играют роль важного патогенетического

средства, не только устраняющего симптомы, но

и влияющего на прогрессирование болезни. В на

-

стоящее время спектр применяемых в клиниче

-

ской практике НПВП настолько широк, что, с од

-

ной стороны, безусловно, предоставляет большие

возможности для индивидуального подбора ле

-

карственного средства, а с другой – не меньшие

сложности в плане выбора «того самого» НПВП,

позволяющего максимально эффективно управ

-

лять симптомами заболевания.

Ключевым вопросом при планировании обе

-

зболивающей терапии при ОА является прогноз

эффективности, что в первую очередь связано с

установлением факторов, способных влиять на

результат лечения. Поэтому, планируя назначе

-

ние НПВП, врач должен учитывать фармакологи

-

ческие особенности и преимущества препарата,

но и вместе с тем понимать, что ответ на НПВП

может существенно отличаться от предыдущего

опыта применения препарата и зависеть от кон

-

кретной клинической ситуации и особенностей

самого пациента. Среди многочисленных НПВП

большой интерес привлекают оксикамы – произ

-

водные эноликовой кислоты, в структуре которых,

в отличие от большинства других представителей

НПВП, отсутствует карбоксильная группа. Из окси

-

камов выделяется

  л

орноксикам – препарат, кото

-

рый широко используется во многих странах и за

-

воевал доверие как надежный и весьма действен

-

ный анальгетик.

Цель  исследования 

– оценка эффективности

и переносимости нестероидного противовоспа

-

лительные препарата лорноксикама(Лорнадо) у

больных с ОА и дорсалгией, обусловленной спон

-

дилоартрозом.

Материалы  и  методы  исследования. 

Под

наблюдением были 26 пациентов (средний воз

-

раст 53,7 ± 4,9 года), с ОА коленных суставов и

дорсалгиями на фоне спондилоартроза, полу

-

чавшие Лорнадо («Доктор Сертус», произведено

«Мефар Илач Санайии А.Ш.», Турция), активным

веществом которого является лорноксикам, 8

мг 1 раз в сутки течение 3 дней (внутримышечно

или внутривенно) и хондропротектор. Исходно и

в динамике(3 дня, месяц и 3 месяца) проводили

клинические и лабораторно-инструментальные

исследования (общие и биохимические анализы

крови (гемоглобин, эритроциты, лейкоциты, ско

-

рость оседания эритроцитов (СОЭ), аланин – и

аспартатаминотрансфераза (АЛТ, АСТ), общий

билирубин, креатинин, СРБ, определяемый высо

-

кочувствительным методом (вСРБ), анализ мочи),

рентген, при необходимости – МРТ или КТ. Эф

-

фективность лечения оценивали по интенсив

-

ности болевого синдрома по визуально анало

-

говой шкале(ВАШ) – 100 мм; обьему движений;

мышечно-тоническим проявлениям; выраженно

-

сти корешкового синдрома; окружности коленно

-

го сустава; объему сгибания в коленном суставе

и оценке пациентами болевых ощущений. В цели

лечения входили обеспечить понимание больным

своего заболевания и умение управлять им: из

-

менение образа жизни, применение физических

упражнений, поддерживающих функцию суста

-

вов, защита суставов; уменьшить боль; улучшить

функциональное состояние суставов и предотвра

-

тить развитие инвалидизации больного; улучшить

качество жизни больных; избежать побочных эф

-

фектов фармакотерапии и обострения сопутству

-

ющих заболеваний.

Результаты и обсуждение. Кроме боли в ко-

ленном  суставе,  у

большинства пациентов на

-

блюдался вертеброгенный болевой синдром в

пояснично-крестцовой области с иррадиацией в

нижние конечности, с ограничением движений в

поясничном отделе позвоночника, напряжением

и болезненностью околопозвоночных мышц и их

остистых отростков, паравертебральных точек

при пальпации. У 1 пациента наблюдали выпаде

-

111

ние соответствующих рефлексов, мышечную сла

-

бость и гипестезию в зоне пораженных нервных

корешков. Интенсивность боли по ВАШ пациенты

оценили как сильную (14) и умеренную (12), соот

-

ветственно 80,2 ± 4 и 64,4 ± 6 мм. Боли характери

-

зовались широким спектром разнообразных ощу

-

щений. На фоне проведенного лечения у всех

пациентов уменьшилась боль в суставе и вер

-

теброгенный болевой синдром, что выражалось

улучшением самочувствия, повышением настро

-

ения, уменьшением раздражительности и норма

-

лизацией сна, прежде всего, за счет уменьшения

ночных болей. Под влиянием Лорнадо клиниче

-

ское состояние больных улучшилось, уменьшился

показатель вСРБ, содержание лейкоцитов, пока

-

затель СОЭ. Интенсивность боли по ВАШ через 3

дня у 20 больных (80,8%) снизилась до 26,4 ± 4 мм

и у 5 (19,2%) до 31,4 ± 4 мм. У большинства обсле

-

дованных значительно увеличился/восстановился

объем движений и купировались явления кореш

-

кового синдрома. Значительное улучшение отме

-

тили 23 пациента (88,4%), положительная дина

-

мика выявлена у всех пациентов. Средняя окруж

-

ность больного коленного сустава уменьшилась с

46,7 ± 2,9 до 42,4 ± 3,3 см. Объем сгибания в колен

-

ном суставе в среднем увеличился с 94,3 ± 7,3° до

126,6 ± 8,3°. Через 3 месяца отмечена благоприят

-

ная тенденция данных КТ, МРТ, рентген-денсито

-

метрии. Отрицательно влияния лечения на пока

-

затели общего анализа и биохимических констант

крови не выявлено, они не менялись в процессе

лечения. Также не отмечено существенных изме

-

нений показателей общего анализа мочи. Значи

-

мых отклонений по ЭКГ в процессе исследования

выявлено не было, что свидетельствует о без

-

опасности Лорнадо.

Таким образом, при лечении пациентов с ОА

Лорнадо оказал симптом-модифицирующее дей

-

ствие, проявившееся в уменьшении/исчезновении

болевого синдрома, уменьшении припухлости в

суставе, увеличении объема движений. Отмечена

хорошая переносимость препарата и его клиниче

-

ская эффективность у больных синовитом колен

-

ного сустава при ОА. Побочных эффектов в ходе

лечения зарегистрировано не было.

Клинические

эффекты

Лорнадо

реа

-

лизуются

за

счет

угнетения

активности

циклооксигеназы(ЦОГ), ключевого фермента син

-

теза простагландинов(ПГ). Противоболевое и

противовоспалительное действие препарата об

-

условлено подавлением активности ЦОГ–2, тогда

как с ингибированием ЦОГ–1 связано повреждаю

-

щее действие НПВП на слизистую желудка и ки

-

шечника. Он неселективно блокирует обе изофор

-

мы ЦОГ (ЦОГ–1 и ЦОГ–2), нарушает метаболизм

арахидоновой кислоты. Противовоспалительный

эффект обусловлен уменьшением проницаемости

капилляров (ограничивает экссудацию), стабили

-

зацией лизосомальных мембран (препятствует

выходу ферментов лизосом, вызывающих по

-

вреждение тканей), торможением выработки ма

-

кроэргов, в т.ч. АТФ, угнетением синтеза или инак

-

тивацией медиаторов воспаления (ПГ, гистамина,

брадикинина, лимфокинов, факторов комплемен

-

та). Уменьшает количество свободных радикалов

в очаге воспаления, угнетает хемотаксис и фаго

-

цитоз. Тормозит пролиферативную фазу воспале

-

ния, уменьшает поствоспалительное склерозиро

-

вание тканей. Снижает болевую чувствительность

в очаге воспаления и действует на таламические

центры боли. Ингибирует синтез ПГЕ1, устраняет

его активирующее влияние на образование ци

-

клического аденозинмонофосфата, что приводит

к снижению теплообразования и увеличению те

-

плоотдачи. Угнетает образование тромбоксана А

2

,

ингибирует агрегацию тромбоцитов. Оказывает

десенсибилизирующее действие (при длительном

применении).

Лорноксикам принадлежит к оксикамовому

классу НПВП и является сильнодействующим

сбалансированным ингибитором ЦОГ–1/ЦОГ–2,

Лорноксикам в равной мере блокирует ЦОГ–1 и

ЦОГ–2, при этом по способности блокировать ЦОГ

превосходит другие препараты из группы оксика

-

мов. В отличие от других представителей класса

оксикамов лорноксикам имеет короткий период

полувыведения (приблизительно 4 ч), что умень

-

шает риск кумуляции при приеме нескольких доз.

Лорнадо обладает мощным обезболивающим

действием, сопоставимым с действием опиоидов.

По силе анальгетической активности лорнокси

-

кам превосходит большинство НПВП, таких как

диклофенак, кеторолак и многие другие. В той же

степени он, в отличие от других анальгетиков, об

-

ладает и сильным противовоспалительным эф

-

фектом. Противоболевое действие препарата об

-

условлено как нарушением генерации болевых

импульсов, так и ослаблением восприятия боли.

Есть данные, что при парентеральном введении

лорноксикам может увеличивать концентрацию

эндогенных опиоидов, тем самым активируя анти

-

ноцицептивную систему. Кроме того, лорноксикам

угнетает высвобождение свободных радикалов

кислорода из активированных лейкоцитов. Препа

-

рат не влияет на опиоидные рецепторы, не обла

-

дает седативным и анксиолитическим действием.

У пожилых пациентов с сохраненной функцией

печени и почек не требуется корректировать дозу,

что также удобно для врача, выписывающего пре

-

парат. Наличие парентеральной формы лорнокси

-

кама обеспечивает эффективное лечение после

-

операционной боли и демонстрирует клиническую

эффективность при абдоминальных, гинекологи

-

ческих и ортопедических операциях. При лечении

послеоперационной боли после абдоминальных

операций лорноксикам для инъекций (в/в) сокра

-

щаются потребление морфина и частота случаев

рвоты. Хорошая переносимость вследствие без

-

опасной фармакокинетики (короткий период полу

-

выведения, неактивные метаболиты, отсутствие

гепатотоксического действия и аккумуляции пре

-

парата в организме), а также «наркологическая

112

безопасность» препарата позволяют широко и без

осложнений использовать препарат для лечения

пациентов из групп риска: пожилых, страдающих

ожирением, имеющих нарушения функции пече

-

ни (гепатит) и почек, ослабленных больных и т.

д. Лорноксикам выгодно отличается выраженно

-

стью противовоспалительного и анальгетическо

-

го эффекта и может широко применяться в прак

-

тике врачей различных специальностей. Мощное

сбалансированное подавление активности обоих

изоферментов ЦОГ, а также стимуляция выработ

-

ки эндогенного динорфина и эндорфина делают

лорноксикам одним из наиболее эффективных и

безопасных современных анальгетиков для купи

-

рования болевого синдрома. Обзор данных о кли

-

нической безопасности лорноксикама показывает,

что его профиль безопасности сравним с таковым

у других традиционных НПВП.

Хотя лорноксикам не повышал риск разви

-

тия побочных эффектов у пациентов старше 65

лет, препарат, тем не менее, следует назначать с

осторожностью, принимая во внимание факт, что

в данной возрастной группе побочные эффекты

со стороны желудочно-кишечного тракта перено

-

сятся особенно тяжело.

В ряде исследований показана эффективность

внутрисуставных инъекций лорноксикама. Ценным

свойством оксикамов представляется их способ

-

ность влиять не только на активность ЦОГ–2, но

и на матриксную ПГЕ2 синтетазу (м-ПГЕ2С), фер

-

мент, благодаря которому происходит конечный

синтез основного медиатора воспаления – ПГЕ2,

м-ПГЕ2С – очень перспективная «мишень» для

противовоспалительной терапии, однако раз-

работать пригодный для клинического приме

-

нения ингибитор этого фермента («суперНПВП»)

пока не удалось. В то же время оксикамы обла

-

дают структурным сходством с бензотиопиран

S-диоксидами, а эти соединения могут связывать

м-ПГЕ2С–1 и стали основой для создания экспе

-

риментального препарата PF–9184, показавшего

свойство селективного ингибитора м-ПГЕ2С.

Облегчение страданий больного является

приоритетной задачей, решение которой опреде

-

ляется, прежде всего, эффективным контролем

боли – основного, наиболее тягостного проявле

-

ния многих заболеваний. Признание значительной

роли воспаления в развитии и прогрессировании

ОА постулирует необходимость активного при

-

менения противовоспалительных средств как ос

-

новного метода патогенетического воздействия.

Именно таким эффектом обладает лорноксикам.

НПВП обеспечивают достоверно большее умень

-

шение боли и улучшение функции, чем плацебо

и парацетамол. Современная концепция терапии

опирается, прежде всего, на целенаправленное

использование патогенетических средств, замед

-

ляющих или останавливающих развитие болезни.

Однако самые совершенные лекарства не всегда

дают полный, а главное быстрый симптоматиче

-

ский эффект. Именно поэтому, несмотря на впе

-

чатляющие достижения современной медицины,

симптоматические обезболивающие средства

остаются верным помощником врача. Эффектив

-

ное подавление болевых ощущений в самом на

-

чале болезни позволяет предотвратить развитие

синдрома хронической боли – самостоятельной

патологии, существенно влияющей на состояние

здоровья и продолжительность жизни пациента. К

развитию болевого синдрома следует подходить с

учётом жизнедеятельности целостного организма

и рассматривать боль не как местный патологиче

-

ский процесс, а как общее расстройство, при ко

-

тором играют роль факторы конституциональной

неполноценности в системе соединительной тка

-

ни. Лорноксикам – надежное и безопасное сред

-

ство для контроля боли и воспаления при ОА.

Целесообразность применения в лечении ОА

Лорнадо основана на доказанном многофактор

-

ном воздействии на боль и воспаление при ОА.

Препарат является эффективным средством в ле

-

чении широкого круга болевых и воспалительных

нарушений, отличается хорошей переносимостью

и доказанным профилем безопасности. Противо

-

болевое действие препарата обусловлено как

нарушением генерации болевых импульсов, так

и ослаблением восприятия боли. Существуют

данные о том, что при парентеральном введении

лорноксикам может увеличивать концентрацию

эндогенных опиоидов, тем самым активируя анти

-

ноцицептивную систему. Препарат не влияет на

опиоидные рецепторы, не обладает седативным и

анксиолитическим действием.

Безопасность применения лорноксикама оце

-

нивали также у пациентов с различными комор

-

бидными состояниями. Так, на выборке лиц с

острым коронарным синдромом без подъема сег

-

мента

ST

лорноксикам, при применении в допол

-

нение к стандартной терапии, достоверно снижал

уровень СРБ и недостоверно – ИЛ–6 в сравнении

с контролем после 15 дней терапии. При этом по

результатам 6-месячного наблюдения, отмечено

достоверное уменьшение количества сердечно

-

сосудистых осложнений (нефатального инфаркта

миокарда, нестабильной стенокардии, внезапной

коронарной смерти).

Обзор данных о клинической безопасности

лорноксикама показывает, что его профиль без

-

опасности сравним с таковым у других традицион

-

ных НПВП. В дополнение следует отметить, что в

объединенном анализе лорноксикам переносился

достоверно лучше прочих препаратов сравнения.

Таким образом, мы можем заключить, что

лорноксикам НПВП, который можно применять

как для купирования острой боли, так и для про

-

должительного лечения хронических ревматиче

-

ских заболеваний. Он удобен в использовании

(однократно в сутки). Патогенетические события,

развивающиеся в суставах при ОА, соответству

-

ют воспалению; метаболическим нарушениям в

хондроцитах, синовиоцитах, остеоцитах; апоп

-

тозу хондроцитов с последующей деструкцией

113

субхондральной области и деградацией экстра

-

целлюлярного матрикса хряща продуктами вос

-

паления и апоптоза, что увеличивает воспаление

и деструкцию в хрящевой ткани. Основные стра

-

тегические задачи фармакотерапии ОА: купиро

-

вание болевого синдрома; восстановление и со

-

хранение биомеханики суставов и позвоночника;

профилактика прогрессирования основного забо

-

левания или повторных травм. Лорноксикам пока

-

зал свою эффективность и при внутрисуставных

введениях при и реактивных артритах ревмато

-

идном артрите, остеоартрите, подагре. На осно

-

вании проведенных исследований сделан вывод,

что при отсутствии четких показаний к локальной

стероидной терапии внутрисуставное введение

лорноксикама может с успехом использоваться

для подавления умеренно выраженных воспали

-

тельных изменений в суставах. Кроме хорошей

переносимости он оказывает минимальное по

-

вреждающее действие на хрящевую ткань даже

при длительном применении. При этом он сочета

-

ет в себе терапевтический потенциал оксикамов

с улучшенной желудочно-кишечной переносимо

-

стью.

По данным нашего исследования, Лорнадо ока

-

зывает выраженный обезболивающий и противо

-

воспалительный эффект и может быть использо

-

ван для купирования острых и хронических болей,

улучшать функциональную активность и качество

жизни пациентов с ОА и дорсалгиями. Его пре

-

имущества также показывает длительный опыт ис

-

пользования в реальной клинической практике, на

-

копленный врачами разных стран мира.

Заключение. НПВП играют важную роль в ле

-

чении болевого синдрома. Выбор эффективного

и безопасного препарата является актуальной

задачей для специалистов. Лорнадо – НПВП с

мощной анальгетической активностью. Его обе

-

зболивающий эффект превышает таковой многих

других НПВП и сравним по силе с наркотическими

анальгетиками. Безопасность препарата доказа

-

на клинически и подтверждена в исследованиях.

Лорноксикам – современный анальгетик, обеспе

-

чивающий достаточный эффект при болях любой

интенсивности, и его широкое применение как в

амбулаторно-поликлинической,

скоропомощной

практике, так и в многопрофильных стационарах

оправданно.

ЛИТЕРАТУРА

1. Алексеева Л.И. Обновление клинических ре

-

комендаций по лечению больных остеоартри

-

том 2019 года. РМЖ. 2019. № 4. С. 2–6.

2. Дыдыкина И.С., Нурбаева К.C., Коваленко П.С.

и др. От знания механизма действия – к при

-

нятию решения о выборе подхода к профи

-

лактике и лечению остеоартрита. РМЖ. 2020.

№ 7. С.14–18.

3. Драпкина О.М., Авдеев С.Н., Горелов А.В., Чу

-

ланов В.П., Алексеева Л.И., Данилов А.Б., Та

-

беева Г.Р., Пчелинцев М. В. Возможности при

-

менения нестероидных противовоспалитель

-

ных препаратов в период пандемии COVID 19.

Резолюция Экспертного совета Российского

общества профилактики неинфекционных за

-

болеваний. Кардиоваскулярная терапия и

профи лактика. 2022; 21(2):95–99.

4. Егоров И.В. и др. Внутрисуставное введение

нестероидных противовоспалительных препа

-

ратов: новый этап в современной ревматоло

-

гии. Клин. геронтол. – 2009. – Т. 15, N 8–9. – С.

126–131.

5. Егоров И.В., Цурко В.В., Семенов П.А., Леонен

-

ко И.В. Новые возможности лечения синовита

в хирургической практике. Хирургия. 2009 №2,

Приложение Сonsilium medicum. С. 50–53.

6. Закирова Д.Р., Бурганов Э.Р., Гайнутдинов А.Р.,

Хузина Г.Р. Фенотипическая классификация

остеоартрита и возможности патогенетиче

-

ской терапии. Современная медицина. Невро

-

логия/ Ревматология. Реабилитация. 2018. №

1(9). С. 188–191.

7. Зоткин Е.Г., Дыдыкина И.С., Лила А.М. Воспа

-

лительная теория старения, возраст-ассоци

-

ированные заболевания и остеоартрит. РМЖ.

2020. № 7. С. 33–38.

8. Каратеев А.Е. Использование нестероидных

противовоспалительных препаратов в реаль

-

ной клинической практике: новые возможности.

Consilium Medicum. 2018. № 20(9). С. 88–94.

9. Каратеев А.Е., Насонов Е.Л., Ивашкин В.Т. и

др. Рациональное использование нестероид

-

ных противовоспалительных препаратов. Кли

-

нические рекомендации. Научно-практическая

ревматология. 2018. № 56 (Прил. 1). С. 1–29.

10. Лила АМ, Алексеева ЛИ, Таскина ЕА, Кашева

-

рова НГ. Остеоартрит как междисциплинарная

проблема: алгоритм лечения для терапевтов

и врачей общей практики. Современная рев

-

матология. 2021;15(5):68–75.

11. Олюнин Ю.А., Щендригин И.Н. Внутрисустав

-

ные инъекции в лечении остеоартрита. Совре

-

менная ревматология. 2022; 16(1):97–102.

12. Пахомова И.Г., Кнорринг Г.Ю. Особенности

применения нестероидных противовоспали

-

тельных препаратов у коморбидных пациен

-

тов. Как минимизировать риски НПВП- инду

-

цированных осложнений со стороны желу

-

дочно-кишечного тракта? Доктор. Ру. 2020.

№19(7). С. 68–75.

13. Пилипович А.А., Данилов Ал.Б. Боль при осте

-

оартрите: патогенез и современные возмож

-

ности терапии. Терапия. 2020. №3. С. 117–127.

14. Стрижаков Л.А., Гуляев С.В., Бабанов С.А., Мо

-

исеев С.В. Остеоартроз в клинике внутренних

и профессиональных болезней: дифференци

-

ально-диагностические аспекты. Терапевтиче

-

ский архив. 2020. № 92(6). С. 89–92,

114

15. Сарвилина И.В., Шавловская О.А., Громова

О.А., Наумов А.В., Шаров М.Н., Прокофьева

Ю.С. Современные достижения фармакотера

-

пии остеоартроза на основе эндо- и феноти

-

пирования. Фармакоэкономика. Современная

фармакоэкономика и фармакоэпидемиология.

2021; 14(3):379–406.

16. Федина Т.П. и др. Динамика активности после

внутрисуставного введения ксефокама у боль

-

ных ревматоидным артритом // Вестн. травма

-

тол. и ортопедии. – 2002. – N2. – С. 78–80.

17. Филатова Е.С., Туровская Е.Ф., Алексеева Л.И.

Комплексная терапия хронического болевого

синдрома у пациентов с остеоартритом колен

-

ных суставов. Эффективная фармакотерапия.

2018. № 19. С. 18–25.

18. Чичасова Н.В., Лила А.М. Современные под

-

ходы к лечению острых и хронических болей

у пациентов с заболеваниями опорно-двига

-

тельного аппарата: фокус на безопасность

фармакотерапии. РМЖ. 2020. № 9. С. 65–70.

19. Bruyere O., Honvo G., Veronese N. et al. An up

-

dated algorithm recommendation for the manage

-

ment of knee osteoarthritis from the European

Society for Clinical and Economic Aspects of

Osteoporosis, Osteoarthritis and Musculoskeletal

Diseases (ESCEO). Semin Arthritis Rheum. 2019;

49(3): 337–50.

20. Guedes V., Castro J.P., Brito I. Topical capsaicin

for pain in osteoarthritis: a literature review. Reu

-

matol Clin. 2018: 14(1): 40–45.

21. Mathiessen A., Conaghan P.G. Synovitis in osteo

-

arthritis: current understanding with therapeutic

implications. Arthritis Res Ther. 2017; 19(1): 18.

22. Radnovich R., Scott D., Patel A.T. et al. Cryoneu

-

rolysis to treat the pain and symptoms of knee

osteoarthritis: a multicenter, randomized, dou

-

ble-blind, sham-controlled trial. Osteoarthritis Car

-

tilage. 2017; 25: 1247–56.

23. Honvo G., Reginster J.-Y., Rabenda V. et al. Safe

-

ty of symptomatic slow-acting drugs for osteoar

-

thritis: outcomes of a systematic review and meta-

analysis. Drugs Aging. 2019; 36(Suppl 1): 65–99.

24. Pelletier

J.P.,

MartelPelletier

J.

Diacereincontaining products: same risk of

diarrhoea? Aging Clin Exp Res. 2018; 30(4): 411–

412.

25. Honvo G., Leclercq V., Geerinck A. et al. Safety

of topical non-steroidal antiinflammatory drugs in

osteoarthritis: outcomes of a systematic review

and metaanalysis. Drugs Aging. 2019; 36(Suppl

1): 45–64.

26. Cooper C., Chapurlat R., Al-Daghri N. et al.

Safety of oral non-selective nonsteroidal anti-

inflammatory drugs: what does the literature say?

Drugs Aging. 2019; 36(Suppl. 1):15–24.

27. Curtis E., Fuggle N., Shaw S. et al. Safety of cy

-

clo-oxygenase–2 inhibitors in osteoarthritis: out

-

comes of a systematic review and metaanalysis.

Drugs Aging. 2019; 36(Suppl. 1):25–44.

28. Win Min Oo, Christopher Little, Vicky Duong, Da

-

vid J Hunter .The Development of Disease-Modi

-

fying Therapies for Osteoarthritis (DMOADs): The

Evidence to DateDrug Design, Development and

Therapy 2021:15. Р.2921–2945.

29. Sharma, L. Osteoarthritis of the Knee. N. Engl. J.

Med.

2021

, 384, 51–59.

30. Zhao, C. Identifying the hub gene and immune

infiltration of osteoarthritis by bioinformatical

methods. Clin. Rheumatol.

2021

, 40, 1027–1037.